น่าสนใจดี เมื่อผมตกหลุมพรางตัวเอง (มีภาษาทางการแพทย์อยู่บ้าง แต่บุคคลทั่วไป พออ่านเข้าใจได้ครับ)
เห็นรูป ECG นี้จากวารสาร JAMA Internal Medicine ปราดแรกผมคิดถึงหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน ST-segment depression ใน inferior leads และ anterolateral chest leads ร่วมกับมี ST elevation ใน aVR แบบนี้หลอดเลือดหัวใจตีบชัด ๆ เส้นใหญ่เส้นหลักด้วย ในใจคิดว่าต้องเตรียมทีมสวนหัวใจ ฉีดสี ยิงบอลลูน ใส่ขดลวด ใช้ยาต้านเกล็ดเลือด …
แต่ผมพลาดไป อย่าพลาดเหมือนผมนะครับ เริ่มต้นจากประวัติและการตรวจร่างกายกันก่อน
ชายอายุ 50 ปี มีอาการสำคัญคือคลื่นไส้อาเจียนมากหลังกินอาหารมาสองเดือน เป็นมากขึ้นเรื่อย ๆ จนกินอะไรไม่ได้เลยมาแล้วสามวัน ผู้ป่วยไม่เคยเป็นมาก่อน ไม่มีอาการแน่นหน้าอกหรือเหนื่อย … ประวัติทางช่องท้อง หลอดอาหาร กระเพาะนี่นา เป็นแผล อักเสบ หรือมีอะไรตีบตัน ถ้าเป็นจากโรคหัวใจจนกินอะไรไม่ได้ น่าจะเหนื่อยมากหรือเจ็บอกรุนแรง คิดถึงโรคทางเดินอาหารไว้ด้วย
โรคเดิมเป็นโรคความดันสูง ถุงลมโป่งพอง ดื่มเหล้า สูบบุหรี่ … โห แบบนี้โรคหลอดเลือดหัวใจสบายเลย ความเสี่ยงเพียบ
มาดูการตรวจร่างกาย ไม่มีไข้ หายใจไม่เหนื่อยมาก ความดัน 70/48 หัวใจเต้น 129 ครั้งต่อนาที ออกซิเจนปลายนิ้ว 94% … หลอดเลือดตีบ หัวใจวายแหง ๆ แต่ เอ จุกแน่นท้องอาเจียนมาตลอดสองเดือน จนเป็นมากขึ้นก็ไม่อธิบายโรคหัวใจเลยนะ ไหนตรวจปอดตรวจท้องจะมีข้อมูลสนับสนุนอีกไหมนะ
หลอดเลือดส่วนปลายดี มืออุ่นไม่ซีดไม่เย็น เสียงหายใจปกติ เสียงหัวใจก็ปกติ …เอาล่ะสิ สัญญาณชีพดูรุนแรง แต่อาการไม่ไปด้วยกันเลย ถ้าเป็นโรคหลอดเลือดตีบ น่าจะรุนแรง โรคลิ่มเลือดดำอุดตันที่ปอดหรือโรคหลอดเลือดแดงโป่งหรือฉีกขาดก็น่าจะรุนแรง อาการไม่น่าสบายแบบนี้
ตรวจเพิ่มเติมพบว่ากดเจ็บที่บริเวณลิ้นปี่ด้วย … เอาล่ะ น้ำหนักของโรคทางเดินอาหารส่วนบน โรคกระเพาะไม่ว่าจะแผลหรืออักเสบ ทางเดินอาหารตีบในระดับกระเพาะ หรือหลอดอาหารก็เป็นไปได้
คงต้องใช้การตรวจที่ไวมากพอแยกโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน (ซึ่งคลื่นไฟฟ้าหัวใจก็ทำให้เราชวนคิดแบบนั้นแล้ว) และคิดจะตรวจโรคกระเพาะและหลอดอาหารอักเสบตีบตันต่อไป
ผลการตรวจออกมาว่า high sensitivity troponin ที่ไวมากต่อกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบขาดเลือด ออกมาได้ 0.008 ng/ml ที่เป็นค่าที่ต่ำมาก ๆ มากพอที่จะบอกว่า หลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลันที่คิดน่ะ อาจจะไม่ใช่นะ
เห็นว่าประวัติและตรวจร่างกายที่เราคิดถึงโรคทางเดินอาหารส่วนต้น โดยเฉพาะการอุดตัน ร่วมกับการตรวจ hsTn ที่ไวมาก เริ่มมีน้ำหนักไปทางโรคอื่นที่ไม่ใช่โรคหัวใจขาดเลือดแล้วล่ะ การที่เรามองคลื่นไฟฟ้าหัวใจแล้วมาวินิจฉัยแบบนี้ อาจจะพลาดได้ครับ เรามาสรุปเลยดีกว่า สรุปว่าผู้ป่วยไม่ได้ทำการฉีดสีตรวจหัวใจใด ๆ เพราะเมื่อแก้ไขสารน้ำให้น้ำเกลือจนความดันปกติ คลื่นไฟฟ้าหัวใจที่เห็นว่าผิดปกติก็หายไป ส่งไปตรวจเอกซเรย์พบว่ามีกระเพาะอาหารอุดตัน (gastric outlet obstruction) และเมื่อผ่าตัดแก้ไขผู้ป่วยก็หายกลับบ้านได้
เดิมทีเห็นคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบนี้ เราจะถือว่าเป็น STEMI equilavent คือให้คิดและรักษาเสมือนหลอดเลือดหัวใจตีบแบบ STE ที่ต้องรีบเปิดหลอดเลือด แต่มีการศึกษาภายหลังจากปี 2013 พบว่าคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบนี้ พบหลอดเลือดหัวใจตีบ (เส้นหลัก) แค่หนึ่งในสี่ ที่เหลือจะเกิดจากการบาดเจ็บของหัวใจอันไม่ได้เกิดจากหลอดเลือดตันเช่น ช็อก ขาดออกซิเจน ติดเชื้อรุนแรง ซึ่งหากแก้ไขก็กลับสภาพเดิมได้ เช่นผู้ป่วยรายนี้ หรืออีกกรณีเรียกว่า repolarization ที่อาจเจอได้ในคนที่กล้ามเนื้อหัวใจหนาตัว
ทำให้ภาพคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบนี้ไม่ได้หมายถึงหลอดเลือดหลักของหัวใจตีบเฉียบพลันเสมอทุกรายไปครับ
ประวัติและการตรวจร่างกายยังสำคัญครับ การมุ่งดูการตรวจพิเศษเพิ่มเติมเพียงอย่างเดียวอาจตกหลุมพรางของตัวเองได้
จำไว้นะครับ ไม่มีใครสามารถขุดหลุมพรางล่อตัวเราได้ ยกเว้นรถแบ็กโฮ
ปล. ภาพคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ทางวารสารเปิดให้โหลดได้ฟรีครับ
Brouner M, Hammock J, Doppalapudi H. Does ST Elevation in Lead aVR Require an Emergent Trip to the Catheterization Laboratory? JAMA Intern Med. Published online January 09, 2023. doi:10.1001/jamainternmed.2022.5901
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น