หลายปีให้หลังมานี้ การดูแลผู้ป่วยเบาหวานจะต้องคำนึงถึงโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วย แนวทางนี้มาชัดเจนมากในปี 2019
การศึกษายาเบาหวานยุคหลัง มีข้อบังคับว่าต้องมีการศึกษาถึงผลต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดเสมอ เพราะอะไร เพราะสาเหตุการเสียชีวิตอันดับหนึ่งของผู้ป่วยเบาหวานคือโรคหัวใจและหลอดเลือด ที่สำคัญคือหลอดเลือดหัวใจตีบและหัวใจวาย ดังนั้นหากจะลดการเสียชีวิตจากเบาหวาน ลดผลแทรกซ้อนสำคัญจากเบาหวานจะต้องลดอันตรายจากโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วยเสมอ
โชคดีที่การปฏิบัติตัวเพื่อรักษาโรคเบาหวาน สอดคล้องกับการปฏิบัติตัวเพื่อลดความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด รวมทั้งโรคความดันโลหิตสูงอยู่แล้ว และไม่ว่าคุณจะป่วยหรือไม่ การปฏิบัติตัวเปล่านี้จะต้องทำเสมอ การควบคุมน้ำหนัก ลดแป้งและน้ำตาลส่วนเกิน ลดไขมัน ออกกำลังกายประจำสม่ำเสมอ พักผ่อน เลิกบุหรี่ ลดเหล้า (อาหารสูตรเดียวที่เอ่ยถึงในแนวทาง คือ อาหารเมดิเตอเรเนียน แต่คำแนะนำไม่ได้หนักแน่นมากนัก)
เป้าหมายการควบคุมเบาหวานเคร่งครัดขึ้นเพราะพิสูจน์แล้วว่าถ้าควบคุมเคร่งครัด นอกจากโรคเบาหวานและความดันจะดีขึ้นแล้ว อัตราตายและการเกิดโรคหัวใจลดลงด้วย เช่น HbA1c ไม่เกิน 7% ค่าความดันโลหิตไม่เกิน 130/80 มิลลิเมตรปรอท ค่าไขมัน LDL ตามกลุ่มความเสี่ยงแต่สูงสุดก็ไม่เกิน 100 เป้าหมายอาจหย่อนลงในรายที่เสี่ยงต่อการควบคุมมากแล้วอันตรายเช่นผู้สูงวัย
ยากลุ่มใหม่ที่มีการศึกษาถึงผลการลดอัตราตายหรือลดโรคหัวใจได้รับการพิจารณาเป็นยาลำดับต้นในการรักษา (เทคโนโลยีและการศึกษาที่ล้ำหน้าทำให้เราได้รู้สิ่งที่ดีขึ้น) ยากลุ่ม SGLT2 inhibitors คือ empagliflozin, dapagliflozin และ canagliflozin และยากลุ่ม GLP1 agonists คือ liraglutide, semaglutide, dulaglutide สามารถนำมาใช้ได้เลยเป็นตัวแรกและเดี่ยว ๆ ในกรณีผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่เคยได้รับยามาก่อน หากมีความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดสูง เปลี่ยนจากสมัยก่อนที่เราใช้ยา metformin เป็นตัวแรก หรือหากใช้ metformin อยู่แล้วและความเสี่ยงมากขึ้น ยาตัวต่อมาคือ SGLT2 inhibitors หรือ GLP1 agonists
อย่าลืมว่าในไตเสื่อม GFR > 45 ก็ให้ยา metformin ได้นะครับ แต่ต้องระวังการใช้ยามากขึ้น
แม้ยาตัวใหม่จะราคาสูง แต่เมื่อบวกลบคูณหาร ราคาที่จ่ายแพงขึ้นแลกกับการปกป้องและลดค่าใช้จ่ายโรคหัวใจวายในระยะยาวแล้วคุ้มค่า แต่ในสถานการณ์ที่ประเทศเราไม่มีเงินมากพอ การใช้ metformin ร่วมกับยากลุ่มเดิม ๆ ก็ไม่ได้แย่มากมายขึ้นกับการปรับยาและศิลปะการใช้ยา ของราคาถูกก็ใช้ให้ดีได้ถ้าใช่เป็น แต่ถ้าหัวใจวายให้พยายามเลี่ยง pioglitazone, saxagliptin และยากลุ่ม sulfonylureas พวก glip, gli ทั้งหลาย
การศึกษาเรื่อง aspirin ออกมามากมายในสองปีนี้ ส่งผลให้คำแนะนำการใช้แอสไพริน ในคนที่ยังไม่มีโรคหลอดเลือดและให้เพื่อหวังผลป้องกัน การให้แอสไพรินแบบนี้ถูกลดระดับคำแนะนำเป็นอาจจะพิจารณาให้เท่านั้น ในกรณีเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดสูงมาก และต้องคำนึงถึงโอกาสเลือดออกเพิ่มขึ้นเสมอ ถ้าไม่เสี่ยงหรือเสี่ยงปานกลางเราไม่ให้แบบแจกดะแล้วนะครับ
ที่กล่าวมาจะเห็นว่าการรักษาเบาหวาน ไม่ได้ควบคุมแค่ระดับน้ำตาลเท่านั้น จะต้องมองไกลไปถึงโรคหลอดเลือดที่จะเกิดขึ้นอีกด้วย ถ้าเราไม่ทำแบบนี้จะไม่ลดอัตราการเสียชีวิตและพิการจากโรค สุดท้ายปลายทางการรักษาจะไม่ประสบผลสำเร็จครับ
"แนวทางการรักษายุคใหม่ ต้องมีวิสัยทัศน์กว้างไกล"
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น