แนวทางการจัดการโรคหลอดเลือดดำอุดตันที่ปอด สำหรับประชาชนอย่างเรา เราจะพบเจออะไรบ้าง สำหรับคุณหมอทุกท่าน ย้ำว่าทุกท่านทุกสาขาวิชา เพราะศัลยแพทย์ สูตินรีเวช กุมารแพทย์ ก็มีโอกาสพบโรคนี้ได้แถมอาจจะพบบ่อยกว่าอายุรแพทย์เสียอีก มีโอกาสพบเจอโรคนี้ได้เสมอ ควรอ่านแนวทางโดยละเอียด อย่างน้อยจะต้องคิดไว้ในใจหนึ่งโรค แค่ตระหนักถึงเราก็จะสืบค้นหามัน
1. โรคนี้ไม่มีอาการและอาการแสดงที่เฉพาะเจาะจง เรียกว่าเป็นยาดำแทรกในโรครุนแรงวิกฤตต่าง ๆ อาการที่พบบ่อยคือ เหนื่อยหอบเฉียบพลัน ใจเต้นเร็ว อาการเป็นมากขึ้นจนหมดสติหรือหัวใจวายในรายที่รุนแรง ความดันโลหิต ชีพจรแปรปรวน ความเข้มข้นออกซิเจนในเลือดลดลง เราคงไปหาหมอตั้งแต่เหนื่อยหอบเฉียบพลันรุนแรงแล้วใช่ไหม เพื่อแยกโรครุนแรงต่าง ๆ ออกจากกัน
2. อย่างนี้ก็แย่สิ ไม่เฉพาะเจาะจง..ไม่แย่ขนาดนั้น จะมีปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญให้คิดถึง ที่สำคัญคือ อุบัติเหตุรุนแรง ไขสันหลังบาดเจ็บ ผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกหรือเข่า กระดูกขาหัก นอนโรงพยาบาลเพราะโรคหัวใจวายหรือหัวใจเต้นผิดจังหวะ เคยมีลิ่มเลือดอุดมาก่อน เคยเป็นกล้ามเนื้อหัวใจตาย สิ่งต่าง ๆ นี้เสี่ยงสูงมาก แต่ไม่ได้หมายความว่าไม่มีปัจจัยเหล่านี้จะไม่เป็นโรค
3. เมื่อมาถึงห้องฉุกเฉินหรือเกิดเหตุในโรงพยาบาล คุณหมอจะประเมินโอกาสเป็นไปได้ที่จะเกิดโรค โดยใช้ประวัติตรวจร่างกายมาคำนวณคะแนน หากพบว่าโอกาสเกิดโรคสูงมากหรือกำลังจะแย่แล้วจะให้การรักษาพร้อมตรวจเพิ่มเติมอีก แต่ถ้าโอกาสเกิดโรคปานกลางหรือต่ำ อาการไม่แย่ จะตรวจเพิ่มก่อนเพื่อไม่ให้ได้รับการรักษารุนแรงโดยไม่จำเป็น
4. ถ้าโอกาสเกิดโรคสูง อาการเหมือนเป๊ะ คุณหมอจะให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดไปก่อนหนึ่งโด๊ส (enoxaparin มีทุกโรงพยาบาล) แล้วทำการตรวจต่อด้วยการทำคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (น้อง ๆ ที่อยู่เวร ต้องฝึกการทำเอคโค่ง่าย ๆ โดยใช้เครื่องที่มีอยู่ เครื่องอัลตร้าซาวน์ยุคนี้ทำได้มากมาย การประเมินง่ายและเร็วแบบนี้ช่วยคนไข้ได้มาก) หรือถ้ามีเครื่องเอ็กซเรย์หลอดเลือดแดงที่ปอดก็จะส่งทำทันทีเพื่อแยกการรักษาวิกฤตออกมาให้ได้
5. ระหว่างนี้ประคับประคองอาการ ให้สารน้ำ ออกซิเจน จำเป็นก็ใส่เครื่องช่วยหายใจและยาเพิ่มความดัน คุณหมอจะเจาะเลือดไปตรวจแยกโรคหลอดเลือดหัวใจตีบและลิ่มเลือดอุดตัน สิ่งที่จะได้รับการตรวจบ่อยขึ้นคือ d-dimer เพื่อดูการเกิดลิ่มเลือดในตัว ในกรณีโอกาสเกิดโรคไม่สูงแล้วผล d-dimer ไม่สูง ก็แยกโรคนี้ด้วยความมั่นใจสูงเลยทีเดียว
6. ผลการตรวจออกมาถ้าโอกาสเกิดโรคสูง ระบบไหลเวียนไม่คงที่ ผลการตรวจคลื่นเสียงหัวใจสนับสนุน (ถ้าอาการขนาดนี้แล้วผลเอคโค่ปรกติ ก็ไม่น่าจะใช่โรคนี้) "หรือ" ทำเอ็กซเรย์แล้วเจอตัวการ แบบนี้คุณหมอจะให้ยา "สลาย" ลิ่มเลือด ในประเทศเรามีใช้กันแพร่หลายเลยคือ alteplase ที่รักษาอัมพาตหรือ streptokinase ที่รักษาหลอดเลือดหัวใจตีบ แล้วดูผลความสำเร็จ ถึงตรงนี้หากอยู่ในที่ไม่พร้อมคุณหมอจะส่งตัวไปที่พร้อมกว่าเพราะหากให้ยาแล้วไม่สำเร็จอาจต้องผ่าตัด
7. เรามาถึงข้อนี้แสดงว่าเราน่าจะเป็นโรค แต่อาการเรายังไม่แย่ ความเสี่ยงเราไม่สูง เราก็อย่าวางใจเพราะอาการมันเปลี่ยนได้ ต้องระวังเสมอ แต่จะมีเวลาหายใจหายคอ รอทำเอ็กซเรย์ได้ รอผลต่าง ๆ ได้ ถ้าผลเอ็กซเรย์มันไม่ใช่ก็คือไม่ใช่ ให้ไปหาเหตุอื่น หากผลตรวจยังก้ำกึ่งหรือคาใจ คุณหมอจะส่งไปทำการตรวจสแกนเพิ่มเติม (perfusion-ventilation lung scan) แล้วรักษาต่อไป
8. การรักษาในรายที่เสี่ยงไม่สูง หรือเสี่ยงสูงที่สลายลิ่มเลือดเรียบร้อย เราจะให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด จากการศึกษาปัจจุบันเราใช้ยากินกลุ่มใหม่ที่เรียกว่า Non-vitamin K Oral Anticoagulants ด้วยสาเหตุว่าประสิทธิภาพดี โอกาสเลือดออกน้อย คาดเดาผลการออกฤทธิ์ง่าย ให้ยาอย่างน้อยสามเดือนแล้วประเมินซ้ำ ข้อเสียของยานี้คือแพงมาก แต่ไม่เป็นไร ถ้าอย่างนั้นเราอาจใช้เพื่อนเก่าเรา warfarin ได้แต่ต้องควบคุมการรักษาให้ได้ระดับเสมอ
9. เมื่อทุกอย่างดีขึ้น คุณหมอจะประเมินโอกาสเกิดโรคซ้ำ โอกาสเลือดออก เพื่อพิจารณาหยุดยา หากมีความเสี่ยงโรคซ้ำ อาการยังไม่ดี และโอกาสเลือดออกต่ำ คุณหมออาจจะพิจารณาให้ยาต่อไปอีก 3-9 เดือน ซึ่งจะพิจารณาเป็นกรณี แยกตามบุคคลไป บางรายอาจต้องให้ยาไปตลอดเช่น antiphospholipid syndrome
10. ตอนนี้เราก็ได้รับการรักษามาตรฐานที่ทรงประสิทธิภาพ ปลอดภัย ทันสมัย ไม่แพ้ประเทศยุโรปแต่อย่างใด เมื่อผู้ป่วยเข้าใจกระบวนการ ทีมผู้รักษารู้แนวทางและเหตุผลการรักษา ทรัพยากรจัดสรรลงตัว โรคลิ่มเลือดดำอุดตันเฉียบพลันก็อันตรายน้อยลง (ข้อมูลปัจจุบันตายลดลงมากเพราะความก้าวหน้าแบบนี้แหละ)
11. อีกอย่างที่อยากบอกเกี่ยวกับแนวทางจากยุโรปคือ แชมป์ยุโรป 6 สมัยคือ ทีมลิเวอร์พูลครับ (level of evidence : A)
เหลืออีกหนึ่งแนวทาง supraventricular tachyarrythmias ไม่แน่ใจว่าประชาชนทั่วไปอยากรู้ส่วนใดที่มีผลต่อตัวเองบ้างหรือไม่ ขอคิดดูก่อนนะครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น