ภาวะช็อกจากหัวใจไม่ทำงานโดยเฉพาะไม่ทำงานจากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย
เราจะใช้ยา Epinephrine(E) หรือ Norepinephrine(NE) มาดูการศึกษาแบบ RCTs
ที่ลงใน Journal of American Colleges of Cardiology สัปดาห์ที่แล้ว
สำหรับคำแนะนำการใช้สารหดตัวหลอดเลือดเพื่อรักษาความดันในผู้ป่วยช็อกจากหัวใจนั้นก่อนหน้านี้คำแนะนำเป็นระดับ II หลักฐานระดับ C ไม่มีการศึกษาแบบ RCTs ที่ชัดเจน แม้การใช้ยาจะช่วยเพิ่มความดันโลหิตได้แต่ก็มีอัตราการเสียชีวิตสูงเช่นกัน
ยา NE เป็นยาเจ้าประจำในการรักษาช็อกจากการติดเชื้อ บรรจุอยู่ในแนวทางการรักษาและใช้แพร่หลายมากในประเทศไทยเพราะไม่มียาหดหลอดเลือดเพื่อเพิ่มความดันตัวอื่นๆเลย ยาตัวนี้จะมุ่งเป้าไปที่การหดตัวหลอดเลือดเพื่อเพิ่มความดันโลหิตเป็นหลัก มีผลต่อการบีบตัวและอัตราเต้นการของหัวใจไม่มากเท่ากับยา E
ส่วนยา E เป็นยาที่ใช้หลากหลาย มีทุกโรงพยาบาลเพราะใช้ในการกู้ชีพ สามารถใช้บีบหลอดเลือดเพิ่มความดันโลหิตและมีผลต่อการบีบตัวและอัตราการเต้นของหัวใจได้มากอีกด้วย
ความดันโลหิต = (ปริมาณเลือดที่ปั๊มออกมาแต่ละครั้ง × อัตราการเต้นหัวใจ) x แรงหดแรงต้านจากหลอดเลือดส่วนปลาย ...ในกรณี CVP เป็นศูนย์
ถ้าดูจากสมการนี้เหมือนว่า epinephrine จะตอบโจทย์ได้หมด แต่ก็มีอีกหลายประเด็นที่ยังต้องพิสูจน์ต่อเช่น NE ไม่เพิ่มการใช้ออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจมากนักก็น่าจะดี ในขณะที่ E เพิ่ม cardiac index (ปริมาณเลือดที่บีบออกมาจากหัวใจในหนึ่งนาทีต่อสัดส่วนพื้นที่ผิวกาย) แต่ก็หัวใจเต้นเร็วจนอาจเต้นผิดจังหวะได้
คณะผู้ทำวิจัยจากประเทศฝรั่งเศส มหาวิทยาลัยน็องซี่ ได้ทำการศึกษาทางคลินิกที่เป็น RCTs ในหลายๆไอซียูของฝรั่งเศส เพื่อศึกษาผลที่เกิดขึ้นในแง่การบีบตัวของหัวใจ ในผู้ป่วยภาวะช็อกจากหัวใจล้มเหลวเพราะกล้ามเนื้อขาดเลือดเฉียบพลัน ระหว่างการให้ยา epinephrine และ norepinephrine
คัดเลือกคนที่อายุมากกว่า 18 ปีที่ป่วยเป็นหลอดเลือดหัวใจตีบและกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันและได้รับการรักษาด้วยการทำบอลลูนเรียบร้อยแล้ว แต่ว่ายังเกิดภาวะช็อก(มีหลักฐานชัดเจนของเนื้อเยื่อส่วนปลายขาดเลือด) จากหัวใจบีบตัวน้อยลง ค่าความดันโลหิตซีสโตลิกไม่เกิน 90 หรือค่าความดันเฉลี่ยไม่เกิน 65 มิลลิเมตรปรอท และมีหลักฐานปรากฎจากการทำ echocardiogram ที่แรงบีบ LVEF ไม่เกิน 40% และต้องทำการสวนสายสวนหลอดเลือดแดงที่ปอดเพื่อวัดค่า cardiac output และ wedge pressure
และไม่เอาคนที่เข้าขั้นตรีฑูต (moribund) หรือคนที่จะต้องไปทำการกู้ชีวิตด้วยการใช้อุปกรณ์ ECMO เครื่องแลกแก๊สแทนปอดและหัวใจ หรือผู้ที่มีเงื่อนไขเรื่องการประกันภัย
แต่การรวบรวมมันก็ไม่ได้ง่ายแบบนั้นเพราะอาการช็อกมันรอไม่ได้ คนไข้บางส่วนจะได้รับการให้ยากระตุ้นความดันมาก่อน ทางคณะผู้วิจัยก็ยอมรับได้ที่ได้ยามาก่อนแต่ว่าจะต้องเริ่มให้ยาที่ใช้ศึกษาภายในหกชั่วโมงและมีมาตรการคือเมื่อเริ่มให้ยาที่ใช้ศึกษาแล้วจะต้องลดยาที่ได้เดิมและหยุดไป เพื่อศึกษาผลของยาที่สนใจเท่านั้น --แต่ว่างานวิจัยนี้นับเริ่มการเก็บข้อมูลชั่วโมงที่ศูนย์ตั้งแต่เริ่มให้ยาที่ศึกษาโดยที่อาจจะยังมียาที่ให้อยู่เดิมอยู่ด้วย ตรงนี้อาจเกิด contamination ได้--
การสุ่มตัวอย่าง ยาที่ใช้ เภสัชกร พยาบาลหรือตัวยาที่ศึกษา ได้รับการยืนยันว่าต่างฝ่ายต่างไม่ทราบข้อมูลและมีการปกปิดชื่อยาที่ชัดเจน การศึกษาทำในช่วงสั้นๆมีโปรโตคอลชัด น่าจะยืนยันเรื่อง allocation concealment ได้ดี
เมื่อได้กลุ่มตัวอย่าง ได้ทำการสุ่มและกำหนดโปรโตคอลแต่ละคนแล้วก็เริ่มการศึกษาโดยเริ่มให้ยาที่ศึกษาไม่ว่า E หรือ NE เริ่มที่ขนาด 0.02 ไมโครกรัมต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัมต่อนาที มียาและสูตรการหยดมาให้เหมือนกัน ปรับขนาดจนอาการคงที่ค่าความดันโลหิตเฉลี่ย 65-70 มิลลิเมตรปรอท (อย่าลืมว่าหากมียาเดิมอยู่จะค่อยๆลดยาเดิมลงและหยุดไป) ระหว่างนี้ก็วัดค่าต่างๆที่เป็นเป้าหมายของเขาที่เวลา 0,2,4,6,12,24,48 และผลสุดท้ายที่ 72 ชั่วโมง ในกรณีอาการดีขึ้นก็จะลดยาลงจนหยุดได้ หากไม่ดีหรือแย่ลงก็ใส่ยาเข้าไปใหม่และหากแย่ลงมากๆก็อาจตัดสินใจให้ยาตัวที่สองที่ไม่ได้เป็นยาที่สนใจตัวใดก็แล้วแต่คุณหมอแต่ละจุดวิจัยจะเลือกให้ (บอกก่อนว่าทั้งสองกลุ่มเลือกใช้ dobutamine ในสัดส่วนที่พอๆกันทั้งสองกลุ่ม 67%)
เป้าหมายหลักที่ต้องการดูคือ การเปลี่ยนแปลงของการบีบตัวหัวใจต่อพื้นที่ผิวกาย หรือ cardiac index ว่าการเปลี่ยนแปลงทั้งสองกลุ่มเป็นอย่างไร แตกต่างกันหรือไม่ และอีกประเด็นคือ มีคนไข้ที่เกิดอาการช็อกที่ไม่ดีขึ้นที่เรียกว่า refractory cardiogenic shock หมายถึงยังแย่อยู่แม้ใช้ยากระตุ้นความดันขนาดสูงและแก้ไขสารน้ำต่างๆจนสมดุลแล้ว (refractory CS) ในกลุ่มใดมากกว่ากัน ส่วนค่าอื่นๆก็วัดเช่นกันไม่ว่า แก๊สในเลือด ความเป็นกรดด่าง ความดันเลือดแดงปอด ฯลฯ เพื่อใช้ประกอบข้อมูลผลความแตกต่างของยาทั้งคู่
สถิติวิจัยใช้การวิจัยทั้งเชิงพรรณาและเปรียบเทียบ โดยคาดหวังความแตกต่างเลยนะ ไม่ได้คาดหวังความไม่แตกต่าง คำนวณที่ความแตกต่างอย่างน้อย 0.64 SD เพื่อให้ได้ power ในการศึกษาที่จะบอกความแตกต่าง 80% ค่าความผิดพลาดที่ยอมรับได้แบบสองด้าน 5% ต้องการกลุ่มตัวอย่างกลุ่มละ 40 ราย
*** แต่การศึกษานี้ถูกยุติก่อนกำหนด เนื่องจากคณะกรรมการติดตามพบว่าในยาตัวหนึ่งเกิดผลอันไม่พึงประสงค์และเป็นอันตรายมากกว่ายาอีกตัวอย่างชัดเจน คณะกรรมการตรวจสอบความปลอดภัยนี้เป็นอีกชุดหนึ่งต่างหากด้วย เพื่อรับรองว่าไม่โน้มเอียง ทำให้ขนาดกลุ่มตัวอย่างไม่ถึง 40 คนตามที่กำหนด แต่เมื่อคำนวณแล้ว มันถึงขีดที่บอกว่าแตกต่างกัน ในแง่ refractory CS จนต้องยุติการศึกษา ส่วนค่าที่ไม่ต่างกัน (จริงต้องเรียกว่า ต่างกันอย่างไม่มีนัยสำคัญ) ว่ากันตามตรงคือ underpower หากเก็บตัวอย่างครบอาจเปลี่ยนแปลงค่าก็ได้ ผมอ่านดูไม่พบว่าเขาใช้โมเดลคำนวณ ในกรณีเก็บไม่ครบแต่อย่างใด ***
ผลการศึกษา พบว่าได้กลุ่มตัวอย่างมาแค่ 57 ราย เป็นยา E จำนวน 27 รายและยา NE จำนวน 30 ราย อายุประมาณ 65 ปีเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันชนิด ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) ถึง 98% และทำหัตถการสวนหัวใจสำเร็จเปิดหลอดเลือดได้ทุกคน ต้องใส่เครื่องช่วยหายใจทุกคน ระยะเวลาที่ช็อกก่อนจะได้ยาที่ให้ในการทดลองคือ 6 ชั่วโมงและส่วนมากคนไข้จะได้รับยา Norepinephrine มาแล้ว 80% (ระวัง contamination และ concealment) ค่าความดันโลหิตเฉลี่ยประมาณ 72 มิลลิเมตรปรอท นับว่าไม่แย่นะครับ และแรงบีบตัวหัวใจ LVEF 34% (เราเรียก reduced EF คือน้อยกว่า 40%)
จะสังเกตว่ากลุ่มคนไข้กลุ่มนี้มักจะอยู่ในการดูแลของแพทย์เฉพาะทางเป็นหลักแล้ว ทรัพยากรต่างๆค่อนข้างดี เราคาดว่าค่าความแปรปรวนไม่ต่างกันมาก แต่ทว่าดู standard deviation ของค่าต่างๆในการวัดผลกลับมีความแปรปรวนมากมายทีเดียว ที่ยังต้องระบุให้ชัดเจนว่าเป็นผลของยา หรือ contamination อื่นๆ
ผลการศึกษาพบว่า cardiac index ที่เปลี่ยนแปลงในระยะเวลา 72 ชั่วโมงนั้น แตกต่างกันอย่างไม่มีนัยสำคัญสำหรับ E และ NE แม้ว่าในช่วงหกชั่วโมงแรก ยา epinephrine จะทำให้ cardiac index สูงขึ้นได้มากกว่า แต่เมื่อคำนวณทางสถิติแล้ว ไม่ต่างกันในภาพรวมทั้งหมด
ประเด็นที่ทำให้การศึกษาต้องยุติลง คือ การเกิด refractory CS ในกลุ่มยา E สูงถึง 37% แต่ในขณะที่ยา NE พบเพียง 7% เท่านั้น อัตราตายรวมที่เจ็ดและยี่สิบแปดวันในกลุ่มที่ได้รับยา E ก็สูงกว่า (30% ต่อ 10% และ 48% ต่อ 27%) เพียงแต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ (ทั้งๆที่ความรุนแรงพอๆกัน แถมได้ NE ก่อนหน้าจะเริ่มการทดลองมาพอๆกันอีกด้วย)
สรุปว่าประเด็นหลักที่ศึกษาพบว่า การใช้ epinephrine ดูแย่กว่าอย่างชัดเจน
ถึงแม้ผลอื่นๆที่ดูเป็นผลประกอบ จะดูไม่ต่างกันนัก แต่แนวโน้มที่เกิดคือ epinephrine สามารถเร่งการบีบตัวในช่วงแรกน่าจะเกิดจากอัตราการเต้นหัวใจที่เพิ่มขึ้นมาก มากกว่าฝั่ง NE ด้วย แต่พอติดตามไปพบว่า ภาวะเลือดเป็นกรดเพิ่มขึ้น การขับกรดแลกติกด้อยลง อันเป็นผลไม่พึงประสงค์ในการรักษาช็อก กลับเกิดมากกว่าในกลุ่มที่ได้ epinephrine
การวัดค่า cardiac double product ที่บ่งบอกทางอ้อมถึงการใช้ออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจ (ซึ่งเราไม่ได้ต้องการมากนัก) ก็พบว่าในฝั่งที่ได้รับยา epinephrine เกิดการใช้ออกซิเจนของหัวใจมากกว่า
ทางผู้วิจัยให้เหตุผลประกอบว่า epinephrine อาจช่วยเร่งการบีบตัวในช่วงแรกเพราะหัวใจเต้นเร็วขึ้น แต่เมื่อนานไปกลับส่งผลเสียมากกว่า เพราะการคั่งของกรดทำให้แรงบีบตัวลดลง ทำให้ช็อกนานขึ้นและไม่ตอบสนองต่อการรักษา
แม้ว่าอัตราการเสียชีวิตจะไม่แตกต่างกันนัก แต่ผลการศึกษาที่เกิดขึ้นก็น่าจะบอกได้ว่า การใช้ยา epinephrine ในผู้ป่วยที่ช็อกจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ที่ผ่านการทำหัตถการหลอดเลือดแล้ว ส่งผลเสียต่อผลการทำงานโดยรวมของหัวใจและทำให้เกิดภาวะช็อกที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษามากขึ้น
การศึกษานี้ยังมีจุดบอดในแง่ internal validity อีกพอสมควร แต่ว่าเป็นการศึกษาแบบ RCTs อันแรกในเรื่องนี้ คงต้องคิดตามดูการศึกษาอื่นๆที่มีกลุ่มตัวอย่างหลากหลายกว่านี้หรือวัดค่าอย่างอื่นๆอีก เพื่อปิดช่องว่างที่ยังโหว่อยู่ให้ได้คำตอบสำหรับยาเพิ่มความดันใน cardiogenic shock
ใครอ่านฉบับเต็มแล้วมีความเห็นต่างอย่างไร มาบอกกันนะครับ
Epinephrine Versus Norepinephrine for Cardiogenic Shock After Acute Myocardial Infarction
Bruno Levy, Raphael Clere-Jehl, Annick Legras, Tristan Morichau-Beauchant, Marc Leone, Ganster Frederique, Jean-Pierre Quenot, Antoine Kimmoun, AlainCariou, Johan Lassus, Veli-Pekka Harjola, Ferhat Meziani, Guillaume Louis, Patrick Rossignol, Kevin Duarte, Nicolas Girerd, Alexandre Mebazaa, PhilippeVignon, Collaborators, Mathieu Mattei, Carine Thivilier, Pierre Perez, ThomasAuchet, Caroline Fritz, Julie Boisrame-Helme, Emmanuelle Mercier, DenisGarot, Jessica Perny, Sebastien Gette, Emmanuelle Hammad, Coralie Vigne, Auguste Dargent, Pascal Andreu, Philippe Guiot
Journal of the American College of Cardiology Jul 2018, 72 (2) 173-182; DOI:10.1016/j.jacc.2018.04.051
สำหรับคำแนะนำการใช้สารหดตัวหลอดเลือดเพื่อรักษาความดันในผู้ป่วยช็อกจากหัวใจนั้นก่อนหน้านี้คำแนะนำเป็นระดับ II หลักฐานระดับ C ไม่มีการศึกษาแบบ RCTs ที่ชัดเจน แม้การใช้ยาจะช่วยเพิ่มความดันโลหิตได้แต่ก็มีอัตราการเสียชีวิตสูงเช่นกัน
ยา NE เป็นยาเจ้าประจำในการรักษาช็อกจากการติดเชื้อ บรรจุอยู่ในแนวทางการรักษาและใช้แพร่หลายมากในประเทศไทยเพราะไม่มียาหดหลอดเลือดเพื่อเพิ่มความดันตัวอื่นๆเลย ยาตัวนี้จะมุ่งเป้าไปที่การหดตัวหลอดเลือดเพื่อเพิ่มความดันโลหิตเป็นหลัก มีผลต่อการบีบตัวและอัตราเต้นการของหัวใจไม่มากเท่ากับยา E
ส่วนยา E เป็นยาที่ใช้หลากหลาย มีทุกโรงพยาบาลเพราะใช้ในการกู้ชีพ สามารถใช้บีบหลอดเลือดเพิ่มความดันโลหิตและมีผลต่อการบีบตัวและอัตราการเต้นของหัวใจได้มากอีกด้วย
ความดันโลหิต = (ปริมาณเลือดที่ปั๊มออกมาแต่ละครั้ง × อัตราการเต้นหัวใจ) x แรงหดแรงต้านจากหลอดเลือดส่วนปลาย ...ในกรณี CVP เป็นศูนย์
ถ้าดูจากสมการนี้เหมือนว่า epinephrine จะตอบโจทย์ได้หมด แต่ก็มีอีกหลายประเด็นที่ยังต้องพิสูจน์ต่อเช่น NE ไม่เพิ่มการใช้ออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจมากนักก็น่าจะดี ในขณะที่ E เพิ่ม cardiac index (ปริมาณเลือดที่บีบออกมาจากหัวใจในหนึ่งนาทีต่อสัดส่วนพื้นที่ผิวกาย) แต่ก็หัวใจเต้นเร็วจนอาจเต้นผิดจังหวะได้
คณะผู้ทำวิจัยจากประเทศฝรั่งเศส มหาวิทยาลัยน็องซี่ ได้ทำการศึกษาทางคลินิกที่เป็น RCTs ในหลายๆไอซียูของฝรั่งเศส เพื่อศึกษาผลที่เกิดขึ้นในแง่การบีบตัวของหัวใจ ในผู้ป่วยภาวะช็อกจากหัวใจล้มเหลวเพราะกล้ามเนื้อขาดเลือดเฉียบพลัน ระหว่างการให้ยา epinephrine และ norepinephrine
คัดเลือกคนที่อายุมากกว่า 18 ปีที่ป่วยเป็นหลอดเลือดหัวใจตีบและกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันและได้รับการรักษาด้วยการทำบอลลูนเรียบร้อยแล้ว แต่ว่ายังเกิดภาวะช็อก(มีหลักฐานชัดเจนของเนื้อเยื่อส่วนปลายขาดเลือด) จากหัวใจบีบตัวน้อยลง ค่าความดันโลหิตซีสโตลิกไม่เกิน 90 หรือค่าความดันเฉลี่ยไม่เกิน 65 มิลลิเมตรปรอท และมีหลักฐานปรากฎจากการทำ echocardiogram ที่แรงบีบ LVEF ไม่เกิน 40% และต้องทำการสวนสายสวนหลอดเลือดแดงที่ปอดเพื่อวัดค่า cardiac output และ wedge pressure
และไม่เอาคนที่เข้าขั้นตรีฑูต (moribund) หรือคนที่จะต้องไปทำการกู้ชีวิตด้วยการใช้อุปกรณ์ ECMO เครื่องแลกแก๊สแทนปอดและหัวใจ หรือผู้ที่มีเงื่อนไขเรื่องการประกันภัย
แต่การรวบรวมมันก็ไม่ได้ง่ายแบบนั้นเพราะอาการช็อกมันรอไม่ได้ คนไข้บางส่วนจะได้รับการให้ยากระตุ้นความดันมาก่อน ทางคณะผู้วิจัยก็ยอมรับได้ที่ได้ยามาก่อนแต่ว่าจะต้องเริ่มให้ยาที่ใช้ศึกษาภายในหกชั่วโมงและมีมาตรการคือเมื่อเริ่มให้ยาที่ใช้ศึกษาแล้วจะต้องลดยาที่ได้เดิมและหยุดไป เพื่อศึกษาผลของยาที่สนใจเท่านั้น --แต่ว่างานวิจัยนี้นับเริ่มการเก็บข้อมูลชั่วโมงที่ศูนย์ตั้งแต่เริ่มให้ยาที่ศึกษาโดยที่อาจจะยังมียาที่ให้อยู่เดิมอยู่ด้วย ตรงนี้อาจเกิด contamination ได้--
การสุ่มตัวอย่าง ยาที่ใช้ เภสัชกร พยาบาลหรือตัวยาที่ศึกษา ได้รับการยืนยันว่าต่างฝ่ายต่างไม่ทราบข้อมูลและมีการปกปิดชื่อยาที่ชัดเจน การศึกษาทำในช่วงสั้นๆมีโปรโตคอลชัด น่าจะยืนยันเรื่อง allocation concealment ได้ดี
เมื่อได้กลุ่มตัวอย่าง ได้ทำการสุ่มและกำหนดโปรโตคอลแต่ละคนแล้วก็เริ่มการศึกษาโดยเริ่มให้ยาที่ศึกษาไม่ว่า E หรือ NE เริ่มที่ขนาด 0.02 ไมโครกรัมต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัมต่อนาที มียาและสูตรการหยดมาให้เหมือนกัน ปรับขนาดจนอาการคงที่ค่าความดันโลหิตเฉลี่ย 65-70 มิลลิเมตรปรอท (อย่าลืมว่าหากมียาเดิมอยู่จะค่อยๆลดยาเดิมลงและหยุดไป) ระหว่างนี้ก็วัดค่าต่างๆที่เป็นเป้าหมายของเขาที่เวลา 0,2,4,6,12,24,48 และผลสุดท้ายที่ 72 ชั่วโมง ในกรณีอาการดีขึ้นก็จะลดยาลงจนหยุดได้ หากไม่ดีหรือแย่ลงก็ใส่ยาเข้าไปใหม่และหากแย่ลงมากๆก็อาจตัดสินใจให้ยาตัวที่สองที่ไม่ได้เป็นยาที่สนใจตัวใดก็แล้วแต่คุณหมอแต่ละจุดวิจัยจะเลือกให้ (บอกก่อนว่าทั้งสองกลุ่มเลือกใช้ dobutamine ในสัดส่วนที่พอๆกันทั้งสองกลุ่ม 67%)
เป้าหมายหลักที่ต้องการดูคือ การเปลี่ยนแปลงของการบีบตัวหัวใจต่อพื้นที่ผิวกาย หรือ cardiac index ว่าการเปลี่ยนแปลงทั้งสองกลุ่มเป็นอย่างไร แตกต่างกันหรือไม่ และอีกประเด็นคือ มีคนไข้ที่เกิดอาการช็อกที่ไม่ดีขึ้นที่เรียกว่า refractory cardiogenic shock หมายถึงยังแย่อยู่แม้ใช้ยากระตุ้นความดันขนาดสูงและแก้ไขสารน้ำต่างๆจนสมดุลแล้ว (refractory CS) ในกลุ่มใดมากกว่ากัน ส่วนค่าอื่นๆก็วัดเช่นกันไม่ว่า แก๊สในเลือด ความเป็นกรดด่าง ความดันเลือดแดงปอด ฯลฯ เพื่อใช้ประกอบข้อมูลผลความแตกต่างของยาทั้งคู่
สถิติวิจัยใช้การวิจัยทั้งเชิงพรรณาและเปรียบเทียบ โดยคาดหวังความแตกต่างเลยนะ ไม่ได้คาดหวังความไม่แตกต่าง คำนวณที่ความแตกต่างอย่างน้อย 0.64 SD เพื่อให้ได้ power ในการศึกษาที่จะบอกความแตกต่าง 80% ค่าความผิดพลาดที่ยอมรับได้แบบสองด้าน 5% ต้องการกลุ่มตัวอย่างกลุ่มละ 40 ราย
*** แต่การศึกษานี้ถูกยุติก่อนกำหนด เนื่องจากคณะกรรมการติดตามพบว่าในยาตัวหนึ่งเกิดผลอันไม่พึงประสงค์และเป็นอันตรายมากกว่ายาอีกตัวอย่างชัดเจน คณะกรรมการตรวจสอบความปลอดภัยนี้เป็นอีกชุดหนึ่งต่างหากด้วย เพื่อรับรองว่าไม่โน้มเอียง ทำให้ขนาดกลุ่มตัวอย่างไม่ถึง 40 คนตามที่กำหนด แต่เมื่อคำนวณแล้ว มันถึงขีดที่บอกว่าแตกต่างกัน ในแง่ refractory CS จนต้องยุติการศึกษา ส่วนค่าที่ไม่ต่างกัน (จริงต้องเรียกว่า ต่างกันอย่างไม่มีนัยสำคัญ) ว่ากันตามตรงคือ underpower หากเก็บตัวอย่างครบอาจเปลี่ยนแปลงค่าก็ได้ ผมอ่านดูไม่พบว่าเขาใช้โมเดลคำนวณ ในกรณีเก็บไม่ครบแต่อย่างใด ***
ผลการศึกษา พบว่าได้กลุ่มตัวอย่างมาแค่ 57 ราย เป็นยา E จำนวน 27 รายและยา NE จำนวน 30 ราย อายุประมาณ 65 ปีเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันชนิด ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) ถึง 98% และทำหัตถการสวนหัวใจสำเร็จเปิดหลอดเลือดได้ทุกคน ต้องใส่เครื่องช่วยหายใจทุกคน ระยะเวลาที่ช็อกก่อนจะได้ยาที่ให้ในการทดลองคือ 6 ชั่วโมงและส่วนมากคนไข้จะได้รับยา Norepinephrine มาแล้ว 80% (ระวัง contamination และ concealment) ค่าความดันโลหิตเฉลี่ยประมาณ 72 มิลลิเมตรปรอท นับว่าไม่แย่นะครับ และแรงบีบตัวหัวใจ LVEF 34% (เราเรียก reduced EF คือน้อยกว่า 40%)
จะสังเกตว่ากลุ่มคนไข้กลุ่มนี้มักจะอยู่ในการดูแลของแพทย์เฉพาะทางเป็นหลักแล้ว ทรัพยากรต่างๆค่อนข้างดี เราคาดว่าค่าความแปรปรวนไม่ต่างกันมาก แต่ทว่าดู standard deviation ของค่าต่างๆในการวัดผลกลับมีความแปรปรวนมากมายทีเดียว ที่ยังต้องระบุให้ชัดเจนว่าเป็นผลของยา หรือ contamination อื่นๆ
ผลการศึกษาพบว่า cardiac index ที่เปลี่ยนแปลงในระยะเวลา 72 ชั่วโมงนั้น แตกต่างกันอย่างไม่มีนัยสำคัญสำหรับ E และ NE แม้ว่าในช่วงหกชั่วโมงแรก ยา epinephrine จะทำให้ cardiac index สูงขึ้นได้มากกว่า แต่เมื่อคำนวณทางสถิติแล้ว ไม่ต่างกันในภาพรวมทั้งหมด
ประเด็นที่ทำให้การศึกษาต้องยุติลง คือ การเกิด refractory CS ในกลุ่มยา E สูงถึง 37% แต่ในขณะที่ยา NE พบเพียง 7% เท่านั้น อัตราตายรวมที่เจ็ดและยี่สิบแปดวันในกลุ่มที่ได้รับยา E ก็สูงกว่า (30% ต่อ 10% และ 48% ต่อ 27%) เพียงแต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ (ทั้งๆที่ความรุนแรงพอๆกัน แถมได้ NE ก่อนหน้าจะเริ่มการทดลองมาพอๆกันอีกด้วย)
สรุปว่าประเด็นหลักที่ศึกษาพบว่า การใช้ epinephrine ดูแย่กว่าอย่างชัดเจน
ถึงแม้ผลอื่นๆที่ดูเป็นผลประกอบ จะดูไม่ต่างกันนัก แต่แนวโน้มที่เกิดคือ epinephrine สามารถเร่งการบีบตัวในช่วงแรกน่าจะเกิดจากอัตราการเต้นหัวใจที่เพิ่มขึ้นมาก มากกว่าฝั่ง NE ด้วย แต่พอติดตามไปพบว่า ภาวะเลือดเป็นกรดเพิ่มขึ้น การขับกรดแลกติกด้อยลง อันเป็นผลไม่พึงประสงค์ในการรักษาช็อก กลับเกิดมากกว่าในกลุ่มที่ได้ epinephrine
การวัดค่า cardiac double product ที่บ่งบอกทางอ้อมถึงการใช้ออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจ (ซึ่งเราไม่ได้ต้องการมากนัก) ก็พบว่าในฝั่งที่ได้รับยา epinephrine เกิดการใช้ออกซิเจนของหัวใจมากกว่า
ทางผู้วิจัยให้เหตุผลประกอบว่า epinephrine อาจช่วยเร่งการบีบตัวในช่วงแรกเพราะหัวใจเต้นเร็วขึ้น แต่เมื่อนานไปกลับส่งผลเสียมากกว่า เพราะการคั่งของกรดทำให้แรงบีบตัวลดลง ทำให้ช็อกนานขึ้นและไม่ตอบสนองต่อการรักษา
แม้ว่าอัตราการเสียชีวิตจะไม่แตกต่างกันนัก แต่ผลการศึกษาที่เกิดขึ้นก็น่าจะบอกได้ว่า การใช้ยา epinephrine ในผู้ป่วยที่ช็อกจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ที่ผ่านการทำหัตถการหลอดเลือดแล้ว ส่งผลเสียต่อผลการทำงานโดยรวมของหัวใจและทำให้เกิดภาวะช็อกที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษามากขึ้น
การศึกษานี้ยังมีจุดบอดในแง่ internal validity อีกพอสมควร แต่ว่าเป็นการศึกษาแบบ RCTs อันแรกในเรื่องนี้ คงต้องคิดตามดูการศึกษาอื่นๆที่มีกลุ่มตัวอย่างหลากหลายกว่านี้หรือวัดค่าอย่างอื่นๆอีก เพื่อปิดช่องว่างที่ยังโหว่อยู่ให้ได้คำตอบสำหรับยาเพิ่มความดันใน cardiogenic shock
ใครอ่านฉบับเต็มแล้วมีความเห็นต่างอย่างไร มาบอกกันนะครับ
Epinephrine Versus Norepinephrine for Cardiogenic Shock After Acute Myocardial Infarction
Bruno Levy, Raphael Clere-Jehl, Annick Legras, Tristan Morichau-Beauchant, Marc Leone, Ganster Frederique, Jean-Pierre Quenot, Antoine Kimmoun, AlainCariou, Johan Lassus, Veli-Pekka Harjola, Ferhat Meziani, Guillaume Louis, Patrick Rossignol, Kevin Duarte, Nicolas Girerd, Alexandre Mebazaa, PhilippeVignon, Collaborators, Mathieu Mattei, Carine Thivilier, Pierre Perez, ThomasAuchet, Caroline Fritz, Julie Boisrame-Helme, Emmanuelle Mercier, DenisGarot, Jessica Perny, Sebastien Gette, Emmanuelle Hammad, Coralie Vigne, Auguste Dargent, Pascal Andreu, Philippe Guiot
Journal of the American College of Cardiology Jul 2018, 72 (2) 173-182; DOI:10.1016/j.jacc.2018.04.051
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น