Perspectives ของผมเองต่อเรื่องการรักษาไขมันในเลือดสูง
ตั้งแต่กลางปี 2559 จนมาถึง ต้นปี 2560 มีแนงทางการรักษาไขมันในเลือดออกมามากมาย การศึกษาออกมามากมายทั้งที่มีธุรกิจหนุนหลังและไม่มี ใครติดตามก็จะพบทิศทางประมาณนี้ครับ เดิมนั้นเรารักษาระดับไขมัน ต่อมาเราใช้การคำนวณความเสี่ยงโดยรวม ระดับไขมันเป็นแค่หนึ่งในความเสี่ยง ตอนแรกไม่ระบุว่าต่ำกว่าเท่าไร ตอนนี้เริ่มระบุว่าแต่ละกลุ่มคนควรรักษาอย่างน้อยให้ได้ระดับเท่าไร และการรักษาทำไปเพื่ออะไร
ระยะหลังมานี้ข้อมูลเรื่องการรักษาให้ต่ำที่สุดเท่าที่จะทำได้ เริ่มมีมากขึ้น จนเมื่อสองวันก่อน AACE ออกแนวทางว่ากลุ่มที่โคตรอภิมหาเสี่ยง ให้ลด LDL ลงมาที่ 55 mg/dL ด้วยหลักฐานการแนะนำระดับดีด้วยนะครับ
1.เป็นที่ยืนยันชัดเจน ไม่มีคำถามแล้วล่ะครับว่า..ต้องใช้ยา..ในการรักษา หมดยุคของการควบคุมอาหารออกกำลังกายเพียงอย่างเดียวแล้ว ไม่ใช้ยานั้น..ยากมาก..ที่จะลงได้ และการใช้ยาโดยเฉพาะ statin มีประโยชน์ไม่ใช่แค่ลดไขมันแต่ยังปกป้องหัวใจด้วย แต่ว่าความจริงตรงนี้ยังขยับไปน้อยมาก ในหมู่แพทย์นั้นเริ่มเข้าถึงประเด็นนี้แล้ว แต่ความเข้าใจกับทีม กับคนไข้นั้น น้อยมาก จึงเกิดปัญหาไม่อยากกินทั้งๆที่ควรกิน และ กินยาทั้งๆที่ไม่จำเป็นต้องกิน
2.เสียงต่อต้าน statin ลดลงมากแล้ว ก่อนหน้านี้มีเสียงต่อต้าน เสียงคัดค้านเรื่องผลเสียระยะสั้นระยะยาว แต่ตอนนี้ จบ..ผลเสียน้อยมากถึงมากที่สุด แต่ประโยชน์มากมาย ยาตัวอื่นก็มีข้อใช้ครับ แต่ประโยชน์มันไม่ชัดเท่ายา statin แนวทางต่างๆมาจากการศึกษาที่เป็นงานวิจัยเชิงคลินิกที่วัดประโยชน์ ถ้าการศึกษาชัดเจนว่าประโยชน์มาก มีการศึกษาไปในทางเดียวกันมากๆ ก็จะได้รับคำแนะนำดี ไม่ได้หมายความว่าที่เหลือมันไม่ดี..เพียงแต่ ข้อมูลไม่พอ หรือ ไม่ได้ดีไปกว่า..เท่านั้น
3.ปัจจุบันมีการกำหนดเป้าหมายของการรักษามากขึ้น แต่ก็จะมีข้อมูลบอกว่าลดลงไปได้อีกก็จะดีกว่า แต่อย่าลืมนะครับ ข้อมูลทั้งหมดมาจากการศึกษาที่ควบคุมปัจจัยแวดล้อมต่างๆเป็นอย่างดี ให้ยาแบบตรงตามหลักการทางเภสัชวิทยา รวมทั้งอย่าลืมว่า กลุ่มคนที่นำมาทำการศึกษาคือกลุ่มใด ดังนั้นเราต้องพิจารณาคนไข้ของเราให้เหมาะสม บางครั้งความต้องการแค่..ดึง..LDL ..ให้ต่ำลงมากๆตามแนวทาง อาจทำไม่ได้ในชีวิตจริงเพราะ ผู้ป่วยไม่ยอมกินยา มีโรคที่ใช้ยาไม่ได้ ราคายาแพงเกิน และอาจต้องใช้ยามากมายเพื่อบรรลุมากกว่าเป้า
4.คิดว่าการกำหนดเป้าหมายยังพอเป็นสิ่งยึดเหนี่ยวพวกเราได้ ถ้าไม่อย่างนั้นคงได้ใช้ PCSK9i กันหมดทุกราย น่าจะมีขอบบนและขอบล่างของการรักษา แม้ขอบล่างอาจจะไม่ได้มาจากการศึกษาที่ชัดมากนักหรือมีไม่กี่อัน แต่ก็มาจากการพิจารณาอย่างเหมาะสมของแพทย์ด้วยเพื่อให้ใช้ยา..เหมาะสม..มากกว่า ..เพียงแค่ได้เป้า
5.ยาราคาแพงเท่านั้นหรือ…จริงอยู่นะครับการศึกษาที่มีใช้ยาราคาแพงเพิ่มไปจาก statin จะลด LDLลงได้ แต่นั่นคือการทดลองการศึกษา ทุกคนเต็มที่กับ statin แล้ว ถามว่าเราและคนไข้เต็มที่กับ statin หรือยัง ใช้เหมาะสม ถูกขนาด อันตรกิริยาระหว่างยา ปฏิกิริยากับอาหาร เปลี่ยนชนิด statin
6.ปัญหาที่ใหญ่กว่า ไม่ใช่ไม่ถึงเป้า หรือ ไม่ต่ำเท่าที่ต้องการ เพราะได้รับการรักษาแล้วเพียงแต่เมื่อไม่ถึงเป้า จะไปอ้างว่าได้ประโยชน์ตามนั้นตามนี้คงยาก แต่ก็เกิดประโยชน์ ที่เป็นปัญหาคือไม่ได้รับความเป็นธรรมต่างหาก เช่น ไม่ได้รับการประเมิน ไม่มีการให้ยา ทั้งๆที่ควรได้ หรือ ไปตรวจหาไขมันสูงแล้วรักษาตัวเลข โดยที่อาจไม่ได้ประโยชน์จากการกินยา ไม่ว่าจะเป็น statin หรือ ยาอื่นใด หยุดยาเพราะไขมันลดลงแล้ว..นี่ก็ไม่ยุติธรรม..กับคนไข้
7.ผมใช้ยาราคาแพงไหม..ใช้ครับ ยาราคาถูกล่ะ..ก็ใช้ครับ ได้เป้าไหม..พอๆกันครับ ชนิดของยาเป็นแค่ปัจจัยเดียวเท่านั้น อย่าลืมอย่างอื่นด้วย การปฏิบัติตัว การกินยาตามที่ควร การติดตามการรักษา ผมเห็นว่าถ้าเรายึดเป้าและใช้ยาที่มีอย่างเหมาะสมแล้ว สัดส่วนที่เราจะใช้ยาตัวแพงๆเพื่อควบคุมโรคนั้น…มีไม่มาก
8.ไม่พูดถึงเรื่องสิทธิประโยชน์ เบิกได้ รวยจน…อะไรพวกนี้นะครับ..ยาราคาไม่แพงก็บรรลุเป้าได้ถ้าใช้เป็น อาจต้องเอาใจใส่ ไม่สบายเหมือนยาใหม่ๆแพงๆ แต่ถ้าคุณเป็นหมอที่ใช้ทรัพยากรได้คุ้มค่าเท่าที่มีโดยได้เท่ากับพวกที่ใช้ยาแพงๆ มันจะดีกว่าไหม
อย่าลืมนะครับ รักษาคนไข้ที่ไขมันผิดปรกติ ไม่ได้รักษาโรคหรือระดับไขมันที่ผิดปรกติ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น