สิ่งที่ต้องยอมรับก่อนนะครับ เรากินยาลดไขมันนี้ไม่ได้รักษาระดับไขมันเป็นหลัก แต่เพื่อลดโอกาสและความเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดเป็นหลัก และอย่างที่สองความผิดปกติของไขมันซึ่งจะก่อเกิดโรคหัวใจนี้ต้องแก้ไขโดยการกินยาครับ การควบคุมพฤติกรรมนั้นต้องทำแน่ๆแต่ว่าเมื่อต้องกินยาก็ต้องกินครับ ประเด็นนี้จะไม่กล่าวอีก
1.ข้อแรกก่อน ใครบ้างที่ต้องกินยา
สำหรับคนที่เป็นโรคหลอดเลือดแล้ว ไม่ว่าจะเป็นหลอดเลือดหัวใจตีบ อัมพาต หลอดเลือดแดงส่วนปลายตีบ อันนี้คงใช้ยาแน่นอนนะครับ ข้อมูลสนับสนุนแน่นมาก ส่วนจะใช้ยาอะไรเดี๋ยวตามดูตอนท้าย ใช้ไปตลอดครับ ถ้าไม่เกิดผลข้างเคียงอันตรายมากๆจนต้องหยุดยา โอกาสเกิดผลข้างเคียงนั้นต่ำมากๆ
สำหรับคนที่ยังไม่เป็นโรคหลอดเลือด ไม่มีโรคใดๆ
**ต้องลองคุมอาหารและปรับพฤติกรรมก่อนเสมอสักครึ่งปี ยกเว้นกลุ่มพันธุกรรมผิดปกติ**
ถ้ายังไม่ลดลงต้องกินยาแน่ๆ คือค่า LDL เกิน 190 ส่วนพันธุกรรมโรคไขมันในเลือดที่ผิดปกตินั้นกินยาตั้งแต่เริ่มเลย
2.แล้วถ้า LDL สูงแต่ไม่เกิน 190 ล่ะต้องกินยาไหม
อันนี้หลักฐานประโยชน์ของการกินยาไม่ชัดเจนเท่ากลุ่มแรก จึงต้องมาประเมินความเสี่ยงเพิ่ม คุณหมอจะคำนวณความเสี่ยงโดยเครื่องมือที่เรียกว่า Thai CV Risk Score โหลดได้มาใส่มือถือไว้ ถ้าคำนวณความเสี่ยงได้เกิน 10% หมายถึงโอกาสเกิดโรคหัวใจอย่างน้อย 10% ในเวลา 10 ปี กินยาแล้วน่าจะคุ้มค่าครับ แต่ก็จะลดระดับความเข้มข้นของการควบคุมลง หรือถ้าคำนวณความเสี่ยงแล้วว่าน้อยกว่า 10% แต่ว่ามีโรคอักเสบเรื้อรัง วัดค่าความดันเลือดขากับแขนผิดปกติ มีประวัติคนในตระกูลเป็นโรคหลอดเลือดก่อนเวลาอันควร พวกนี้ก็น่าจะมีประโยชน์จากยาเช่นกันครับ
3.กลุ่มผู้ป่วยเบาหวาน ต้องได้รับการพิจารณาทุกรายครับ คนไข้เบาหวานที่ต้องกินยาแน่ๆเพราะได้ประโยชน์สูงคือกลุ่มอายุมากกว่า 40 ปี ส่วนถ้าอายุน้อยกว่านี้คุณหมอจะพิจารณาเป็นรายๆไปนะครับ เช่นเดียวกับผู้ป่วยโรคไตเสื่อมเรื้อรัง คุณหมอจะพิจารณาเป็นรายๆไปครับ ที่สำคัญคือต้องปรับยาให้ขนาดเหมาะสมกับภาวะการทำงานของไต
ข้อหนึ่งเรียกป้องกันการเกิดซ้ำ (secondary prevention) ส่วนในข้อสองและสามเรียกการป้องกันก่อนเกิดโรค (primary prevention) เราก็จะตกอยู่ในกลุ่มใดกลุ่มหนึ่งอย่างแน่นอนครับ สามารถพิจารณาได้
จะเลือกใช้ยาใดและความแรงเท่าใด ขึ้นกับความเสี่ยงและการจัดกลุ่มนะครับ
ในกลุ่มข้อหนึ่งจะเสี่ยงสูงมากเราจะใช้ยาในขนาดสูง หวังผลให้ลด LDL ลงอย่างน้อย 50% ของค่าเดิม
ส่วนในข้อสองนั้นความเสี่ยงลดลงจะใช้ยาความแรงต่ำถึงปานกลาง เพื่อหวังผลลด LDL ลงอย่างน้อย 30%
ส่วนในข้อสามก็จะใช้ยาความแรงปานกลางเพื่อหวังผลลด LDL อย่างน้อย 30% หรือได้ค่า LDL ต่ำกว่า 100 (เว้นถ้าเริ่มต้นก็สูงมากเกิน 190 จะยึดถือว่าเสี่ยงสูงตามข้อหนึ่ง)
ยิ่งถ้าเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจแล้วอันนี้เสี่ยงมากถ้าลดลงได้ระดับ LDL น้อยลงกว่า 70 ได้ก็จะดี (หลอดเลือดสมอง ต้องการที่น้อยกว่า 100)
ก่อนหน้านี้เราไม่มีเป้าหมายกำหนด ก็ควบคุมดูจะเลื่อนลอยไปหน่อย และการที่มีเป้ากำหนดไม่ได้หมายความว่าพอถึงเป้าหมายแล้วจะหยุดกินยานะครับ มันหมายถึงเราใช้ยาได้ถึงระดับที่ควรจะปกป้องได้แล้วต่างหากให้ใช้ยาต่อไป แต่ถ้ายังไม่ถึงเป้าหมาย ก็ต้องมาพิจารณาว่าทำไทล่ะ อาจใช้ยาไม่สม่ำเสมอ มียาที่ตีกัน หรือต้องเปลี่ยนชนิดและความแรงของยา คุณหมอจะพิจารณาให้ครับ ... ถูกต้องแล้ว ถ้าเราเสี่ยง เรากินยาไปตลอดจนกว่าจะเกิดผลอันรุนแรงของยาจนต้องหยุดยาหรือต้องปรับลดความแรงลง
ยาที่ว่านั้น คือยาอะไร...ผลการศึกษาชัดเจนทุกสำนักทุกการศึกษาตลอดเวลามาสามสิบปี ว่ายากลุ่ม statin เป็นยาหลักครับ ผมจะแสดงยาที่ราคาถูก มีใช้กันทั่วไปผู้สูงอายุและไตเสื่อมระยะท้ายๆ ต้องปรับยานะครับ
ยาความแรงสูง คือ ยา atorvastatin ขนาด 40-80 ต่อวัน หรือ rosuvastatin ขนาด 20 มิลลิกรัมต่อวัน สองตัวนี้กินวันละครั้งได้ครับไม่จำเป็นต้องกินยาก่อนนอนก็ได้
ยาที่มีความแรงปานกลาง คือ ยาที่ simvastatin ขนาด 20-40 มิลลิกรัมต่อวัน หรือ atorvastatin ขนาด 10-20 มิลลิกรัมต่อวัน หรือ rosuvastatin ขนาด 5-10 มิลลิกรัมต่อวัน
ยาที่ความแรงต่ำ อันนี้ใช้ในผู้ป่วยกลุ่มข้อสอง ผู้ป่วยส่วนใหญ่เลยที่ไม่เป็นโรค คือ simvastatin ขนาด 10 มิลลิกรัมต่อวัน อันนี้ต้องกินก่อนนอนนะครับ
ยาตัวอื่นๆประสิทธิภาพไม่ชัดเจนเท่ายา statin จึงเป็นยาที่ใช้เป็นตัวที่สองในกรณีใช้ statin แล้วลดลงไม่พอคือยา ezetimibe กับ fenofibrate ให้คุณหมอพิจารณาให้เราเป็นรายๆไปนะครับ
ขณะนี้ยังไม่มีรายงานว่าถ้าค่า LDL ต่ำเกินไปจะมีผลอะไรที่ชัดเจนครับ แต่ถ้า LDL ลดลงไปน้อยกว่า 40 ก็อาจลดยา statin ได้ครับ
อย่าลืมว่าการใช้ยาลดไขมันเป็นแค่การลดความเสี่ยงตัวหนึ่ง แบบหนึ่ง มันจะไม่ประสบผลสำเร็จถ้าปัจจัยเสี่ยงอื่นๆเราไม่ดูแล ไม่ว่าจะเป็น การลดความดัน การควบคุมน้ำหนัก งดบุหรี่และเหล้า การออกกำลังกาย การกินอาหารเหมาะสม การดูแลโรคเดิมให้ดีเช่นกัน ผลดีที่เกิดขึ้นจากการให้ยานี้ทั้งหมดมาจากการศึกษาที่ทุกคนปรับปรุงเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมด้วย ไม่สามารถใช้ยาเป็นสิ่งมหัศจรรย์อย่างเดียวมาลดความเสี่ยงได้
สำหรับคุณหมอทุกท่านต้องอ่านฉบับเต็มให้จบครับ ผมแนะนำทริกนิดนึง ให้อ่านแผนภูมิในภาคผนวก 3 ก่อนแล้วไล่อ่านเนื้อหาตามแผนภูมิครับ
http://www.thaiheart.org/Download/2016-RCPT-Dyslipidemia-Guideline.html
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น