มาพักผ่อนเบาๆ กับ วารสาร New England Journal of Medicine ตีพิมพ์เมื่อ 27 ตุลาคม 2559 นี้ เรื่องราวที่ว่า การให้ออกซิเจนเพื่อเสริมการรักษาในผู้ป่วยหลอดลมอุดกั้นเรื้อรังมีผลดีกว่า การไม่ใช้ออกซิเจนหรือไม่
Longterm Oxygen Treatment Trials (LOTT) กลุ่มการศึกษานี้ทำการศึกษาที่จอห์น ฮอปกินส์ สหรัฐอเมริกา ด้วยคำถามวิจัยว่า ถ้าเราให้ oxygen supplement ในผู้ป่วยหลอดลมอุดกั้นเรื้อรัง ที่มีระดับออกซิเจนในเลือดต่ำพอควร ให้แบบนี้ในระยะยาว จะทำให้ผลการรักษาดีกว่ากลุ่มที่ไม่ให้หรือไม่ โดยเขาตั้งใจจะดูผลคือ อัตราการเสียชีวิต และ การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล เป็นผลรวม composite outcome โดยวิเคราะห์แบบ time to events คือเมื่อเกิดเหตุการณ์อันใดอันหนึ่งถือว่าการศึกษาเสร็จสิ้นสำหรับรายนั้นๆ
เพราะในอดีตมีการศึกษาแบบนี้ออกมาแล้วผลขัดแย้งกัน การศึกษาที่ออกมาก่อนบอกว่ามีประโยชน์ ทำให้แนวทางการรักษาเปลี่ยนไป ส่วนการศึกษาที่ออกมาทีหลังบอกว่า ไม่ค่อยได้ประโยชน์นะ เลยทำการศึกษานี้ และเรื่องของเรื่องคือ ในอเมริกานั้นทางรัฐเขาจ่ายค่าออกซิเจนให้ ถ้าหากพบว่ามีประโยชน์ ลดอัตราการตายหรือความสูญเสียลงได้ ก็น่าจะคุ้มค่า การศึกษาจึงได้รับทุนจากทางหน่วยงานรัฐ คือ national institute of health พอจะสบายใจได้ว่า ไม่มีอิทธิพลทางการค้าเท่าไร ...แต่ทางการเมือง อันนี้ไม่แน่นะครับ
คณะการศึกษา เก็บข้อมูลงานวิจัยเกือบห้าปี ทำในหลายๆสถานพยาบาลที่มีศักยภาพ ในโซนตะวันออกเฉียงเหนือของอเมริกา 42 ศูนย์ คำนวนว่าน่าจะได้ sample size 737 ราย โดยคิด power 90% ที่จะบอกว่า มีความแตกต่างกันอย่างน้อย 40% โดยมี cross over rate คือ การเปลี่ยนข้ามกลุ่มเนื่องจากสภาวะโรคบังคับหรือผู้ป่วยต้องเปลี่ยนข้ามไปดมออกซิเจน ไม่เกิน 11.7% ค่าตัวนี้ยิ่งมากยิ่งส่งผลต่อความน่าเชื่อถือลดลงนะครับ และขากดมออกซิเจนเปลี่ยนไปเป็นไม่ดม ไม่เกิน 3.1% ตรงนี้ถ้าค่าจริงๆยิ่งมาก จะยิ่งไปเสริมผลการศึกษาว่าดมออกซิเจนแล้วดี ให้ยิ่งใหญ่ขึ้น
เขาคัดกรองคนมา1759 คน คัดออกไป 1021 ราย ส่วนมากเกิดจากระดับออกซิเจนในเลือดไม่ต่ำพอ ..คือ คนไข้ไม่รุนแรง เราไม่เอา เหลือคนไข้ 738 รายที่รุนแรงพอเอามาแบ่ง ประมาณครึ่งหนึ่ง ไม่ให้ออกซิเจน อีกครึ่งหนึ่งให้ออกซิเจน ที่บอกว่ารุนแรงพอควรนั้นคือ ถ้าไม่ออกแรง ระดับความอิ่มตัวออกซิเจน oxygen saturation อยู่ที่ 89-93% หรือ ถ้าออกแรงโดยเดินหกนาที ความอิ่มตัวมากกว่า 80% อย่างน้อยห้านาที แต่ไม่เกิน 90% อย่างน้อย 10 นาที คือระดับความแรงปานกลางเอามาทำการศึกษา
กลุ่มที่ให้ออกซิเจน 60% จะเป็นพวกอยู่เฉยๆก็เหนื่อย จะให้ออกซิเจนตลอด 24 ชั่วโมง ( มีเครื่องพกพา) และอีก 40% ให้ตอนนอนหลับหรือให้เสริมตอนออกแรง
กลุ่มที่คัดเลือกเข้ามาเป็นหลอดลมอุดกั้นเรื้อรัง โดยต้องมีผลการวัดสมรรถภาพปอดยืนยัน อาการปานกลาง อายุมากกว่า 40 โดนคัดพวกที่กำเริบเฉียบพลัน หรือ ที่เพิ่งปรับออกซิเจนออกไป ด้วยวิธีการคัดเลือกแบบสุ่มนี้ ได้ผู้เข้ารับการศึกษาทั้งสองกลุ่มพอๆกันครับ ไม่ต่างกัน แต่ว่า ต่างจากประชากรในบ้านเราพอควรนะครับ อาจจะเอามาใช้จริงในบ้านเราได้ยาก เพราะเป็นเชื้อชาติผิวขาวเกือบ 90% ส่วนใหญ่อายุ 70 ปี และมีเพศชายมากกว่าหญิง ระยะเวลาในการศึกษาเฉลี่ย 18 เดือน median และ ติดตามการรักษาการศึกษามากกว่า 97% ในช่วงปีแรก ก็ถือว่าสุ่มตัวอย่างได้ดีครับ
เมื่อเข้าการศึกษาจะมีการโทรไปสอบถาม ทุกเดือน นัดมาวัดคะแนนต่างๆ วัดระดับออกซิเจน ประเมินผลกันเป็นระยะๆทุกๆ 4 เดือน คะแนนต่างๆอยู่ในรูปแบบสอบถาม ที่ใช้เป็น secondary endpoints ได้แก่ St.George's resporatory questionnaires, Qualify of WellBeing scale, SF-36, Pittsburgh Sleep Quality index, 6 minute walk test, FEV1
โดยใช้ intention to treat analysis ..การศึกษานี้ drop out ไม่มาก..ใช้ cox proportional hazard model ในการคำนวณสถิติ ใช้ two side type I error 0.05 และ beta error 0.1
มาดูผลกัน เอา crude events ก่อนเลย ในกลุ่ม LOTT เกิด events 248 จาก 368 ราย (ดทออกซิเจน 24 ชั่วโมงและ ดมออกซิเจน ในตอนหลับหรือเสริมเวลาออกกำลัง จำนวน events พอๆกัน) ส่วนในกลุ่มควบคุมคือไม่ใช้ออกซิเจน เกิด events 250 จาก 370 ราย เอามาคิด absolute risk reduction 0.17% NNT 588 หรือเมื่อเอามาคำนวณ จะได้ hazard ratio 0.94 ,95% confidential interval (0.79-1.12) คิด p value 0.52 และแม้จะไปดู prespecified subgroup ทั้ง death หรือ hospitalization ก็ไม่ต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ
ใน supplementary จะมี log rank test ของ secondary outcome ก็บอกสั้นๆนะครับ ว่าไม่มีความแตกต่างกันทางสถิติ ระหว่างกลุ่มดมออกซิเจน กับกลุ่มควบคุม สามารถปฏิเสธ null hypothesis ที่ว่า ดมออกซิเจนจะต่างจากไม่ดมออกซิเจนได้
cross over rate คือการเปลี่ยนกลุ่ม ก็ไม่ได้เกินที่คาดไว้ คาดไว้ไม่เกิน 11.7% ก็เกิดจริงแค่ 8.7% อัตรการเกิด events เกือบ 68% ทั้งสองกลุ่มก็ไม่น้อยเกินกว่าจะ underpower
จากผลที่ออกมาคงบอกได้ว่า ไม่มีความแตกต่างกันแน่ๆ แต่มาดู internal validity อีกสักหน่อยที่ self reporting คือเขาวัดจำนวนชั่วโมงในการดมออกซิเจนในแต่ละกลุ่มด้วย ว่าทำได้ตามโปรโตคอลหรือไม่ ก็ปรากฏว่ากลุ่มที่ต้องใช้ออกซิเจน โดยเฉลี่ยใช้ประมาณ 13.6 บวกลบ 6.1 ชั่วโมง ( กลุ่มที่กำหนดใช้ทั้งวัน 15.1 บวกลบ 6 ส่วนกลุ่มที่ใช้เสริม 11.3 บวกลบ 5) ในกลุ่มที่ไม่ใช้ออกซิเจน มีปริมาณการดมออกซิเจน 1.8 บวกลบ 4 ชั่วโมง จะเห็นว่าแม้แต่รายงานตัวเองซึ่งมีแนวโน้มรายงานเกินจริงนี้ก็ยังพบว่า ไม่ได้ตามโปรโตคอลสักเท่าไร อาจเป็นหนึ่งในสาเหตุที่ผลออกมาไม่ดีก็ได้
แต่ว่าที่ว่ารายงานตัวเองนั้น ทางผู้ศึกษาก็ได้วัดทาง objective เทียบกันเพื่อความแม่นยำด้วย คือการใช้ stationary concentrator meter เทียบกับการรายงานผลของตัวเอง ก็พบว่าพอใช้ได้ เอียงไปทางว่ารายงานผลเองจะรายงานเกินเล็กน้อย
สรุป อันนี้ขอสรุปเองนะครับ ใครอ่านแล้วอย่างไรก็สรุปเอาเอง ผมว่าการศึกษานี้ทำเพื่อพิสูจน์แนวคิดว่าจริงๆแล้วการให้ออกซิเจน อาจไม่ได้เกิดประโยชน์มากนัก ไม่ได้มาหวังผลปรับเปลี่ยน guideline เพราะว่าจะนำมาประยุกต์ใช้จริงๆคงยากกับการต้องใช้อุปกรณ์การให้ออกซิเจนพกพาและการปรับเครื่องตามระดับความอิ่มตัวออกซิเจนในเลือด แนวทางการรักษาปัจจุบันของการให้ Home Oxygen Therapy ให้ออกซิเจน 12-16 ชั่วโมงต่อวัน ถามว่าทำจริงๆจะได้มากไหม ขนาดควบคุมหนักๆในการศึกษา ยังทำไม่ถึงเป้าเลย เมื่อเอามาใช้จริงๆ โอกาสจะบรรลุเป้าและลดอัตราตาย ลดการนอนโรงพยาบาล หรือช่วยให้สบายขึ้น คงจะยากกว่าในการศึกษาทดลองแน่ๆ
ดังนั้น ในแง่ของการ reimbursement อาจต้องพิจารณาใหม่สำหรับมาตรการรักษานี้
แต่ว่าการศึกษานี้ก็ทำในผู้ป่วยที่ไม่หนักมากนัก ใน supplement ได้คัดกรองออกไปเกือบครึ่งเนื่องจากไม่ถึงเกณฑ์ และป่วยมากไป ถ้าศึกษาในผู้ป่วยที่อาการมากๆ หรือ ในรายที่ออกซิเจนในเลือดน้อยกว่านี้ อาจจะแตกต่างออกไปได้ ระยะเวลาที่สนใจก็สั้นไป ปีกว่าๆเท่านั้นทและอีกอย่างที่ผมสังเกตคือ event rate ที่เยอะมากๆ หกสิบกว่าเปอร์เซนต์ทีเดียว การศึกษาอันนี้อันเดียวคงไม่พอ และคงต้องรอการศึกษาอื่นๆเพิ่มอีก
สำหรับว่าจะนำมาประยุกต์ใช้กับคนไทยได้หรือไม่ ก็ต้องบอกว่า ไม่ได้ครับ กลุ่มตัวอย่างมีชาวเอเชียน้อยมากๆ phenotype ของโรคหลอดลมอุดกั้นของเอเชียกับตะวันตกก็ต่างกัน ส่วนใหญ่คนที่ enroll เช้ามาจะเป็น GOLD C และสูงอายุ สามารถทำ 6MWT ไหวอยู่เลย มในคนไทยคงตกในกลุ่ม resting ทั้งหมดเพราะผู้ป่วย COPD ไทย ไม่ค่อย exercise
อีกอย่าง อุปกรณ์การวัด ความอิ่มตัวออกซิเจนและอุปกรณ์การให้ออกซิเจน แก๊สออกซิเจน ยังไม่แพร่หลายและราคาแพง รวมทั้งยัง reimbursement ได้ไม่เต็มที่
conclusion : การให้ออกซิเจน ไม่เกิดประโยชน์ ในผู้ป่วยหลอดลมอุดกั้นเรื้อรัง ที่ระดับออกซิเจนในเลือดต่ำปานกลางครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น