มะเร็งตับ เป็นมะเร็งที่พบมากสุดของโลกทั้งหญิงและชาย ศาสตร์ของมะเร็งตับเป็นสิ่งที่ซับซ้อน อาศัยหลายๆสาขาทั้งศัลยศาสตร์ อายุรศาสตร์และรังสีวิทยา และเป็นสิ่งที่ท้าทาย ประมาณค่ารักษาพยาบาลโรคใดโรคหนึ่งเพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีหนึ่งปี (quality-adjusted life year) เท่ากับ 50,000 ดอลล่าร์สหรัฐ การรักษามะเร็งตับจะมีค่า QALYs อยู่ที่ 26,000-55,000 ดอลล่าร์ซึ่งถือว่าคุ้มค่า (ข้อมูลจากฮ่องกง ปี 2555 ที่ราคาแลกเปลี่ยนดอลล่าร์ปีนั้น)
ท่านเสี่ยงที่จะเป็นโรคหรือไม่ โดยเฉลี่ยคนทั่วไปก็ประมาณหนึ่งถึงสองคนต่อประชากรหนึ่งแสนคน ในหนึ่งปี ซึ่งอัตรานี้กำลังจะเพิ่มสูงขึ้นเรื่อยๆ และสูงขึ้นสองถึงสามเท่าในผู้ชาย แต่ถ้ามีปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้ท่านต้องระวังว่าท่านจะมีความเสี่ยงเป็นมะเร็งตับเพิ่มขึ้นครับ
1. โรคไวรัสตับอักเสบบี โดยเฉพาะกลุ่มที่อักเสบเรื้อรังและปริมาณไวรัสมากๆ
2. โรคไวรัสตับอักเสบซี โดยเฉพาะถ้ามีตับแข็งร่วมด้วย
3. โรคตับจากแอลกอฮอล์ อันนี้ผมว่าน่าจะเป็นกลุ่มใหญ่ที่สุดของโลก
4. สาร อฟลาท็อกซิน ที่อยู่ในเชื้อรา aspergillus พบในถั่วเก็บนานๆจนเริ่มมีเชื้อรา
ส่วนโรคตับอื่นๆ ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงมากนักครับ อีกอย่างคือ การติดเชื้อพยาธิใบไม้ตับในคนชอบรับประทานปลาไม่สุก จะเพิ่มความเสี่ยงการเป็นมะเร็งท่อน้ำดีซึ่งอยู่ในตับเช่นกันครับ
จำเป็นต้องตรวจคัดกรองหรือไม่ ก็ถ้าท่านมีความเสี่ยงและเกิดภาวะตับแข็งก็เข้ารับการคัดกรองครับ ถ้าไม่มีความเสี่ยงก็ไม่จำเป็นนะครับ และอาจนำพาไปสู่การตรวจเกินจำเป็น over-investigation เนื่องจากท่านมีความเสี่ยงต่ำ เอาล่ะในกลุ่มที่เสี่ยงสูงคือ ไวรัสตับอักเสบบีหรือซี โรคตับแข็งจากสาเหตุต่างๆโดยเฉพาะจากแอลกอฮอล์ ตับแข็งจากธาตุเหล็กสะสมเกิน ควรได้รับการคัดกรองปีละ 1-2 ครั้งขึ้นกับความเสี่ยงของแต่ละคน
การคัดกรองประกอบด้วยการตรวจหาสารโปรตีนในเลือดที่ชื่อว่า แอลฟ่า-ฟีโตโปรตีน(alpha-fetoprotein) ว่ามีแนวโน้มสูงขึ้นหรือไม่ในแต่ละครั้ง สารนี้ไม่เฉพาะกับมะเร็งตับนะครับ มะเร็งอื่นๆก็ขึ้นได้ ดังนั้นการคัดกรองจึงต้องใช้อีกหนึ่งวิธีประกอบกันคือ การตรวจอัลตร้าซาวนด์ครับ เพื่อตรวจว่ามีก้อนหรือไม่ถ้ามีก็ต้องตรวจต่อครับ เพราะอัลตร้าซาวนด์ก็ไม่เฉพาะเจาะจงเช่นกัน สำหรับน้องๆเรซิเดนท์หรือเฟลโลว์คงต้องไปหาเพิ่มเติมเกี่ยวกับโปรตีนที่ใช้คัดกรองเพิ่มเติม เช่น desgamma-carboxy prothrombin หรือ VEGF receptor
การวินิจฉัย โดยมาตรฐานการวินิจฉัยมะเร็งต้องอาศัยชิ้นเนื้อ แต่เนื่องจากที่ตับนั้นทำยากและมีการตรวจที่ไม่รุนแรง ไม่ต้องเจ็บตัว มีการศึกษาเปรียบเทียบความไวและจำเพาะในการวินิจฉัยมาแล้วว่าไม่จำเป็นต้องเจาะหรือตัดชิ้นเนื้อในตับทุกคน ทำเฉพาะรายที่ก้ำกึ่งจริงๆเท่านั้น การวินิจฉัยโดยทั่วไปทำได้โดยใช้ค่า alpha-fetoprotein ตั้งแต่ 400 ng/mL ขึ้นไป (glycosylated AFP) ร่วมกับกรใช้ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ฉีดสี หรือ MRI ฉีดสี เพื่อดูลักษณะการกระจายของสีที่เข้าสู่ตัวก้อนในระยะต่างๆที่เป็นลักษณะเจาะจงต่อมะเร็งตับ ช่วยแยกมะเร็งตับและมะเร็งที่แพร่กระจายมาที่ตับได้อย่างดี การถ่ายภาพอาจเห็นตั้งแต่ครั้งแรกหรืออาจต้องติดตามดูซ้ำครับ --การวินิจฉัยทั้งหมดมาจากหลักฐานที่เป็น prospective cohort ไม่ได้เป็น clinical trials นะครับ—
การรักษา แหมเป็นหัวข้อที่ไม่ค่อยอยากพูดถึงเลย เพราะการรักษาแต่ละคน แต่ละแบบ ขึ้นกับแต่ละคน ทรัพยากรแต่ละที่ ความชำนาญของหมอแต่ละท่าน แต่ละคนจะได้รับการรักษาที่ต่างกัน แต่จะพูดคร่าวๆว่าการรักษานั้นมีอะไรในปัจจุบัน
การรักษาที่ดีที่สุดตอนนี้คือการผ่าตัดเปลี่ยนตับครับ สำหรับประเทศไทยก็เริ่มมีการทำแล้วนะครับแต่ว่าคงอีกนานกว่าจะเป็นรูปเป็นร่างทางปฏิบัติ ถ้าก้อนไม่ใหญ่มาก ไม่มีการแพร่กระจายทางหลอดเลือดหลอดน้ำเหลือง โอกาสโรคสงบในช่วงห้าปีสูง 75%-90% เลยครับ
เอาละถ้าผ่าเปลี่ยนไม่ได้ ถ้าก้อนระยะแรกๆ ไม่ใหญ่มากอาจตัดตับส่วนนั้นทิ้งไป การรักษาเฉพาะที่ในก้อนที่ไม่มากและไม่ใหญ่ก็ใช้เพิ่มขึ้นในปัจจุบัน คือการฉีดยาเคมีเข้าไปในหลอดเลือดแดงที่ตับ เลือกไปอุดเส้นที่ไปเลี้ยงมะเร็งนั่นเอง (TACE) การใช้คลื่นรังสีวิทยุไปทำลายตัวก้อนให้เล็กลง การฉีดแอลกอฮอล์เข้าไปที่ก้อน อัตราการอยู่รอดที่สามปีของการรักษาด้วย TACE ประมาณ 37-55% ครับ
การใช้ยาเคมีแบบเฉพาะเจาะจงกับเซลมะเร็งตับ sorafenib เป็นยากินกำลังศึกษาและใช้มากขึ้นๆ การศึกษาส่วนมากทำกับคนที่ตับแย่ๆ ผ่าไม่ได้ ระยะเวลาที่มีชีวิตอยู่หลังได้ยา median survival ประมาณ 10.2 เดือนครับ
ผมว่าเลิกเหล้ากับรักษาไวรัสตับอักเสบนี่แหละเวิร์กสุด วันหลังจะมาคุยเรื่องตับอักเสบกับเลิกเหล้านะครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น