การแพ้ยาวัณโรค

   การแพ้ยาวัณโรค‬ มีมิตรรักแฟนเพลงส่งข้อความมาถามครับ ผมคิดว่าหลายๆท่านคงได้ประสบเหตุการณ์นี้ ทั้งจากตัวเองหรือคนใกล้ชิด ผมขอจำลองสถานการณ์ที่พบบ่อยๆ มาเพื่อความเข้าใจง่ายๆครับ‬‬‬‬‬

   ผู้ป่วย เป็นวัณโรค เสมหะพบเชื้อ ร่างกายแข็งแรงดี หมอเมดรักษาให้ยาสูตรมาตรฐานหกเดือน IRZE isoniazid..rifampicin..pyrazinamide..ethambutol.. และได้แนะนำผลข้างเคียงที่ควรรีบมา ตาเหลือง ผื่นรุนแรง คลื่นไส้อาเจียนมาก ไข้ขึ้น ส่วนปัสสาวะสีแดงเข้ม ผะอืดผะอมเล็กน้อย ให้กินยาต่อได้ คนไข้เข้าใจดี แต่ 7 วันหลังเริ่มยา ผู้ป่วยมีไข้ ผื่นขึ้น และกลับมาหาหมอเมดท่านนั้น
    หมอเมดท่านนั้น..หาสาเหตุอื่นๆที่ทำให้มีอาการแบบนี้ เช่นยาอื่นๆ การติดเชื้อแทรกซ้อนอื่นๆ สรุป..ไม่มี หมดเมดท่านนั้นมั่นใจ แพ้ยาแหงแซะ คนไข้ก็ถามว่า แล้วแพ้ตัวไหนล่ะหมอ กินตั้ง 4 ตัว หมอก็บอกตามตรง "ไม่รู้ครับ”  จริงๆก็ไม่รู้นั่นแหละครับ เพราะกินพร้อมกัน ที่ผ่านๆมาตัวเลขบอกว่า น่าจะเป็น rifampicin หรือ pyrazinamide แต่มันก็ไม่แน่นะ ก็เลยหยุดแล้วให้ยาคั่นกลาง รอจนการอักเสบจากการแพ้ยาดีขึ้นก่อน แล้วใส่ยาทีละตัว ดูว่าแพ้อะไร

คนไข้.. อ้าวแล้วช่วงที่หยุดยา โรคมันไม่กำเริบนิ..
หมอ..   ไม่หรอกครับ เราใช้ยา levofloxacin(หรือofloxacin) ให้ยา ethambutol และฉีดยา streptomycin ในช่วงหยุดยาครับ พออาการแพ้ยาลดลง เราก็ค่อยๆใส่ยาเดิมทีละตัว ว่าแพ้ตัวไหน เราก็หยุดตัวนั้น ใส่ตัวใหม่ หรือ ยืดระยะการรักษาให้ยาวนานขึ้นเล็กน้อยครับ

คนไข้...      อ๋อ..แล้วทำไมไม่ใช้ยาตัวใหม่ไปเลยล่ะหมอ
หมอเมด..  เพราะว่ายาตัวเดิมโดยเฉพาะ rifampicin และ isoniazid มันดีมากครับ เหมือนยิงระเบิดใส่วัณโรค หกเดือนตายเรียบครับ ถ้าคุณใช้ยาอื่นๆ ก็เหมือนยิงหนังสติ๊กใส่เชื้อครับ ตายเหมือนกัน แต่นานและใช้กระสุนเยอะ แล้วก็เมื่อยยิงด้วย หมายถึง มีผลข้างเคียงน่ะครับ

คนไข้...  อ่อ. เข้าใจล่ะ จะได้ไม่ต้องกังวล หมอจ่ายยาทีละกี่เดือนล่ะ
หมอ...    เอ่อ..ช่วงปรับยา หายาที่แพ้นี่ ต้องมาตรวจกันทุกสัปดาห์ครับ ไม่งั้นเดี๋ยวอาการแพ้เดิมก็ไม่หาย อาการแพ้ยาใหม่ก็ไม่รู้ คราวนี้ ซับซ้อนเลยนะครับ

คนไข้..   มันเป็นอย่างนี้เอง ไม่ได้ยากเนอะ รู้อย่างนี้ก็จะได้ไม่กังวล ไม่เครียดแล้ว จะไปสั่งสอน ไอ้หนูกูเกิลข้างบ้าน ถามมันทีไร มันบอกแย่แน่ๆทุกที‬‬‬‬‬

ตัวอย่างละครง่ายๆครับ  ความไม่รู้เป็นบ่อเกิดแห่ง อวิชชา

พ่อจ๋า

เมื่อสัปดาห์ก่อน ผมได้เขียนถึงคุณแม่ที่ได้สร้างผมมาทุกขั้นตอน. วันนี้ขอยกประโยชน์ให้คุณพ่อครับ คุณพ่อเป็นนักดนตรีไทยมือฉมังของประเทศไทย ย้ำๆๆ ของประเทศไทย คุณพ่อไ้ด้สอนคติธรรมต่างๆที่จำขึ้นใจ ใช้จนทุกวันนี้ และเป็นคติที่เป็นที่มาของโพสต์เมื่อสัปดาห์ก่อนๆ ใครนะเอาไปใช้ก็ได้นะ ไม่สงวนลิขสิทธิ์

1. ถ้าต้องเลือก "ถูกต้อง" และ "ถูกใจ" ให้ไม่เลือก หาทางทำทั้งสองอย่างพร้อมๆกัน

2. สุภาษิตจีนบอกว่า ใครมาดื่มน้ำที่บ่อน้ำให้นึกถึงคนขุดบ่อด้วย. สอนให้รู้จักสำนึกคุณคน ให้กตเวที

3. "เวลาที่ทนอะไรได้ให้ทน เวลาที่ทนอะไรไม่ได้ ก็ให้ทน" สอนให้รู้จักอดทน เพื่อประสบความสำเร็จ

4. การคิดแบบมีระเบียบ คุณพ่อสอนให้คิดรอบด้านทั้งด้านดี และด้านไม่ดี มาเปรียบเทียบกันทุกครั้ง จะได้ไม่เสียใจว่าคิดไม่รอบคอบ

คติธรรม 4 ประการนี้ จำได้ ใช้มาตั้งแต่ชั้นประถม และจะใช้ต่อเนื่องไปเรื่อยๆ.
ตอนแรกคิดว่าจะลงบทความนี้ในวันพ่อ. แต่ก็คิดไปคิดมาได้บรรลุสัจธรรมข้อหนึ่ง. ทำไมต้องรักพ่อแค่วันพ่อ(ฟระ) คิดได้ ทำเลย ทำวันนี้ดีกว่าไปทำตอนที่พ่อไม่อยู่ กตัญญูกตเวที ทำได้ทุกขณะจิต ครับ

Dark Chocolate

Dark Chocolate

 เสาร์นี้เล่าเรื่องเบาๆที่ไม่เบานะครับ เคยมีคนศึกษาเรื่องผลของการดื่ม dark chocolate มาสักพักแล้ว ล่าสุดการประชุม ESC congress ที่ลอนดอนก็มีบรรยายหัวข้อนี้
    dark choc ต่างจาก white choc และ milk choc พอสมควรนะครับ หลักๆคือ การผสมนมวัว วานิลลา เพื่อให้สี และกลิ่นน่าดื่ม ตัว dark choc จะมีโกโก้ มากกว่าหรือ เท่ากับ 60% ของปริมาณทั้งหมด และมักเก็บในรูปเป็นแท่ง เมื่อนำมาดื่มก็จะเอามาละลาย ทำให้อุ่นครับ ดื่มเพียวๆ จะขมมาก ทำให้ไม่ค่อยได้รับความนิยม ต้องปรุงรสพอควร
ทางฝั่งยุโรป เขานิยมชงดื่มอุ่นๆครับ และสัดส่วนของ choc ในยุโรปและในอเมริกาก็ต่างกัน ถ้าเราจะกินก็ให้ดูสัดส่วนของ dark chocolate มากกว่าหรือเท่ากับ 60% ครับ

มันมีอะไรหรือ เราเคยทราบมาว่า โอเคนะ มีประโยชน์ แต่..อะไรล่ะ ผมย่อยให้ฟังง่ายๆ อย่างนี้ครับ

1. คาเฟอีน ทีน้อยกว่ากาแฟครับ พอให้รู้สึกสดชื่น เอาพลังงานไปใช้ได้ ทำให้กินช็อกโกแลตแล้วจะกระปรี้ประเปร่า เราใช้แทนกาแฟ ในคนที่อยากเลิกกาแฟได้ครับ โดยเฉพาะในหญิงตั้งครรภ์

2. พลังงาน แน่นอน จัดเป็นอาหารให้พลังงานสูงครับ นักกีฬาจะชอบกิน ประมาณว่าช็อกโกแลตดำ 1 แท่งขนาด 44 กรัม ให้พลังงาน 233 กิโลแคลอรี่ ก็ประมาณข้าวสวย 3 ทัพพีครับ กินมากๆ ก็จะอ้วนนะครับ
3. กรดไขมัน dark choc หรือที่เรียกว่า "cocoa butter" จะมีกรดไขมันอิ่มตัว stearic acid อยู่มาก กรดไขมันนี้ไม่ถูกนำไปสร้างไขมันตัวร้าย ไม่เปลี่ยน HDL ก็ดูดีครับ เป็นกรดไขมันที่เป็นกลางๆ แต่กินมากจะอ้วนได้ แต่ที่เป็นไฮไลต์ คือมีกรดไขมันโอเมก้า 9 หรือ oleic acid ปริมาณมาก ที่มีผลงานวิจัยว่า ลดการอักเสบของร่างกายและหลอดเลือดลงได้ นับว่าเป็นไขมันตัวที่ดี พอๆกับ โอเมก้า 3 เลยครับ
ที่ผมบอกว่ามากๆนั้น ผมเทียบต่อน้ำหนักนะครับ

4. สารต้านอนุมูลอิสระ อันนี้งานวิจัยเพียบครับ โดยเฉพาะโด่งดังมากกับ American Heart Association มีสารที่เป็น polyphenols ที่เรียกว่า bioflavonoids เป็นสารต้านอนุมูลอิสระตัวพ่อเลยครับ พบว่าใน dark choc มีปริมาณสูงมากเมื่อเทียบกับผลไม้ต่างๆ และทิ้งห่างที่สอง คือ ชาเขียว (ชาเขียวจริงๆนะครับ ไม่ใช่ชาเขียวบรรจุขวดแบบบ้านเรา) อย่างไม่เห็นฝุ่นครับ
         แต่ว่ายิ่ง bioflavanoids มากเท่าไรก็จะยิ่งขมครับ ยืนยัยคำสุภาษิต ###หวานเป็นลมขมเป็นยา### ได้อย่างดี
ไอ้เจ้าตัวนี้มีผลงานวิจัยทางคลินิกทั้ง ลดความดัน ลด LDL เพิ่ม HDL ทำให้การทำงานของฮอร์โมนอินซูลินดีขึ้น และ มีรีวิวใน วารสาร Nutr Rev ปี 2005 บอกว่าเป็นอาหารที่มีผลดี และมีวารสารบอกถึงการลดดารอักเสบมากมาย ส่วนข้อมูลแย้งก็มีนะครับ the Zutphen Elder study ตีพิมพ์ใน Arch Intern Med 2006 บอกว่าไม่ลดอัตราตาย ไม่ลดอะไรเลย การศึกษายืนยันผลทางคลินิกจึงต้องรอต่อไปครับ

สมาคมแพทย์โรคหัวใจอเมริกา AHA, สมาคมผู้ให้อาหารของยุโรป ESPEN ก็ยังแนะนำว่ากินได้ในปริมาณไม่มาก มีผลค่อนข้างดีกับสุขภาพ แม้ว่าจะยังไม่มีผลงานวิจัยทางคลินิกถึงการลดอัตราตายและอัตราการเกิดโรค ที่ชัดๆใหญ่ออกมาก็ตามครับ

ช็อกโกแลต : dark chocolate

   Dark Chocolate

 เสาร์นี้เล่าเรื่องเบาๆที่ไม่เบานะครับ เคยมีคนศึกษาเรื่องผลของการดื่ม dark chocolate มาสักพักแล้ว ล่าสุดการประชุม ESC congress ที่ลอนดอนก็มีบรรยายหัวข้อนี้

    dark choc ต่างจาก white choc และ milk choc พอสมควรนะครับ หลักๆคือ การผสมนมวัว วานิลลา เพื่อให้สี และกลิ่นน่าดื่ม ตัว dark choc จะมีโกโก้ มากกว่าหรือ เท่ากับ 60% ของปริมาณทั้งหมด และมักเก็บในรูปเป็นแท่ง เมื่อนำมาดื่มก็จะเอามาละลาย ทำให้อุ่นครับ ดื่มเพียวๆ จะขมมาก ทำให้ไม่ค่อยได้รับความนิยม ต้องปรุงรสพอควร 

     ทางฝั่งยุโรป เขานิยมชงดื่มอุ่นๆครับ และสัดส่วนของ choc ในยุโรปและในอเมริกาก็ต่างกัน ถ้าเราจะกินก็ให้ดูสัดส่วนของ dark chocolate มากกว่าหรือเท่ากับ 60% ครับ
มันมีอะไรหรือ เราเคยทราบมาว่า โอเคนะ มีประโยชน์ แต่..อะไรล่ะ ผมย่อยให้ฟังง่ายๆ อย่างนี้ครับ

1. คาเฟอีน ทีน้อยกว่ากาแฟครับ พอให้รู้สึกสดชื่น เอาพลังงานไปใช้ได้ ทำให้กินช็อกโกแลตแล้วจะกระปรี้กระเปร่า เราใช้แทนกาแฟ ในคนที่อยากเลิกกาแฟได้ครับ ‎โดยเฉพาะในหญิงตั้งครรภ์‬

2. พลังงาน แน่นอน จัดเป็นอาหารให้พลังงานสูงครับ นักกีฬาจะชอบกิน ประมาณว่าช็อกโกแลตดำ 1 แท่งขนาด 44 กรัม ให้พลังงาน 233 กิโลแคลอรี่ ก็ประมาณข้าวสวย 3 ทัพพีครับ กินมากๆ ก็จะอ้วนนะครับ

3. กรดไขมัน dark choc หรือที่เรียกว่า "cocoa butter" จะมีกรดไขมันอิ่มตัว stearic acid อยู่มาก กรดไขมันนี้ไม่ถูกนำไปสร้างไขมันตัวร้าย ไม่เปลี่ยน HDL ก็ดูดีครับ เป็นกรดไขมันที่เป็นกลางๆ แต่กินมากจะอ้วนได้ แต่ที่เป็นไฮไลต์‬  คือมีกรดไขมันโอเมก้า 9 หรือ oleic acid ปริมาณมาก ที่มีผลงานวิจัยว่า ลดการอักเสบของร่างกายและหลอดเลือดลงได้ นับว่าเป็นไขมันตัวที่ดี พอๆกับ โอเมก้า 3 เลยครับ‬‬‬‬‬   ที่ผมบอกว่ามากๆนั้น ผมเทียบต่อน้ำหนักนะครับ

4. สารต้านอนุมูลอิสระ อันนี้งานวิจัยเพียบครับ โดยเฉพาะโด่งดังมากกับ American Heart Association มีสารที่เป็น polyphenols ที่เรียกว่า bioflavonoids เป็นสารต้านอนุมูลอิสระตัวพ่อเลยครับ พบว่าใน dark choc มีปริมาณสูงมากเมื่อเทียบกับผลไม้ต่างๆ และทิ้งห่างที่สอง คือ ชาเขียว (ชาเขียวจริงๆนะครับ ไม่ใช่ชาเขียวบรรจุขวดแบบบ้านเรา) อย่างไม่เห็นฝุ่นครับ
   แต่ว่ายิ่ง bioflavanoids มากเท่าไรก็จะยิ่งขมครับ ยืนยันคำสุภาษิต ‎หวานเป็นลมขมเป็นยา‬ ได้อย่างดี‬‬‬‬‬

   ไอ้เจ้าตัวนี้มีผลงานวิจัยทางคลินิกทั้ง ลดความดัน ลด LDL เพิ่ม HDL ทำให้การทำงานของฮอร์โมนอินซูลินดีขึ้น และ มีรีวิวใน วารสาร Nutr Rev ปี 2005 บอกว่าเป็นอาหารที่มีผลดี และมีวารสารบอกถึงการลดดารอักเสบมากมาย ส่วนข้อมูลแย้งก็มีนะครับ the Zutphen Elder study ตีพิมพ์ใน Arch Intern Med 2006 บอกว่าไม่ลดอัตราตาย ไม่ลดอะไรเลย การศึกษายืนยันผลทางคลินิกจึงต้องรอต่อไปครับ

   สมาคมแพทย์โรคหัวใจอเมริกา AHA, สมาคมผู้ให้อาหารของยุโรป ESPEN ก็ยังแนะนำว่ากินได้ในปริมาณไม่มาก มีผลค่อนข้างดีกับสุขภาพ แม้ว่าจะยังไม่มีผลงานวิจัยทางคลินิกถึงการลดอัตราตายและอัตราการเกิดโรค ที่ชัดๆใหญ่ออกมาก็ตามครับ

โรคลมชัก : ของจริงหรือของปลอม

โรคลมชัก : ของจริงหรือของปลอม 

   วันนี้จะมาเล่าเรื่องให้ฟังครับ วันนี้ได้รับปรึกษาจากแผนกฉุกเฉิน ผู้ป่วยหญิงอายุ 18ปี มีอาการเป็นลม เกร็ง ประมาณ 5 นาทีเมื่อวานนี้ ถามตัวผู้ป่วยบอกว่ามีอาการแบบนี้มา 4 รอบ มักจะมีอาการเวลาเครียดจัด ตอนเป็นไม่รู้ตัว มีอาการประมาณ 5 นาที ตื่นมาแล้วรู้สึกเบลอๆ บางทีมีแผลถลอกที่แขนขา เพื่อนๆของน้องที่เคยเห็นเหตุการณ์เล่าว่า น้องเขาอยู่ดีๆก็ล้มตัว นอนเหยียด มือเกร็ง เรียกไม่ตื่น 5-6นาที มักเป็นเวลารุ่นพี่ว้ากๆๆ เครียดจัด ทุกครั้งไปหาหมอ ก็จะได้รับการวินิจฉัยว่า เครียด ไม่เป็นไร แต่ครั้งนี้ ครั้งที่5

   ท่านๆว่าน้องคนนี้ เครียดไหมครับ พ่อแม่น้องก็บอกว่าน้องเขาก็ดี ผมไปตรวจร่างกายก็ปกติดี เลือดต่างๆก็ปกติดี แต่ก็มีประวัติที่ชวนสงสัยโรคชัก หลังจากได้รับการตรวจเสร็จสิ้นสรุปว่าเป็น temporal lobe epilepsy เป็นโรคลมชักแบบหนึ่งครับ ถึงตรงนี้อยากจะมาบอกคร่าวๆกับทุกท่านว่า หมดสติ เกร็งๆ อาการแบบไหนที่น่าจะสงสัยลมชัก

   อย่างแรกเลยครับ คนไข้ที่เป็นโรคลมชักมักจะไม่รู้ตัวตอนชัก  ‎ดังนั้นการนำพาผู้ที่อยู่ในเหตุการณ์‬  หรือผู้ปฐมพยาบาล‬ มาบอกเล่าประวัติในขณะที่เกิดเหตุจะมีความสำคัญมากๆครับ ถ้าเราทราบประวัติที่ถูกต้องแม่นยำก็สามารถวินิจฉัยได้จากประวัติเลย แต่ก็มีโรคชักที่เป็นเฉพาะส่วนเหมือนกันนะครับ มักจะไม่หมดสติ ‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬
    ประวัติที่บ่งชี้ว่าน่าจะเป็นลมชักคือ มีอาการเกร็งทั้งตัว หรือกระตุก หรือทั้งเกร็งทั้งกระตุก เป็นรูปแบบเดิมๆซ้ำๆกัน ต่อเนื่อง บังคับไม่ได้ คือถ้าเกร็งทั่งตัวก็มักจะเรียกไม่รู้ตัว อาการมักเป็น 2-5นาที หรือถ้าชักต่อเนื่องก็เป็นนานๆได้ ถ้ามีโอกาสได้เห็นลูกตา อาจมีการกระตุกไปในทิศทางใดทิศทางหนึ่ง ผู้ป่วยชักบางรายก็จะไม่สามารถควบคุมประสาทได้ ก็จะพบอุจจาระหรือปัสสาวะราดได้ อันนี้น่าจะชักจริง แกล้งทำคงไม่ปล่อยให้ตัวเองราด

    หลังจากชักแล้วก็จะเบลอๆไปชั่วขณะหนึ่ง เหมือนต้องจูนใหม่ และในบางทีอาจเห็นความผิดปกติที่สามารถบอกจุดกำเนิดการชักได้ เช่น หลังชักแล้วมีแขนขาซ้ายยกไม่ขึ้นสักครู่หนึ่ง ( Todd's paralysis) หรือมี หน้ากระตุกต่อเนื่องมากกว่าจุดอื่นๆที่หยุดไปแล้ว (secondary GTC seizure) หรือมีชักซ้ำขึ้นมาอีกโดยที่ยังไม่ตื่นดีหลังจากชักครั้งก่อน ประวัติต่างๆเหล่านี้ สนับสนุนว่าน่าจะเป็นโรคลมชักครับ สำหรับอาการเป็นลมหมดสติ syncope อ่านว่า ซินโคปี นะครับ ที่อาจเกิดจากหัวใจ หลอดเลือด   มักจะเป็นในระยะเวลาเป็นวินาที‬ ไม่ได้นานห้านาที สิบนาทีแบบนี้
‬‬‬‬‬
   สำหรับท่านทั้งหลายน่าจะพอได้ไอเดียการแยกโรคลมชักออกจากภาวะอื่นๆง่ายๆครับ แต่สำหรับน้องๆหมอ เรซิเดนท์ เฟลโลว์ แค่นี้ไม่พอนะครับ

ขอบพระคุณผู้ประสิทธิประสาทวิชาลมชัก ที่จำจนถึงทุกวันนี้ อ. นาราพร ประยูรวิวัฒน์ และผู้ที่ช่วยเสริมคมเขี้ยวให้จัดการลมชักได้อย่างดี อ.พาวุฒิ เมฆวิชัย ครับ