ลิ่มเลือดในโควิด 19 และวัคซีน

วันนี้มีการบรรยายทาง zoom ของสมาคมโลหิตวิทยาแห่งประเทศไทย เรื่อง All About COVID19 and Thrombosis ทุกเรื่องราวเกี่ยวกับลิ่มเลือดในโรคโควิด19 โดย อ.พิจิกา จันทราธรรมชาติและ อ.นภชาญ เอื้อประเสริฐ เป็นเรื่องที่กำลังเป็นประเด็นสนใจทั้งลิ่มเลือดจากโรคและลิ่มเลือดจากวัคซีน ผมขอสรุปประเด็นสำคัญมาให้ทุกท่านได้อ่านกัน 

สำหรับโรคโควิด อ.พิจิกา จันทราธรรมชาติ

1. ตัวโรคโควิดเอง ก็กระตุ้นทำให้เกิดลิ่มเลือดดำอุดตันได้ มีรายงานมากมายในสถานการณ์จริง สันนิษฐานว่าชิ้นส่วนของไวรัสสามารถไปกระตุ้นการแข็งตัวของเลือด ผ่านกลไก antiphospholipids โดยอุบัติการณ์ประมาณ 25-30% ในผู้ป่วยโควิดอาการหนักในไอซียู ส่วนนอกไอซียูเกิดประมาณ 10% ซึ่งทั้งสองแบบนี้ก็ไม่ได้ต่างจากโรคอื่นสักเท่าไร
2. ตำแหน่งที่เกิดลิ่มเลือดก็ยังเป็นลิ่มเลือดดำอุดตันที่ขาและลิ่มเลือดดำที่หลุดลอยไปอุดที่ปอด เป็นสองตำแหน่งที่พบบ่อย แม้แต่โรคอื่นที่ไม่ใช่โควิดก็พบสองอย่างนี้บ่อย ส่วนหลอดเลือดดำในช่องท้อง และลิ่มเลือดดำในสมอง พบน้อยกว่า  หลอดเลือดแดงก็อุดตันและเกิดปัญหาได้เช่นกัน พบประมาณ 1% ซึ่งไม่ต่างจากโรคอื่น ๆ 
3. ปัจจัยเสี่ยงการเกิดหลอดเลือดดำส่วนมากก็คือปัจจัยเสี่ยงที่เราคุ้นเคยในโรคอื่นที่ไม่ใช่โควิด เช่น สุภาพสตรี กินยาคุมกำเนิด ประวัติเกิดหลอดเลือดดำอุดตันมาก่อน ส่วนการตรวจเลือดที่พอจะคาดเดาได้คือ การตรวจค่า d-dimer ที่มักจะขึ้นสูงมากในผู้ป่วยโควิดที่กำลังจะเกิดหลอดเลือดดำอุดตัน  ส่วนการตรวจเลือดแข็งตัวง่ายแบบอื่น (thrombophilic profiles) ยังไม่สัมพันธ์กับการพยากรณ์ลิ่มเลือดดำอุดตัน เพราะบางครั้งผลเลือดผิดปกติแต่ไม่มีลิ่มเลือดดำอุดตันก็มี เช่น antiphospholipids antibody
4. หากเกิดลิ่มเลือดดำอุดตัน ก็รักษาเหมือนลิ่มเลือดดำอุดตันอันไม่ได้เกิดจากโควิด ส่วนมากคือการให้ยาต้านการแข็งตัวเลือด ระยะเวลาและขนาดยาก็พิจารณาตามปกติ ที่สำคัญคือหากมีลิ่มเลือดดำอุดตันในโควิดจะเพิ่มอัตราการเสียชีวิตมากกว่าไม่มีลิ่มเลือด 
5. "แล้วในผู้ป่วยโควิดที่ปอดอักเสบรุนแรง ที่มีโอกาสเกิดลิ่มเลือดดำอุดตันได้มาก ควรใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดป้องกันไว้ก่อนไหม"  แม้ข้อมูลจาก meta-analysis พบว่าการให้เพื่อป้องกันยังไม่ได้แสดงประโยชน์มากนัก แต่เมื่อใช้ปัจจัยต่าง ๆ มาช่วยเลือกคนที่เหมาะสมในการให้ยา เช่น d-dimer สูง, น้ำหนักมาก จะเห็นประโยชน์มากขึ้น ข้อมูลในคนไทยจากสถาบันการแพทย์จักรีนฤบดินทร์ แนะนำให้ใช้ยาเพื่อป้องกันลิ่มเลือดในผู้ป่วยโควิดรุนแรง 
6. คำแนะนำจากสมาคมแพทย์เวชบำบัดวิกฤตของยุโรปและอเมริกา แนะนำให้ใช้ยากันเลือดแข็งในผู้ป่วยโควิดรุนแรงเช่นกัน แต่สำหรับต่างประเทศคำแนะนำนี้ไม่ต่างจากของเดิมของเขามากนัก เพราะผู้ป่วยหนักในไอซียูของตะวันตกเขาให้ยาป้องกันอยู่แล้ว  สำหรับในคนไทยที่มีโรคลิ่มเลือดอุดตันไม่มากเท่าตะวันตกแถมมีเลือดออกง่ายกว่าอีกด้วย การพิจารณาให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดเพื่อป้องกันก่อนเกิด ยังเป็นดุลยพินิจของแพทย์ผู้รักษา
7. ข้อมูลในไทย สำหรับการระบาดช่วงหลังนี้เราพบลิ่มเลือดลดลง เพราะสามารถรักษาได้เร็วขึ้น ให้ยาต้านไวรัสเร็วขึ้น โรคปอดอักเสบรุนแรงที่พบจึงลดลง  และที่สำคัญคือเรามีการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดเพื่อป้องกันก่อนเกิดมากขึ้น 

สรุปว่า โควิดสามารถกระตุ้นให้เกิดลิ่มเลือดมากขึ้นและหลอดเลือดดำอุดตันมากขึ้นจริง โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยอาการหนักในไอซียู และหากผู้ป่วยมีความเสี่ยงอื่น ๆ ในการเกิดลิ่มเลือดอยู่แล้ว โอกาสเกิดยิ่งเพิ่ม การวินิจฉัยและรักษาโรคหลอดเลือดดำอุดตันให้รักษาตามปรกติเสมือนไม่มีโควิด 

ส่วนการป้องกันก่อนเกิดด้วยการใช้ยานั้นมีประโยชน์ แม้จะไม่ได้มีประโยชน์สูงมากแต่ก็ลดโอกาสการเกิดลิ่มเลือดดำอุดตันและลดอัตราตายได้ ขนาดยาที่ใช้ทั่วไปคือ enoxaparin 40 mg ใต้ผิวหนังวันละครั้ง ในช่วงที่อาการหนักและอยู่รพ. ไม่ต้องให้ต่อเมื่อกลับบ้าน (เว้นให้เพื่อรักษา)

สำหรับเรื่องวัคซีน อ.นภชาญ เอื้อประเสริฐ

1. ข้อมูลจากการศึกษาวัคซีนของแอสตร้า เกิดลิ่มเลือดประมาณ 4/12000 ส่วนกลุ่มได้ยาหลอกคือ 8/12000 จะเห็นว่าเกิดน้อยมาก ส่วนข้อมูลจากการศึกษาวัคซีนของจอห์นสัน พบเกิดลิ่มเลือดประมาณ 6/21000 ส่วนยาหลอกพบ 2/21000  นับว่าน้อยมาก (สองตัวนี้เป็นไวรัสเวกเตอร์)
2. ข้อมูลจริงจากการฉีดของแอสตร้า คือ 50 รายจากปริมาณฉีด 5 ล้านคน คิดเป็น 10รายต่อล้านคน ในขณะที่โอกาสเกิดลิ่มเลือดดำอุดตันทั่วไป (ก่อนมีวัคซีน ก่อนมีโควิด) ประมาณ 3000รายต่อล้านคน จะเห็นว่าลิ่มเลือดดำอุดตันจากวัคซีนมีโอกาสเกิดน้อยกว่าโอกาสที่พบโดยทั่วไปหลายเท่า  (อย่าลืมว่านี่คือข้อมูลจากยุโรป ที่อัตราการเกิดลิ่มเลือดดำอุดตันสูงกว่าเอเชีย)
3. วัคซีนจาก mRNA ทั้งไฟเซอร์และโมเดอนา  ใช้ฐานข้อมูลระบบ big data ของอเมริกา พบว่าข้อมูลการเกิดลิ่มเลือดดำอุดตันจากวัคซีน ไม่ได้มากไปกว่าการเกิดลิ่มเลือดดำอุดตันปกติทั่วไป (ก่อนวัคซีน ก่อนโควิด) สอดคล้องกับข้อมูลของยุโรป 
4. ส่วน VIPIT หรือ VIIT คือ ภาวะลิ่มเลือดดำอุดตันจากวัคซีนโควิดและเกิดร่วมกับเกล็ดเลือดต่ำ ส่วนมากต่ำกว่า 100,000 (ข้อ 1-3 ไม่จำเป็นต้องมีเกล็ดเลือดต่ำ) เกิดหลังรับวัคซีนประมาณ 2-3 สัปดาห์ ตัวเลขจากการรายงานคือ 1 รายต่อการฉีดวัคซีน 3,000,000 ราย แต่การอุดตันและเกล็ดเลือดต่ำนี้ อาจไม่รุนแรงก็ได้และส่วนมากสามารถแก้ไขได้  ส่วนจอห์นสันเกิดประมาณ 1 รายต่อวัคซีน 1 ล้านราย (จอห์นสันยังฉีดน้อยกว่า)
5. สันนิษฐานที่ดีสุดคือ ชิ้นส่วนของไวรัสในวัคซีน สามารถไปกระตุ้นการเกิด platelet factor 4 antibody เหมือนกับกลไกการเกิด PF4 Ab, ลิ่มเลือดดำอุดตัน,เกล็ดเลือดต่ำ จากการกระตุ้นด้วยเฮปาริน (heparin induced thrombocytopenia) การตรวจวินิจฉัยและการรักษาก็จะคล้าย ๆ กัน ต่างกันในบางส่วนที่จะแยก HIT จาก VIIT
6. การรักษาคือ ให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่ไม่ใช่เฮปาริน (ต่างจากลิ่มเลือดจากโควิดนะ สำคัญมาก) เช่น fondaparinux, rivaroxaban, apixaban 
7. อุบัติการณ์ของ VIIT หรือลิ่มเลือดดำอุดตันจากวัคซีน "น้อยกว่า" อุบัติการณ์การเกิดลิ่มเลือดดำอุดตันจากโควิด  น้อยกว่ามากด้วย (ขอโทษจำตัวเลขไม่ได้ มีธุระตอนอาจารย์นภชาญบรรยายช่วงนั้นพอดี) การฉีดวัคซีนจึงยังมีประโยชน์กว่าที่จะไม่ฉีดแล้วเสี่ยงโควิดรุนแรงและลิ่มเลือดดำอุดตันจากโควิด
8. ไม่ต้องกินยากันเลือดแข็ง ยาต้านเกล็ดเลือดใด ๆ ก่อนไปฉีดวัคซีน โอกาสเลือดออกจากยา อันตรายและพบมากกว่าลิ่มเลือดดำอุดตันจากวัคซีน
9. ใครที่กินยาต้านเกล็ดเลือดหรือยากันเลือดแข็งอยู่ ก็ไม่ต้องหยุดยาก่อนไปฉีดวัคซีน โอกาสเกิดลิ่มเลือดจากโรคเดิมเพราะหยุดยา มีมากกว่า โอกาสเลือดออกจากวัคซีน แม้จะฉีดยาเข้ากล้ามก็ตาม (อย่าลืมกดนาน ๆ ด้วย)

สรุปว่า โอกาสเกิดลิ่มเลือดดำอุดตันจากวัคซีนและ VIIT จากวัคซีน มีน้อยมาก และน้อยกว่าโอกาสเกิดลิ่มเลือดจากโควิดเสียอีก ดังนั้นฉีดแล้วไม่เป็นโควิดรุนแรง และไม่เป็นลิ่มเลือดจากโควิดนับว่าคุ้มค่า และผลข้างเคียงวัคซีนก็ยังต่ำมากอยู่ดี

ข้อมูลทั้งหมด ผมฟังครั้งเดียว บันทึกตัวเลขต่าง ๆ ในฝ่ามือและท่อนแขน เนื่องจากฟังไปทำงานไป อาจมีโอกาสผิดพลาด แต่ก็ได้ไปทบทวนและหาข้อมูลมายืนยันเท่าที่จะทำได้ หากมีข้อผิดพลาดใด ๆ สามารถทักท้วงได้นะครับ สุดท้ายต้องขอกราบอภัยอาจารย์ทั้งสองที่ไม่ได้ขออนุญาตก่อน แต่เห็นว่าเป็นข้อมูลที่เป็นประโยชน์และอยู่ในความสนใจ จึงมาสรุปง่าย ๆ ครับ

เข้าใจว่า วิดีโอย้อนหลังน่าจะมาเผยแพร่ในเฟสบุ๊กแฟนเพจของสมาคมโลหิตวิทยาในอีกไม่นานนี้ครับ รออีกสักหน่อย

ข้อมูลงานวิจัยแบบทดลองในคนของวัคซีน Ad26.COV2.S. ชื่อ ENSEMBLE

 ข้อมูลงานวิจัยแบบทดลองในคนของวัคซีน Ad26.COV2.S. ชื่อ ENSEMBLE ของบริษัทจอห์นสันแอนด์จอห์นสัน ลงตีพิมพ์เต็มรูปแบบในวารสาร New England Journal of Medicine วันนี้ เนื่องจากวัคซีนตัวนี้เป็นอีกหนึ่งตัวที่รัฐบาลวางแผนจะนำเข้ามาฉีด เราน่าจะมารู้จักงานวิจัยของวัคซีนตัวนี้แบบง่าย ๆ กันสักหน่อย

วัคซีนตัวนี้เป็นไวรัลเวกเตอร์ คือ ใส่สารพันธุกรรมของเชื้อ SARS-CoV2 เข้าไปในไวรัสอะดีโน เพื่อให้เอาไปกระตุ้นการสร้างภูมิคุ้มกันในตัว โดยออกแบบมาฉีดครั้งเดียวเท่านั้น ด้วยปริมาณสารพันธุกรรมไวรัส 5×1010 พอกันกับวัคซีนประเภทเดียวกันนี้ยี่ห้ออื่น ๆ

การศึกษาทำในหลายประเทศของละตินอเมริกา สหรัฐอเมริกาและแอฟริกาใต้ ถือเป็นประเทศที่มีการระบาดในอัตราสูง โดยคัดเลือกคนที่ยังไม่ติดเชื้อมาสุ่มให้วัคซีน ส่วนกลุ่มควบคุมให้ฉีดน้ำเกลือ แล้ววัดผลประสิทธิภาพของวัคซีน ผลการศึกษาหลักคือ "ลดการป่วยหนักและการป่วยแบบวิกฤตจากโรคโควิด19" ผลอย่างอื่นเป็นเพียงผลรองผลพลอยได้จากการศึกษาเท่านั้น โดยวัดผลที่ 14 วันและ 28 วันหลังรับวัคซีน

และเช่นเดียวกับวัคซีนตัวอื่น การศึกษาเต็มรูปใช้เวลา 2 ปี แต่ตอนนี้ข้อมูลมากพอที่จะนำมาวิเคราะห์ (มีเกณฑ์กำหนดว่าปริมาณข้อมูลเท่าใดที่มากพอ) จึงนำมาตีพิมพ์และยื่นอนุมัติการใช้งานแบบรีบด่วนได้ หมายความว่ายังมีโอกาสเกิดผลต่าง ๆ ที่เราไม่คาดหวังได้อีกมาก ต้องติดตามต่อไป

มีกลุ่มตัวอย่างทั้งหมด 44325 คน แบ่งให้วัคซีนและฉีดน้ำเกลืออย่างละครึ่ง ประมาณครึ่งละ 19000 คน ส่วนที่เหลือมีเหตุต้องให้ตัดออก และเป็นข้อสังเกตอันหนึ่งของการศึกษา โดยทั่วไปงานวิจัยแบบนี้จะใช้วิธี intention to treat คือเมื่อแบ่งกลุ่มแล้ว ไม่ว่าได้รับยาครบไม่ครบ ออกจากการศึกษาหรือไม่ ต้องมาคิดผลหมด แต่การศึกษานี้ผลออกมาเป็นแบบ per-protocol คือ คิดแต่เฉพาะคนที่ทำตามขั้นตอนการศึกษาครบเท่านั้น คนที่ข้อมูลหายไปหรือออกจากการศึกษาไป เขาไม่เอามาคิด ตรงนี้อาจจะทำให้บิดเบี้ยวได้หากปริมาณคนที่เอามาคำนวณต่างกันมาก อาจหมายถึงเขาอาจเกิดอันตรายจากการวิจัยและไม่นำเขาเข้ามาคิดในงานวิจัย ซึ่งการศึกษานี้ตัวเลขต่างกันที่ 10% ต้องรอดูผลสุดท้ายของการศึกษา ตอนนี้เขาคิดแต่คนที่ได้วัคซีนและติดตามได้ครบตามขั้นตอนงานวิจัย

อายุเฉลี่ยคือ 52 ปี มีคนที่อายุมากกว่า 60 ปีมาเข้าร่วมถึง 33% ในคนทั้งหมดมีคนที่ตรวจพบ antibody ก่อนรับวัคซีนประมาณ 10% คือติดเชื้อแล้วหายแล้วนั่นแหละ ส่วนคนที่มีความเสี่ยงโรครุนแรงคือมีโรคร่วมมี 40% (ตรงนี้มีผลนะ เพราะผลการศึกษาหลักมันขึ้นกับปัจจัยนี้ด้วย) มีเชื้อชาติเอเชียอยู่เพียง 3%

▪ผลการป้องกันโรคโควิดแบบปานกลางถึงรุนแรงอยู่ที่ 66.9% (59%-73%) ตัวเลขพอ ๆ กันทั้งวันที่14 และวันที่ 28 ไม่ว่ากลุ่มอายุ เพศ เชื้อชาติ หรือโรคร่วมใด โดยฐานคนที่ป่วยปานกลางถึงรุนแรงอยู่ที่ 1%

▪ผลการปกป้องโควิดแบบป่วยวิกฤตอยู่ที่ 76.7% (54%-89%) การศึกษาพบว่าผลการปกป้องในวันที่ 28 จะสูงกว่าวันที่ 14 และเป็นจริงเหมือนกันในทุกกลุ่มย่อยโดยฐานคนที่ป่วยรุนแรงและวิกฤตอยู่ที่ 0.02%

**จะเห็นว่าตัวเลขผู้ป่วยรุนแรงไม่ได้สูงมาก จะต้องไปติดตามของจริงอีกครั้งเมื่อกระจายวัคซีนของจริงและเมื่อการศึกษาเสร็จสิ้น)

▪ผลข้างเคียงแทรกซ้อนทั้งกลุ่มวัคซีนและกลุ่มยาหลอก ส่วนมากก็เป็นปฏิกิริยาเฉพาะที่ ปวด ๆ เมื่อย ๆ มีไข้ต่ำ แน่นอนกลุ่มวัคซีนพบมากกว่า แต่ก็ไม่ได้รุนแรงและหายเอง สำหรับผลข้างเคียงแทรกซ้อนรุนแรง พบพอกันประมาณ 0.4% ส่วนผลข้างเคียงการอุดตันของลิ่มเลือดดำที่เราสนใจนั้น พบในกลุ่มวัคซีน 11 ราย ในกลุ่มน้ำเกลือ 3 ราย ขณะนี้ยังไม่พบว่าวัคซีนเป็นเหตุทำให้เกิดลิ่มเลือดดำอุดตัน พบเพียงความสัมพันธ์เท่านั้น สำหรับอัตราการเสียชีวิตทั้งกลุ่มวัคซีน(3ราย)และน้ำเกลือ(16ราย) พบว่าไม่เกี่ยวข้องกับกระบวนการในการศึกษานี้เลย

▪วัคซีนผลิตจากสารพันธุกรรมเชื้อ SARS-CoV2 สายพันธุ์เมืองอู่ฮั่น แต่เมื่อมาวิเคราะห์ผู้ที่ติดเชื้อในการศึกษานี้ที่มีการกลายพันธุ์ตามพื้นที่ระบาด พบว่าเมื่อมาคำนวณแบบไม่คิดเรื่องการกลายพันธุ์ กับนำการกลายพันธุ์มาเป็นส่วนหนึ่งของการคำนวณ ประสิทธิภาพการป้องกันเวลาคิดเชื้อกลายพันธุ์ด้อยลงเล็กน้อย โดยรวมยังผ่านเกณฑ์ WHO และยังใช้ได้ (ป้องกันได้มากกว่า 50% และ lower margin มากกว่า 30%)

สรุปว่า เมื่อมีการศึกษาลงตีพิมพ์แบบ peer review นี้แล้วพบว่า วัคซีนเข็มเดียวจากจอห์นสันก็ไม่ได้แย่แต่อย่างใด สามารถใช้ในการจัดการโรคโควิดได้ดี ข้อเด่นมากคือฉีดเข็มเดียว แต่ยังคงต้องรอผลการศึกษาจากการฉีดในสถานการณ์จริงต่อไปครับ

การศึกษาได้รับการสนับสนุนจาก Janssen Research and Development ในเครือ Jonhson&Johnson

บุหรี่ขึ้นราคา คนจะสูบน้อยลงไหม

 บุหรี่ขึ้นราคา คนจะสูบน้อยลงไหม ?

คิดตามกลไกตลาดธรรมดา มันก็น่านะน้อยลงนะครับ แต่อย่าลืมว่านี่คือสารเสพติด เวลาคิดอุปสงค์ทางเศรษฐศาสตร์อาจต้องคูณสามยกกำลังสี่ และยังมีเรื่องของบุหรี่เถื่อนที่อยู่นอกระบบอีก เอาล่ะ ถ้าเราตัดปัจจัยรบกวนต่าง ๆ เหล่านี้แล้วไปดูงานวิจัยในประเทศญี่ปุ่นกัน (แบบสรุปนะครับ)

คณะผู้วิจัยที่ญี่ปุ่นเขาวางแผนเพื่อเก็บตัวอย่างศึกษากลุ่มคนวัยกลางคน ติดต่อกันระยะยาว แบ่งเก็บและวิเคราะห์ข้อมูลหลายช่วง ประเด็นสำคัญคือในช่วงเวลาทั้งหมดที่เก็บข้อมูลจะครอบคลุมการขึ้นภาษีบุหรี่และการปรับขึ้นราคาบุหรี่ ทำให้เราเห็นผลจากการขึ้นภาษีและขึ้นราคาในระยะยาวได้

โดยมีการปรับราคา 3 ครั้งในปี 2006,2010 และ 2014 เมื่อขึ้นภาษีแล้วราคาบุหรี่ซองขยับขึ้นจากเดิมครั้งละ 11% ตามมาด้วย 37% สุดท้ายคือ 5% ถ้ามองให้เห็นภาพคือบุหรี่ยี่ห้อ mild seven ที่ขายดีที่สุดในญี่ปุ่นเพิ่มราคาจาก 270 เยนเป็น 430 เยน ในเวลา 8 ปี

โดยวัดความสำเร็จที่การหยุดชั่วคราว การหยุดต่อเนื่องมาอย่างน้อยหนึ่งปี และการหยุดต่อเนื่องมาอย่างน้อยสองปี มีการปรับตัวแปรทั้งเพศ กลุ่มอายุ รายได้ สภาพสังคม (ที่ต้องปรับก็มีเหตุผลเช่น คนรวยคงไม่สนราคาที่ปรับขึ้น แต่มีผลมากกับคนรายได้น้อย) ระดับการติดบุหรี่ โรคร่วมที่เกิด เพื่อทำให้ปัจจัยต่าง ๆ เสมอกัน เราจะได้ไปเปรียบเทียบ ราคาที่เพิ่ม กับ การหยุดบุหรี่ ได้อย่างยุติธรรมมากขึ้น มีตัวแปรรบกวนน้อยที่สุด

ตัวอย่างเป็นคนอายุ 50-65 ปี เป็นผู้ชายเสีย 80% ปริมาณการสูบส่วนมากประมาณวันละหนึ่งซอง กลุ่มตัวอย่าง 43,630 คน

พบว่าปริมาณผู้สูบบุหรี่ จาก 8533 คน ลดลงมาเป็น 4224 คน โดยกลุ่มคนที่หยุดสูบได้มากที่สุด คือกลุ่มที่สูบมากกว่าวันละซอง (อาจเป็นเพราะเขาใช้เงินมากในการซื้อบุหรี่จึงกระทบมาก) และถ้าเรามองในภาพรวม เมื่อราคาปรับเพิ่ม 11% สัดส่วนของคนที่หยุดบุหรี่เพิ่มขึ้น 1.23 เท่า เมื่อเทียบกับราคาปรกติ และเมื่อเพิ่มราคาไปอีก 37% สัดส่วนของคนที่หยุดบุหรี่เพิ่มขึ้น 1.85 เท่าเมื่อเทียบกับราคาปรกติ ซึ่งตรงกันกับการศึกษาเรื่องผลของราคาบุหรี่ที่ทำทั้งโลก ที่อเมริกาได้ตัวเลข ผู้สูบบุหรี่ลดลง 9% ทุก ๆ หนึ่งดอลล่าร์ของราคาบุหรี่ที่เพิ่มขึ้น

เมื่อแยกคิดตามตัวแปรต่าง ๆ เช่น เงินเดือนมากน้อย สูบบุหรี่มากน้อย ผลก็แตกต่างกันบ้างแต่ในภาพรวมไปในทางเดียวกันคือ บุหรี่ราคาสูงขึ้นส่งผลทำให้การสูบลดลง แต่รูปแบบงานวิจัยแบบนี้ยังมีความแปรปรวนอีกมาก เนื่องจากรวบรวมกลุ่มคนที่มีความแตกต่างกันเยอะ ผลการศึกษาจะกระจาย และที่สำคัญคือเป็นการสอบถามเท่านั้น ไม่มีการยืนยันด้วยวิธีทางแล็บว่าหยุดบุหรี่จริงหรือไม่

แต่ก็น่าจะเป็นอีกหนึ่งหนทางและมาตรการของการควบคุมยาสูบครับ (อย่าลืมย้อนไปอ่านย่อหน้าแรกอีกครั้ง)

ที่มา (preprinted version)
Keisuke Matsubayashi, MD, MSc, Takahiro Tabuchi, MD, PhD, Hiroyasu Iso, MD, MPH, PhD, Tobacco Price Increase and Successful Smoking Cessation for Two or More Years in Japan, Nicotine & Tobacco Research, Volume 23, Issue 4, April 2021, Pages 716–723, https://doi.org/10.1093/ntr/ntaa178

โล้สำเภา โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

 "ออเจ้าโล้สำเภาเป็นฤาไม่" พ่อเดชพูดด้วยแววตากรุ้มกริ่ม หน้าแดงระเรื่อ กลางดึกสงัดในเรือนหลังงาม ที่พายุฝนกำลังกระหน่ำอยู่ด้านนอก

"โล้สำเภาหรือเจ้าคะ" แม่หญิงผักกระเฉด ทำเอียงอายตามตำราเล่มเกวียนที่เก้าสิบสอง 'หิวแค่ไหนก็ไว้ท่าไว้นะลูก อย่าประเจิดประเจ้อ' แม่หญิงผักกระเฉดท่องได้แม่นยำ ตำราของแม่ซูซี่ สุดยอดนางในแห่งอาณาจักร บอกเล่ากันมายุคต่อยุค

พ่อเดชเริ่มแล้ว มือเริ่มไม่อยู่สุข เปะปะโดนนั่นโดนนี่ ผักกระเฉดก็ปัดป้องพองาม เอามือไปปัดผ้านุ่งตัวเองให้ปมคลายออก (แต่บอกเลยว่าเนียน เรียนจากตำราแม่ซูซี่) ...แต่ทันใดนั้นเอง แม่ผักกระเฉดก็นึกได้ถึงเรื่องราวเมื่อบ่าย

เราย้อนกลับไปเมื่อตอนบ่าย .... แม่หญิงผักกระเฉด แอบไปวางลอบดักปลาที่ชายทุ่ง หิวปลาร้ามานานแล้วตั้งแต่ย้อนเวลามานี่ กินอะไรก็ไม่แซ่บ อาหารชาววังนี่ไม่มีปลาร้าปลาแดก กระเฉดอยู่ยากค่ะ อย่ากระนั้นเลย ลงมือทำกินเอง สบายใจสั่งบ่าวไพร่มันก็ไม่เอาปลาร้ามาต้มสุก แทนที่จะได้น้ำปลาแดก จะโดนพยาธิใบไม้ในตับแดกเสียก่อนน่ะสิ

ขณะที่แม่หญิงผักกระเฉดกำลังวางลอบ ก็ได้ยินเสียงพ่อเดช หรือ หมื่นสุนทรเทวา พระเอกของเรา หน้าหล่อ กล้ามเป็นมัด ซิกซ์แพ็กแน่น เป้าตุง แม่ผักกระเฉดก็เลยย่องไปแอบดู เห็นพ่อเดชกำลังคุยกับเพื่อนสามคน ผักกระเฉดจำสามคนนั้นได้ ขอเรียกชื่อสมมุติแล้วกันนะ เดี๋ยวเจ้าตัวเขาเสียหาย คือ ไอ้เจี๊ยบ 1, ไอ้เจี๊ยบ 2 และไอ้เจี๊ยบ 3 อย่าลืมว่านามสมมุตินะ

ไอ้เจี๊ยบ1 : พ่อเดช คืนนี้แหละฤกษ์ยามกามดี ข้าเห็นควรที่พ่อเดชจะย่องไปชวนแม่กระเฉดโล้สำเภาเสียที ครั้งจะปล่อยไว้นานคงช้าที ข้าสังเกตพ่อหมอบ้านง่ายนิดเดียว แอบมองเมียท่านทุกวัน

พ่อเดช : ข้าเห็นจริงเอ็งเจ้าว่า ข้าก็ปั่นจิ้งหรีดเล่นมาหลายเพลา คอยท่าเวลาเหมาะ งั้นคืนนี้เอ็งไปร่ายมนต์เรียกฝน เอาให้ฉ่ำ ๆ หนัก ๆ เลยนะ ข้าจะได้เคลม

แม่ผักกระเฉดคิดในใจ โธ่ ๆ พ่อเดช ใยต้องวางแผนปานนี้ บอกน้องสิคะ น้องพร้อมตั้งแต่หมดเมนส์เมื่อสองวันที่แล้ว แล้วปรึกษาไอ้เจี๊ยบหนึ่งนี่นะ ดูตัวมันสิ มีผื่นเล็ก ๆ สีแดงคล้ำกระจายทั้งตัว นั่น ๆ ที่ฝ่ามือฝ่าเท้าก็มี ผมรึก็ร่วงเป็นหย่อม ๆ ข้าดูก็พอรู้ ไอ้เจี๊ยบ1 น่าจะเป็น secondary syphilis

ไอ้เจี๊ยบ2 : พ่อเดชต้องจุดเทียนแค่เล่มเดียว เอาแบบวิบวับ ๆ ผ้าปูที่นอนก็ให้บ่าวมันมาเปลี่ยนใหม่ เอาแบบขาว ๆ ตึง ๆ แล้วโรยกลีบกุหลาบสักหน่อย แล้วนี่ข้าเพิ่งได้กระจกบานใหญ่มาจากพ่อค้ายุโรป เดี๋ยวข้าให้บ่าวมันไปติดไว้บนเพดานเหนือเตียงท่านพอดี

พ่อเดช : มันจะดีรึเอ็ง เดี๋ยวแม่ผักกระเฉด จะขวยอายและหาว่าข้าวิตถารเอานา แต่..ข้าว่า มันก็น่าจะตื่นเต้น อย่างที่ภาษาฝรั่งเขาเรียก เอ็กไซ้

แม่ผักกระเฉดหลับตาจินตนาการตาม รู้สึกคอแห้งผาก ต้องกลืนน้ำลายและเช็ดน้ำลายที่ไหลเยิ้มหลายรอบ นึกในใจ เฮ้อ เพื่อนพ่อเดชแต่ละคน ไม่รู้ไปจำมาจากไหน ท่าทางจะผ่านศึกมาหนัก ไอ้เจี๊ยบสองนี่ก็ใช่เล่น เดินขาเขยกไปมา ต้องนุ่งโสร่ง สงสัยต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบจะบวมโตและเจ็บเอาการ มันเป็นฝีมะม่วง lymphogranuloma venereum จากเชื้อ chlamydia trachomatis ชัด ๆ

พ่อเดช : แล้วเอ็งล่ะ ไอ้เจี๊ยบสาม เห็นว่าข้าควรวางแผนเผด็จศึกอะไรเพิ่มอีก

ไอ้เจี๊ยบ3 ... ไอโขลก ๆ หยิบยื่นไข่ลวกห้าฟอง กระชายดำหนึ่งมัด เหล้าดองยาม้าผยองคะนองศึกอีกหนึ่งเป๊ก แล้วบอกว่า : เอานี้ ร่ายมนต์สองจบ แล้วกินพวกนี้ให้หมดพร้อมสำรับช่วงค่ำ ข้ารับรอง ..ยันหว่าง

แม่ผักกระเฉด รู้สึกวาบ ๆ อุ๊ย..เช้าเชียวเหรอพ่อเดช สามในห้าก็ตัดสินได้แล้วกระมังเจ้าคะ ไม่ต้องกินของไอ้เจี๊ยบ3 มันหรอก อะไรก็ไม่รู้ เดี๋ยวกินแล้วเสียดท้อง พาลไฟมอดกันสิ้น นี่ก็จุดดำจากแมลงกัดเต็มขา หน้าก็มีผื่น seborrheic dermatitis ฝ้าในปากก็เพียบ แถมมีตุ่มตามตัวที่มีจุดบุ๋มตรงกลางตุ่มสงสัยเชื้อราผิวหนังอีกด้วย ชัดเลยนะเอ็ง อาการทางผิวหนังของติดเชื้อ HIV

วูบบบบ ตัดกลับมาที่เรือนหมื่นสุนทรเทวา ที่พายุฝนกระหน่ำ ราวมรสุมที่หาดสีทอง นำเราสองให้ปองรักกัน ฟ้าคำรามเธอกลัว ...เข็มกับด้ายกำลังจะสป๊าร์ค

แม่ผักกระเฉด : พี่เดชขา น้องหวั่นว่า พี่เดชได้น้องแล้ว จะทิ้งน้องไปแล้วไปสำราญกับหญิงอื่นเหมือนไอ้เจี๊ยบเพื่อนพี่ แล้วน้องจะติดโรคร้ายเหมือนเพื่อนพี่

พ่อเดช : ออเจ้ามิพักกังวลใจ ข้าเองก็มิเคยเดินสำเภาเข้าอู่เรือผู้ใดมาก่อน ด้วยข้าถือมั่นในหลักการรักเดียว เปรียบดังกล้วยหอม มันจะสุกงอมพร้อมกินที่สุด กับเจ้าของคนแรกที่เปิดเปลือกและกลืนกิน

ว้าย ...พ่อเดชยังซิงค่ะ แม่ผักกระเฉดนึกใจใน หวานล่ะกู แล้วเริ่มโอนอ่อน ผ่อนพลิ้ว แสงเทียนก็ดันสั่นวูบวาบ ๆ ลมพัดแทรกเข้ามาในเรือนทำเอาขนลุกไปทั่วสรรพางค์กาย แล้วแม่ผักกระเฉดก็กระทำการบางอย่าง !?!

พ่อเดช : ใยออเจ้านำกระสอบมาครอบสำเภาของข้า

แม่ผักกระเฉด : ก็ปลอดภัยไว้ก่อนไงเจ้าคะ สำเภาในยุคสมัยของข้า มีกระสอบครอบทั้งสิ้น ทั้งสีแดง สีเขียว กลิ่นช็อกโกแลต สตรอเบอรี่ เรืองแสงในที่มืด

พ่อเดชที่กำลังจะเลี้ยวสำเภาเข้าปากอ่าว : ละ ละ แล้ว..แล้ว มันจะไม่ผิดผี ธรรมเนียมการโล้สำเภารึ

แม่ผักกระเฉดจัดการครอบสำเภาเรียบร้อย ก็บอกด้วยเสียงสั่นว่า : พี่เดชขา วันนี้น้องจะให้พี่ได้รู้ว่า ยุคสมัยของน้อง เราไม่โล้สำเภาแล้วล่ะค่ะ แต่เราใช้สูตรใหม่แบบนี้นะคะ (อันนี้มาจากตำรา 116 เล่มเกวียนและ 38 ท่วงท่า โดยแม่ซูซี่ ยอดหญิงแห่งอาณาจักร)

"นารีขี่อาชา
สกุณาร่าร่อนเหิน
มฤคีเหลียวหลังเดิน
สำราญเพลินเกินทัดทาน"

และแล้วเรื่องราวก็ไม่ผิดผี ไม่ผิดธรรมเนียม ทุกอย่างก็เป็นไปอย่างที่ท่านผู้อ่านจินตนาการนั่นแหละครับ

จบบริบูรณ์

ลงชื่อ ลุงหมอ คุณหมอที่ใสซื่อบริสุทธิ์ที่สุดในสยาม

คำแนะนำการรับวัคซีนโควิด-19 ในผู้ป่วยโรคภูมิคุ้มกันผิดปกติ โรครูมาตอยด์ โรคเอสแอลอี โรคการอักเสบของหลอดเลือดและเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน

คำแนะนำการรับวัคซีนโควิด-19 ในผู้ป่วยโรคภูมิคุ้มกันผิดปกติ โรครูมาตอยด์ โรคเอสแอลอี โรคการอักเสบของหลอดเลือดและเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน จากวิทยาลัยแพทย์รูมาโตโลยี่ของสหรัฐอเมริกา ฉบับมีนาคม 2021

ผมสรุปมาแต่ส่วนสำคัญที่ประชาชนหรือผู้ป่วยควรรับทราบ ส่วนรายละเอียดเชิงลึกสามารถหาได้จากเว็บไซต์ของ American College of Rheumatology

ต้องบอกก่อนว่าคำแนะนำนี้เกือบทั้งหมดมาจากคำแนะนำของผู้เชี่ยวชาญ ส่วนข้อมูลอันเป็นหลักฐานเชิงประจักษ์ก็มาจากข้อมูลจากการเก็บข้อมูล ไม่ใช่การทดลองวิจัยทางการแพทย์ และข้อมูลทั้งหลายยังมีการเปลี่ยนแปลงได้ตลอด เพราะข้อมูลเรื่องวัคซีนยังไม่คงที่

1. ท่านไปปรึกษาคุณหมอประจำตัวของท่านได้เลย ว่าขณะนี้โรคยังรุนแรงหรือควบคุมได้หรือยัง เหมาะสมกับการฉีดวัคซีนหรือไม่ ตกลงข้อดีข้อเสียของการฉีดวัคซีนร่วมกัน อันนี้สำคัญที่สุด เพราะยังไม่มีข้อมูลเชิงประจักษ์มากพอเกี่ยวกับผลของวัคซีนในผู้ป่วยกลุ่มนี้

2. ในขณะที่ข้อมูลยังไม่ครบถ้วน แต่สถานการณ์การระบาดที่แพร่หลาย และหากผู้ป่วยกลุ่มนี้ติดเชื้อโควิดจะอาการรุนแรงกว่าคนทั่วไป เมื่อชั่งผลดีผลเสีย “โดยรวม” แนะนำการรับวัคซีนในคนไข้กลุ่มนี้ ที่โรคควบคุมได้ จะมีเว้นแต่ผู้ป่วยที่โรคกำลังกำเริบรุนแรงเท่านั้น และถ้าคิดตามโอกาสเสี่ยงการเกิดโควิดรุนแรง ผู้ป่วยกลุ่มนี้ตกในกลุ่มแรก ๆ ที่ควรรับวัคซีนอีกด้วย

3. ข้อห้ามที่สำคัญที่สุดเพียงข้อเดียวคือ มีประวัติแพ้ส่วนประกอบในวัคซีน ที่เหลือสามารถรับวัคซีนได้หลังคุยประเมินกับคุณหมอที่รักษาแล้ว โดยการรับวัคซีนก็ใช้เกณฑ์และวิธีการเดียวกับบุคคลทั่วไปที่ไม่ได้ป่วย

4. ข้อมูลทั้งหลายมาจากวัคซีน mRNA ที่ใช้ในอเมริกาเป็นหลัก แต่ก็สามารถปรับใช้ได้กับวัคซีนทั่วไป (วัคซีนโควิดที่แนะนำเป็นวัคซีนเชื้อตาย ซึ่งที่ใช้กันอยู่ก็เป็นวัคซีนเชื้อตายทั้งสิ้น)

5. ข้อกังวลของการฉีดวัคซีนในผู้ป่วยกลุ่มนี้คือ ด้วยโรคของระบบภูมิคุ้มกันหรือการได้รับยากดภูมิคุ้มกันอาจทำให้ภูมิคุ้มกันที่เกิดจากการฉีดวัคซีนไม่ได้เป้าตามที่บริษัทวัคซีนระบุได้ ดังนั้นยังคงต้องใช้มาตรการอื่น ๆ ในการป้องกันโรคต่อไป และไม่มีคำแนะนำให้ตรวจวัดระดับภูมิคุ้มกันหลังฉีดวัคซีนแล้วแต่อย่างใด

6. แนะนำให้ผู้ที่ดูแลผู้ป่วยหรืออาศัยร่วมบ้านเดียวกัน ควรรับวัคซีนด้วย เพื่อลดโอกาสส่งเชื้อไปสู่ผู้ป่วย แต่อย่าลืมว่า ฉีดให้ผู้ป่วยก่อนคนดูแลนะครับ

7. มีคำแนะนำเกี่ยวกับการหยุดยาก่อนหรือหลังรับวัคซีน ในยาบางตัว ทั้งนี้ขึ้นกับระยะของโรคและดุลยพินิจของคุณหมอที่รักษา

7.1 ถ้าใช้ยา methotrexate, JAK inhibitors ควรหยุดยาหลังจากรับวัคซีนไปอีกหนึ่งสัปดาห์

7.2 ยา abatacept ฉีดใต้ผิวหนัง หยุดยาก่อนรับวัคซีนหนึ่งสัปดาห์ และหลังรับวัคซีนอีกหนึ่งสัปดาห์

7.3 ยา cyclophosphamide ฉีดหลอดเลือดดำ ให้เว้นยาหลังฉีดวัคซีนหนึ่งสัปดาห์

7.4 ยา abatacept แบบฉีดหลอดเลือดดำ ให้เว้นระยะเวลาหลังรับยาไป 4 สัปดาห์ก่อนรับวัคซีน และทิ้งระยะเวลาอย่างน้อยหนึ่งสัปดาห์หลังรับวัคซีน ก่อนจะได้ยาโด๊สต่อไป ...ทั้งหมดนี้เฉพาะวัคซีนเข็มแรกเท่านั้น เข้มสองไม่ต้องเว้น

7.5 ยา rituximab อันนี้สำคัญมาก เพราะภูมิมักไม่ค่อยขึ้นจากการกดเซลล์ที่สร้างภูมิจากการรับวัคซีนโดยตรง การฉีดวัคซีนต้องให้ก่อนกำหนดการให้ยา rituximab โด๊สถัดไปอย่างน้อย 4 สัปดาห์ และเว้นไปอีก 4 สัปดาห์หลังวัคซีนเข็มสอง (คือช่วงรอฉีดวัคซีนก็ต้องไม่ให้ยาด้วยนะ) ส่วนคำแนะนำของ EULAR ก็แนะนำคล้ายกันแต่เพิ่มว่าควรให้วัคซีนหลังจากเว้นยา rituximab โด๊สสุดท้ายมาแล้วอย่างน้อย 6 เดือน ดังนั้น จึงพิจารณาให้ในกรณีโรคควบคุมได้ดีเท่านั้น

7.6 ยาสามัญทั่วไปที่ใช้มาก ไม่ต้องเว้นไม่ต้องหยุดยาเวลารับวัคซีน hydroxychloroquine, prednisolone ขนาดน้อยกว่า 4 เม็ดต่อวัน, sulfasalazine, leflunomide, MMF, azathioprene, cyclophosphamide แบบกิน, anti TNF, anti IL, belimumab

8. ถ้ามีข้อสงสัยให้กลับไปอ่านข้อหนึ่งแล้วปรึกษาคุณหมอที่ดูแลรักษาโรคประจำตัวของคุณเสมอ และอย่าลืมแจ้งหน่วยงานที่ฉีดวัคซีนด้วยว่า “ฉันมีโรคประจำตัวใด”