ไตเสื่อมและยา NSAIDs

ก่อนนอน

สองสามวันนี้คงได้ยินข่าวหญิงสาวกินยาแก้ปวดแล้วเสียชีวิตเฉียบพลัน ซึ่งผลพิสูจน์ยังไม่รู้ว่าเกิดจากเหตุใด แต่สิ่งที่เกิดจริงและเกิดแน่แท้ ก็อาจจะเป็นสิ่งที่ลุงหมอพบมาก็ได้

ชายคนหนึ่งอายุ 76 ปี ส่งมาปรึกษาเรื่องตุ่มที่ร่างกาย เป็น ๆ หาย ๆ มาหลายเดือนแล้ว คนไข้ได้รับการรักษามาสักพัก ล่าสุดได้รับการตัดชิ้นเนื้อผลออกมาเป็นเชื้อราที่ผิวหนังชนิดหนึ่งที่จำเป็นต้องได้รับยาระยะยาว จึงส่งมารักษา

ดูไม่ซับซ้อน ประเด็นคือก่อนจะให้ยาต้านเชื้อราคงต้องสอบถามโรคร่วม ยาที่ใช้ และภาวะอื่น ๆ สิ่งที่ได้คือ คนไข้เคยได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคข้ออักเสบชนิดหนึ่งและให้การรักษาโดยยาต้านการอักเสบชนิดไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) โดยรักษาเป็นครั้งคราว ปวดก็ไปหาหมอและได้ยากลุ่มนี้มาตลอด เปลี่ยนชนิดบ้างแต่ก็กลุ่มเดียวกัน บางครั้งก็ซื้อหามากินเองบ้าง

ค่าครีอะตินีน ค่าการทำงานของไต เมื่อห้าปีก่อนคือ 1.6 คนไข้ได้รับการแจ้งว่าไตเสื่อมแต่ยังไม่ต้องฟอกเลือด

หลังจากนั้นไม่ได้มีการตรวจสอบค่าครีอะตีนีนอีกเลย ทั้ง ๆ ที่มีการใช้ยา NSAIDs ตลอด และคนไข้เข้าใจว่าการไม่ฟอกเลือดคือยังไม่อันตราย จึงซื้อยากินเอง เวลาไปซื้อยาก็บอกผู้จำหน่ายว่าไม่มีโรคประจำตัว (เพราะคนไข้ไม่ได้รู้สึกว่าตัวเองเป็นโรค)

วันนี้ค่าครีอะตินีนของคนไข้คือ 4.4 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร โปรตีนรั่วออกมาในปัสสาวะบ้าง ค่าความดันโลหิต 150/90 อัลตร้าซาวนด์พบขนาดไตเล็กลงทั้งสองข้าง .. คือไตเสื่อมมากแล้ว

ยา NSAIDs ไม่ได้มีผลข้างเคียงเพียงระคายเคืองกระเพาะ บวม แต่อันตรายอันหนึ่งที่ต้องระวังในผู้ใช้ยาเรื้อรังคือ ไตเสื่อม และหากไตเสื่อมจากเหตุใดก็ควรหลีกเลี่ยงยากลุ่มนี้เช่นกัน การใช้ยาทุกชนิดต้องคิดถึง ข้อบ่งใช้ ข้อห้ามใช้ ข้อควรระวัง การบริหาร ปฏิกิริยาระหว่างยา ระยะเวลาที่ใช้ ราคายา ทั้งหมอ เภสัชกร และ คนไข้

"ก่อนใช้ยาให้คิดละเอียด ถ้าคืนนี้จะเบียด..ให้คิดจะอ่อย"

ซัลโมเนลล่า salmonella ตอนที่ 3

เมื่อตอนที่แล้วเราได้รู้จักไข้ไทฟอยด์ enteric fever ว่าทำไมถึงเรียกชื่อนี้ เพราะมันมีปัญหาที่ลำไส้เป็นหลัก คราวนี้เรามารู้จักซัลโมเนลล่าอีกชนิดที่ถือว่าเป็นกลุ่มใหญ่มากของซัลโมเนลล่า เรียกว่า ซัลโมเนลล่าที่ไม่ใช่ไทฟอยด์ (แหม..เรียกง่ายดีจริง)

  ความสำคัญของซัลโมเนลล่าชนิดนี้คือมันไม่ได้มีแหล่งโรคเฉพาะคนเท่านั้น ไม่เหมือนไทฟอยด์ (S.typhi, S.paratyphi) เราพบในสัตว์และผลิตภัณฑ์จากสัตว์อีกหลายชนิดเช่นไข่และนม ถ้าใครเคยอ่านประกาศของศูนย์ควบคุมโรคติดต่อสหรัฐ ในหนังจะเรียกเท่ ๆ ว่า ซีดีซี จะพบการประกาศการระบาดของซัลโมเนลล่าที่ตรวจพบในอาหารอยู่เป็นระยะ ในซีเอ็นเอ็นมักจะใช้คำว่า ปนเปื้อน (contaminated) แต่ความเป็นจริงแล้วเชื้อมันก็อยู่ในสัตว์และผลิตภัณฑ์จากสัตว์อยู่แล้ว อาจจะมีบางสายการผลิตที่มีเชื้อหลงเหลือมาบ้าง แต่การหลงเหลือที่เกิดปัญหานี้เพราะระบบการขนส่งหรือการเก็บอาหารที่มาเก็บรวมกันจึงเกิดการกระจายเชื้อและการระบาด

  การระบาดในปศุสัตว์เป็นสิ่งสำคัญเพราะการควบคุมทำได้ยากมาก เราไม่สามารถไปควบคุมการระบาดในสัตว์ได้ดีนัก แถมการใช้ยาฆ่าเชื้อในสัตว์ก็สร้างเชื้อดื้อยา โดยเฉพาะเจ้าเชื้อซัลโมเนลล่าที่มีวิวัฒนาการมาอย่างดี เมื่อกว่าร้อยปีก่อนเชื้อซัลโมเนลล่าในสัตว์ตอบสนองดีต่อยาฆ่าเชื้อพื้นฐานยุคเก่าเช่นยาซัลโฟนาไมด์ ยาแอมปลิซิลิน แต่เมื่อธุรกิจอาหารเติบโต ฟาร์มเลี้ยงสัตว์ย่อมไม่เสี่ยงกับโรคระบาดจึงเกิดการใช้ยาปฏิชีวนะในสัตว์อย่างมากมาย จนเชื้อซัลโมเนลล่าในยุคปัจจุบัน ไม่สามารถใช้ยาซัลฟา ไม่สามารถใช้ยาแอมปลิซิลิน

  ไม่ว่าจะเป็นการใช้ยาในสัตว์หรือการใช้ยาในคนอย่างมากมายและพร่ำเพรื่อ ขณะนี้ยามาตรฐานที่เคยใช้รักษาซัลโมเนลล่าได้ดีมากคือ ยากลุ่มฟลูออโรควิโนโลน โดยเฉพาะยาซิโปรฟล็อกซาซิน แทบจะใช้ไม่ได้อีกต่อไป และที่แย่กว่านั้นขณะนี้เชื้อโรคที่ระบาดอยู่ ได้รับการถ่ายทอดยีนดื้อยามาจากรุ่นพ่อแม่ปู่ย่า ที่ถ่ายทอดประสบการณ์ผ่านทางพันธุกรรม เชื้อโรคที่เกิดใหม่ในยุคปัจจุบันจึงเกิดมาพร้อมความสามารถทนทานต่อยาฆ่าเชื้อในยุคปัจจุบันนี้แล้ว

  เจ้าเชื้อ ซัลโมเนลล่าที่ไม่ใช่ไทฟอยด์ ขอเรียกว่า non typhoidal salmonella (NTS) มันไม่มีตัวรับจับเฉพาะกับเซลล์ที่อยู่ในเนื้อเยื่อน้ำเหลือง อยู่ใน Peyer's patch รวมทั้งไม่สามารถอาศัยคนเป็นแหล่งโรคแหล่งเพาะเชื้อได้ เวลาเราติดเชื้อพวกนี้เข้าไป อาการจะเป็นอาการเฉียบพลันและหายเองได้ เหมือนกับเชื้อโรคที่มาเยี่ยมเยือนและจากไป ไม่ได้หวังทำลายหนักและยึดเป็นที่ทำการเหมือนอย่างไข้ไทฟอยด์

  เนื่องจากการติดเชื้อมาจากการปนเปื้อนของสัตว์ อาหาร อาการหลักคืออาหารเป็นพิษ ถ่ายเหลว อาจมีไข้ต่ำ ๆ อุจจาระมีมูกเลือดปนและหายเองในสามถึงสี่วัน เราสามารถเพาะเชื้อแบคทีเรียเจอเชื้อซัลโมเนลล่าได้ในระยะนี้ ตามกลไกและหลักการแล้วเชื้อโรคจะหลุดออกไปและตายไปเองด้วยกลไกการป้องกันของร่างกายและไม่จำเป็นต้องให้ยาฆ่าเชื้อ อันนี้ต่างจากไข้ไทฟอยด์ที่ต้องให้ยาฆ่าเชื้อเพราะเป็นเชื้อก่อโรคในคนโดยตรง

  แต่สำหรับคนที่ภูมิคุ้มกันในร่างกายไม่ดีหรือการติดเชื้อ NTS ไม่ได้อยู่แค่ในทางเดินอาหาร หากหลุดเข้ากระแสเลือดอาจไปก่อโรคได้ในหลาย ๆ อวัยวะโดยเฉพาะผนังหลอดเลือด ลิ้นหัวใจ ในกรณีหลังนี้ต้องให้ยาฆ่าเชื้อ ต้องจับตัวเชื้อให้ได้เพื่อนำมาเพาะเชื้อและพิสูจน์ความไวการตอบสนองต่อยา

  ปัจจุบันนี้ประเทศที่มีตัวเลขการดื้อยาสูงเช่นประเทศในแถบเอเชียใต้และเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ ไม่แนะนำให้ใช้ ciprofloxacin รักษาเชื้อซัลโมเนลล่าแล้ว ยกเว้นเพาะเชื้อได้และพิสูจน์ได้ว่าไม่ดื้อยา เราใช้ยาปฏิชีวนะกลุ่ม 3rd generation cephalosporins หรือยา azithromycin ในการรักษา ข้อดีอีกอย่างของยา 3rd generation cephalosporins โดยเฉพาะ ceftriaxone คือมันมีระดับยาในระบบน้ำดีและถุงน้ำดีสูง สามารถกำจัดเชื้อในระบบทางเดินน้ำดีได้มีประสิทธิภาพมาก น้ำดีและถุงน้ำดีถิ่นที่อยู่สำคัญของเชื้อไข้ไทฟอยด์

  เชื้อไทฟอยด์สามารถวนเวียนเจริญเติบโตอยู่ในตัวคนได้ เหมือนกับเชื้อ NTS ที่วนเวียนเจริญเติบโตในตัวสัตว์ได้เช่นกัน ในคนเชื่อว่าอยู่ที่ Peyer's patch ระบบน้ำเหลือง และไหลวนในระบบทางเดินอาหารทางเดินน้ำดี สามารถแพร่กระจายเชื้อออกทางอุจจาระ

  ใจเย็น ๆ ไม่ได้หมายความว่าอุจจาระจะเข้าปากแล้วติดต่อกัน แต่อาจปนเปื้อนอุจจาระจากการสัมผัส การล้างมือ เช่นคนที่เข้าห้องน้ำ ถ่ายอุจจาระ เช็ดก้น ไม่ได้ล้างมือ เปิดประตู เชื้อไปที่ลูกบิดประตู คนมาสัมผัสลูกบิดประตูติดเชื้อไป ออกไปหยิบอาหารกินเข้าปากก็โป๊ะเช้ะติดเชื้อ ในยุคที่การจัดสุขอนามัยห้องน้ำห้องส้วม การบำบัดน้ำเสียทำได้ดี ก็จะติดแบบนี้เอง เห็นไหมว่าการล้างมือเป็นประจำมีความสำคัญมาก ทั้งก่อนและหลังอาหาร หลังเข้าห้องน้ำ ไม่จำเป็นต้องใช้น้ำยาฆ่าเชื้อ ใช้แค่สบู่ธรรมดา แต่ต้องล้างให้สะอาดตามวิธีการล้างมือทั้งเจ็ดขั้นตอน

  NTS สามารถอยู่ในสัตว์ได้หลายอย่าง สัตว์ที่มีปัญหาติดเชื้อมาก ๆ คือสัตว์ปีก เพราะเชื้อสามารถอยู่ในระบบสืบพันธุ์ของสัตว์ปีก เป็นที่มาของการระบาดของซัลโมเนลล่าที่พบในไข่ไก่ เคยมีการระบาดจากสัตว์เลื้อยคลานอีกัวน่าด้วย สัตว์บกเช่นสุกร วัว ก็สามารถติดเชื้อซัลโมเนลล่า NTS และหากคนเราไปสัมผัสเชื้อก็จะติดมาและเกิดโรคเช่นกัน

  สุขอนามัยที่ดี การล้างมือ ไม่กินอาหารไม่สะอาด ปรุงอาหารสุก หากทำอาชีพปศุสัตว์หรือขายอาหาร ผลิตภัณฑ์จากสัตว์ก็ต้องติดตามและปฏิบัติตามคำแนะนำทางการ อย่าใช้ยาปฏิชีวนะพร่ำเพรื่อ นอกจากเชื้อจะดื้อยาแล้ว ยังอาจเกิดภาวะ พาหะนำโรค ขอบอกว่าคนที่เป็นพาหะจะสุขภาพดี ไม่ป่วยแต่แพร่กระจายโรคได้

  เรื่องการเป็นพาหะโรคซัลโมเนลล่า เรื่องนี้น่าสนุก และเป็นที่มาของคำว่า Typhoid Mary ที่แปลว่า เป็นคน หรือสัตว์ หรือเหตุการณ์ต้นเหตุของการแพร่สิ่งที่ไม่ดี  ทำไมถึงเรียกว่า Typhoid Mary มันมีความสำคัญอย่างไรกับไทฟอยด์และวงการพ่อครัว

  โปรดติดตามตอนต่อไป

ADRS ตอนที่ 3

แนวทางหลัก ครบแล้ว เหลือแนวทางที่อาจจะต้องใช้และปรัชญาการดูแล ARDS

  ตอนสุดท้ายกับ ARDS สำหรับน้อง ๆ หมอที่ไม่ได้ทำงานในไอซียูเป็นหลัก น้อง ๆ พยาบาลและบุคลากรทางการแพทย์ทั่วไป ได้เข้าใจวิธีการรักษา ADRS แบบง่าย ๆ ตอนสุดท้ายเป็นเรื่องราวของการรักษาที่หลักฐานสนับสนุนไม่ได้หนักแน่นเหมือนในกรณีที่ผ่านมา การพิจารณาใช้วิธีต่าง ๆ เหล่านี้ขึ้นกับความพร้อมของทีมและสถานพยาบาลนั้น ๆ รวมถึงประสบการณ์ของแพทย์แต่ละท่านด้วย 

  เช่นเคยใช้แนวทาง NICE ที่ลงตีพิมพ์ใน  British Medical Journal ที่ผมทำลิ้งก์ให้ในตอนแรก และเพิ่มเติมรายละเอียดจากตำราและแนวทางต่าง ๆให้เพื่อความเข้าใจง่ายครับ https://bmjopenrespres.bmj.com/content/6/1/e000420

1. การใช้ยาเพื่อลดการทำงานของประสาทและกล้ามเนื้อ neuromuscular blocking agents (NMBA) เนื่องจากภาวะ ARDS นั้นผู้ป่วยจะหอบมาก อัตราการหายใจเร็วและใช้แรงหายใจมาก นอกจากจะทำให้หายใจไม่เข้ากับเครื่องยังสูญเสียพลังงานมากมายในการหายใจอีกด้วย ทั้งสองประการนี้เป็นอุปสรรคในการรักษาระบบทางเดินหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจ การใช้ยาเพื่อลดการขยับของกล้ามเนื้อทำให้ไม่ต้องสูญเสียแรงหายใจและสามารถปรับสภาพปอดตามที่เราต้องการจึงเป็นตัวเลือกหนึ่ง ยาที่นิยมใช้และคำแนะนำระบุคือ cisatacurium ยาที่ใช้ในกระบวนการดมสลบของหมอวิสัญญีนั่นเอง แนะนำให้ใช้ขนาดน้อยที่สุดเท่าที่จะสามารถควบคุมการหายใจได้ และพยายามเอาออกให้เร็วที่สุด การใช้ไปนาน ๆ จะทำให้ร่างกายและกล้ามเนื้อฟื้นช้า เมื่ออาการดีจะหย่าเครื่องช่วยหายใจได้ยาก บางคนมีอาการอ่อนแรงแม้หยุดยาไปแล้ว คำแนะนำจึงให้พิจารณาในกรณีโรครุนแรงระดับปานกลางถึงรุนแรงมาก และไม่สามารถปรับเครื่องช่วยหายใจได้เลย

2. การให้สเตียรอยด์ มีข้อสงสัยกันมานานแล้วว่าให้ได้ไหม และมีการศึกษาเยอะมากแต่ก็ยังไม่มีคำตอบที่ชัดเจน หากมีข้อบ่งชี้ในการให้สเตียรอยด์ เช่นต่อมหมวกไตบกพร่อง อันนี้ก็ให้ตามข้อบ่งชี้นั้น แต่หากไม่มีข้อบ่งชี้ใด ๆ ขณะนี้ข้อมูลออกไปทางไม่เห็นประโยชน์ชัดเจน ยิ่งการศึกษาในยุคหลัง  ๆ ที่เราสามารถจัดการระบบทางเดินหายใจได้ดี สเตียรอยด์ยิ่งมีประโยชน์ลดลงมาก 

3. การใช้ออกซิเจนแบบ HIgh Flow Oxygen Ventilation ที่นิยมใช้เวลาถอดเครื่องช่วยหายใจ พบว่าข้อมูลไม่สนับสนุนการใช้เครื่องมือแบบนี้ใน ARDS  อีกหนึ่งเครื่องมือที่เป็นที่ถกเถียงคือ โหมดเครื่องช่วยหายใจแบบ APRV ที่มีการตั้งค่าความดันสูงสุดและต่ำสุดสลับกันไปในการหายใจ ก็ยังมีข้อมูลสนับสนุนไม่พอ อันนี้แล้วแต่ถนัด ส่วนตัวเคยใช้บ้าง แต่ไม่ถนัดไม่คุ้นมือเท่าวิธีเดิม 

4. inhaled Nitric Oxide ข้อมูลจำกัดมากและเท่าที่มีก็จะมีผลเสียมากกว่าผลดี โดยเฉพาะผลเสียต่อไต

5. การใช้ ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) แน่นอนว่าเป็นการรักษาแบบใหม่ ข้อมูลยังไม่มากพอ เดี๋ยวจะไม่เข้าใจเอคโม่ คือการใส่สายสวนเข้าไปในหลอดเลือดทำเป็นทางออกของเลือด ออกมาผ่านเครื่องควบคุมแรงดันและกันเลือดแข็ง ผ่านเข้าไปเพื่อแลกเปลี่ยนแก๊สออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ แล้วส่งเลือดกลับมาที่ร่างกาย สำหรับการรักษา ARDS เป้าหลักคือการนำคาร์บอนไดออกไซด์ออกจากเลือด จึงใช้เป็น V-V ECMO  เพื่อแลกแก๊สอย่างเดียวก็พอ  ผลการศึกษาออกมาเมื่อเทียบกับวิธีมาตรฐานทั่ว ๆ ไป พบว่าเกิดผลดีหากใช้ร่วมกับการปรับเครื่องช่วยหายใจขั้นเทพแบบที่เขียนไปตอนที่แล้ว จึงจะพอช่วยลดอัตราการเสียชีวิตได้ แนะนำใช้ใน ARDS ชนิดรุนแรงและสุดการรักษาในทุกรูปแบบแล้ว เนื่องจากทำยาก ราคาแพง และผลข้างเคียงแทรกซ้อนมากมาย  การใช้ต้องพิจารณาเป็นกรณี ไม่สามารถใช้ได้ทุกรายและไม่รับประกันผลด้วย เพราะในการศึกษาที่ทำแล้วพบว่ามีประโยชน์จะเป็นคนไข้ที่มี ARDS จากไข้หวัดใหญ่ตอนที่ H1N1  ระบาดทั้งสิ้น

ที่เขียนมาทั้งหมดแสดงให้เห็นถึงความซับซ้อนและเกี่ยวโยงกันของระบบอวัยวะต่าง ๆ ผลของการรักษาหนึ่งจะไปกระทบผลการรักษาอีกอย่างหนึ่ง การเปลี่ยนแปลงพยาธิสภาพที่รวดเร็ว จำเป็นต้องมีการตรวจติดตามอย่างใกล้ชิดตลอดเวลาและมีการตอบสนองต่อการเปลี่ยนแปลง มีการปรับแต่งการรักษาอยู่ตลอด รวมไปถึงทีมการรักษาที่จะต้องมองตารู้ใจ เห็นตีนงูและนมไก่กันตลอด จึงจะช่วยเหลือผู้ป่วยได้ดี 

มีแบบนี้หนึ่งเตียง เรียกว่าหมดแรงเป็นสัปดาห์ล่ะครับ  สุดท้ายก็ขอขอบคุณที่ติดตามเรื่อง ADRS ฉบับเบา ๆ เล่าง่าย นี้ด้วยนะครับ

ย้อนหลัง 

ตอนที่  1

https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/2317099985272688?__tn__=K-R

ตอนที่  2

https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/2317739525208734?__tn__=K-R

subclinical hypothyroidism

ฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำแบบไม่มีอาการ มันคืออะไร

คำว่า subclinical คือไม่มีอาการ prefix SUB- คือต่ำกว่า น้อยกว่า ในที่นี้หมายถึงยังไม่มีอาการทางคลินิกที่ชัดเจนของฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำ อาการนั้นเช่น อ้วนฉุ เชื่องช้า ท้องผูก หมดความสนใจในสรรพสิ่ง หรืออาจจะมีอาการเล็กน้อยซึ่งไม่หนักแน่นพอจะอธิบายว่าเกิดจากความผิดปกติของฮอร์โมน

ดังนั้นภาวะ subclinical hypothyroidism จึงเป็นภาวะที่วินิจฉัยจากการตรวจเลือดวัดระดับฮอร์โมนเท่านั้น สิ่งที่จะพบคือระดับฮอร์โมนไทรอยด์ปรกติดี แต่ฮอร์โมนที่มากระตุ้นการทำงานของต่อมไทรอยด์จากต่อมใต้สมองจะสูงขึ้น (Thyroid Stimulating Hormone : TSH) นั่นคือการทำงานมันลดลงนั่นแหละแต่ร่างกายสามารถตรวจจับได้เร็วและแก้ไขได้ก่อนที่จะเกิดอาการ ก่อนที่จะตรวจระดับฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำ (overt hypothyroidism) 

ความสำคัญคือ ยิ่งค่า TSH สูง แสดงว่ามีการกระตุ้นมาก นั่นคือโอกาสที่จะกลายเป็นไทรอยด์ต่ำที่แท้จริง ที่มีอาการ ยิ่งสูงขึ้น ดังนั้นอาจจะต้องหาความเป็นไปได้ที่จะเกิดไทรอยด์ต่ำ เช่น เคยผ่าตัดคอ เคยฉายแสงที่คอ หรืออาจเป็นโรคแพ้ภูมิตัวเองที่จับทำลายต่อมไทรอยด์

การติดตามผลเลือดจึงมีความสำคัญ ปรกติก็ติดตาม 6-12 เดือน ไทรอยด์ ไม่ได้เปลี่ยนแปลงเร็วหากติดตามเร็วไปอาจจะแปลผลผิดพลาดได้ ติดตามโดนใช้ค่าเลือด  TSH ที่มีความไวต่อการการเปลี่ยนแปลงระดับไทรอยด์ที่รวดเร็ว และค่าไม่ได้กว้างจนแปลผลยากเหมือนฮอร์โมนไทรอยด์ (free T4, free T3)

แต่หากค่า TSH เกิน 10 คุณหมออาจจะพิจารณาให้ยาไทรอยด์ฮอร์โมนชดเชย ส่วนใหญ่จะให้ในขนาดต่ำเพราะอย่าลืมว่าร่างกายยังชดเชยได้บ้าง และการให้ยาฮอร์โมนไททรอยด์ก็ไม่ง่ายเท่าไร เนื่องจากมีปฏิกิริยาระหว่างยาและอาหารมากมาย ต้องติดตามการรักษาต่อเนื่อง ยิ่งในผู้สูงวัยจะต้องระวังใจสั่น กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดได้

ในกรณีค่า TSH ไม่เกิน 10 เป็นการพิจารณาเป็นรายคน อาจให้ยาเมื่อมีอาการเล็กน้อยให้ยาแล้วดีขึ้น หรืออาจจะแค่ติดตามผลว่าโอกาสจะเป็นฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำจริง ๆ และมีอาการเกิดขึ้นหรือไม่ เพราะสามารถไปเริ่มรักษาตอนที่ถึงเกณฑ์รักษาก็ได้ หลาย ๆ ครั้งที่ฮอร์โมนไทรอยด์ลดลงจากเหตุใด ๆ แล้วเหตุนั้นหายไปเอง ฮอร์โมนทุกตัวก็กลับมาเป็นปรกติ ภาวะฮอร์โมนในร่างกายเป็นพลวัต เป็นไดนามิก  ต้องมีการติดตามการรักษาอย่างต่อเนื่องครับ

ข้อคิดสำคัญของเรื่องนี้คือ ไม่สามารถใช้ผลการตรวจเลือดอย่างเดียวมาวินิจฉัยและรักษาโรคได้ ยิ่งในกรณีแบบนี้หากไม่พิจารณาประวัติและการตรวจร่างกายจะเกิดความผิดพลาดและสับสนได้ครับ

ซัลโมเนลล่า salmonella ตอนที่ 2

ก่อนจะไปถึงเรื่องต่อไป จะมาคั่นที่มาที่ไปของเชื้อซัลโมเนลล่าสักเล็กน้อยเป็นน้ำจิ้ม ว่ามันเกี่ยวอะไรกับแซลมอน 

  ย้อนหลังกลับไปศตวรรษที่สิบเก้า ยุคนั้นเราพอรู้แล้วว่ามีโรคอันคล้ายกับโรคไทฟัสแต่ไม่ได้มีการติดต่อเหมือนไทฟัสคือผ่านแมลง มีตุ่ม มีแผล แต่ยังพิสูจน์ไม่ได้ว่าเป็นโรคอะไรก็ตั้งชื่อโรคว่า เสมือนไทฟัส หรือ ไทฟอยด์นี่แหละ ข้อมูลในวิกิพีเดียและอีกสองสามวารสารประวัติเรื่องไทฟอยด์บอกว่ามีความเชื้อว่าเชื้อไทฟอยด์นี้คือสาเหตุของการระบาดครั้งใหญ่ที่เรียกว่า Great Plague of Athenes เมื่อ 430 ปีก่อนคริสตกาล เอาละแต่นั่นคือความเชื่อ

  ในความจริงปี 1880 แพทย์คนหนึ่งนามว่า Karl Eber ได้ทำการผ่าศพพิสูจน์ผู้ป่วยเสียชีวิตจากไทฟอยด์และพบว่ามีเชื้อแบคทีเรียสะสมอยู่มากมายที่ Peyer's patch ยังจำ Peyer's patch ได้ใช่ไหมครับ
  อีก 4 ปีต่อมา Georg Thoeodor Gaftky ได้ทำการเพาะเชื้อแบคทีเรียรูปแท่งติดสีกรัมลบได้จากเชื้อที่พบมากมายจาก Peyer's patch นี้และเชื่อว่านี่คือเชื้อก่อโรค

  อีกหนึ่งปีถัดมา Thoebold Smith นักชีววิทยาได้สนใจโรคระบาดในสัตว์และคิดว่าน่าจะเป็นเชื้อตัวเดียวกันกับที่ Gaftky ค้นพบเมื่อปีก่อน แต่ว่า Smith ไม่สามารถระบุตัวเชื้อได้ชัดเจนด้วยความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีในท้องถิ่นยังไม่มีความสามารถพอ เขาจึงต้องไปอาศัยห้องแล็บที่ใหญ่กว่าเครื่องมือครบครันกว่า และเข้าร่วมเป็นคณะทำงานวิจัยของ Daniel Elmer Salmon (เจอแซลมอนแล้ว)

  เรื่องราวก็จะเริ่มตรงนี้แหละ ถ้าสังเกตจะพบว่ามีความสนใจเรื่องโรคไทฟอยด์มานาน และเชื่อแล้วว่ามันไม่ใช่ไทฟัสแต่ว่าพิสูจน์ได้ไม่ชัดมาก จนเรื่องราวของ Thoebold Smith ที่เขาร่วมทำงานกับคนดัง คนดังที่ว่านี้คือ Salmon
  คุณ Salmon เป็นสัตวแพทย์จบจาก Cornell เรียนดีได้เป็นอาจารย์ที่คอร์แนลด้วย หลังจากนั้นก็ได้ฝึกปรือศึกษาวิชาและสนใจเกี่ยวกับโรคระบาดในสัตว์ ด้วยความที่เป็นอาจารย์และเป็นนักวิจัยแถวหน้าของวงการสัตวแพทย์สหรัฐยุคนั้น แถมในอนาคตเขาคือประธานของ American Veterinary Medical Association

  การพิสูจน์แยกและแยกเชื้อตอนนี้พบเชื้อแบคทีเรียกรัมลบ อันนี้ต่างจากไทฟัสชัดเจน และพบเป็นสาเหตุของลำไส้อักเสบในสัตว์ ในขณะนั้นเรียกว่า Hog cholerobacillus จำตรงนี้ไว้ดี ๆ นะครับเพราะเราได้พื้นฐานแล้วว่า เราจะมีซัลโมเนลล่าอีกชนิดที่ไม่ได้มีแหล่งโรคในคนเท่านั้น พบได้ในสัตว์ที่เรียกว่า non typhoidal salmonella การค้นพบซัลโมเนลล่ายุคแรกเป็นการค้นพบซัลโมเนลล่าในสัตว์

   ปี 1900 จึงมีการตั้งชื่อแบคทีเรียชนิดใหม่นี้ว่า Salmonella ตามชื่อของคุณ Salmon หัวหน้าชะดวิจัยนี่แหละครับ และเจ้า hog cholerobacillus ที่เรียกกันตอนแรกได้จัดอยู่ในกลุ่มซัลโมเนลล่า ไม่ใช่กลุ่มอหิวาห์ (cholera) และตั้งชื่อว่า Salmonella enterica เชื้อซัลโมเนลล่าก่อโรคในสัตว์ที่สำคัญ  หลังจากนั้นไม่นานก็สามารถระบุซัลโมเนลล่าได้อีกมากมาย

เรื่องราวต่อจากนี้แหละที่สนุก แต่รอตอนหน้านะครับ