non-invasive positive pressure ventilator การศึกษา HAPPEN

 ถ้าคุณเป็นผู้ป่วย หรือญาติผู้ป่วยถุงลมโป่งพองที่กำเริบหนักและต้องมาโรงพยาบาล

คุณคิดว่า คุณอยากใช้อุปกรณ์ช่วยหายใจอันไหน

คุณคิดว่า คุณหมอจะใส่อุปกรณ์ช่วยหายใจอันไหนให้

คำตอบมีมากมายนะครับ แล้วแต่สภาพโรค ทรัพยากรของโรงพยาบาล แต่ถ้าว่ากันตามการศึกษาและแนวทางโดยคิดว่าไม่มีข้อจำกัดด้านทรัพยากร ก็น่าจะเป็นข้อ 4 non-invasive positive pressure ventilator เพราะต้องใช้แรงดันบวกอัดลมเข้าไปเอาชนะแรงดันในปอดที่สูงจากถุงลมลมโป่งพอง

แนวทางปัจจุบันแนะนำให้ให้ตัวนี้ก่อน หากผู้ป่วยต้องการช่วยหายใจให้รีบใช้เลยที่ห้องฉุกเฉิน จะช่วยลดการใส่ท่อช่วยหายใจ ลดระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจ ลดการอยู่ในไอซียู โดยจะใข้เป็นหน้ากากเล็กครอบจมูก หน้ากากใหญ่ครอบปากและจมูก หรือเป็นแบบหมวกกันน็อก เปิดความดันประมาณไม่เกิน 10-15 เซนติเมตรน้ำน่าจะเอาอยู่ ที่สำคัญคือต้องเลือกหน้ากากให้พอดี

มีการศึกษา HAPPEN ทำในจีน ตีพิมพ์ใน JAMA สัปดาห์ที่แล้ว นำผู้ป่วยถุงลมโป่งพองกำเริบที่ต้องใช้ NIV มาแบ่งเป็นให้ความดันปกติ 10-20 หรือใช้ความดันสูง 20-30 ปรากฏว่าอัตราการใส่ท่อช่วยหายใจไม่ต่างกันอยู่ที่ประมาณ 3.5% ซึ่งนับว่าต่ำมาก และถ้าได้ตัวเลขแบบนี้คือดีมาก ไม่ว่าจะดันสูงดันต่ำ ขอให้ใช้เร็วใช้ถูก รับรองว่าช่วยคนไข้ได้

ส่วนข้อ 1 ใส่หน้ากากออกซิเจน แม้จะได้สัดส่วนออกซิเจนเยอะ แต่ความดันและอัตราไหลของลมไม่เยอะก็จะไม่ได้ช่วยมากนัก ต้องระวังว่าให้ออกซิเจนมากเกินไป ผู้ป่วยจะหายใจลดลงด้วย

ข้อ 2. ใส่ท่อช่วยหายใจต่อเครื่องช่วยหายใจ อันนี้ช่วยได้แน่ และเป็นมาตรการฉุกเฉินที่ทำได้ทุกที่ แต่มันก็เจ็บ รุกล้ำ มีผลแทรกซ้อนมาก เก็บไว้ถ้าวิธีอื่นไม่ได้ผล หรือไม่มีวิธีอื่นใช้

ข้อ 3. เรียก ออกซิเจนอัตราไหลสูง high flow oxygen canula ก็เหมาะกับผู้ป่วยขาดออกซิเจน ถ้าจะใช้ออกซิเจนความเข้มข้นสูง ก็ต้องใช้แรงดันมหาศาล เครื่องนี้ใช้อัตราไหลสูงทำให้ไม่ต้องใข้แกกกรงดันมากนักก็ไความเข้มข้นออกซิเจนที่ต้องการ มีผู้ป่วยถุงลมโป่งพองกำเริบน้อยรายเท่านั้นที่จะใช้วิธีนี้

เป็นกำลังใจให้ผู้ที่ประสบอุทกภัยทุกท่านครับ

อุบัติการณ์ยาที่ทำให้ตับอักเสบ

 รายงานอุบัติการณ์ยาที่ทำให้ตับอักเสบ

การศึกษานี้รวบรวมข้อมูลว่า ยาที่เรามีคำเตือนว่าอาจจะมีอันตรายต่อตับนั้น เกิดอุบัติการณ์จริงเท่าไรกัน ผมยกมาแค่สองกลุ่มคือ เกิดมากกว่า 10 ครั้งต่อหนึ่งหมื่นคนปี และกลุ่มสองลดลงมาหน่อยคือ 5-10 ครั้งต่อหนึ่งหมื่นคนปี ตามไปอ่านเล่มเต็มได้ที่ JAMA Intern Med. 2024;184(8):943-952.

แต่ว่านี่คือการศึกษาแบบเก็บข้อมูล สิ่งที่เกิดอาจจะไม่ใช่ทั้งหมด เช่นยาที่มีคำเตือนว่าเกิดพิษรุนแรง เขาก็ไม่ใช้เยอะ โอกาสจะมาปรากฏความถี่อุบัติการณ์มันก็น้อย หรือใช้ยาพิษสูงแต่ไม่ได้ตรวจติดตามก็ไม่ปรากฏ ใช้ยาที่พิษไม่เยอะแต่ตรวจติดตามบ่อย โอกาสพบก็มากขึ้น (มันจะใช่สาเหตุหรือไม่ก็อีกประเด็น) และข้อมูลยาและปริมาณการใช้ยาในอเมริกาก็ไม่เหมือนกับบ้านเรา ดังนั้น ดูไว้ใช่ว่านะครับ เผื่อนึกถึงไว้ถ้าตับอักเสบ แต่ไม่ได้บอกว่าห้ามใช้ยาต่าง ๆ เหล่านี้นะ

มีรายงานการเกิดบ่อยมากกว่า 10 ครั้งต่อหมื่นคนปี

1.stavudine ยาต้านไวรัส ที่ปัจจุบันไม่น่าจะได้ใช้แล้ว

2.erlotinib ยาชีวภาพใช้รักษามะเร็ง ใช้มากคือมะเร็งปอด

3.lenalidomide ยาเคมีใช้ในมะเร็งหลายชนิด โดยเฉพาะมะเร็งเม็ดเลือด

4.chlorpromazine เป็นยาจิตเวชรุ่นเก่า แต่นำมาใช้ลดอาการอาเจียนหรือสะอึก

5.metronidazole ยาฆ่าเชื้อแบคทีเรียไม่ใช้ออกซิเจนหายใจ หรือปรสิต

6.prochlorperazine ยาจิตเวชรุ่นเก่า นำมารักษาวิงเวียน อาเจียน

7.isoniazid ยาวัณโรคสูตรมาตรฐาน

มีรายงาน 5-10 ครั้งต่อหมื่นคนปี

1.moxifloxacin ยาฆ่าเชื้อ .. ที่ไม่ทำงานในระบบทางเดินปัสสาวะเลย

2.azathioprene ยากดภูมิคุ้มกันและรักษามะเร็ง

3.levofloxacin ยาฆ่าเชื้อกลุ่มควิโนโลน

4.clarthromycin ยาฆ่าเชื้อแบคทีเรียและเชื้อแบคทีเรียชนิดไม่มีผนังเซลล์

5.ketoconazole ยาฆ่าเชื้อรา ระวัง กินแล้วอาจมีเต้านมโต

6.fluconazole ยาฆ่าเชื้อรา

7.captopril ยาลดความดันที่ออกฤทธิ์เร็วและหมดฤทธิ์เร็ว

8.amoxicilin/clavulanate ยาฆ่าเชื้อที่มักจะถูกคิดว่าเจ๋งกว่า amoxicilin แต่จริงแล้วเจ๋งกว่าเพียงบางเรื่องเท่านั้น

9.bactrim ยาฆ่าเชื้อ ที่ใช้น้อยลงมากเพราะโอกาสแพ้ยาซัลฟา

10.ciprofloxacin ยาฆ่าเชื้อกลุ่มควิโนโลนที่ปัจจุบันดื้อยามากมายแล้ว

นี่คือลำดับความถี่การเกิดตับอักเสบรุนแรงนะครับ ไม่ได้หมายถึงว่าจะรุนแรง

ส่วนข้อมูลในประเทศไทยจากข้อมูลของ DILI (drug induced liver injury) registry ตีพิมพ์ปี 2023 อ่านฉบับเต็มได้ฟรีที่นี่ J Clin Transl Hepatol. 2023 Feb 28; 11(1): 88–96 พบว่ายาที่ทำให้เกิดตับอักเสบเป็นอันดับที่หนึ่ง เกือบ 60% ของผู้ป่วยทั้งหมดมาจากอาหารเสริมหรือยาสมุนไพร (ที่ส่วนมากใช้โดยไม่ได้มีการควบคุมดูแล) และอันดับสอง 23% คือยาปฏิชีวนะ ลำดับและความถี่ก็จะต่างจากในอเมริกาครับ

ส่วนอันดับที่สี่ คือทีมสีแดงแห่งเมืองลิเวอร์พูล และสุดท้ายอันดับที่สิบคือทีมสีแดงแห่งเมืองแมนเชสเตอร์ ท่าจะปวดตับพอสมควรครับ

Stress ulcer การศึกษาชื่อ REVISE

 Stress ulcer

แผลในกระเพาะในความหมายนี้จะเกิดจาก สมดุลที่ไม่เท่ากันระหว่างกรดในกระเพาะกับกลไกการป้องกันกรด

ในภาวะ stress โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤต จะมีการเปลี่ยนแปลงของกลไกหลายชนิด เลือดไปเลี้ยงผนังกระเพาะลดลง สารอักเสบของร่างกายที่เพิ่มขึ้น ฮอร์โมนควบคุมการหลั่งกรดผิดปกติ และจะมากขึ้นไปอีก ในกรณีป่วยแบบ critical เช่นใส่เครื่องช่วยหายใจ ให้ยากระตุ้นหัวใจ ใส่เครื่องเอคโม ก็จะเพิ่มโอกาสเกิดแผล

ถ้าเกิดแผล ก็จะเพิ่มโอกาสเลือดออก ต้องใช้เวลารักษานานขึ้น ต้องทำการรักษาเพิ่มมากขึ้น เผชิญกับภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาและการ 'อยู่ยาว' มากขึ้น ถ้าไม่เกิดจะดีกว่า

จึงมีแนวคิดว่า งั้นก็ป้องกันการเกิดเสียเลย โดยใช้ยาลดกรด proton pump inhibitor (ยาอื่นทดลองแล้วล่ะว่าสู้ PPI) ไม่ได้

แต่เมื่อกรดในกระเพาะหายไป กลไกการป้องกันร่างกายหลายอย่างก็หายไป ไม่ว่าการฆ่าเชื้อโรคที่กลืนเข้าไป หรืออาจสำลักเอาเชื้อโรคที่ไม่ได้ถูกฆ่าลงปอด หรือระบบกรดด่างและภูมิคุ้มกันในลำไส้ที่แปนปรวน จนอาจเกิดการโตผิดปกติของแบคทีเรียลำไส้หรือติดเชื้อจากมันได้

แล้วให้ดีไหมล่ะ สรุปว่าการศึกษายังไม่ชัดเจนไปในทางเดียวกันว่าให้หรือไม่ให้ เคยมี meta-analysis และทบทวนงานวิจัยออกมาล่าสุดก็ในปี 2022 สรุปว่า

อาจจะพิจารณาให้ในผู้ที่มีปัจจัยเสื่ยง หมายถึงก็ไม่ได้ให้ทุกคน และทุกคนที่ให้ก็ไม่ได้เกิดประโยชน์เสียทั้งหมด

คนที่เสี่ยงคือ มีเลือดออกง่ายกว่าปรกติ, เคยทีเลือดออกจากแผลกระเพาะ, อยู่ไอซียูนานเกิน 1 สัปดาห์, ใช้เครื่องช่วยหายใจนานกว่า 48 ชั่วโมง

จนเมื่อเดือน กรกฎาคม 2567 มีการศึกษาชื่อ REVISE ลงตีพิมพ์ในวารสาร NEJM ทำการศึกษาแบบนานาชาติทั้งอเมริกา เอเชีย ออสเตรเลีย ยุโรป ทำการศึกษาในผู้ป่วยไอซียูที่ใส่เครื่องช่วยหายใจกว่า 4800 ราย มาแบ่งกลุ่มแบบสุ่มให้ยา PPI แบบป้องกัน และใช้ pantoprazole เป็นตัวแทนหรือใช้ยาหลอกเป็นน้ำเกลือ

โดยให้ยาไปเรื่อย ๆ จนกว่าจะถอดเครื่องช่วยหายใจ จะเสียชีวิตหรือเกิดผลแทรกซ้อนจากยา แล้วดูว่ามีเลือดออกแบบที่รุนแรง มีอัตราการตาย มีปอดอักเสบ ที่ต่างกันไหม

ปรากฎว่าคนที่เข้าร่วมการศึกษานั้นเป็นแบบอาการหนัก ๆ และอายุเกือบหกสิบ กลุ่มที่ได้ยามีเลือดออกน้อยกว่ากลุ่มยาหลอกถึง 70% แต่อัตราการเสียชีวิตไม่ต่างกัน และที่สำคัญคือการเกิดปอดอักเสบหรือการเกิดติดเชื้อในโรงพยาบาลที่ไม่ต่างกัน

เรียกว่า ลดเลือดออกได้ในทุกกลุ่ม อัตราตายและปอดอักเสบไม่ได้ต่างกันเลย จะอายุมากหรือน้อย จะอยู่นานอยู่สั้น จะใช้เครื่องยาวแค่ไหน

เสียแต่อัตราการเกิดเลือดออกในการศึกษานี้จะต่ำกว่าในอดีตพอควร (เป็นเพราะเวลาและยุคสมัยที่ป้องกันแผลได้ดีกว่าเดิมด้วย)

การศึกษานี้บอกเราว่า ใครที่ป่วยหนักและต้องใส่เครื่องช่วยหายใจ การให้ยา pantoprazole ช่วยลดเลือดออกได้จริง และมีนัยสำคัญด้วย

และอาจลดผลแทรกซ้อนร่วมทั้งการรักษาอันไม่จำเป็นลงได้อีก ในอนาคตอาจเป็นแนวทางมาตรฐานทั่วไปเลยว่าใช้ยา PPI ในช่วงเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจ

ความรู้พัฒนาขึ้นทุกวัน หลักฐานใหม่ ๆ เกิดขึ้นตลอด เราต้องตามให้รู้ คิดให้เป็น ใช้ให้ได้ นี่คือความสำคัญของการหาความรู้ในโลกอนาคต

ฮอมฮัก

 วันนี้วันอาทิตย์ ปกติวันอาทิตย์จะเป็น cheat day ของเพจครับ คือ ลงเรื่องราวอื่น ๆ ที่น่าสนใจ

หนึ่งในนั้นคือ พาเที่ยว

ด้วยความที่ผมชอบอาหารเหนือ เห็นร้านอาหารเหนือ ต้องลอง วันนี้เราไปที่ร้าน 'ฮอมฮัก' อาหารเหนือ กาแฟน่าน

บรรยากาศเหมือนเข้ามาในบ้าน อดีตที่นี่เคยเป็นร้านกาแฟ ปัจจุบันมาทำอาหารเหนือ และกาแฟที่เป็นเอกลักษณ์

จอดรถริมถนน ก็พอมีที่ว่าง ไม่แน่นเกิน แต่สำหรับสิงห์มอไซค์อย่างเรา ไม่ใช่ปัญหา

ร้านเล็ก ๆ ที่นั่งพอประมาณ มีพนักงานไม่มาก จึงใช้วิธีสั่งอาหารผ่านคิวอาร์โค้ด แต่ถึงกระนั้น ผมก็ต้องเดินไปถามรายละเอียดอาหาร เพราะมัน 'คำเมือง' แปลยาก

อาหารเหนือมีครบ แต่ละจานไม่มากจึงสามารถกินได้หลายจาน ลองได้หลายอย่าง ราคาไม่แพงเลย และอร่อย

นี่ยังอิ่มอยู่เลย

กาแฟใช้กาแฟน่าน มีเมนูชาที่อร่อยด้วยนะครับ

มีบริการแกร้บให้สั่งหากไม่สะดวกมา แต่ผมว่า กินที่ร้านบรรยากาศดีกว่า

นำเมนูที่กินมาฝากกันตอนนี้แหละ

allopurinol กับการแพ้ยา ยีน HLA-B* 58:01

 อีกครั้งกับ allopurinol กับการแพ้ยา

ผู้ป่วยรายหนึ่งได้รับการวินิจฉัยข้ออักเสบเกาต์และกรดยูริกในเลือดสูง ได้รับยา allopurinol เป็นครั้งแรก ต่อมาสามวันมีผื่นแดงตามลำคอ ใบหน้า แต่ไม่มีผื่นรุนแรง หนังไม่ลอก

คุณคิดว่าเกิดจากแพ้ยา allopurinol ใช่ไหม ก็น่าจะเป็นแบบนั้น ตรวจร่างกายก็ไม่มีโรคอื่น ยาที่ใช้ก็มี allopurinol ตัวเดียวที่เพิ่งได้มาใหม่ คนไข้ก็คิดแบบนั้น คุณหมอที่ดูแลก็คิดแบบนั้น ก็ให้การดูแลการแพ้ยา แล้วคุณหมอก็สั่งตรวจยีนแพ้ยา allopurinol ยีน HLA-B* 58:01

ผลการตรวจพบว่าไม่พบยีนแพ้ยาเลย คนไข้ก็งง คุณหมอก็งง เอ..ทำไมไม่เป็นอย่างที่รู้มา

จากความรู้ที่ว่าหากมียีนแพ้ยา โอกาสจะแพ้ยา allopurinol แบบรุนแรง จะมีมากกว่าปกติถึง 800 เท่า แล้วเราได้ข้อคิดอะไรจากเหตุการณ์นี้

1.การวินิจฉัยการแพ้ยา ต้องอาศัยประวัติการใช้ยาต่าง ๆ ระยะเวลาการใช้ยาและเกิดผื่น ลักษณะผื่น โรคอื่น ๆ ที่ทำให้เกิดผื่นได้ในเวลาเดียวกัน และถ้าติดตามไปแล้วพบว่าหยุดยาแล้วผื่นลดลง อันนี้เป็นอาการแสดงที่ตรวจพบชัดเจนว่าแพ้ยา ที่น่าเชื่อถือและแม่นยำ

2.แม้ความรู้เรื่องยีนแพ้ยาจะแม่นยำมาก แต่เราต้องแปลผลให้ถูก ไม่ได้หมายความว่า มียีนคือแพ้ยา ไม่มียีนคือไม่แพ้ยา

3.การตรวจพบยีนแพ้ยา หมายความว่า มีโอกาสแพ้ยาสูงกว่าประชากรปกติ ไม่ได้หมายความว่า จะไม่แพ้ยา เพราะประชากรกลุ่มปกติก็แพ้ยาได้นั่นเอง "อัตราเท่า ๆ กับคนทั่วไป" แต่ถ้ามียีน โอกาสแพ้จะเพิ่มมากกว่าคนทั่วไปมาก

4.ไม่ว่าจะตรวจหรือไม่ตรวจยีน การเฝ้าระวังการแพ้ยาก็ต้องทำตามมาตรฐาน คำแนะนำการแพ้ยาก็ต้องทำตามมาตรฐาน หรือตรวจไม่พบยีน ก็ต้องเฝ้าระวังตามปกติ ไม่ใช่ตัดโอกาสแพ้ยาเป็นศูนย์นะครับ และมัน precise เฉพาะหนึ่งยีนหนึ่งยา ห้ามไปแปลเกินกว่านี้

5.การตรวจพบยีน HLA-B* 58:01 มีโอกาสแพ้ยาสูงกว่าคนที่ไม่มียีนถึง 800 เท่าเป็นอย่างต่ำ แต่นั่นคือโอกาสการแพ้ยาแบบรุนแรงคือ Stevens-Johnson Syndrome หรือ Toxic Epidermal Necrolysis เท่านั้น ไม่ได้ครอบคลุมการแพ้ทุกรูปแบบ หมายถึงอาจแพ้แบบไม่รุนแรงแบบผู้ป่วยรายนี้ก็ได้

จึงไม่แปลกที่ผู้ป่วยรายนี้จะไม่พบยีน ทั้ง ๆ ที่แพ้ยาจริง ดังนั้น ถ้าตรวจพบยีนนี้ก็ไม่ควรใช้ยา allopurinol แต่ถ้าไม่พบ ก็ยังต้องเฝ้าระวังเหมือนยาอื่น ๆ ในคนปกติ และถ้ามีอาการแพ้ allopurinol ชัดเจนแบบนี้ ก็ไม่ต้องตรวจยีนอีก เพราะอย่างไรก็ไม่ให้ยาเช่นกัน และควรใช้ยาลดกรดยูริกกลุ่มอื่นและวิธีการปฏิบัติตัวเพื่อลดกรดยูริกด้วย

ความรู้ใหม่ก็ต้องใช้เวลาและบทเรียน เพื่อกล่อมเกลาให้นำไปใช้ได้อย่างแม่นยำ

สิ่งที่ดีที่เป็นประโยชน์กับตัวเราและไม่เดือดร้อนผู้อื่น ให้ลงมือทำ : Legacy of UKPDS

 สิ่งที่ดีที่เป็นประโยชน์กับตัวเราและไม่เดือดร้อนผู้อื่น ให้ลงมือทำ : Legacy of UKPDS

1.โรคเบาหวานเป็นโรคที่เรารู้จักกันมานาน ตั้งแต่ใช้เกณฑ์น้ำตาลในเลือด 200 เกณฑ์ 140 จนมา 126 ในปัจจุบัน มีการรักษาหลายอย่าง ใช้ยา ไม่ใช้ยา รักษาเร็วรักษาช้า ตั้งเป้าเพื่อให้ระดับน้ำตาลในเลือดลดลง อาการลดลง จนถึงปี 1977 ยุคสิ้นสุดสงครามเวียดนาม

2.กลุ่มการศึกษาที่อังกฤษ ออกแบบการศึกษาสำหรับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่สอง เพื่อตอบคำถามว่าเราควรรักษาแบบควบคุมให้ดีโดยเร็วโดยใช้ยา มันน่าจะดีกว่ารักษาช้า ๆ ไปเรื่อย ๆ และคราวนี้ไม่ได้หวังผลแค่ลดน้ำตาลลดอาการ

แต่หวังผลลดอัตราการเสียชีวิตและโรคแทรกซ้อนจากเบาหวาน เป็นการศึกษาที่ถือว่าเป็น landmark คือ ใครจะพูดถึงการรักษาเบาหวาน ต้องรู้จักการศึกษานี้ UKPDS

3.UKPDS เป็นการศึกษาในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่สองที่เพิ่มได้รับการวินิจฉัยใหม่ มาแบ่งกลุ่มทดลองให้การควบคุมแบบเข้มงวดโดยใช้ยา sulfonylurea หรือ อินซูลิน เทียบกับกลุ่มควบคุมที่รักษาตามมาตรฐานเดิม .. ตามมาตรฐานเดิมคือคุมอาหารเป็นหลักและอาจปรับเพิ่มยาทีละน้อยตามมาตรฐานในปี 2520 นะครับ ..

ผลปรากฏว่า กลุ่มที่ได้รับยามีอัตราการเสียชีวิตต่ำกว่า อันตรายของเบาหวานต่อหลอดเลือดขนาดเล็กต่ำกว่า ต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญ การศึกษานี้สรุปว่า การควบคุมให้ดีอย่างรวดเร็วมันส่งผลดีกว่า

4.แต่ตอนนั้น ผลการศึกษาเรื่องการเกิดโรคหัวใจลดลงในกลุ่มควบคุมเคร่งครัดด้วยยา แต่ไม่มีนัยสำคัญ ต้องบอกว่าในขณะนั้น ผลการรักษาเบาหวานในเรื่องการปกป้องโรคหัวใจ ยังไม่ได้เป็นประเด็นหลักและปัจจัยบังคับของ FDA

มันยังไม่จบครับนาย

มีการศึกษาติดตามต่อเนื่องกลุ่ม UKPDS นี่แหละ ต่อไปอีก 8 ปี หลังจากสิ้นสุดการศึกษา โดยที่ไม่ได้บังคับเคร่งครัดเหมือนตอนแรก แค่ติดตามเฉย ๆ และไม่พอ ยังตามติดติดตามไปต่อเนื่องจนครบ 20 ปี แม้จะมีบางคนล้มหายตายจาก แต่มันก็พบความจริงเพิ่มเติมว่า

5.หลังจากติดตามไป 8 ปีให้หลัง พบว่าในกลุ่มที่ใช้ยาและควบคุมอย่างเคร่งครัดตั้งแต่แรก ยังมีอัตราการเสียชีวิตที่ต่ำกว่า การเกิดโรคแทรกซ้อนเบาหวานที่หลอดเลือดขนาดเล็กคือ ไต ตา เส้นประสาท ยังต่ำกว่ากลุ่มที่ควบคุมแบบลมโชย

แม้จะไม่ได้เคร่งครัดเข้มงวดดังเช่นตอนอยู่ในช่วงการศึกษา มันมีผลต่อเนื่องจริง ๆ แถมเรื่องหลอดเลือดหัวใจที่ลดลงแต่แตกต่างอย่างไม่มีนัยสำคัญในช่วงแรก ก็พบว่าแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในช่วงหลังนี้ด้วย

6.และไม่นานมานี้ (พฤษภาคม 2567) วารสาร lancet ได้ลงตีพิมพ์ UKPDS 91 คือติดตามกลุ่ม UKPDS ดั้งเดิมนี่แหละ ด้วยการดึงเอาข้อมูลจากการสำรวจสุขภาพของ NHS ซึ่งแน่นอนว่าเวลาผ่านไป 20 ปี ย่อมมีคนล้มหายตายจากไปบ้าง และแน่นอนว่าคงไม่ได้เคร่งครัดเข้มงวดเหมือนตอนอยู่ในการศึกษาเมื่อ 20 ปีก่อน

แต่สิ่งที่พบก็คือ ในกลุ่มที่เคยให้ยาและควบคุมน้ำตาลดีตั้งแต่แรก มีอัตราการเสียชีวิตและการเกิดโรคแทรกซ้อนหลอดเลือดต่าง ๆ ที่น้อยกว่ากลุ่มควบคุมไปเรื่อย ๆ อย่างมีนัยสำคัญ

7.เรียกว่าทุ่มเทรักษาครั้งแรกให้ดี มีผลยาวนานถึง 20 ปี และเมื่อเก็บข้อมูลชุด 20 ปีให้หลังแม้กลุ่มนี้จะมีโรคอื่น ๆ ผุดงอกมาไม่ว่า ความดันโลหิต ไขมัน เกาต์ ก็ยังมีอัตราการเสียชีวิตต่ำกว่าอยู่ดี

ก็มีคนอธิบายหลายอย่าง ที่น่าสนใจคือ เมื่อร่างกายได้รับการปรับปรุงและใช้ยาเพื่อเปลี่ยนสมดุลอินซูลินตั้งแต่แรก เซลล์ร่างกายจะจดจำการเปลี่ยนแปลงนี้และพยายามทำให้มันคงที่แม้จะหยุดยาแล้ว

ความเชื่อนี้ได้รับการพิสูจน์มากในเบาหวานชนิดที่หนึ่งที่กลไกหลักคือการทำลายเซลล์สร้างอินซูลิน แต่เบาหวานชนิดที่สองมีหลายกลไก จึงบอกสาเหตุเดี่ยวได้ยาก

8.แต่ผมเชื่ออีกอย่างว่า ระยะเวลากว่า 5-7 ปี ที่กลุ่มศึกษาเข้มงวดเคร่งครัดในการปฏิบัติตัว การอบรม วินัยการกิน การเปลี่ยนแปลงในระดับเกิดนิสัยทำให้ผลลัพธ์ในระยะยาวเปลี่ยนไป

แต่มันไม่มีหัวข้อวิจัยว่าผลแห่งการปกป้องมันเกิดจากเซลล์ปรับตัวและจดจำ หรือเกิดจากพฤติกรรมและนิสัย หรือเกิดจากเมื่อเซลล์จดจำและปรับตัวมันจึงนำพาไปสู่นิสัยและวินัยที่ต่อเนื่องกันแน่ …

เริ่มแอ๊บสแตร็กแล้ว พอดีกว่า

9.สรุปว่า เมื่อรู้ว่าเป็นเบาหวาน ก็รักษาด้วยการปฏิบัติตัวและใช้ยา ทำอย่างต่อเนื่องสม่ำเสมอ มันช่วยได้จริง ตายลดลง ผลแทรกซ้อนลดลง อย่าดื้อ อย่าผัดวันประกันพรุ่ง อย่าดินพอกหางหมู

10.ใครมีกำลังทรัพย์ ก็ช่วยกันบริจาคช่วยเพื่อน ๆ ภาคเหนือที่กำลังประสบอุทกภัยด้วยครับ และขอให้กำลังใจชาวเหนือให้ผ่านพ้นวิกฤตนี้ไปได้อย่างปลอดภัย สูญเสียน้อยที่สุดครับ

CPAP ต่างจาก BiPAP

 คำถามมาจากทางบ้าน เป็นคำถามที่เฉพาะเจาะจงสักหน่อยครับ เขาถามว่า CPAP ต่างจาก BiPAP อย่างไร

เพื่อให้คนอื่นเข้าใจด้วย ต้องอธิบายก่อนว่า Positive Airway Pressure (PAP) คือการใช้แรงดันบวกเข้าสู่ท่อทางเดินหายใจเรา ซึ่งปกติมันจะเป็นแรงดันลบถ้าเทียบกับบรรยากาศ อากาศจึงไหลเข้าได้ เมื่อใช้แรงดันบวกก็คือเราให้เครื่องเป่าลมเข้าไปในท่อลมของเราครับ

แล้วทำไมต้องเป่าเข้าไปด้วย ก็เพราะโรคทางเดินหายใจอุดกั้น มันจะมีแรงดันท่อลมสูงกว่าปกติ การหายใจธรรมชาติของกระบังลม ไม่สามารถเอาชนะได้ เลยต้องใช้เครื่องเป่าลมเข้าไป ก็ใช้รักษาโรค obstructive sleep apnea นี่แหละครับ

คราวนี้เรามาดูความแตกต่างกัน

CPAP คือ continuous PAP เป่าด้วยแรงดันบวกค่าหนึ่งตลอดเวลา ไม่ว่าจะหายใจเข้าหรือออกก็ค่านี้ เรียกว่ามีลมช่วยแล้ว ที่เหลือก็ออกแรงนิดเดียวก็สามารถหายใจได้ดีแล้ว

BiPAP อันนี้เครื่องจะมีตัวตรวจจับการหายใจเข้าออก และปรับแรงดันบวกที่ “ไม่เท่ากัน” ในช่วงหายใจเข้าซึ่งจะใช้แรงดันสูงกว่า ส่วนช่วงหายใจออกก็ยังเป็นแรงดันบวกนะ แต่ต่ำกว่าตอนหายใจเข้า ความแตกต่างกันนี้ จะทำให้หายใจง่ายขึ้นอีก แถมส่วนต่างกันของแรงดันระหว่างการตั้งช่วงหายใจเข้า-ออก จะทำให้การหายใจง่ายขึ้น แต่ข้อเสียคือ ตัวเครื่องซับซ้อนมากขึ้น ราคาแพงขึ้น ต้องมีการปรับค่าทั้ง inspiration PAP (iPAP) และ expiration PAP (ePAP)

เราก็จะใช้เครื่อง BiPAP ในบางกรณีเช่น เป็น central OSA สัญญาณคำสั่งผิดปกติจากสมอง ในกรณีเป็นถุงลมโป่งพองที่มี OSA ด้วย ในกรณีใช้ CPAP แล้วยังหายใจลำบากโดยเฉพาะการหายใจออก ในกรณีมีโรคระบบกล้ามเนื้อที่ควบคุมการหายใจไม่ได้ครับ

 กำจัดสิ่งแพ้โดยใช้แสงแดด : ไรฝุ่น

วันอาทิตย์ใครไม่ได้ไปไหน และถ้าพอมีแดด เราก็ขนเอาหมอนหนุน หมอนอิง ตุ๊กตา ผ้าห่ม เอามาผึ่งแดดกันครับ ไม่เสียค่าใช้จ่าย ได้ออกแรง สุขภาพดี แถมกลิ่นหอมแดดมันน่านอนจริง ๆ ครับ

การผึ่งแดด (ราชบัณฑิตเคยแนะนำว่าให้ใช้คำนี้ ผึ่งแดด) จะสร้างสภาพแวดล้อมที่อุณหภูมิสูงและความชื้นต่ำ สภาพแวดล้อมแบบนี้ไม่เหมาะสมกับการอยู่อาศัยและสืบพันธุ์ของตัวไร มันจะลดปริมาณลงครับ นอกจากนี้รังสี UV-C ยังทำลายไข่ของไรฝุ่นอีกด้วย

มีการศึกษาการผึ่งพรมเป็นเวลา 3 ชั่วโมง สามารถกำจัดไรฝุ่นได้ดี (ในประเทศยุโรป ความชื้นต่ำ)

แต่ว่าพวกไข่ หรืออุจจาระของไรฝุ่น จะยังอยู่นะครับ ต้องผึ่งแดดตบฝุ่นซ้ำ ๆ กัน หรือต้องเอาไปซักล้าง ซักล้างด้วยผงซักฟอกปกติ น้ำอุณหภูมิปกติ สามารถกำจัดขี้และไข่ได้ดีครับ

นังเป็ดขาวอวบนั่งอ้าซ่าของผมตัวนี้ ทำหน้าที่กล่อมนอนทุกวัน พอแดดมีแดดดี ก็จับมาขึงผืดผึ่งแดด ช่วยลดการแพ้จามไอ กำจัดไรฝุ่น ลดเชื้อรา กลิ่นหอม สิ่งง่าย ๆ ทำได้สะดวก ไม่เสียสตางค์

การปรับมุมคิด เปลี่ยนแปลงชีวิต ทีละน้อย วันละนิด จะพาไปสู่สิ่งยิ่งใหญ่ได้ครับ ข้อคิดจากหนังสือ ’atomic habit’

หมากฝรั่งเลิกบุหรี่ กับ กาแฟ

 ณ ร้านกาแฟแห่งหนึ่ง

สุภาพสตรีท่านหนึ่ง รูปร่างสูงสง่า ผมยาวประบ่า แต่งหน้าบาง ๆ ในชุดแซ็คพอดีตัว เดินเข้ามาในร้านกาแฟประจำ

ผู้งาม : อเมริกาโน่ร้อนเหมือนเดิมนะน้อง วันนี้ขอแบบคั่วเข้ม ดับเบิ้ลช็อต

บาริสต้าหนุ่ม : ได้เลยครับพี่ พี่นั่งรอที่เก้าอี้เดิมได้เลยครับ เดี๋ยวผมยกไปเสิร์ฟให้ครับ อ้อ เดี๋ยวเอาที่เขี่ยบุหรี่ไปให้ด้วยครับ

ผู้งาม : เอ่อ วันนี้พี่นั่งข้างใน พี่เลิกบุหรี่แล้ว

คือคุณสุภาพสตรีผู้งามนี้ เธอมาดื่มกาแฟที่ร้าน นั่งในโซนสูบบุหรี่ และดื่มกาแฟพร้อมสูบบุหรี่ และนั่งตรวจงานทุกวัน ประมาณหนึ่งชั่วโมง พนักงานในร้านทุกคนจำเธอได้ แต่ด้วยคำพูดของเธอ ทำให้พนักงานแปลกใจ

บาริสต้าหนุ่ม : โห พี่ เจ๋งอ่ะ หักดิบเลยหรือครับ

ผู้งาม : ไม่ไหวหรอกน้อง นี่พี่ไปคลินิกเลิกบุหรี่ที่เขามาวางนามบัตรตรงนี้แหละ หมอเขาอธิบายดีมากเลยนะ เสียงนุ่มเหมือนคนอายุมาก แต่หน้ายังหนุ่ม คล้าย ๆ กงยู สอนวิธีเลิก มียาช่วย คราวนี้พี่ว่า พี่น่าจะพิชิตใจได้แน่

บาริสต้าหนุ่ม : ใจใครครับพี่ ใจพี่ หรือใจคุณหมอ

ผู้งาม : ใจพี่สิคะ คุณหมอน่ะ ไม่ไหวหรอก แก่ไป

เธอไปนั่งรอที่โต๊ะมุมร้าน เอาโน้ตบุ๊กออกมากาง กดก๊อกแก๊ก ๆ แล้วหยิบหมากฝรั่งเลิกบุหรี่ขึ้นมาวางไว้ข้าง ๆ เผื่ออยากบุหรี่จะได้หยิบมาเคี้ยว เธอมุ่งมั่นมากทีเดียว แล้วเครื่องดื่มก็มาเสิร์ฟ คนเสิร์ก็หล่อ..น่ากิน

ผู้งาม : น้องมาใหม่หรือคะ

พนักงานเสิร์ฟ : ครับ

ผู้งาม : น้องเสิร์ฟผิดโต๊ะแล้วล่ะค่ะ นี่มันนมสด พี่สั่งกาแฟนะคะ

พนักงานเสิร์ฟ : ไม่ผิดหรอกครับ ผมว่าพี่ควรดื่มนมมากกว่าครับ

ผู้งาม : ขึ้นเลย : อะไรกันคะน้อง พี่เป็นลูกค้าประจำที่นี่นะคะ พี่สั่งเครื่องดื่มแบบเดียวมาตลอด กินมานานแล้วสะสมแต้มจนฟรีไม่รู้กี่แก้ว ไม่เคยสั่งนมค่ะ น้องไปทวนออเดอร์ แล้วเปลี่ยนมาใหม่ดีกว่าค่ะ

พนักงานเสิร์ฟมองหน้าคุณสุภาพสตรี แววตามั่นคง ไม่มีสั่นตามคำพูดเสียงแข็งของคุณสุภาพสตรีผู้งามคนนั้น

พนักงานเสิร์ฟ : ทราบครับ แต่ผมตั้งใจเอานมสดมาให้คุณ คุณรู้ไหมครับ ว่าไม่ควรดื่มกาแฟ

ผู้งาม : เลือดขึ้นหน้าเลย : ทำไมคะ พี่ดื่มมายี่สิบปีแล้วค่ะ แข็งแรงดี มีข้อห้ามข้อไหนที่พี่ไม่ควรดื่มกาแฟหรือคะ

พนักงานเสิร์ฟ : ก็ไม่มีข้อห้ามหรอกครับ แต่ตอนผมเดินผ่านโต๊ะพี่ ผมเห็นพี่วางหมากฝรั่งเลิกบุหรี่บนโต๊ะครับ พี่ไม่ควรดื่มเครื่องดื่มที่มีฤทธิ์เป็นกรด เช่น กาแฟ น้ำผลไม้ ก่อนเคี้ยวครับ เพราะจะทำให้สภาพแวดล้อมในช่องปากเป็นกรด นิโคตินจากหมากฝรั่งจะแตกตัวได้ดี และดูดซึมทางเยื่อบุช่องปากลดลง ประสิทธิภาพของหมากฝรั่งนิโคตินจะลดลงมาก การใช้หมากฝรั่งอาจล้มเหลว และพี่อาจต้องกลับไปสูบบุหรี่อีก มันไม่ดีครับ มันทำให้พี่ล้มเหลว พี่อาจจะลืมข้อนี้ที่คุณหมอเขาย้ำนักย้ำหนา

ผู้งาม : อ้าปากค้าง กรูลืมจริง ๆ

ขณะที่ผู้งามกำลังสับสน มองหน้าน้องเขาก็หล่อน่ากิน วาจาน้องเขาก็เชือดเฉือนแต่เป็นจริง

พนักงามเสิร์ฟ : ผม…ผมเป็นห่วงพี่จากใจจริงนะครับ

เขาก้มหน้าแล้วรีบเดินจากไปท่ามกลางความตะลึงและขวยอายของผู้งาม และนึกในใจ กรูลืมสนิทเลย และขณะที่กำลังตะลึง บาริสต้าหนุ่มก็ยกกาแฟกรุ่น ๆ หอม ๆ มาเสิร์ฟที่โต๊ะ พร้อมรู้สึกงง ว่ามีนมสดมาบนโต๊ะได้ไง วันนี้เราทำงานคนเดียวนี่หว่า

คุณสุภาพสตรีผู้งามรีบลุกขึ้นแล้วเดินตามพนักงานเสิร์ฟคนนั้นไป อนิจจา..เธอพบแต่เพียงชุดหมีปักป้ายร้านกาแฟนั้น วิกผมและหน้ากากซิลิโคนเบ้าหน้า แจ็คสัน หวัง ที่กองไว้ในถังขยะหน้าร้านเท่านั้น เธอยืนมองไปรอบ ๆ สักพัก แล้วเดินกลับไปเคี้ยวหมากฝรั่งช้า ๆ และยกเลิกกาแฟถ้วยนั้นไป

….

….

ห้านาทีต่อมา สุภาพบุรุษท่านหนึ่งนั่งคร่อมรถจักรยานยนต์ ยกหมวกกันน็อคขึ้นสวม ปกปิดใบหน้าที่หล่อเข้มคมคาย ละม้ายกงยู พร้อมรอยยิ้มละลายหัวใจ กดปุ่มสตาร์ตเครื่อง เอื้อมมือปรับกระจกข้าง ของจักรยานยนต์ฮาร์ลีย์ เดวิดสัน สปอร์ตสเตอร์ ภาพในกระจกสะท้อนให้เห็นเสื้อแจ๊คเก็ตหนัง ที่สวมทับเสื้อยืดสีขาว มีลายสกรีนด้วยอักษรสีน้ำเงินตรงกลางอกแน่น ๆ นั้นว่า

"อายุรศาสตร์ ง่ายนิดเดียว"

ปอดอักเสบจากการติดเชื้อ .. ไม่ใช่โรคติดต่อเสมอไป

 ปอดอักเสบจากการติดเชื้อ .. ไม่ใช่โรคติดต่อเสมอไป

โรคปอดอักเสบจากชุมชน (community acquired pneumonia) คือโรคปอดอักเสบที่พบมาก เป็นปัญหาสาธารณสุขอันดับต้นของโลก

ส่วนมากเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย และเชื้อแบคทีเรียนี้เป็นแบคทีเรียที่อาศัยอยู่ในปอดเราเอง

ในอดีตมีความเชื่อว่าเราติดเชื้อแบคทีเรียจากช่องปากและลำคอ ต่อลงมาในท่อลมและถุงลม ทำให้เกิดปอดอักเสบ แต่ปัจจุบันสมมติฐานล่าสุดที่น่าเชื่อกว่า มีหลักฐานมากกว่า คือ เรากับแบคทีเรียในปอดอยู่กันอย่างปกติสุข (lung microbiota) แต่ตัวที่มาทำให้เกิดความไม่ปกติสุขและรุกล้ำร่างกายคือ เชื้อไวรัส โดยเฉพาะตัวเอ้ คือไวรัสไข้หวัดใหญ่

พอติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ กำแพงกั้นเชื้อและสมดุลดี ๆ ถูกทำลาย เชื้อแบคทีเรียในปอดจึงโจมตีปอดและถุงลม หากโชคร้ายก็เข้ากระแสเลือด

ดังนั้น ปอดอักเสบติดเชื้อจากแบคทีเรีย จึงมีโอกาสติดต่อน้อยมาก ๆ เพราะเกิดจากเชื้อเราเอง ที่ต้องระวังคือผู้ร้ายก่อนหน้า ไวรัสไข้หวัดใหญ่ ต่างหาก

ส่วนปอดอักเสบติดเชื้ออื่น ๆ ยังติดต่อได้นะครับ เช่น จากไวรัสซารส์โควีทู จากไวรัสเมอรส์ จากเชื้อวัณโรค แยกเป็นกรณีไป

ดังนั้น ปอดอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย จะยังอยู่รวมกับคนอื่นได้ โอกาสติดต่อน้อยมาก ที่ต้องปิดหน้ากากเพราะกันเจ้าไวรัสที่ยังเหลืออยู่มันไปติดคนอื่น

และการฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ มันจึงสามารถลดปอดอักเสบติดเชื้อโดยรวมลงได้ ลดอัตราการเสียชีวิตและเข้าไอซียูจากปอดอักเสบรวม ไม่ใช่แค่จากไข้หวัดใหญ่เท่านั้นนะครับ

เขาว่ากันว่า แต่หมอว่าไม่ใช่

 "เขาว่ากันว่า แต่หมอว่าไม่ใช่" อีกหนึ่งเล่มที่อ่านมันส์

ผมคิดว่าพวกคุณทุกคนที่อยู่ในนี้ เป็นกลุ่มคนที่ชื่นชอบการบอกเล่าเรื่องราวทางการแพทย์เชิงลึก ออกมาเป็นภาษาง่าย ๆ โดยเฉพาะเรื่องราวเกี่ยวกับโรคและสุขภาพที่พบบ่อย ที่สำคัญที่สุดคือมักจะมีชุดความเชื่อที่เก่าไป ผิดไป มาอธิบายเรื่องราวทางการแพทย์ต่าง ๆ

การที่เราเข้าใจพลาดไป นอกจากจะทำให้ทรุดลง ดีขึ้นช้า ส่งผลต่อบุคคลรอบข้างที่ต้องมาป่วยกับเรา ที่สำคัญคือเสียเวลาและโอกาสแห่งการรักษาที่ถูกต้องไปด้วย

คำว่าถูกต้องที่ว่านี้ ไม่ได้มาจากประสบการณ์ แต่มาจากข้อมูลการพิสูจน์ด้วยวิทยาศาสตร์การแพทย์ การวิจัยทดลองที่เชื่อถือได้ทำซ้ำแล้วซ้ำเล่า ทบทวนถกเถียงตกผลึก เป็นแนวทางการรักษา ในอนาคตอาจมีวิธีที่ดีกว่านี้ แต่ตอนนี้การรักษาและการคิดแบบนี้มีประโยชน์มาก ยิ่งรวมกับประสบการณ์ของคุณหมอ ยิ่งทำให้เรื่องราวนั้นนอกจาก "ถูกต้อง" แล้วยัง "เหมาะสม" อีกด้วย

หนังสือเล่มนี้อธิบายง่าย ๆ ในกลุ่มอาการทางอายุรศาสตร์ โรคที่พบบ่อย ความเข้าใจที่ถูกและความเข้าใจคลาดเคลื่อนที่พบบ่อย เช่น

โรคไมเกรน จะใช้อะไร อัดยาให้หายเร็ว ๆ จะดีไหม มีโรคอื่นหรือเปล่า

มะเร็งระยะสุดท้าย มันทำอะไรไม่ได้เลยหรือ ?

ไปตรวจสุขภาพพบค่าการทำงานตับขึ้นสูง จะแย่ไหม ตับพังแล้วหรือ ?

คุณหมอผู้เขียนมีประสบการณ์พบผู้ป่วยโดยตรงและจากการปรึกษา จึงรวบรวมปัญหาที่เป็นปัญหาของคนไข้จริง ๆ มาอธิบายในพื้นฐานวิชาแพทย์ ให้ 'เข้าใจง่าย' สอดแทรกด้วยสถาณการณ์สมมติที่เหมือนจริงมาก ในแต่ละหัวข้อยาวประมาณ 3-4 หน้าเท่านั้น ทำให้ไม่น่าเบื่อ ไม่มีศัพท์แสงให้ต้องตีความ และยังนำไปปฏิบัติได้

แบบนี้ก็เห็นมีคุณหมอเขาเขียนกันเยอะแล้ว เล่มนี้มีอะไรต่างรึ … คุณหมอเพิ่มความจิกกัดเจ็บแปล๊บ พอคัน ๆ ในแต่ละปัญหา ประมาณว่า เฮ้อ..เรื่องนี้อีกแล้วรึ หรือ นี่..นี่ เดี๋ยวต้องเจอแบบนี้แหง ๆ เป็นอารมณ์ขันแบบแสบ ๆ เอกลักษณ์ประจำตัวของคุณหมอเขาครับ

เรื่องราวทั้ง 32 เรื่องมาในรูปแบบอีบุ๊ก โดยคุณหมอที่เขียนเป็นอายุรแพทย์ คุณหมอ ดุษฎี โชคชัยเจริญศรี ราคาปก 199 บาท ผมไม่พบว่าพิมพ์กับสำนักพิมพ์ใดนะครับ น่าจะทำเองมากกว่า ซื้อได้อ่านได้ที่ Meb ผมเองก็ซื้อใน meb อ่านใน boox leaf เครื่องเก่า อ่านแผล่บเดียวก็จบแล้ว ได้ความรู้และเพลินดี

ถ้าคุณหมอผ่านมาเห็น ก็ช่วยไขข้อกระจ่างด้วยว่าจะมีแบบเล่มไหมนะครับ

แต่ละมื้อ.. แต่ละ day กับการวัดความดันที่บ้าน

 แต่ละมื้อ.. แต่ละ day กับการวัดความดันที่บ้าน (นี่เรื่องจริงที่เจอมานะครับ)

คนไข้ : เปลี่ยนเครื่องวัดความดันมาสองเครื่องแล้ว

หมอหน้าหนุ่ม : เครื่องเสียง่ายหรือครับ

คนไข้ : ใช่ วัดแล้วสูงตลอดเลย

หมอหน้าหนุ่ม : จดค่าความดันมาหรือเปล่าครับ

คนไข้ : นี่ค่ะ

หมอหน้าหนุ่ม : ดีจัง ความดันไม่สูงเลย

คนไข้ : ใช่ค่ะ จดมาแต่ค่าที่ไม่สูง

คนไข้ : เอาเครื่องวัดมาให้หมอดูด้วย

หมอหน้าหนุ่ม : ก็ปกติดีครับ

คนไข้ : วัดวันละสามสี่ครั้ง มันไม่เคยเท่ากัน

คนไข้ : วัดความดันไม่ได้เลย เลยไม่ได้จดมา

หมอหน้าหนุ่ม : ไหน ลองทำให้ดูสิครับ

คนไข้ : อ้าว …วัดที่ต้นแขนหรือ นี่วัดที่ตรงนี้ (ท่อนแขนล่าง) มาตลอด

หมอหน้าหนุ่ม : โอ้โฮ บันทึกมาหลายค่าเลยนะครับ ความดัน ชีพจร แคลอรี่

คนไข้ : นี่ไง ใช้ไอ้นี่

หมอหน้าหนุ่ม : นาฬิกานี่นะครับ ?? (เรายังไม่แนะนำใช้อุปกรณ์อื่น)

หมอหน้าหนุ่ม : ได้วัดความดันที่บ้านไหมครับ

คนไข้ : เปล่าหรอก อนามัยอยู่ใกล้บ้าน เลยวัดที่อนามัยแทน

หมอหน้าหนุ่ม : ผมพูดผิดเอง วัดความดันนอกสถานพยาบาลนะครับ

คนไข้ : จดมาแต่ค่าเฉลี่ยนะหมอ

หมอหน้าหนุ่ม : เครื่องรุ่นไหนครับเนี่ย มีหาค่าเฉลี่ยด้วย

คนไข้ : ทำเอง เอามาบวกกันหารสอง

คนไข้ : วัดความดันแล้วนะ ส่งค่าเข้าโทรศัพท์ได้ด้วย

หมอหน้าหนุ่ม : ขอดูหน่อยสิครับ

คนไข้ : อ่อ เข้าโทรศัพท์ลูก อยู่กรุงเทพ

หมอหน้าหนุ่ม : วัดความดันที่บ้านหรือยัง

คนไข้ : เรียบร้อยแล้ว แต่ลืมเอาที่จดมา

หมอหน้าหนุ่ม : แล้วพอจำค่าได้ไหม

คนไข้ : จำไม่ได้หรอก จดเอา

ครับ บางทีก็ไม่ได้ง่ายอย่างที่คิด

X-linked hypophosphatemia หนังสือฆาตกรรมนกกระเรียนพันตัว

 X-linked hypophosphatemia : บทความนี้มีการเฉลยเนื้อหาของหนังสือฆาตกรรมนกกระเรียนพันตัว หากใครต้องการอรรถรส (ที่เบลอ ๆ มึน ๆ) จากการอ่าน แนะนำข้ามไปอ่านนิยายก่อนนะครับ

ขอสรุปย่ออีกครั้ง คุณหมอมิสุกิ จิฮายะ ได้อนุมัติการชันสูตรพลิกศพของคุณพ่อของเธอ และพบข้อความพิสดารระบุเบาะแสคดี เขียนบนผนังกระเพาะ ต้องอาศัยความช่วยเหลือของคุณหมอชิโอริ พยาธิแพทย์ที่เป็นเพื่อนกัน ทั้งสองมุ่งมั่นที่จะค้นปริศนาจากเบาะแสที่เหลืออยู่

โรค X-linked hypophosphatemia เป็นโรคที่มีความผิดปกติของกระดูกและแคลเซียม มีการดูดกลับแคลเซียมมากกว่าปกติ แต่นำไปใช้ได้ไม่ดีเพราะเสียฟอสเฟตออกไปมากมและมีการยับยั้งการสร้างกระดูกและฟันอีกด้วย ผู้ป่วยจึงอ่อนแอ กระดูกบาง หักง่าย อาจจะตัวไม่สูงมาก

1.เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน PHEX บนตำแหน่งโครโมโซม X ทำให้ PHEX protein ไม่ทำงาน และถ่ายทอดทางพันธุกรรมผ่านโครโมโซม X แบบยีนเด่นคือ ถ้าพ่อเป็นโรคคือพ่อมีโครโมโซม X ที่ผิดปกติ จะถ่ายทอดโครโมโซม X ไปสู่ลูกสาว ดังนั้นลูกสาวจะเป็นโรคนี้ … ในนิยายนั้นพ่อของจิฮายะ มีหลักฐานว่าป่วยเป็นโรคนี้ แต่ลูกสาวกลับแข็งแรงดี กระดูกสมบูรณ์ จึงมีความเป็นไปได้ที่จะไม่ใช่พ่อลูกกัน

2.เมื่อ PHEX protein ไม่ทำงานจะไม่มีตัวคอยยับยั้ง FGF23 จึงเกิดการทำงานเกินปกติของ FGF23 เสียฟอสเฟตไปทางปัสสาวะ ร่างกายจะตอบสนองโดยการสร้างฮอร์โมนพาราไธรอยด์เพื่อมาเพิ่มระดับฟอสเฟตและแคลเซียม จึงเกิดภาวะฮอร์โมนพาราไธรอยด์เกินปกติ (secondary hyperparathyroidim) … ในนิยาย ศพของพ่อของจิฮายะ มีต่อมพาราไธรอยด์ที่โตกว่าปกติ นี่คือกุญแจสำคัญที่ทำให้คุณหมอชิโอริ คิดถึง โรคในข้อหนึ่ง

3.นอกจากสมดุลของแคลเซียมและฟอสเฟตบกพร่อง ทำให้การสร้างกระดูกไม่สมบูรณ์ ในโรคนี้ยังทำให้โปรตีน osteopontin เพิ่มขึ้น เจ้าโปรตีนนี้ถ้ามีมากจะไปยับยั้งการสร้างกระดูกที่ดี ผลลัพธ์สุดท้ายกระดูกก็ไม่แข็งแรง … ประวัติคุณพ่อของคุณหมอจิฮายะ เป็นเด็กตัวเล็ก อ่อนแอ มีกระดูกหักหลายครั้ง ไม่สามารถออกกำลังกายหนักได้ แถมเวลาชันสูตรยังพบว่ากระดูกพรุนและบางผิดปกติเทียบกับในวัยเดียวกันอีกด้วย

4.ตามท้องเรื่อง คุณหมอทั้งสองแกะปริศนาอักษรบนผิวกระเพาะคุณพ่อได้ บ่งชี้ไปถึงที่ซ่อนศพที่เป็นเหยื่อรายที่ห้าของฆาตกรต่อเนื่องเมื่อ 28 ปีก่อน เมื่อไปพบศพ พบว่าเป็นโครงกระดูกเด็กอายุประมาณ 4-5 ปี ที่กระดูกสันหลังพรุนและบาง … ในบรรดาคนที่เกี่ยวข้องกัน มีคนที่น่าจะเป็น hypophosphatemic ricket อยู่ด้วยกัน แถมต้องปกปิดคดีปริศนา หรือว่าทั้งสองคนนี้จะเป็นพ่อและลูกสาวกันอย่างที่อธิบายในข้อหนึ่ง

5.ในหนังสือไม่ได้บอกผลการตรวจของคุณหมอจิฮายะ แต่บรรยายว่ามคุณหมอจิฮายะแข็งแรงมาก เป็นนักกีฬาต่อสู้ของมหาวิทยาลัย สามารถทนการทุบตีของคนร้ายได้ แถมยังลุกมาฟาดปากคนร้ายได้อีก …บอกเป็นนัย ๆ ว่าโอกาสที่คนกลุ่มนี้จะเป็น ricket นัอยมากเลยนะ ยิ่งเป็นลูกสาวของคนที่เป็น X-linked hypophosphatemia ที่ควรรับโครโมโซม X ที่มียีนกลายพันธุ์มาเต็มที่ แต่กลับปรกติ หรือเขาไม่ใช่พ่อลูกกัน

เอาล่ะ สปอยล์ปนเปื้อนวิชาการแค่นี้ …คนไข้กลุ่มนี้ก็จะกระดูกหักง่าย ฟันผุ อาจมีโครงสร้างกะโหลกเบี้ยว โตช้า อ่อนแอ ปวดกระดูก ตรวจเลือดจะพบฟอสเฟตต่ำ แคลเซียมค่อนไปทางต่ำ ฮอร์โมนพาราไธรอยด์ขึ้นสูง ฟอสเฟตในปัสสาวะสูง การรักษานอกจากปรับสมดุลแคลเซียมฟอสเฟต มีการใช้ burozumab ที่ไปยับยั้ง FGF23 โดยตรงได้

ที่เหลือก็ไปซื้อหนังสือมาอ่าน ชอบมากเลย ใช้โรคทางการแพทย์เป็นแกนหมุนของเรื่อง และถ้าจบแบบหักมุมแบบนี้ยังไม่สะใจ คุณเป็นคนมาโซคิสม์ ชอบให้คนอื่นมาหลอกหักมุมเรื่องแล้วมีความสุข ให้ไปดูหนังเรื่อง 'มหาราชา' ทางเน็ตฟลิกซ์ที่เค้าโครงเรื่องคล้ายกันมาก ๆ เสียแต่ไม่มีเรื่องทางอายุรศาสตร์มาเกี่ยวข้องครับ

การศึกษายาลดความดันเม็ดรวมในแอฟริกา

 เรื่องเล่าระหว่างบรรทัด : การศึกษายาลดความดันเม็ดรวมในแอฟริกา : นั่งรอฝนหยุดว่าง ๆ ก็เขียนไปเรื่อย

การศึกษานี้ลงตีพิมพ์ใน new england journal of medicine และนำเสนอในงานประชุมแพทย์โรคหัวใจยุโรป 2024 ผมเล่าสั้น ๆ แบบสรุปเลยนะครับ ใครอยากอ่านให้ไปดาวน์โหลดกันฟรี (เวลาจำกัด) แล้วมาคุยกันได้ เพราะผมใส่ความเห็นส่วนตัวในบทความนี้มากทีเดียว

สรุปเนื้อหาการศึกษาก่อน : ผู้วิจัยทำการศึกษาในประเทศไนจีเรีย ที่เป็นตัวแทนของ sub-sahara african ผู้ป่วยโรคความดันสูง 300 คน อายุประมาณ 50 ปี ค่าความดันเริ่มต้น 150/90 ประมาณ 60% กินยามาแล้วตัวนึง

นำผู้ป่วยมาแบ่งกลุ่ม กลุ่มควบคุมก็ให้การรักษาตามปกติค่อย ๆ ปรับยาเริ่มจาก amlodipine แล้วค่อย ๆ เพิ่ม losartan หรือ HCTZ หากคุมไม่อยู่

ส่วนกลุ่มทดลองเขาให้ใช้ยาเม็ดรวม amlodipine 5/telmisartan 40/indapamide 2.5 ตั้งแต่เริ่ม โดยปรับตั้งแต่หนึ่งในสี่เม็ด ครึ่งเม็ด หรือเต็มเม็ด แล้วมาเปรียบเทียบการควบคุมความดันที่หกเดือน

ก็พบว่ากลุ่มที่ใช้ยาเม็ดรวม ลดความดันได้มากกว่า ถึงเป้าหมายเร็วกว่า โดยที่การติดตามยาการกินยาสม่ำเสมอไม่แพ้กันเลย ผลข้างเคียงสูงกว่าเล็กน้อยไม่มีนัยสำคัญ ก็สรุปว่า ใช้ยาเม็ดรวมน่าจะดีกว่า

ทำไมต้องเป็นแอฟริกา : จริง ๆ แล้วยาลดความดันเม็ดรวมมันพิสูจน์ตัวเองมามากพอแล้วล่ะ ว่าดีกว่ายาเม็ดแยกในขนาดเท่ากัน เพราะกินยาง่ายกว่า และลดความเฉื่อยชาของหมอในการใช้ยาให้ถึงเป้าโดยเร็ว แต่ส่วนมากทำในคนผิวขาว จริง ๆ ในอเมริกาก็มีสัดส่วนคนผิวสีที่เข้าการศึกษาเช่นกัน แต่ไม่มาก ผู้วิจัยจึงมาโฟกัสที่ดินแดนแอฟริกาเลย เพราะพิ้นที่นี้ sub sahara คือจุดยากสุดของการควบคุมความดัน ด้วยเชื้อชาติที่ไม่ค่อยตอบสนองต่อยา ACEI/ARB (แต่สนองดีต่อ CCB และ diuretics) การกระจายยาในพื้นที่ การติดตามกินยา ภาวะเศรษฐกิจ ทำให้ดินแดนนี้ป่วยและตายจากความดันสูงเป็นจำนวนมากกว่าพื้นที่อื่นในโลก

เขาก็มีแนวทางการกินยาอยู่แล้วนี่นา ไปยุ่งกับเขาทำไม : คือก่อนหน้านี้การควบคุมอยู่ที่ 7-10% ผู้วิจัยเขาก็เลยเอาข้อมูลจากส่วนอื่นในโลกว่ายาเม็ดรวมมันช่วยได้นะแบบนี้ เอามาใช้ที่นี่ น่าจะลดปัญหาความดันโลหิตได้ดี

ผลการศึกษาออกมาดี แสดงว่าคนแอฟริกาไม่ชอบยาเม็ดแยก หรือใช้ยาเม็ดรวมสะดวกกว่า ถูกกว่า ใช่ไหม : อันนี้ผมว่าไม่ใช่ เพราะถ้าเราไปดู adherence คือการสม่ำเสมอและติดตามการรักษา พบว่าไม่ต่างกันหรอก อัตรานี้ยาเม็ดแยกยังดีกว่าเลย ก็ไม่น่าจะใช่เรื่อง adherence หรือจะว่าเป็นผลข้างเคียงน้อยกว่าหรือเปล่า ผลการศึกษาก็ออกมาว่าไม่ต่างกัน กลุ่มยารวมมีค่า potassium สูงกว่าด้วย มีการทำงานของไตแย่ลงชั่วคราว มากกว่าอีก (ยาเม็ดรวมใช้ telmisartan แต่แรก น่าจะอธิบายตรงนี้ได้)

แล้วอะไรที่น่าจะส่งผลล่ะ : ถ้าเราไปดูการแจกแจงเรื่องปริมาณยา จะพบว่า กลุ่มใหญ่ของยาเม็ดแยกจะได้ยาแค่หนึ่งหรือสองตัวและขนาดไม่สูง แต่กลุ่มใหญ่ของยาเม็ดรวมคือได้ยาเม็ดรวมในขนาดครึ่งเม็ดหรือเต็มเม็ด หรือพูดง่าย ๆ ว่าในช่วงเวลาเท่ากันกลุ่มยาเม็ดรวม ผู้ป่วยจะได้ยาใน dosage ที่สูงกว่านั่นเอง

และตรงนี้ไม่ใช่ปัจจัยผู้ป่วย แต่น่าจะเป็นปัจจัยของหมอ ที่อิหลักอิเหลื่อที่จะเพิ่มยาให้ควบคุมได้ดีและคุมได้เร็ว การศึกษานี้น่าจะบอกว่าควรแก้ที่ตัวหมอนี่แหละ อีกอย่างคือกลุ่มยาเม็ดแยกจะได้รับยา diuretic ในสัดส่วนที่ต่ำกว่าทั้ง ๆ ที่เชื้อชาติแอฟริกัน ไวต่อยาขับปัสสาวะมากกว่า ส่วนยาเม็ดรวมมันถูกบังคับให้ตั้งแต่แรก ก็เป็นปัจจัยทางหมออีกนั่นแหละ ให้ช้า

แสดงว่าต่อไปก็หลับตาสั่งจ่ายยาเม็ดรวมดีกว่าล่ะสิ : มันก็ไม่ถึงขนาดนั้น เพราะการรักษาความดันมันต้องดูผลโรคหัวใจโรคไตในระยะยาว ไม่ใช่ตัวเลขที่คุมได้ในหกเดือน อีกอย่างนี่ก็แค่ 300 คนที่ตั้งใจควบคุมและมีการติดตามที่ดี คงต้องรอผลการใช้จริงและผลลัพธ์ทางหัวใจและไต ไม่ใช่แค่ความดันที่ลดลง

คุณค่าของการศึกษาล่ะ : มันก็พิสูจน์หลายอย่าง เท่าที่ผมคิดนะครับ

1.ตัวหมอเอง ต้องรุกไล่โรคความดันให้เร็วขึ้น อย่าเอื่อย

2.ทฤษฎี ใช้ยาลดความดันขนาดต่ำหลายตัวช่วยกัน มันจริงนะ ประสิทธิภาพการลดตัวเลขความดันทำได้ดีมาก โดยผลข้างเคียงไม่ได้เพิ่ม

3.ยาเม็ดรวม มีประโยชน์มากกว่าแค่กินง่าย สะดวก แต่ยังช่วยให้ผู้ป่วยได้รับยาที่ปกป้องร่างกายได้ดีตั้งแต่แรก อันนี้แล้วแต่ combination นะครับ แต่ที่ผ่านมา คนขาว ,คน african, คน african-american, คน hispanic และ 'บางส่วน' ของเอเชีย ใช้ได้ดี (นี่ก็ทั้งโลกแล้ว เหลือคนจีน คนอินเดียก็ครบ)

4.การเข้าถึงยา สำคัญมาก ในการศึกษาทั้งกลุ่มควบคุมและกลุ่มทดลอง เขาได้ยาแน่ ๆ ควบคุมการกินได้ดี แต่ในโลกแห่งความจริง แอฟริกาเข้าถึงการรักษาประมาณ 30% คุมได้ไม่ถึง 10% อันนี้ต้องแก้ไขเชิงนโยบายและบริหาร ทั้งการจัดหา การกระจาย การเข้าถึง ราคายา

สำคัญที่ใคร : หมอนี่แหละ ตัวช้าเลย ผลการวิเคราะห์ทั่วโลกบอกว่า clinical inertia คือ อุปสรรคสำคัญ ควรมีมาตรการเชิงระบบมาช่วยแก้ไขปัญหาตัวบุคคลด้วย

นอกเรื่อง : แล้วทำไมแอฟริกันถึงคุมความดันยาก :

มีหลายทฤษฎี แต่ยังไม่มีอันไหนพิสูจน์ชัดแจ้ง มีแต่หลักฐานทางอ้อม ที่กล่าวกันมากที่สุดคือ เป็นกลุ่มที่มี renin ในเลือดน้อย การใช้งานระบบ renin ไม่ดี การควบคุมโรคจากความดันนั้น เราไปจัดการระบบนี้เป็นหลัก เมื่อคุมไม่ได้ ก็ผลแทรกซ้อนเยอะ และยังใช้ยา renin-angiotensin blocker ได้ไม่ดี ยาหลักของกลุ่มนี้จึงเป็น CCB

นอกเหนือจากนี้ยังเป็นกลุ่ม salt-sensitive หวงแหนเกลือสุดฤทธิ์ มีเกลือเล็กน้อยก็ส่งผลมหาศาล อันนี้เชื่อว่าเป็นการคัดสรรและปรับตัวมาเป็นร้อย ๆ ปี ในยุคสมัยที่คนแอฟริกันถูกจับเป็นทาส เดินทางไกล อาหารไม่ดี จึงอดกินเกลือ เพราะในสมัยศตวรรษที่ 15-18 เกลือคือสินค้ามีค่า ขับเคลื่อนเศรษฐกิจโลกไม่ต่างจากน้ำมันหรือทองคำในยุคนี้ ทำให้ชาวแอฟริกาไวต่อเกลือ ดูดซึมดี ขับออกน้อย

ขอบคุณที่อ่านจนจบ ผมก็คิดไปเรื่อย เขียนไปเรื่อย อย่าถือสาหาความ ไร้สาระไปวัน ๆ ครับ