ชักต่อเนื่อง ststus epilepticus
ในอดีตเราใช้ระยะเวลาในการตัดสินว่าชักต่อเนื่อง ใช้เวลาตั้งสามสิบนาที ซึ่งหากเรารอนานขนาดนั้นกว่าจะวินิจฉัยและทำการรักษา มันจะสายเกินไป ปัจจุบันเราจึงใช้ระยะเวลาแค่ 5 นาทีพอแล้ว แต่ว่าเราไม่รอนะครับ ห้านาทีนี้เราก็จัดการทันทีแล้ว แต่หากหยุดชักหมายถึงเรามีเวลาในการคิดอ่าน ไม่ใช่ภาวะฉุกเฉิน
อีกกรณีคือถ้าชักแล้วหยุด แล้วชักซ้ำโดยที่ระหว่างนั้นยังไม่ฟื้น ยังปลุกไม่ตื่น อันนี้เรียกชักต่อเนื่องเช่นกัน และให้การรักษาแบบ ชักต่อเนื่อง ได้เลย
อันดับแรกคือ ความปลอดภัยก่อนนำผู้ป่วยไปในที่ปลอดภัย จับผู้ป่วยพลิกตะแคงป้องกันสำลัก อันตรายที่สุดคือสำลักนะครับ ส่วนการงัดปากงัดฟันไม่ต้องทำนะครับ แค่จับตะแคงเดี๋ยวเขาก็หยุดเอง และผู้ป่วยส่วนมากไม่ใช่ ชักต่อเนื่อง ส่วนมากสองสามนาทีก็หยุดแล้ว ถ้าเราไม่มีความชำนาญและอุปกรณ์ เราแค่ดูแลความปลอดภัยและจับตะแคงก็พอ
เมื่อความช่วยเหลือมา ทีมจะดูแลเรื่องทางเดินหายใจ เปิดเส้นให้น้ำเกลือ ตรวจสัญญาณชีพ หากไม่ต้องกู้ชีพก็จะให้ยาหยุดชัก (ขอบอกว่าส่วนมากให้ไม่ทันหรอกครับ) หยุดกันก่อนทั้งนั้น ยาที่ใช้ดีคือ lorazepam แบบฉีด แต่บ้านเราไม่มี สามารถใช้ diazepam แบบฉีดได้ หรือจะใช้ midazolam ก็ได้ เอาที่มีในมือตอนนั้น ฉีดซ้ำได้ถ้าชัก แต่ต้องระวังว่าฉีดซ้ำอาจจะกดการหายใจ จนหายใจไม่ไหว และความดันอาจจะต่ำลงบ้าง
ขั้นต่อมาคือให้ยากันชัก ต่างจากยาหยุดชักเมื่อสักครู่ เพราะยากลุ่มนี้จะทำหนน้าที่ปรับความไวของการแลกเปลี่ยนไฟฟ้าเซลล์สมอง ดังนั้นมันจะใช้เวลาพอสมควรก่อนจะกันได้ เราจึงให้ยาตัวแรกก่อน ยาที่ใช้บ่อยและมีทั่วไปคือ phenytoin ที่ยังใช้ได้ดี ข้อสำคัญคือผสมในน้ำเกลือที่ไม่มีน้ำตาล และอัตราการให้ยาต้องไม่เกิน 50 มิลลิกรัมต่อนาที เพราะอาจมีหัวใจเต้นผิดปกติได้ ความจริงควรให้ยาและสังเกตคลื่นไฟฟ้าในไอซียูนะครับ ในบางรพ. จะมียา fosphenytoin ที่ให้ยาได้เร็วกว่า ก็เราจะกันชักให้เร็วที่สุด ให้เร็วกว่าได้ระดับดีกว่า ย่อมดีกว่า
ยาอื่นที่ใช้ได้คือ sodium valproate แบบหยด ที่ปลอดภัยกับหัวใจมากกว่า อีกตัวที่มีการศึกษาคือยา levetiracetam และที่สำคัญมีการศึกษาเรื่องการให้ยา levetiracetam แบบฉีดทีเดียวไม่หยด พบว่าประสิทธิภาพและผลข้างเคียงไม่ต่างกัน (Am J Emerg Med 2023 Nov) ซึ่งยาตัวนี้ประสิทธิภาพดีและผลต่อระบบไหลเวียนและไฟฟ้าหัวใจน้อยมากอยู่แล้ว
จบขั้นนี้ส่วนมากก็หยุดชักแล้ว มีเวลาคิดอ่านจะป้องกันต่อไป แต่ถ้ายังไม่หยุด เรามีไม้ตายที่สาม คือ ยาดมสลบ ที่นิยมใช้และข้อมูลมาก รวมทั้งมียาใช้แพร่หลายคือยา propofol, thiopenthal ที่ต้องไปคุ้ยหาในห้องผ่าตัด และควรปรึกษาอายุรแพทย์โรคประสาทและสมองมาช่วยให้ยาร่วมกับการทำ EEG คือคลื่นไฟฟ้าสมองเพื่อติดตามอาการชัก บางทีคนไข้นิ่ง ๆ ไม่รู้ตัว แต่พอไปจับคลื่นไฟฟ้าสมองกลับพบว่า กำลังชักอยู่ ยาอีกตัวที่อาจจะใช้คือยากันชักแบบหยดที่ปัจจุบันหายากมาก คือ phenobarbital
แต่ไม่ว่าขั้นตอนใด ต้องทำการหาสาเหตุและป้องกันการชักซ้ำต่อไปเสมอนะครับ อ้อ..ในคนไข้ที่ชักแบบ status epilepticus เราจะให้ยากันชักเสมอนะครับ คนไข้อื่น ๆ ที่ชักครั้งแรกและไม่มีเหตุปัจจัยใดที่ชัดเจน อาจพิจารณาเรื่องยากันชักเป็นรายบุคคล แต่ status นี่ ให้ยาเสมอนะครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น