การคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมากด้วยการตรวจค่า PSA

วันนี้เรามาอัพเดทการคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมากด้วยการตรวจค่า PSA  น่าจะติดสิบอันดับแรกของวารสารแห่งปีอย่างแน่นอน

  มะเร็งต่อมลูกหมากยังไม่มีวิธีคัดกรองที่ไวมากพอ แม้ว่าการรักษาจะทำได้ดีแต่อัตราการเสียชีวิตกลับไม่ค่อยลดลงเพราะกว่าจะพบ มักจะเป็นระยะท้ายของโรคเสียแล้ว ในอดีต (ก็ประมาณ 5-6 ปี) มีข้อถกเถียงที่เป็นประเด็นแห่งปีของวารสาร NEJM นี้ด้วยว่าเราควรจะใช้ค่าผลเลือด prostate specific antigen (PSA) เพื่อการคัดกรองหรือไม่ ข้อสรุปตอนนั้นคือยังไม่ควร วันนี้มีชุดข้อมูลใหม่ที่ผมว่าเป็นการศึกษาที่ขนาดใหญ่และติดตามยาวนานมาก น่าจะมาเขย่าวงการและน่าสนใจมากเลยครับ

  การศึกษานี่เป็นความร่วมมือกันของแปดประเทศในยุโรป ทำการศึกษาในผู้ป่วย 162236 ราย อายุ 55-69 ปีเพราะเล็งเอาช่วงอายุที่อุบัติการณ์การเกิดสูงและหากตรวจพบจะยังทำการแก้ไข ผ่าตัด ให้ยา ถ้าไปทำในกลุ่มอายุน้อยกว่านี้ตัวเลขของอุบัติการณ์จะต่ำเกินกว่าที่ผลการศึกษาจะมีผล หรือไปทำในกลุ่มอายุสูงมากจะไม่ไปลดอัตราการเสียชีวิตเลย นั่นคือวัตถุประสงค์หลักของการศึกษาคือ อัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งต่อมลูกหมาก ผมคิดว่าการออกแบบการศึกษาแบบนี้สมเหตุสมผลคือเล็งเป้าชัดเจน ไม่หว่านกลุ่มกว้างเกินไป ผลออกมาจะนำไปใช้ได้ตรงจุด

  นำผู้ป่วยมาแบ่งเท่ากัน กลุ่มควบคุมเราก็ดูแลรักษาเขาตามปกติ เขามีอาการก็ตรวจ ส่วนกลุ่มทดลองจะให้การคัดกรองด้วยการเจาะเลือดตรวจ PSA หากมีค่าเกินกำหนด (แต่ละประเทศจะมีค่าต่างกันเล็กน้อย) ค่าประมาณคือ 3-4 ถ้าเกินกว่านี้จะส่งทำการตัดชิ้นเนื้อแบบสุ่มผ่านทางทวารหนัก (ไม่ได้เล็งเป้าด้วย MRI) เพราะต้องการให้ใช้วิธีที่ทำได้ง่าย ทำได้จริงกับคนไข้ทุกคนทุกประเทศ จึงต้องใช้วิธีมาตรฐานแบบนี้ อย่าลืมว่าเป้าหมายคือ screening ไม่ใช่ diagnosis

  เรื่องของระเบียบวิธีวิจัยและการคำนวณค่าสถิติ มีข้อน่าสนใจที่ต้องใช้การเกลี่ยตัวแปร เพราะข้อกำหนดของแต่ละชาติมีความแตกต่างกันเล็กน้อย ในวารสารได้แสดงให้เห็นว่าความแตกต่างกันเล็กน้อยนี้ไม่ได้มีผลแต่การศึกษาและมีวิธีจัดการเรียบร้อยแล้ว ต่อมาเรามาดูผลการศึกษากัน

  อายุเฉลี่ยของผู้เข้าศึกษาคือ 60 ปี ระยะเวลาการติดตามเฉลี่ย 23 ปี (ตัวเลขค่อนข้างไม่แปรปรวน ช่วงอายุคนที่สุขภาพดี ยาวนานขึ้นจริง ๆ) และที่น่าสนใจคือเมื่อคัดกรองด้วยการตรวจเลือดแล้ว คนที่ต้องไปทำการเจาะชิ้นเนื้อมีสูงเกือบร้อยละ 90 แสดงว่าแผนการและการดำเนินการวิจัยทำได้ราบรื่นและเป็นไปตามที่คาดหวัง ผู้ที่หลุดจากการศึกษามีน้อยมาก อันนี้จะส่งผลให้การศึกษามีพลังและความน่าเชื่อถือมาก

  ผลการศึกษาหลัก อัตราการเสียชีวิตจากโรคมะเร็งต่อมลูกหมากในกลุ่มคัดกรอง 1.4%  ในกลุ่มควบคุม 1.6% การคัดกรองน่าจะลดอัตราการเสียชีวิตลง ถ้าเราคิด risk ratio คือ 0.87 หมายความว่าในกลุ่มคัดกรองมีอัตราการเสียชีวิตลดลงกว่ากลุ่มควบคุมประมาณ 13% ซึ่งแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ หมายความว่าการคัดกรองมีประโยชน์อย่างที่คิดไว้ในกลุ่ม 55-69ปี

 แต่ถ้าคิดค่า absolute risk reduction 0.22% เป็นตัวเลขที่น้อยมาก อาจจะเป็นเพราะว่าถึงแม้จะไม่คัดกรอง เจอในระยะที่มากกว่าระยะต้น ก็ยังรักษาได้ดี ยิ่งถ้าทำเป็นตัวเลขที่เรียกว่า number needed to treat = 456 คือต้องคัดกรอง 456 คนจึงจะสามารถลดอัตราการเสียชีวิตได้หนึ่งคน

  เมื่อเราเจอความจริงแบบนี้หมายความว่าการคัดกรองไม่น่าจะช่วยลดอัตราการเสียชีวิต เพราะวิธีการรักษาของเราอาจจะดีมากหรือเจอมะเร็งก็อยู่ในช่วงท้ายของชีวิตที่การรักษาอะไรไม่ช่วยยืดชีวิตได้ แบบนี้จะมีค่าในการคัดกรองหรือ

 อย่าลืมว่า risk ratio มันลดลงอย่างมีนัยสำคัญ และหากทำเป็นตัวเลขชื่อ number needed to diagnose = 12 หมายความว่า คัดกรอง 12 คนจะได้การวินิจฉัย 1 คน จะดูดีทีเดียว แม้จะไม่ลดอัตราการเสียชีวิต แต่เมื่อวินิจฉัยเร็วขึ้น กรรมวิธีการรักษาไม่ยุ่งยากเท่าการเจอระยะหลังโดยไม่คัดกรอง

  ทางผู้วิจัยได้แบ่งข้อมูลว่าถ้าเราคิดเวลาติดตามสั้นกว่านี้ล่ะ จะเกิดประโยชน์ไหม เพราะถ้าระยะเวลาติดตามมันนานเกินไป อัตราการตายอาจจะไม่แตกต่างกัน เพราะคนที่เป็นมะเร็งเสียชีวิตนั้น เสียชีวิตไปก่อน 23 ปี พวกที่เหลือคือแข็งแรงดีหรือรักษาดีก็จะอยู่รอด ทำให้คิดอัตราการเสียชีวิตที่ระยะเวลานานเกินไปมันไม่แตกต่างกัน อันนี้เรียกว่า length-time bias ของการคัดกรองมะเร็ง เมื่อคิดแยกก็ปรากฏว่าการติดตามที่ระยะเวลา 11-13 ปี เป็นช่วงเวลาติดตามที่ลดอัตราการเสียชีวิตลงได้มากที่สุด

  อ่านมาเสียยืดยาว ผมจะสรุปให้ฟังง่าย ๆ แบบนี้แล้วกันว่า การคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมากด้วยการตรวจ PSA แล้วถ้าค่าสูงกว่าปกติค่อยไปตรวจชิ้นเนื้อ วิธีนี้ไม่ได้เหมาะสมกับคนทุกคน แต่จะใช้ได้ดีหากผู้เข้าคัดกรองอายุ 55-69 ปี (ตามการวิจัย) ที่พร้อมจะตัดชิ้นเนื้อตรวจต่อไปหากผลผิดปกติ และควรจะมีช่วงชีวิตที่คาดหวังอยู่นานกว่า 10 ปี (ถ้าคิดในการศึกษาคือ ถ้าจะอายุยืนแบบมีคุณภาพจนถึง 80-85 ปี ค่อยคัดกรอง)

  แต่เนื่องจากมันลดอัตราการเสียชีวิตค่อนข้างน้อย เพราะวิธีการรักษาปัจจุบันมันดีมากในทุกระยะ (แต่นั่นคือยุโรป) จึงยังไม่สามารถตอบคำถามว่า ควรจะใช้วิธีนี้คัดกรองต่อไปหรือไม่ อาจจะต้องรอวิธีที่แม่นยำกว่านี้ที่จะตรวจได้ในระยะต้นจริง ๆ

  จึงยังไม่สามารถขยับความสำคัญของการตรวจ PSA มากขึ้นไปกว่าเดิม เพียงแต่จะระบุช่วงอายุการตรวจให้ฌพาะเจาะจงขึ้นเท่านั่นเอง

EECP (enhanced external counter pulsation) แบบคนทั่วไปเข้าใจได้

 EECP (enhanced external counter pulsation) แบบคนทั่วไปเข้าใจได้

1.EECP คือวิธีการเพิ่มการไหลเวียนเลือดเข้าสู่หัวใจในจังหวะคลายตัวและลดแรงต้านในจังหวะบีบตัว เพื่อทำให้ประสิทธิผลการบีบเลือดออกจากหัวใจดีขึ้น แต่ไม่ได้ใส่อุปกรณ์เข้าไปในหลอดเลือดแต่ใช้วิธีบีบคลายแขนขาที่เป็นหลอดเลือดส่วนปลายแทน คุณสามารถไปเปิดคลิปทางอินเตอร์เน็ตดูวิธีทำได้ วิธีนี้ก็คล้ายกับการใส่อุปกรณ์ intra-aortic balloon pump ใส่ลูกโป่งไนโตรเจนเข้าไปที่หลอดเลือดแดงใหญ่ไปช่วยหัวใจทำงานนั่นเอง

2.ทำไปทำไม เรียกกว่าเสริมการรักษาหลักด้วยยาและการปฏิบัติตัว เป็นทางเลือกสำหรับผู้ที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเรื้อรัง รักษาด้วยยาเต็มที่แล้วแต่ยังมีอาการเจ็บหน้าอก ไม่ได้ทำในคนปกติ ไม่ใช่เพื่อหลีกเลี่ยงการใช้ยา ไม่ใช่การรักษาทางเลือกที่จะทดแทนการใช้ยาหรือการขยายหลอดเลือดได้

3.ข้อบ่งชี้สำคัญ คือ ผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบชนิด “เรื้อรัง” ที่ได้รับการรักษาด้วยยาเต็มที่แล้วแต่ยังมีอาการเจ็บหน้าอก เป็นผู้ป่วยที่อาการคงที่และที่สำคัญคือต้องไม่มีข้อห้ามด้วย ตัวอย่างข้อห้ามคือ ความดันโลหิตสูงที่คุมไม่อยู่ หัวใจเต้นผิดจังหวะ จริง ๆ แล้วมีข้อห้ามเยอะมาก ต้องตรวจสอบให้ดีก่อนทำ

4.ทำแล้วได้ประโยชน์อะไร สิ่งที่คาดหวังคือ อาการเจ็บหน้าอกลดลงและสามารถทนต่อการออกแรงได้มากขึ้น ส่วนเรื่องเลือดไปเลี้ยงหัวใจดีขึ้น การใช้ออกซิเจนลดลง ตัวเลขค่าแล็บที่ดีขึ้น พวกนี้เป็นสิ่งที่ตรวจพบเท่านั้น ไม่ใช่เป้าหมายหลักและไม่สามารถแปลผลเลยไปว่าหัวใจดีขึ้น

5.ระดับคำแนะนำของสมาคมแพทย์โรคหัวใจทั้งยุโรป (2024)และอเมริกา (2023) แนะนำระดับ IIa คือ อาจจะเลือกทำก็ได้ ไม่ได้ดีมากแต่ก็ไม่แย่ ด้วยหลักฐานระดับ B คือมีการศึกษาวิจัยแบบทดลอง แต่ไม่ได้ขนาดใหญ่และคุณภาพไม่หนักแน่น เท่าที่ผมไปเปิดดูอ้างอิงนั้นพบดังนี้ เป็นการศึกษาแบบไม่ได้มีกลุ่มเปรียบเทียบ, เป็นการศึกษาขนาดเล็ก 10 คนก็มี 30 คนก็มี, ตัวชี้วัดเป็นนามธรรมที่นำมาคิดเป็นระบบคะแนนจึงมีความโน้มเอียงสูง ส่วนมากเป็นงานวิจัยแบบเก็บข้อมูลที่กลุ่มตัวอย่างไม่มาก ส่วนการทบทวนวรรณกรรม (2025) ที่มีนั้นก็นำมาจาก cohort และ retrospective study เสียเกือบทั้งหมด

6.สรุปว่า สำหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเรื้อรัง ที่ปฏิบัติตัวแล้ว กินยาแล้ว แต่ยังมีอาการเจ็บหน้าอก ก็สามารถเลือกทำได้ (การรักษาที่แนะนำจริง ๆ คือใส่สายสวนและขยายหลอดเลือดเพื่อลดอาการ) โดยหวังผลลดอาการ ไม่ได้หวังผลลดการเกิดโรคซ้ำ ไม่ลดการนอนโรงพยาบาล และไม่ลดอัตราการเสียชีวิต

7.อันนี้สำคัญมาก คนปกติ หรือเป็นโรคอื่นก็อย่าไปทำ มันไม่มีข้อมูลสนับสนุนว่าจะเกิดประโยชน์ ส่วนโรคหลอดเลือดส่วนปลายและโรคหลอดเลือดสมอง มันมีการศึกษาแต่ยังไม่รับรองให้ทำ

ร้านหนังสือมือสองเชียงใหม่

 ที่เชียงใหม่ ผมเคยได้ยินเรื่องราวร้านหนังสือมือสองย่านประตูท่าแพ

ร้านหนังสือมือสองในเมืองท่องเที่ยวทั่วโลก มีต้นกำเนิดคล้ายกันคือนักท่องเที่ยวพกหนังสือมาอ่าน อ่านจบก็ขายและซื้อหนังสือมือสองที่คนก่อนหน้านี้มาขายไว้ หมุนผ่านไปเรื่อย ๆ

ที่กทม. ผมประทับใจร้านหนังสือ DASA พอมาเชียงใหม่เลยแวะมาดู

ร้านแรกคือ GEKKO ร้านอยู่ในตรอกเล็ก ๆ คูหาเดียว มีกองหนังสือลดราคาหน้าร้าน เข้าไปเป็นบรรยากาศร้านตัวบรรจงและหยดหมึกเลยครับ ชั้นล่างและชั้นลอย ติดแอร์ฉ่ำจนหนาว เลือกซื้อเลือกอ่านได้ตามใจ ส่วนมากเป็นนิยายและหนังสือท่องเที่ยว ผมเจอหนังสือที่เมืองไทยไม่สามารถหาซื้อง่าย

ราคาเป็นมิตรมาก ใครอยู่เชียงใหม่และอยากอ่านหนังสือนะครับควรไปอย่างยิ่ง สภาพไม่แย่แต่ราคาชวนฝันมาก

ถัดออกไปไม่ไกล ประมาณสองร้อยเมตร ก็จะพบร้านหนังสือสีฟ้าสวยเห็นเด่นชัดคือ ชามานบุ๊คส์ช็อป

ร้านนี้ให้อารมณ์ร้านหนังสือริมคลองหลอด สนามหลวง มีใครทันไหม หนึ่งคูหา ชั้นเดียวแต่หนังสือเรียงแน่นท่วมหัวทั้งสี่ด้าน คนขายแทรกซุกตัวในมุมที่หนังสือรอบตัว

หนังสือมีหลายสภาพปนกัน นิยายคลาสสิกเยอะดี ราคาหลักร้อย ยืนเลือกได้ทั้งวัน แม้จะไม่ได้ติดแอร์แต่ไม่ร้อน และได้อารมณ์ร้านหนังสือเก่า ดีงามครับ

เราเดินไปอีกในอีกฟากถนน เดินชั่วเคี้ยวหมากแหลก เข้าตรอกไปร้านหนังสือ the lost bookshop

ร้านนี้ค่อนข้างกว้าง เพราะมีสามคูหา โปร่งโล่ง จึงมีทั้งหนังสือชั้นและหนังสือโชว์บนแผง สองคูหาในเป็นหนังสือโซนเอเชียและสมุดภาพ แนวศิลปะน่าจะชอบ

ส่วนอีกหนึ่งคูหาเป็นชั้นอัดแน่นถึงเพดาน เป็นโซนอังกฤษ มีภาษาอื่นบ้าง ฟิคชั่นและโนเวลเยอะมากจริง ๆ ด้วยความที่โล่งสบาย เลยอยู่ได้นาน ๆ มีที่ให้คุ้ยเยอะดี

สภาพหนังสือเป็นมือสองมือสาม ราคาถูกมากจริง ๆ น่าแวะไปเยือน

ร้านหนังสือมือสองในย่านท่าแพเชียงใหม่ น่าไปเยือนครับ เพราะคุณจะเจอหนังสือทั่วสารทิศ สารพัดภาษา ราคาถูกมาก ใครสะสม ใครฝึกอ่าน ใครสนใจเริ่มเข้าวงการ ลองเปิดใจไปดู หนังสือมือสอง เล่มหนา กระดาษพิมพ์ดีด ตัวอักษรเต็ม แต่มูลค่าเกินราคาไปมากมายครับ

โพสต์เกี่ยวกับสุขภาพ

 มีคนส่งโพสต์เกี่ยวกับสุขภาพมาให้ คิดว่าหลายท่านอาจจะเคยเห็นนะ

ผมไม่ได้บอกว่าใครถูกใครผิด คุณอ่านแล้วตัดสินเอง

1. การขึ้นลงบันได ไม่ได้ทำให้เข่าพัง และใช้เป็นการออกกำลังกายได้ แต่ต้องระวังตกบันได ประเด็นสำคัญที่ทำให้เข่าพังคือ อายุ น้ำหนัก และการใช้งานหนักในอดีต

2. หมอนรองกระดูกไม่เคลื่อนได้ง่าย การออกกำลังกายหรือเล่นกีฬาตามปกติ ไม่มีอุบัติเหตุ แทบไม่มีโอกาสเคลื่อน ดังนั้นเชิญเล่น Hula hoop ตามสบาย

3. เดินสายพานด้วยการปรับความชันขึ้นเป็นระยะ เป็นหนึ่งในวิธีการออกกำลังกายเพื่อรักษาหลอดเลือดแดงที่ขาตีบเรื้อรัง เชิญปรับตามต้องการเท่าที่ไหว

4.ร่างกายสัมผัสแสงแดดเป็นสิ่งที่ดี กระตุ้นการทำงานของวิตามินดี แต่ก็ไม่ต้องทุกวันก็ได้นะ

5.ยิ่งเราอายุมากขึ้น เราควรออกกำลังกายประจำ และออกกำลังกายปานกลาง 150 นาทีต่อสัปดาห์ เป็นอย่างน้อย ยกเว้นมีข้อห้าม เช่น ความดันสูงคุมไม่ได้ โรคหัวใจคุมไม่ได้ และควรมีฝึกกล้ามเนื้อด้วย มวลกล้ามเนื้อได้ลดช้าลง

6.ไขมันพอกตับ เป็นโรคทางเมตาบอลิกที่ส่วนมากเกิดจากการดื้ออินซูลิน การออกกำลังกายเป็นสิ่งที่ดี แต่การรักษาที่สำคัญกว่าคือ การลดน้ำหนัก ลดปริมาณไขมัน เลิกเหล้า

7. การควบคุมอาหารไขมัน ส่งผลต่อ LDL ในเลือดประมาณ 15-20% ส่วนการลดความเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจ เราต้องการ LDL reduction ที่ 30-50% เป็นอย่างน้อย ส่วนใหญ่ต้องใช้ยา

8. HDL ไม่สามารถไป counter balance LDL ได้ ...และ LDL, HDL คือ ไลโปโปรตีนที่ร่างกายเราสังเคราะห์ขึ้นมาเอง ปัจจัยสำคัญในการควบคุม (rate limiting step) ไม่ได้เกิดจากการดูดซึมไขมันจากการกิน

9. สารบ่งชี้มะเร็ง ไม่แนะนำใช้ในการคัดกรองมะเร็งใดทั้งสิ้น และการคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ที่ดีที่สุดในตอนนี้คือ colonoscope ส่องกล้องลำไส้ใหญ่

10. การเลี่ยงอาหารแปรรูปเป็นสิ่งที่ดี แต่กินเข้าไปก็ไม่ได้เสียหายจนน่ากลัว ยังมีประเด็นอื่นที่ต้องทำมากกว่า เลิกเหล้าเลิกบุหรี่ เลิกหวาน ลดน้ำหนัก

All reactions:

2Kหมอหิว ไม่อยากตรวจแล้วอะ and 2K others

Lp(a) สัมพันธ์กับการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด

 ความรู้ ณ เวลานี้ (อนาคตอาจเปลี่ยนได้)

เรายังยึดการลดระดับ LDL เป็นเป้าหมายหลักในการลดไขมัน เพราะมีหลักฐานการศึกษาแบบ Good RCTs รวมทั้ง Meta Analysis มากมายว่า LDL สูงจะเกิดโรค การลด LDL จะลดโรค และการใช้ยาลดโรคและอัตราตายได้มากกว่าการปรับอาหารอย่างเดียว

เราพบว่า Lp(a) สัมพันธ์กับการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด แต่เรายังมีหลักฐานไม่มากพอและไม่หนักแน่นพอ ว่าการลด Lp(a) จะลดการเกิดโรค และยังไม่มีวิธีการลด Lp(a) ได้ทรงประสิทธิภาพ

ความจริงนี้คล้ายกับ HDL ที่เราชอบเรียกว่า 'ไขมันดี' (ซึ่งผมไม่เห็นด้วย อยากให้เรียกชื่อไปเลย เอชดีแอล) พบว่าคนที่ HDL สูง (มีบุญ) มีโรคหัวใจและหลอดเลือดน้อยว่า

แต่การเพิ่ม HDL ไม่ได้ทำให้โรคลดลง อันนี้พิสูจน์ทางสถิติแล้ว ทั้งการศึกษาที่เก็บและวิเคราะห์ค่า HDL เป็นหลักและเก็บเป็นค่ารองร่วมกับการวิจัยตัวอื่น

ในขณะนี้ Lp(a) จึงเป็นเพียงตัวทำนาย (predictor) ของการเกิดโรค ร่วมกับปัจจัยอื่นเท่านั้น

ณ เวลานี้การลด LDL จึงยังเป็นคำตอบที่ดีที่สุดครับ