ยาใหม่กระตุ้นเม็ดเลือดแดง
1. เม็ดเลือดแดง เป็นเซลล์ที่เมื่อโตเต็มที่จะไม่มีนิวเคลียส เซลล์จะเป็นเหมือนหุ่นยนต์ ไม่มีการปรับเปลี่ยนสภาพต่าง ๆ ทำหน้าที่ขนส่งออกซิเจน วนเวียนไปสี่เดือนและตายไป แต่นี่คือหน้าที่ที่ยิ่งใหญ่ทำให้เรากลายเป็นสัตว์หลายเซลล์และอยู่บนบกได้ ขอปรบมือให้เม็ดเลือดแดงด้วย
2. เม็ดเลือดแดงในผู้ใหญ่เกือบทั้งหมด สร้างที่โรงงานจากไขกระดูก มีระบบการควบคุมการผลิตซับซ้อน ต้องการวัตถุดิบปริมาณมากโดยเฉพาะธาตุเหล็ก (โลหิตจางจากขาดธาตุเหล็กจึงพบบ่อยมาก) โดยฮอร์โมนสำคัญมากตัวหนึ่งที่ใช้ควบคุมเรียกว่า อีริธโทรปอยอิทีน (erythropoietin)
3. Erythropoietin สร้างมากสุดที่ไต หน้าที่การสร้างฮอร์โมนเป็นหน้าที่ที่สำคัญมากของไต การจะบอกไตเสื่อมนั้น จึงไม่ได้วัดแค่ครีอะตีนิน คือการกรองของเสียเท่านั้น ต้องมาดูหน้าที่การสังเคราะห์ฮอร์โมนของไตด้วย ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะท้าย ๆ ไตจะผลิตฮอร์โมนนี้ไม่ได้ ทำให้เกิดภาวะโลหิตจาง anemia in chronic kidney disease
4. การรักษาโลหิตจางจากโรคไต หลักการคือ ให้ erythropoietin แบบนำเข้าสำเร็จแทนที่สร้างไม่ได้ ส่วนการให้ธาตุเหล็กหรือโฟลิก จะให้เมื่อผู้ป่วยขาดสารต่าง ๆ เหล่านั้น ไม่จำเป็นต้องให้ทุกราย และโชคดีที่เราสามารถสังเคราะห์ erythropoietin ได้แล้ว เป็นยาฉีดเข้าใต้ผิวหนัง
5. ชื่อสามัญคือ epoetin แต่ละบริษัทจะปรับแต่งโมเลกุลให้มีแบบเฉพาะของตัวเอง เข่นการทำไกลโคซีเลชั่น ตามตำแหน่งต่าง ๆ ก็จะออกมาเป็นชื่อตำแหน่ง เช่น epetin อัลฟ่าหรือเบต้า หรือเติมกรดอะมิโน ก็จะมีชื่อนำหน้าเป็น —poetin แต่ถ้าถามถึงการทำงานหลัก ก็เหมือนกัน คือไปจับกับตัวรับบนผิวเม็ดเลือดแล้วกระตุ้นการสร้างและแบ่งตัว
6. แต่ถ้าเราจำข้อหนึ่งได้ เม็ดเลือดแดงที่จะถูกกระตุ้นและปรับเปลี่ยนการทำงานได้ จะต้องยังมีนิวเคลียสอยู่ นั่นคือต้องเป็นเม็ดเลือดแดงหนุ่มแน่น เหมือนชายชราหน้าหนุ่ม ในไขกระดูก
ใช่แล้วเราไปกระตุ้นโรงงาน นั่นคือไขกระดูกคนไข้ต้องทำงานได้ดีถึงกระตุ้นด้วย epoetin ได้
7. อันนี้แถม เวลากระตุ้น เมื่อ epoetin จับตัวรับแล้ว จะไปกระตุ้นการทำงานของยีนตำแหน่ง Janus Kinase หรือ JAK ดังนั้นคนที่มีการกลายพันธุ์ของ JAK จึงเกิดเป็นโรคเม็ดเลือดแดงเกิน (polycythemia vera) เนื่องจากคุมการสร้างไม่ได้ และถ้าเราใช้ epoetin ไปนาน ๆ อาจจะเกิดแอนติบอดีต่อ epoetin ไปจับทำลายเซลล์สร้างเม็ดเลือดแดง ทำให้เกิดโรค pure red cell aplasia ได้
8. กลับมาและอ้างอิงข้อ 5 เรามี epoetin ใช้มากมายแล้ว แต่เราต้องฉีดอยู่ดี และต้องนำเข้า epoetin สังเคราะห์ที่อาจเกิดแอนติบอดีได้ จึงมีความพยายามจะให้เซลล์ในร่างกายที่สามารถสร้าง erythropoietin อื่น ๆ ที่เหลืออยู่ มาช่วยสร้าง erythropoietin ของเราเองให้มากกว่านี้ (ย่อมไม่มีพิษเนอะ) หรือไตส่วนที่ยังทำงานไหว ก็กระตุ้นให้สร้าง erythropoietin มากขึ้น
9. แนวคิดข้อ 8 ก็กลับไปขั้นตอนการสร้าง erythropoietin และพบว่าตัวกระตุ้นที่สำคัญคือ การขาดออกซิเจน .. ก็เมื่อเราขาดออกซิเจน เราก็กระตุ้นการสร้างตัวขนส่งออกซิเจน คือ ผลิต erythropoietin มากขึ้น เหมือนโรคถุงลมโป่งพอง ที่เราจะพบว่าเม็ดเลือดแดงเพิ่มมากขึ้น และถ้าเพิ่มมากก็เป็นเกณฑ์การให้ออกซิเจนที่บ้าน .. ขาดออกซิเจนจะไปเพิ่ม hypoxia-inducible transcription factors (HIFs) ในเซลล์ที่สามารถสร้าง erythropoietin ในสร้างมากขึ้นในระดับนิวเคลียสในเซลล์
10. ถ้าอย่างนั้นเราผลิตยาที่ไปเพิ่ม HIF ก็ดีสิ ทำให้ร่างกายเราเองสร้าง erythropoietin ของเราเองมาใช้ เราทำเราใช้เราเจริญ หนึ่งเซลล์หนึ่ง epo และแล้วเราก็ทำได้ สร้างยาที่ไปทำให้ HIF มันคงที่ไม่ถูกสลายง่าย ๆ อย่างรวดเร็ว เรียกว่ายา HIF-PF inhibitor หรือ daprodustat และเป็นยากินเสียด้วย
11. ยานี้ได้รับการศึกษาวิจัยชื่อ ASCEND-D ในวารสาร NEJM ธันวาคม 2021 ศึกษาผู้ป่วยไตวายที่ต้องทำการฟอกเลือดจำนวน 2954 ราย มาให้ epoetin เทียบกับตัว daprodustat กินวันละครั้ง ติดตามไปสองปีครึ่ง พบว่าระดับเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้นมากกว่า epoetin เล็กน้อย ได้เป้าวัตถุประสงค์ว่า darpodustat สามารถเพิ่มเม็ดเลือดได้ดี "ไม่ด้อยไปกว่า" epoetin
12. อีกหนึ่งปีให้หลัง มีการศึกษา ASCEND-TD ที่ศึกษาใช้ยา daprodustat กินแค่สามครั้งต่อสัปดาห์ ก็เพิ่มเม็ดเลือดและอยู่ได้นานไม่แพ้การใช้ epoetin เช่นกัน ลงในวารสารสมาคมโรคไตสหรัฐเมื่อกันยายน 2022
13. ด้วยการศึกษา ASCEND-D ทำให้องค์การอาหารและยาสหรัฐ ได้อนุมัติรับรองการใช้ยากิน darpodustat ในชื่อการค้า jesduvroq ในการรักษาโรคโลหิตจางจากไตเสื่อมเฉพาะรายที่รักษาทดแทนด้วยการฟอกเลือดเท่านั้น (จะทางหลอดเลือดหรือหน้าท้องก็ได้) เป็นอีกทางเลือกของการรักษา
14. โดยใช้ยาวันละครั้ง ขนาดยาหลากหลายตั้งแต่ 1-12 มิลลิกรัมต่อวัน ขึ้นกับระดับฮีโมโกลบินและเคยได้รับ epoetin ขนาดเท่าใดมาก่อน และควรระวังการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน โดยเฉพาะคนที่เสี่ยงเลือดดำอุดตัน และระวังความดันโลหิตขึ้นสูง
15 . ยายังไม่เข้าไทย อ่านมา 14 ข้อเพื่อประดับความรู้ครับ ผมเห็นข่าวการอนุมัติ ก็เขียนจากความจำและความเข้าใจ ตกหล่นจุดใดก็มาช่วยเสริมกันได้ เปิดดู approval study คือ ASCEND เพื่อดูข้อมูลมาเล่าให้ท่านฟังกันสบาย ๆ วันเสาร์ต้นเดือนครับ
