การให้คำปรึกษาเวชพันธุศาสตร์

"คุณภรรยาเป็นพาหะโรคทาลัสซีเมีย คุณสามีก็เป็นพาหะโรคทาลัสซีเมีย ต้องขอเชิญไปคุยปรึกษาในห้องนะคะ เกี่ยวกับเรื่องของเด็กในครรภ์" ให้คำปรึกษาทางเวชพันธุศาสตร์ ไปคุยอะไร

  กรณีตัวอย่างนั้น คือ กรณีที่พบบ่อยมากในเวชปฏิบัติทั่วไป โรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมมีมากมาย การถ่ายทอดนั้นก็มีหลายลักษณะ ทั้งทางยีน ทางโครโมโซม มีทั้งยีนเด่นยีนด้อย โครโมโซมขาดหรือเกิน เมื่อผู้ป่วยทราบและคู่แต่งงานทราบมักจะมีความกังวล ผมขอยกตัวอย่างในกรณีโรคโลหิตจางทาลัสซีเมีย

  เราจะอธิบายก่อนนะครับ ให้เข้าใจคร่าวๆถึงโรคทาลัสซีเมียว่าคืออะไร มีการดำเนินโรคแบบรุนแรงและไม่รุนแรง แต่ละแบบมีการดูแลรักษาอย่างไร ตรงนี้ส่วนมากพ่อแม่จะเข้าใจและรับได้ เพราะถ้าเขาเป็นพาหะเขาก็จะเข้าใจว่ามันไม่อันตราย และถ้าเขาเป็นโรคก็จะเข้าใจการดำเนินโรคดี

   ต่อมาก็จะต้องอธิบายถึงโอกาสที่ลูกจะเป็นโรค ถึงตอนนี้จะสร้างความเข้าใจผิดอย่างมาก เพราะเรามักจะไปเน้นว่าโอกาสที่ลูกเกิดมาผิดปกติเป็นกี่เปอร์เซนต์ อย่างถ้าพ่อแม่เป็นพาหะ โอกาสที่ลูกจะผิดปกติมีหนึ่งในสี่ หรือ ยี่สิบห้าเปอร์เซนต์ แต่อย่าลืมนะครับว่าโอกาสปกติหรือเพียงแค่พาหะสูงกว่ามากคือสามในสี่หรือ 75% เราควรเน้นให้เกิดความสบายใจ..ไม่ได้โกหกแต่อย่างใดนะครับ เพราะเรามักจะมองหาโอกาสเป็น แต่จริงๆแล้วควรหาโอกาสปกติซึ่งมากกว่าด้วยซ้ำไป
  หรือถ้าพ่อเป็นโรค แม่เป็นพาหะ โอกาสที่ลูกจะเป็นโรคก็แค่ห้าสิบเปอร์เซนต์ จะเห็นว่าเมื่อเปอร์เซนต์มากขึ้น เราก็จะต้องแจกแจงแล้วว่า แต่ละชนิด รุนแรงไหม จะแก้ไขหรือรักษาอย่างไร
  ถ้าพ่อแม่เป็นโรคทั้งคู่ ลูกก็จะเป็นโรคครับ ถ้ายังไม่ตั้งครรภ์ อาจให้ตัวเลือกอื่นๆ เช่น รับบุตรบุญธรรม เลือกไม่มีบุตร แต่ทั้งนี้ทั้งนั้น การตัดสินใจขึ้นกับคนไข้ครับ ตรงนี้ต้องให้เวลามากๆเลยทีเดียว

  อย่างที่สองที่มักจะเข้าใจคลาดกัน คือ โอกาสของโรคในแต่ละการตั้งครรภ์เป็นอิสระต่อกัน ไม่ได้นับต่อกัน ยกตัวอย่างเมื่อสักครู่ พ่อแม่เป็นพาหะ โอกาสที่ลูกจะเป็นโรคแค่หนึ่งในสี่ ถ้าลูกคนแรกเป็นโรคทาลัสซีเมีย อาจเกิดความเข้าใจว่าลูกคนต่อไปอาจไม่เป็นเพราะมีลูกคนหนึ่งเป็นไปแล้ว ดูเหมือนไม่น่าเป็นไปได้แต่เกิดขึ้นจริงๆแล้วนะครับ บ่อยด้วย เวลาที่รับข่าวร้ายมสมองจะสับสน เรื่องง่ายๆเข้าใจผิดมามาก ดังนั้นต้องมีเวลาให้เขามากๆครับ จริงๆคือ ไม่ว่าจะมีลูกกี่คนโอกาสทุกครั้ง..ทุกครั้ง ..ก็ 25% เท่าๆกันทุกครั้ง

   การอธิบายความเสี่ยงของลูกควรใช้แผนภาพนะครับ หาดาวน์โหลดได้ฟรี มีครบทุกโรคทางพันธุกรรม เข้าใจง่าย

  ต่อมาก็ต้องบอกว่าในกรณีที่เป็นโรครุนแรง มีทางเลือกการรักษาใด..แนะนำทางเลือก..แต่ให้ครอบครัวผู้ป่วยเลือกเองครับ..เช่นถ้าลูกเป็นรุนแรงเลือดแตกตั้งแต่ในครรภ์ อาจมีอันตรายต่อแม่และเด็กก็จะเสียชีวิต ก็ต้องอธิบายถึงทางเลือกการยุติการตั้งครรภ์ หรือถ้าลูกจะเป็นทาลัสซีเมียรุนแรง ก็ต้องอธิบายสิ่งที่จะเกิดหรือทางเลือกในการปลูกถ่ายไขกระดูก หรือต้องเตรียมตัวให้เลือดตั้งแต่เด็ก สิ่งต่างๆนี้จะอธิบายเมื่อทราบผลเลือดพ่อแม่ คำนวณออกมาเป็นความเสี่ยงเรียบร้อย
   หลังจากนั้นก็ต้องบอกตัวเลือกว่ามีการตรวจก่อนคลอด เช่นเจาะเลือดสายสะดือ เจาะน้ำคร่ำ ตัดรกไปตรวจ ซึ่งจะยืนยันความผิดปกติ ที่เขาจะมีคำตอบให้เราตั้งแต่การเตรียมตัวก่อนหน้านี้ ไม่ว่าผลออกมาเป็นอย่างไรก็จะมีทางออกอยู่แล้ว ความเครียดความกังวลจะลดลงมากๆ รวมทั้งถ้ารุนแรงจริงหรือมีอันตรายจริง ก็อาจป้องกันได้เพราะเฝ้าระมัดระวังไว้อยู่แล้ว

  การพูดคุยคงต้องใช้เวลามากๆ อาจทำได้ไม่จบในครั้งเดียว คู่แต่งงานส่วนมากจะคิดว่าเป็นความผิดของพ่อแม่ ที่ทำให้ลูกต้องลำบากซึ่งเป็นขั้นตอนการคิดที่อันตรายมาก จะบั่นทอนพลังแห่งพ่อแม่ลงไป สิ่งต่างๆ เป็นกฎแห่งธรรมชาติที่เราไม่สามารถบังคับได้ การให้คำปรึกษาทางเวชพันธุศาสตร์ เพียงอธิบายผลและการเตรียมตัวเท่านั้น
  อย่าลืมว่าเราคุยกันถึงโอกาสเกิดโรค ไม่ได้หมายความว่าต้องเกิดอย่างที่คำนวณ ความสวยงามแห่งชีวิตยังมีอีกมาก มีพ่อแม่มากมายที่เขามีบุตรที่เกิดมาพร้อมกับความผิดปกติทางพันธุกรรม แต่พ่อแม่ทุกคนก็ยังมีความสุขที่ได้เลี้ยงลูก และลูกก็สามารถเป็นสมาชิกที่ดีของสังคมได้

  โรคผิดปกติทางพันธุกรรม เป็นโรคที่พบมากขึ้นเพราะเทคโนโลยีการตรวจเราดีขึ้น รับมือได้ดีขึ้น แต่ปัญหายังมากอยู่เพราะ มันบั่นทอนสุขภาพจิตของพ่อแม่ถ้าไม่เข้าใจและเตรียมตัวดีพอ คนมีลูกน้อยลง อายุพ่อแม่มากขึ้น ลูกจึงเป็น golden child ความหวังสูงสุด  อีกทั้งข้อสำคัญคือ การให้เวลา การให้ความเข้าใจ การสื่อสารที่ดี ของหมอและพ่อแม่ ที่ยังไม่ตรงกัน ก่อให้เกิดปัญหาฟ้องร้องและร้องเรียนมากมาย

   ความรู้ทางพันธุกรรม เป็นกุญแจสู่การแพทย์ในอนาคตนะครับ ต้องทราบทั้งแพทย์และคนไข้

sepsis 2016

สรุป sepsis 2016/17 สำหรับทีมการรักษา
ภาวะติดเชื้อในเลือด ประกาศแนวทางใหม่ในปี 2016 แต่ว่าส่งออกมาเมื่อหนึ่งสัปดาห์ก่อน แนวทางนี้มีการเปลี่ยนแปลงหลายประการเพราะตั้งแต่ปี 2012 ซึ่งเป็นไนเนอร์เชนจ์จากอันเดิม มีการศึกษามากมายที่มาหักล้างและสนับสนุนความเชื่อเดิม  ผมกล่าวแต่ใจความย่อๆ นี่ย่อสุดๆแล้วครับ

   โดยพื้นฐานก่อนนะครับ เดิมทีเรารักษาติดเชื้อแบบทางใครทางมัน แต่พอการศึกษาของ Rivers ที่ออกมาเป็นการรักษาแบบมุ่งเป้า ออกมาเป็น goal directed therapy ใช้การวัดค่าต่างๆ เป็นเกณฑ์ ต่อมาก็มีอีกหลายการศึกษาที่ออกมาว่าเราใช้การวัดแบบไม่ต้องรุกล้ำ แต่ประเมินแบบต่อเนื่องรวดเร็ว ก็สามารถรักษาหายได้ดีพอๆกันกับ goal directed ทำให้แนวทาง 2016 ออกมาได้ยืดหยุ่นและใช้ได้แพร่หลายกว่า ตัดสิ่งที่ไม่จำเป็นออกไปมาก ไม่ได้หมายความว่าแนวทางเดิมไม่ดีนะครับ
 
   การวินิจฉัย .. ใช้หลักฐานหรือเชื่อว่าติดเชื้อ ร่วมกับการทำระบบคะแนนที่เรียกว่า  SOFA score การใช้ระบบ SOFA นี้แม้จะยุ่งยากและเปลืองมากกว่า SIRS เดิม แต่ก็จะช่วยให้เราดูแลครอบคลุมทุกระบบที่สำคัญ ในการรักษา sepsis ให้ความสำคัญกับ ระบบไหลเวียนทั้ง macro และ micro circulation ค่าการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญที่สุดคือ lactate ครับ ใช้ได้ทั้งเลือดแดงและเลือดดำ แต่ถ้าไม่มีก็ไม่เป็นไรนะครับ แนวทางใหม่ๆ ให้ความสำคัญกับการประเมินทางคลินิกมากกว่า

  การแก้ไขภาวะเร่งด่วน หลักๆคือการให้สารน้ำและยากระตุ้นความดัน ถ้าใครอ่านเพจผมมาตลอด ก็จะอัพเดตเรื่องนี้ตลอด จึงจะเห็นว่าไม่ได้ใหม่มากเกิน เป็นการรวบรวมเท่านั้น สรุปสั้นๆ ใช้น้ำเกลือครับ จะเป็น NSS , Ringer ก็ได้ (Ringer ระวัง potassium นิดนึง)  คร่าวๆคือ 30 ml/kg ภายในสามชั่วโมงแรก  แต่ความจริงคืออาจน้อยหรือมากกว่านี้ หรือให้ต่อ ขึ้นกับการประเมินระบบหัวใจบ่อยๆครับ ปรับบ่อยๆ แต่จากการศึกษา มันน่าจะพอ  มีข้อการใช้ albumin และ hypertonic บ้างแต่ว่าน้อยมาก เอาว่า สำหรับทั่วไป ใช้น้ำเกลือก่อนนะครับ
   ถ้าให้น้ำเกลือแล้วค่าความดันยังไม่ได้ ทั้งๆที่ให้สารน้ำพอแล้ว แนะนำทำ fluid challenge test ครับ คือให้สารน้ำแล้วติดตามค่าความดันถ้าค่าความดันไม่ค่อยเปลี่ยนแปลงแล้ว น่าจะอนุมานคร่าวๆว่าน้ำพอแล้ว รายละเอียดการทำ passive leg raising test ต้องไปอ่านดูนะครับ  ให้เริ่มยาเพิ่มความดันคือ norepinephrine ครับ ปรับจนให้ได้ mean arterial pressure มากกว่า 65 ..ส่วน dopamine ใช้ได้เช่นกัน แต่ต้องระวังหัวใจเต้นผิดจังหวะ โดยเฉพาะกลุ่มที่จะเกิดอยู่แล้ว ใน รพ.อำเภอใช้ได้นะครับ ..ส่วน dobutamine ก็คร่าวๆก็ ไม่ใช้แล้วกัน ประเด็นการให้ norepinephrine คือ ระมัดระวังออกนอกหลอดเลือดครับ

   กระบวนการที่ต้องทำพร้อมๆกับการช่วยในภาวะเร่งด่วน คือ การให้ยาฆ่าเชื้อครับ ควรให้ยาฆ่าเชื้อภายในหนึ่งชั่วโมงแรกอันนี้ข้อมูลชัดเจนมากครับ ก่อนให้ยาฆ่าเชื้อก็ควรเก็บตัวอย่างจากบริเวณที่สงสัยติดเชื้อไปเพาะเชื้อ รวมทั้งเพาะเชื้อจากเลือดอย่างน้อยสองขวด หนึ่งในสองนั้นควรส่งเพาะเชื้อที่ไม่อาศัยออกซิเจนในการโตด้วย แต่ถ้าอาการไม่ชัดเจนว่าเกิดจากระบบอวัยวะใด ก็ให้ส่งเลือดเพาะเชื้อครับ **ประเด็นอยู่ตรงนี้ คือถ้าคิดว่าการเก็บตัวอย่างทำให้การให้ยาล่าช้าไป เช่น การเจาะน้ำไขสันหลัง การส่องกล้องหลอดลม หรือเก็บเสมหะ ที่อาจเก็บไม่ได้ตอนนั้น ก็อย่ารอครับ เก็บเลือดเพาะเชื้อแล้วให้ยาฆ่าเชื้อเลย** และพยายามเก็บสิ่งส่งตรวจให้เร็วที่สุดตามไป
    การให้ยา ตรงนี้แนวทางเปิดกว้างมากนะครับ ขึ้นกับการตัดสินใจของแพทย์เลือกให้เหมาะสมกับคนไข้แต่ละคน แต่ก็ช่วยว่าให้ดูตามภาวะคนไข้ คุณลักษณะทางเภสัชวิทยา ข้อมูลความไวของเชื้อต่อยาในแต่ละท้องที่ จะให้ยาหนึ่งตัวหรือสองตัวก็ได้ถ้าเหมาะสม **และสิ่งสำคัญเมื่อทราบจุดกำเนิดการติดเชื้อ ทราบผลการเพาะเชื้อและความไวต่อยา ต้องปรับยาให้เหมาะสม ไม่ควรใช้ยาที่ออกฤทธิ์กว้างไปตลอดนะครับ เกินจำเป็นและอาจเกิดการดื้อยาด้วย**

     ในกรณีที่มีแหล่งติดเชื้อชัดๆ เช่น ฝี เช่น หนอง เมื่อคนไข้อาการเริ่มคงที่ ให้รีบเอาออกทันที นั่นคือ การช่วยเบื้องต้นต้องเร็ว การให้ยาต้องเร็ว การควบคุมจุดติดเชื้อก็จะรวดเร็วตามไปด้วย

    ถึงตอนนี้เราเริ่มมีเวลาหายใจหายคอแล้ว คนไข้เริ่มดีขึ้น การรักษาต่อไปก็จะช่วยทำให้ดี ไม่สิ้นเปลือง ก็จะสรุปสั้นต่อไปตามหัวข้อ อย่างแรกคือเรื่อง การให้เลือด ก่อนหน้านี้ใน goal directed therapy เราให้เลือดเมื่อคิดว่าการขนส่งออกซิเจนไม่ดี (Scvo2 ต่ำ) แต่ตอนนี้การศึกษาบอกมาว่า ก็ไม่จำเป็นแล้วแถมให้มากอาจมีผลเสีย เราจึงให้เลือดถ้าความเข้มข้นฮีโมโกลบินน้อยกว่า 7 แต่ถ้ามรโรคหัวใจอาจต้องรักษาระดับที่สูงกว่านี้ กันหัวใจวาย
   การใช้ plasma ใช้เมื่อเลือดออก การใช้เกล็ดเลือดมีแนวทางการให้เพื่อป้องกันเลือดออกถ้าเกล็ดเลือดต่ำกว่า 10000  นะครับ แต่โดยทั่วไปก็จะให้เมื่อเลือดออกหรือจะทำหัตถการ

   อย่างสอง การใช้ยาสเตียรอยด์ มีการศึกษาเรื่อง Critical illness related corticosteroid insufficiency ออกมาพอควร แต่หลักฐานก็ไม่ได้ชัดเจน  สรุปว่าถ้าใช้สารน้ำและยากระตุ้นความดันแล้ว “เอาอยู่” ก็ยังไม่ต้องให้  แต่ถ้าเอาไม่อยู่หรือมีภาวะพร่องฮอร์โมนชัดเจน แนะนำให้ใช้ hydrocortisone 200mg/day หยดช้าๆทั้งวันดีกว่าครับ และเมื่อถอยยาลดความดันก็เริ่มถอย hydrocortisone ได้

  อย่างที่สาม น้ำตาล ควบคุมไม่ให้เกิน 180 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ที่สำคัญคือต้องติดตามบ่อยๆ และเมื่อภาวะ sepsis ดีขึ้น การใช้กลูโคสจะดีขึ้นต้องระมัดระวังว่า ยาอินซูลินที่ใช้จะทำให้น้ำตาลต่ำนะครับ 
   อย่างที่สี่ การให้ยาป้องกันลิ่มเลือดแข็งในกรณีป้องกันลิ่มเลือดไปอุดกั้นที่ปอด ให้ตามข้อบ่งชี้ครับ ไม่ได้เปลี่ยนจากเดิม
   อย่างที่ห้า การทำการรักษาบำบัดแทนไต renal replacement therapy ทำเมื่อมีข้อบ่งชี้ครับ แนวทางนี้เน้นว่าแค่ปัสสาวะออกน้อยหรือแค่ค่าครีอะตินีนขึ้น แค่นั้นไม่พอนะครับ ต้องมีข้อบ่งชี้ด้วย เช่น เลือดเป็นกรดรุนแรง ของเสียคั่งมากๆ น้ำหนักของการฟอกเลือดแบบต่อเนื่อง CRRT ดูจะมีน้ำหนักมากกว่าตัวเลือกอื่นเล็กน้อย แต่จริงๆแล้ววิธีไหนที่เหมาะสมก็ได้นะครับ

เรื่องสุดท้ายเป็นเรื่องใหญ่ คือการจัดการทางเดินหายใจและเครื่องช่วยหายใจ ภาวะ sepsis หรือ septic shock หลายครั้งที่ต้นกำเนิดเกิดจากปอดก็จะมีหายใจล้มเหลวได้ หรือในหลายๆครั้งก็เกิดการอักเสบรุนแรงที่ปอดด้วย การดูแลทางเดินหายใจไม่ได้มีอะไรพิเศษไปกว่าปกติครับ ใช้เครื่องช่วยเมื่อต้องใช้ และเมื่อหมดข้อบ่งใช้ก็ให้ลองหายใจเองบ่อยๆ เมื่อทำได้ก็รีบหย่าเครื่อง ถอดท่อ  
   ส่วนใหญ่ของแนวทางใหม่นี้ได้กล่าวถึงภาวะ ARDS เป็นหลักครับ เรียกว่าแทบจะเป็นแนวทางการรักษา ADRS เลยก็ว่าได้ เน้นคือ low tidal volume แค่หกถึงแปดซีซีต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัม ไม่ต้องมากเกินครับ ระดับออกซิเจน PaO2 ประมาณ 60-90 ก็พอ หรือออกซิเจนปลายนิ้วระดับเกิน 88% ก็พอไหว ..อย่าลืมพิจารณาเป็นรายคนนะครับ...เพราะอย่าลืมว่าเราแค่ช่วยประคับประคองให้พอ  การตั้งเป้าสูงแล้วต้องใช้เยอะจะเกิดผลเสียมากกว่า  และเมื่อพร้อมจะหย่าเครื่อง ให้ใช้ “โปรโตคอล” คือ หย่าตามแนวที่เขียนไว้โดยพยาบาลได้เลย จริงๆแล้วการใช้หมอที่ไม่ตื่นตัวในการหย่าเครื่องนี่แหละคืออุปสรรคสำคัญนะครับ
    การยกศีรษะสูง ช่วยลดการติดเชื้อที่ปอดจากเครื่องช่วยหายใจ ไม่ควรพ่นยาขยายหลอดลมถ้าหลอดลมไม่ตีบ ไม่แนะนำใส่สายสวนวัดแรงดันเลือดปอดถ้าไม่จำเป็นจริงๆ ทั้งหมดนี้คือแนวทางการรักษา ARDS นั่นเองครับ ตาม definition ใหม่ของ ARDS (Berlin definition 2012)

   สุดท้ายผมจับปรัชญาของแนวทางนี้ได้ 2 จุดครับ  หนึ่ง..การใช้ข้อมูลและการตัดสินใจทางคลินิกมีความสำคัญและมีประโยชน์เหนือเครื่องมือใดๆ โดยต้องประเมินบ่อยและทักษะที่ดี
อย่างที่สอง คือ การเตรียมทีมโรงพยาบาลให้พร้อมรับมือ sepsis สร้างทีมให้แข็งแรงจะช่วยให้คนไข้รอดได้ เก่งคนเดียวเอาตัวรอดยากครับ

เป็นที่มาว่า ผมสรุป..ให้ทีม..ทั้งทีม

   

อาหารคงค้างในกระเพาะ

โพสต์นี้เอาใจพยาบาลเลยนะครับ (แต่ก็อ่านได้ทุกคนเหมือนเดิมนะ) ... ก่อนจะให้อาหารทางสายยางมื้อต่อไป ดูดอาหารเดิมในกระเพาะ ยังไม่หมดเลย..จะทำอย่างไรดี งดมื้อนี้ ลดปริมาณ ใส่ของเก่ากลับเข้าไป จะทำอย่างไรดี

  ก่อนที่จะให้อาหารมื้อถัดไป ระยะเวลาห่างจากมื้อแรก 3-5 ชั่วโมง เราคาดหวังว่าในกระเพาะคงจะไม่มีอาหารเดิมหลงเหลือแล้ว ในความเป็นจริงคือ ในกระเพาะคนเรามี "ของ" เข้าและออกตลอดเวลา ทั้งจากน้ำลายและสารคัดหลั่งจากกระเพาะ ถ้าเราคิดว่าเข้าออกสม่ำเสมอจะมีปริมาณสมดุลในกระเพาะ 150-200 ซีซี อยู่แล้ว (ในความเป็นจริงก็มีๆหายๆ ไม่ได้สม่ำเสมอ)

   คราวนี้ถ้าเราคิดว่า ดูดของเหลือขึ้นมาได้ 250 ซีซี ในความเป็นจริงอาจจะมีอาหารเดิมหลงเหลือแค่ 30-50 ซีซี เท่านั้น ในทางปฏิบัติการแยกว่าเป็นอาหารเหลือหรือสารคัดหลั่งทำยากนะครับ ดังนั้น การดูดอาหารก่อนจะให้ครั้งต่อไป จึงอาจไม่ได้ ถูกต้องแม่นยำเสมอไป
  หรือแม้กระทั่งวิธีการดูดก็อาจไม่ตรงได้ เช่น มีอากหารเหลือจริงแต่ปลายสายโค้ง ลอยอยู่เหนืออาหาร ก็จะดูดได้ลม แปลความว่าไม่มีอาหารเหลือ ทั้งๆที่เต็มไปหมด หรือผู้ป่วยเอียงตะแคง ก็อาจเปลี่ยนตำแหน่ง การดูดหรือการปล่อย มีผลทั้งสิ้นครับ
  ย่อหน้านี้ต้องการสื่อให้ทราบว่าปัจจุบันยังไม่มีวิธีที่จะประมาณอาหารที่เหลือได้ชัดเจนทั้งวิธีปฏิบัติและค่ามาตรฐาน เป็นที่มาว่า ทำไมปัจจุบันจึงไม่แนะนำโดยเฉพาะ ASPEN 2015 ไม่แนะนำให้วัดเลย

   ปริมาณอาหารที่คงค้างมีความสำคัญคือ เมื่อตรวจพบก็จะเป็นสัญญาณว่าผู้ป่วยมีปัญหาการเคลื่อนที่และการดูดซึมของทางเดินอาหารผิดปกติที่เรียกว่า feeding intolerance หรือไม่ และต้องให้แพทย์ที่ดูแลหาสาเหตุและรักษาครับ  การศึกษา ณ ปัจจุบันแสดงให้เห็นชัดเจนว่า อาหารคงค้าง 200 ซีซี 300 ซีซี 500 ซีซี การเกิดการสูดสำลักหรือปอดอักเสบ ไม่ได้แตกต่างกัน
  และผลจากการศึกษาที่ค่อนข้างไม่สนับสนุนการวัดอาหารคงค้าง คือ เมื่อเราดูดตรวจบ่อยแต่ว่าไม่มีเกณฑ์ที่ชัดเจนนัก สิ่งที่เกิดคือ ทำให้คนไข้ได้พลังงานและสารอาหารน้อยลง ใช้เวลานานขึ้นกว่าจะถึงเป้าหมายพลังงานที่ต้องการ เพราะจะทำให้ทีมดูแลกังวล มีการชะลอการให้อาหาร  ปัจจุบันการดูแลผู้ป่วยเราจะพยายามให้อาหารทางปากให้เร็วที่สุดสามารถลดผลข้างเคียงแทรกซ้อนต่างๆได้มากครับ

   ปัจจุบันก็ควรวัดปริมาณคงค้างนะครับ เพื่อติดตามเรื่องการเคลื่อนที่ของลำไส้ที่เป็นสัญญาณอันหนึ่งของความผิดปกติของร่างกาย ถ้าเกิน 500 ซีซี ควรงดอาหารมื้อนั่นไปก่อน หาสาเหตุและแก้ไข  ถ้าระหว่าง 250-500 ซีซี ก็สามารถให้อาหารต่อได้ อาจต้องปรับอัตราการให้ช้าลง หรือแบ่งปริมาณย่อยๆ หลายครั้ง รวมทั้งหาสาเหตุและแก้ไข
  การหาสาเหตุและแก้ไขเป็นสิ่งสำคัญนะครับ ไม่ว่าเกลือแร่ผิดปกติ แรงดันในช่องท้อง ผลจากยาต่างๆ ถ้าจำเป็นอาจต้องให้ยาเพิ่มการเคลื่อนที่ลำไส้ (prokinetic drug)
  ส่วนถ้าน้อยกว่า 250 ซีซี ก็ไม่เป็นไร ครับ   ผลสรุปตรงนี้ผมคิดว่าสมเหตุสมผล ไม่มากหรือน้อยเกินไป มาจาก SCCM,ASPEN และ บทความของ อ.สรวิเชษฐ์ที่ มข. ลงในวารสาร Thai Journal of Parenteral and Enteral Nutrition

  อาหารที่ดูดออกมา ถ้าไม่มากเกิน 250 ซีซีก็ใส่กลับได้นะครับ แต่การดูดและการใส่คืนต้องสะอาดพอครับ ในสิ่งที่ดูดออกมาจะมีเกลือแร่ที่สำคัญอยู่ด้วย แต่ถ้าไม่มั่นใจเรื่องความสะอาดก็ใส่อาหารชุดใหม่ที่เตรียมมาจะดีกว่าครับ
   ปัญหาการขาดสารอาหารในโรงพยาบาลเป็นสิ่งที่เราละเลยกันมากนะครับ เพราะสิ่งที่เราให้ กับ สิ่งที่คนไข้ได้ อาจจะไม่ตรงกันนะครับ

บุหรี่ไฟฟ้า กับ การเลิกบุหรี่

ผลสรุป 10 ข้อ บุหรี่ไฟฟ้า กับ การเลิกบุหรี่

บุหรี่ไฟฟ้า หรือชื่อที่ถูกคือ อุปกรณ์นำส่งนิโคตินแบบอิเล็กทรอนิกส์ (electronic nicotine delivery systems : ENDs) คืออุปกรณ์ที่ใช้แปรเปลี่ยนนิโคตินเหลวผ่านอุปกรณ์ความร้อนเพื่อให้กลายสภาพเป็นควัน นำส่งนิโคตินแบบควันเข้าสู่กระแสเลือดเพื่อไปออกฤทธิ์ที่สมอง ต้องใข้สารตัวกลางหลายอย่างเช่น กลีเซอรีน โพรพิลีนไกลคอล และโลหะหนักหลายชนิดในการนำพานิโคติน  ENDs มีมาหลายปีแล้วแต่เพิ่งมาได้รับความนิยมมากในช่วง 10 ปีมานี้ มีหลากหลายยี่ห้อ หลายบรรจุภัณฑ์ หลากกลิ่น หลากรส หลายประเทศให้จำหน่าย หลายประเทศควบคุม สำหรับไทยยังห้ามนำเข้าและจำหน่ายครับ

   ข้อมูลเรื่องของผลเสียต่อสุขภาพเช่น มะเร็ง โรคหัวใจ ยังไม่มีข้อมูลตรงนี้ครับหรือที่มีก็ยังไม่สามารถสรุปได้เพราะ ระยะเวลาในการติดตามจะน้อยเกินไป โรคพวกนี้ต้องมีการศึกษาเป็นระบบ ควบคุมดีๆ มากกว่า 20-30 ปี หลายๆที่หลายๆชนชาติ จึงจะสรุปได้ 

   ข้อมูลที่ออกมามากตอนนี้ จะเป็นข้อมูลเรื่อง บุหรี่ไฟฟ้าจะช่วยทำให้เลิกบุหรี่ได้สำเร็จมากขึ้นหรือไม่ และสามารถใช้เป็นหนึ่งในเครื่องมือในการเลิกบุหรี่ได้หรือไม่ เรามาดูข้อมูลสรุปจากการศึกษาทางการแพทย์ครับ

1. การศึกษาที่เป็นการทดลองในมนุษย์แบบที่ควบคุมดีๆ ที่เรียกว่า randomized controlled trials มีน้อยมาก และที่มีอยู่ก็จะเป็นการศึกษาที่มีกลุ่มตัวอย่างน้อย เวลาติดตามยังไม่นานมาก  ข้อมูลเกือบทั้งหมดจึงมาจากการเฝ้าติดตาม (cohort) การสอบถาม (cross section) แต่ละชุดข้อมูลก็มีความหลากหลายและจำนวนผู้ที่ติดตามไม่มาก จึงต้องนำมารวมกันและวิเคาระห์แบบภาพรวม ที่เรียกว่า systematic review

2. จาก systematic review ที่ออกมาล่าสุด 5 วารสารการศึกษา แต่ละวารสารก็ได้รวบรวมผลการศึกษาที่เชื่อถือได้ มีตัวชี้วัดที่ถูกต้อง ระเบียบวิธีวิจัยที่พอใช้ได้ เพื่อมาวิเคราะห์ผลโดยรวมของการใช้บุหรี่ไฟฟ้าเพื่อเลิกบุหรี่ ก็พบว่า เมื่อคัดเอาการศึกษาที่เชื่อถือได้จะมีการศึกษาเหลือมาทำการวิเคราะห์ไม่มาก จำนวนผู้รับการวิจัยโดยรวมไม่มาก (ประมาณ 500-4000) ซึ่งถือว่าน้อยมาก เพราะถ้าเอามาทั้งหมดจะกระทบต่อความน่าเชื่อถือของวารสาร  (พวกที่ตัดออกไปส่วนมากก็จะมีอคติการวิจัย ระเบียบวิธีวิจัยไม่ดี ใช้สถิติไม่ถูก)

3. งานวิจัยที่นำมาสรุป ส่วนมากเป็นประชากรทางอเมริกาและยุโรป มีทางออสเตรเลียบ้าง การประยุกต์ใช้ในบ้านเราอาจต้องมาทบทวน และ เนื่องจากมีความหลากหลายของบุหรี่ไฟฟ้ามากมายในท้องตลาดรวมทั้งพัฒนาการของบุหรี่ไฟฟ้าที่รวดเร็วมาก งานวิจัยทั้งหลายจึงอาจมาใช้ตรงๆไม่ได้เพราะอาจไม่ตรงกันทั้งหมด และไม่ตรงกับลักษณะที่วางขายในบ้านเรา อันนี้เป็นข้อจำกัดครับ

4. ผลของการศึกษาโดยรวมพบว่า การใช้บุหรี่ไฟฟ้านั้นสามารถช่วยเพิ่มโอกาสการเลิกบุหรี่สำเร็จได้ประมาณ 25-30% เมื่อเทียบกับไม่ใช้อุปกรณ์ใดๆช่วย  **ช่วยเพิ่มความสำเร็จนะครับ** ไม่ได้ช่วยชักจูงให้อยากเลิกมากขึ้น ในทุกๆ systematic review, meta analysis ที่ผมเคยทำลิงค์มาให้ ทุกอันก็สรุปเหมือนกันว่า มีหลักฐานว่าช่วยเพิ่มความสำเร็จ

5. แต่ว่า เพิ่มความสำเร็จนั้น ทุกๆวารสารก็ได้เขียนตรงกันว่า จากหลักฐานที่มี ที่คิดว่าเอาที่น่าเชื่อที่สุดมาทำการวิเคราะห์ หลักฐานเหล่านั้นก็ยังถือเป็น “low” และ “very low” ในแง่ความน่าเชื่อถือ เพราะระเบียบวิธีวิจัยที่มีตัวแปรปรวนมาก ข้อกำหนดในงานวิจัยที่ยังหลากหลายไม่ตรงกัน กลุ่มประชากรยังขนาดน้อยเกินไป และมีความแปรปวนข้อมูลมากเหลือเกิน ก่อนจะสรุปโดยรวมว่าช่วยการเลิกบุหรี่ได้นั้น มีทั้งข้อมูลที่บอกว่าช่วย มีข้อมูลที่ไม่ช่วย และข้อมูลว่าทำให้เลิกไม่ได้ก็มีนะครับ ไม่ใช่ว่าเป็นไปในทางเดียวกันทั้งหมด

6. ในเมื่อมีหลักฐานชัดเจนว่าช่วยเพิ่มความสำเร็จในการเลิกบุหรี่ แต่ทำไมสรุปผลออกมากลับบอกว่าหลักฐานยังไม่เพียงพอ ก็เพราะเหตุผลดังข้อ 5 และเมื่อมาพิจารณาผลการศึกษาก็พบว่า ที่บอกว่าเลิกได้นั้น เลิกได้จริงเมื่อวัดที่เวลาตั้งแต่ 7 วันจนถึง 1 เดือนบ้าง สามเดือนบ้าง และที่สำคัญที่ว่าลดได้นั้น อัตราการลดได้มันน้อยกว่าเกณฑ์ที่ควรจะเป็นทั้งกลุ่มที่ใช้บุหรี่ไฟฟ้าและกลุ่มที่ไม่ได้ใช้ ทำให้ความน่าเชื่อถือของผลการศึกษาที่ว่าลดบุหรี่ได้นั้น มันจึงลดลงมาก (เทียบได้กับ underpower) ด้วยข้อมูลต่างๆจึงยังไม่เพียงพอที่จะรับรองให้เป็นอุปกรณ์การช่วยเลิกบุหรี่

7. การศึกษาที่เปรียบเทียบกับอุปกรณ์เลิกบุหรี่อื่นๆ ไม่ว่าจะเป็นแผ่นแปะ หมากฝรั่ง (เทียบกับกลุ่มทดแทนนิโคตินครับ ห้ามไปเทียบกับยาเลิกบุหรี่เพราะคนละกลุ่มกัน) ก็มีน้อยมากๆๆ เรียกว่าไม่มีเลยก็ว่าได้..การศึกษาชื่อ ASCEND ทำในนิวซีแลนด์ เทียบบุหรี่ไฟฟ้ากับแผ่นแปะนิโคติน เทียบกันว่าช่วยเลิกบุหรี่ได้ต่างกันไหม สรุป ไม่ต่างกัน ส่วนใหญ่การศึกษาของบุหรี่ไฟฟ้าจะเทียบกับยาหลอก คือ บุหรี่ไฟฟ้าที่ไม่มีนิโคติน หรือ ไม่เทียบกับอะไรเลย

8. จำนวนบุหรี่ที่สูบ ปริมาณนิโคตินในบุหรี่ไฟฟ้า ปริมาณนิโคตินในเลือด ก๊าซคาร์บอนมอนอกไซด์ที่วัดได้ การควบคุมการสูบ อายุ เพศ โรคร่วมต่างๆ ความตั้งใจจะเลิกหรือไม่ได้ตั้งใจจะเลิก ไม่ได้ส่งผลต่อความสำเร็จในข้อ 4 คือ ไม่มีผลต่อความสำเร็จในการเลิกบุหรี่..ใช้ได้หมด สำเร็จได้พอๆกัน

9. ถ้าถามว่า จะใช้บุหรี่ไฟฟ้ามาแทนบุหรี่จริง ในการเลิกบุหรี่ ทำได้ไหม..คำตอบคือ ไม่รู้เพราะไม่มีข้อมูล สิ่งที่ทำคือใช้บุหรี่ไฟฟ้ามาช่วยลดอาการลงแดงบุหรี่ หรือตัดยอดบุหรี่มวนให้ลดลง และอย่าลืมข้อสรุปในบทนำที่ว่า ผลเสียของบุหรี่ไฟฟ้า ไม่ว่ากลีเซอรีนหรือโลหะหนักต่างๆ หรือผลเสียโดยรวม เรายังไม่ทราบจริงๆว่ามันจะส่งผลไปทางใด ต้องรอผลการศึกษา..ปล..มีอีก 15 การศึกษาที่ยังทำอยู่ ยังไม่เสร็จ ครั้งหน้าอาจมีข้อมูลมากกว่านี้

10. สรุปว่า จากข้อมูลตอนนี้ บุหรี่ไฟฟ้าช่วยทำให้การเลิกบุหรี่สำเร็จมากขึ้น แต่ด้วยข้อมูลที่น้อยและไม่สมบูรณ์จึงต้องรอการศึกษาและผลการวิจัยมากกว่านี้ครับ ยังไม่สามารถนำมาเป็นอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ใช้เลิกบุหรี่ได้ ณ เวลานี้ครับ

ความเข้าใจการเลิกบุหรี่

หลายวันที่ผ่านมานี้ มิตรสหายหลายท่านสอบถามเรื่องการเลิกบุหรี่ บุหรี่ไฟฟ้า ใครพูดจริง ใครหมกเม็ด ผมเคยพูดเรื่องบุหรี่ไฟฟ้าไปแล้ว แต่ในเมื่อมีข้อมูลชุดใหม่ๆออกมาก็จะมากล่าวอีกครั้ง ในวันนี้จะมาร่ายยาว ย้ำว่าร่ายยาว เรื่องการเลิกบุหรี่ ก่อนนะครับ

   บุหรี่ มีโทษ อันนี้ทุกคนคงไม่เถียง ไม่ว่าจะเป็นบุหรี่มวน ยาเส้น อันตรายจากบุหรี่เกิดจากสองประการ ประการแรกคือ สารพิษสารก่อมะเร็ง ไม่ว่าจะเป็นเขม่า น้ำมันดิน โลหะหนัก ชัดเจนนะครับ โรคหัวใจ โรคกระเพาะ ถุงลมโป่งพอง มะเร็ง เป็นสิ่งที่น่ากลัว ..ตรงนี้บุหรี่ไฟฟ้าจะเคลมได้ล่ะครับว่า สารพวกนี้มันน้อยกว่า..
   ประการที่สอง คือ มันเสพติด สารนั้นคือ นิโคติน ออกฤทธิ์กระตุ้นสารสื่อประสาทโดปามีนในสมอง ผ่านตัวรับที่ชื่อ แอลฟ่า4บีต้า2 จำเจ้าตัวนี้ไว้นะครับ เมื่อร่างกายได้รับนิโคติน ก็จะหลั่งสารโดปามีนออกมา รู้สึกกระปรี้กระเปร่า รู้สึกดี และมีคุณลักษณะของสารเสพติด คือ ต้องการอยู่เรื่อยๆ ต้องการปริมาณมากขึ้น และมีอาการขาดสารนั้นหากไม่ได้รับ ทำให้เราโหยหาบุหรี่ครับ คนสูบแรกๆสูบเพราะมีความสุขจากสารนี้ ส่วนสูบไปนานๆ ไม่กล้าหยุดเพราะหยุดจะทรมาน (craving) เหมือนลงแดงบุหรี่

   ทำไมบุหรี่จึงเลิกยาก..คำตอบคือ เลิกไม่ถูกวิธีครับ ..ส่วนมากหักดิบ จริงอยู่นะครับว่าบางคนก็เลิกได้ถาวรแต่สัดส่วนนั้นน้อยมาก ไม่เกิน 20% และกลับไปสูบใหม่ทั้งสิ้น..แต่ถ้าเข้สู่กรรมวิธีของคลินิกเลิกบุหรี่ โอกาสสำเร็จ 40-60% ดูตัวเลขนะครับ ดีที่สุดประมาณ 60% เลยครึ่งมานิดนึง ดังนั้นถามว่าทางการกลัวอะไร เขากลัวคนสูบบุหรี่หน้าใหม่ครับ เพราะสูบติดแล้วเลิกยากนั่นเอง เขายอมลดผู้เสพหน้าใหม่ ลงทุนตรงนี้ครับ
  วิธีที่ถูกเวลาเลิกบุหรี่ คือ ต้องควบคุม ทั้งสามปัจจัยการติด คือ ปัจจัยตัวเอง ปัจจัยสิ่งรอบข้าง ปัจจัยนิโคติน

  ปัจจัยตัวเอง..ต้องพร้อมใจ ไม่ถูกบังคับมา หรือแค่ลองๆดู จะไม่สำเร็จครับ และต้องรู้จักวิธีรับมือกับอาการลงแดงบุหรี่ เพื่อไม่ให้หวนกลับไปหาบุหรี่อีก
  ปัจจัยสิ่งแวดล้อม คือ ต้องหลีกหนีสภาพที่ชวนสูบบุหรี่ เช่นในกลุ่มเพื่อนที่สูบบุหรี่ ก็อย่าไปอยู่กับเขาเวลาสูบบุหรี่ จัดสภาพแวดล้อมให้ไม่เอื้อต่อการจุดบุหรี่ เอาอุปกรณ์ทิ้งให้หมด หลังกินข้าว หากิจกรรมทำ ให้ครอบครัวช่วยเหลือ
  ปัจจัยนิโคติน บางครั้งถ้าติดมากก็ต้องใช้ยาช่วยนะครับ เพราะเจ้านิโคตินมันเป็นสารเสพติดที่รุนแรงพอตัว และ การสูบนิโคตินผ่านทางบุหรี่นั้น นิโคตินจะเข้าสู่สมองและไปถึงจุดออกฤทธิ์เร็วมาก ไม่เกิน 10 วินาที สามารถไปกระตุ้น แอลฟ่า4บีต้า2 ในสมองเลย ความเร็วของการออกฤทธิ์นี่แหละครับ ทำให้บุหรี่เลิกยาก ติดง่าย

   การเข้าคลินิกเลิกบุหรี่ มีอะไรที่ต่างจากเลิกเอง..คือจะมีการประเมิน การติดตามผล การติดตามผลนี่  **ถือเป็นกุญแจสำคัญของการรักษาเลยนะครับ** เพราะถ้ามีคนเข้าใจให้คำปรึกษา ให้กำลังใจ จะช่วยให้การเลิกสำเร็จอย่างมาก มีการใช้ตัวชี้วัดเป็นรูปธรรม เช่นวัดค่าคาร์บอนมอนอกไซด์ การใช้ยา การใช้สารทดแทนนิโคติน หรือมีการทำกิจกรรมกลุ่มแลกเปลี่ยนความรู้ เพื่อนช่วยเพื่อนครับ รวมทั้งให้คำปรึกษาผู้ดูแลและครอบครัวด้วย เนื่องจาก ครอบครัวเป็นส่วนสำคัญที่สุด
   ถ้าได้รับแรงสนับสนุนจากครอบครัว โอกาสสำเร็จสูงมาก แต่ถ้าครอบครัวบอกว่า ช่างมันเถอะ ชีวิตมัน บอกเตือนกี่รอบก็ไม่ฟัง อย่างนี้เลิกยากครับ
   คลินิกบุหรี่ส่วนมากก็จะมีช่องทางติดต่อเพื่อ ให้คำปรึกษาเวลามีปัญหาทั้งฮอตไลน์หรือแอปพลิเคชั่นสื่อสาร อย่างคลินิกบุหรี่ส่วนกลางก็จะมีหมายเลข 1600 คอยให้คำปรึกษาครับ และคลินิกเลิกบุหรี่ก็จะดำเนินการเชิงรุกคือโทรไปหา ไปปรึกษา มากกว่าจะรอเป็นฝ่ายตั้งรับ
    เวลามีปัญหาถ้าไม่มีใครปรึกษา เขาจะหันกลับไปสูบบุหรี่ซึ่งหาได้ง่าย และแก้ไขปัญหาของเขาได้ใน 10 วินาที

   สำหรับยาเลิกบุหรี่..ที่ใช้ทุกวันนี้ มีสองประเภทครับ คือ ยาที่ไปควบคุมสารสื่อประสาท และ สารที่ใช้ทดแทนนิโคติน เรามาดูแต่ละอย่างกัน

   ยาที่ไปควบคุมสารสื่อประสาทที่มีใช้อยู่ตอนนี้คือ nortriptyline, bupropion, varenicline ทั้งสามตัวนี้เมื่อใข้ร่วมกับกระบวนการคลินิกเลิกบุหรี่ จะทำให้โอกาสเลิกได้สำเร็จเพิ่มขึ้น ***คือต้องใช้ร่วมกับการเข้าคลินิกนะครับ*** ไม่มีการศึกษาแบบ เดินไปซื้อแล้วกินยาอย่างเดียว แล้วจะเลิกได้ จะเห็นว่ากระบวนการคลินิกเลิกบุหรี่สำคัญมาก nortriptyline เป็นยาราคาถูก มีในบัญชียาหลัก ใช้รักษาโรคซึมเศร้าแต่ก็สามารถนำมาใช้เลิกบุหรี่ได้  ยา bupropion หรือ quomem กินวันละสองครั้ง หนึ่งเม็ดเช้าเย็น เดิมทีก็เป็นยารักษาโรคซึมเศร้าและสมาธิสั้น แต่ก็มาช่วยลดบุหรี่ได้ ดังนั้นก็ต้องระวังผลข้างเคียงของการใช้ยาคือ ความดันโลหิตต่ำลง ปากแห้ง และใน bupropion ห้ามใช้ในผู้ป่วยลมชัก

  varenicline หรือ champix (chantixในบางประเทศ) เป็นยาตัวล่าสุดที่ออกมา ประสิทธิภาพสูงสุด ออกแบบมาเพื่อเลิกบุหรี่โดยเฉพาะ คือไปออกฤทธิ์ที่ตัวรับ แอลฟ่า4บีต้า2 ในสมองโดยตรง ประสิทธิภาพสูงกว่ายาทั้งสองตัวข้างต้น และ เมื่อหยุดยาแล้วโอกาสกลับมาสูบซ้ำก็ลดลง มีการศึกษาการใช้ร่วมกับ bupropion ก็เพิ่มประสิทธิภาพ
   ยาออกฤทธิ์สองอย่าง อย่างแรกคือเมื่อมันไปปิดตัวรับนิโคติน เวลาสูบบุหรี่เข้าไป นิโคตินก็ไม่ไปออกฤทธิ์ มันก็ไม่ซาบซ่านอย่างที่เคย สูบบุหรี่จึงเหมือนดูดควันยากันยุง ไม่มีรสชาติ อย่างที่สองคือมันไปจับตัวรับนิโคติน กันไม่ให้นิโคตินไปออกฤทธิ์แล้วยังออกฤทธิ์เองด้วย แต่ก็ไม่ได้กระตุ้นแรงๆเท่านิโคติน ทำให้สารสื่อประสาทโดปามีนหลังออกมาสร้างความสุขแค่เบาๆ ไม่ซาบซ่านเท่าสูบบุหรี่ อันนี้ก็จะไปช่วยลดการลงแดงบุหรี่ลงได้ ไม่ทรมานถึงขั้นต้องไปหาบุหรี่มาสูบอีก
   ก่อนหน้านี้เคยมีความกังวลเรื่องโรคซึมเศร้าและฆ่าตัวตายในกลุ่มผู้ใช้ยา varenicline และปัญหาทางโรคหัวใจ แต่ปัจจุบันได้มีการทำงานวิจัยเพื่อยืนยันความปลอดภัยของยาในสองมิตินั้นเรียบร้อยแล้วว่าไม่เกิดอันตรายครับ ยังสามารถใช้ได้เลยในผู้ป่วยหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลันที่ยังนอนรักษาตัวในโรงพยาบาล (EVITA trial)
   สมัยก่อนราคายามันแพงกว่าบุหรี่ ตอนนี้บุหรี่แพงขึ้นและราคายาลดลง จึงมีโอกาสสำเร็จมากขึ้นครับ **ย้ำอีกครั้งการใช้ยาทั้งหมดใช้ร่วมกับการเข้าคลินิกเลิกบุหรี่นะครับ***

  มาอยู่อีกอย่างคือ สารทดแทนนิโคติน สารทดแทนนิโคตินนี้มีไว้เพื่อ ลดความทรมานจากอาการลงแดงบุหรี่ เราจะใช้เป็นอย่างสุดท้ายเมื่อวิธีอื่นใช้ไม่ได้ผลครับ แต่ว่าจริงๆหลายๆการศึกษาก็ให้ร่วมกับยาเลิกบุหรี่ด้วยพร้อมกันไปเลยก็มีประสิทธิภาพสูงนะครับ สารทดแทนนิโคตินอันนี้ หลักการคือ ต้องออกฤทธิ์ช้ากว่าและเบากว่าบุหรี่หลายๆเท่า เพราะถ้าออกฤทธิ์ดีกว่าคุณก็จะติดสารพวกนี้แทนบุหรี่นั่นเอง ...ตรงนี้เป็นข้อมูลสำคัญที่ทำให้บุหรี่ไฟฟ้าอาจเป็นสารทดแทนนิโคตินที่ได้ดีนัก เพราะออกฤทธิ์เร็ว และออกฤทธิ์ได้แรงพอๆกับบุหรี่มวนเลย โอกาสจะหย่าขาดนิโคตินจึงลดลง..

    หมากฝรั่ง..ใช้ยากเพราะต้องเคี้ยวนาน เคี้ยวแล้วต้องหยุดเป็นพักๆ อมข้างแก้มให้เกิดการดูดซึม ไม่ค่อยสำเร็จเพราะ เมื่อยกรามครับ
   แผ่นแปะ..ออกฤทธิ์ช้ามากๆ บางทีหายอยากไปแล้วนิโคตินยังไปไม่ถึงสมองเลย อีกอย่างบ้านเราร้อนชื้น แปะได้ไม่นานครับ
   บุหรี่ไฟฟ้า..ออกฤทธิ์เร็วแรงพอๆกับนิโคตินจากบุหรี่ แก้ไขอาการลงแดงได้ดี ถ้าใช้อย่างฉลาดสามารถช่วยลดเลิกบุหรี่ได้ แต่ว่ายังไม่ได้รับรองให้ใช้เป็นอุปกรณ์เพื่อเลิกบุหรี่อย่างเป็นทางการครับ

   สารทดแทนนิโคตินนี้ไม่ได้ช่วยการเลิกได้มากนัก การศึกษาที่บอกว่าช่วยนั้น ก็เหมือนกับยาเลิกบุหรี่ทั้งหลายคือ ต้องใช้ในคลินิกภายใต้การดูแลของแพทย์ครับ มีการติดตามการใช้สารทดแทนจึงจะมีประโยชน์ การไปซื้อหมากฝรั่งมาเคี้ยวเพื่อหวังผลจะเลิกบุหรี่แบบตรงๆนั้น อาจมีคนทำได้จริง..คือเขาตั้งใจจริงอยู่แล้ว..แต่ถ้าถามถึงการศึกษาที่เป็นรูปแบบชัดเจน ยังไม่ได้ผลครับ

   เวลาที่จะเลิกบุหรี่ที่ดี ควรเป็นเวลาที่สบายๆดี มีครอบครัวมาด้วย ช่วยกันเลิก ไม่มีภาวะบีบคั้นใดๆ และเจ้าตัวที่สูบบุหรี่ต้องสมัครใจด้วยนะครับ ถ้าถูกบังคับมาโอกาสเลิกยาก และเลิกแล้วก็มักจะกลับไปสูบอีก หลายๆคนยื่นข้อเสนอการเลิกบุหรี่ให้เวลาคนไข้ป่วย เช่น ป่วยจากถุงลมโป่งพองกำเริบ ป่วยจากหลอดเลือดหัวใจตีบ พบว่าความสำเร็จไม่ได้มากไปกว่าการชักชวนให้เลิกในเวลาสบายๆดีครับ
   โดยทั่วไปก็จะสำเร็จในสองถึงสามเดือน แต่ก็คงต้องติดตามต่อไปครับ เพราะแม้แต่ในการศึกษาที่ดีมากๆ เมื่อเลิกสำเร็จก็ยังมีโอกาสกลับมาสูบซ้ำอีกไม่น้อยกว่า 25-30% และในกลุ่มคนที่กลับมาสูบซ้ำนั้น การเลิกครั้งต่อไปจะยากขึ้นมาก ดังนั้นการตั้งใจเลิกครั้งแรกจึงมีความสำคัญมากครับ

  เรื่องบุหรี่ไฟฟ้า บุหรี่มวน ผมขอเวลาสรุปการศึกษาสักหน่อยนะครับ เพราะมันมีผลกระทบสูง มีทั้งคนเห็นด้วยและเห็นต่าง รอติดตามสักหน่อย อยากฟังก็ยกมือขึ้นหนึ่งไลค์นะครับ

แต่สิ่งที่จะสรุปได้แน่ๆคือ ..ยาเสพติด เป็นภัยต่อชีวิต เป็นพิษต่อสังคม