การดูแลคนไข้องค์รวม

หวออ...มีโม..มีโม..เสียงรถฉุกเฉินพร้อมตำรวจ นำขบวนมาที่รพชื่อดังมากที่สุดในโลก ตอนกลางดึก... เป็นจุดเริ่มต้นของเรื่องสั้นเรื่องนี้ครับ

เวลา 10.00น ภายในห้องประชุมของรพ.แห่งนั้นกำลังระดมสมองเรื่องการรักษาท่านประธานาธิบดี โดยมีศาสตราจารย์จินเนียสนั่งอยู่หัวโต๊ะ และหมอแต่ละคนก็เครียดจัดมากๆ เริ่มที่คุณหมอการ์โด้ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคหัวใจบอกว่า " เราต้องใส่หุ่นนาโนบอท เข้าไปสแกนเส้นเลือดหัวใจของท่านก่อนว่าพร้อมจะทำอย่างอื่นหรือไม่ เทคโนโลยีนี้นาโนบอทจะไปถึงเส้นเลือดโคโนนารี - เส้นเลือดหัวใจ - ในสิบนาทีพร้อมใช้รังสีโอเมก้าสแกนละเอียดและส่งกองทัพ ทรีเมนต้าบอทเข้าไปจัดการจุดตีบได้ภายในสิบห้านาที" พอคุณหมอการ์โด้พูดจบหมอเซทผู้เชี่ยวชาญด้านทางเดินหายใจก็บอกว่า "แต่ผมว่าน่าจะวัดลมหายใจด้วยเครื่อง เพอคัสบรีท ก่อนดีกว่านะติดหน้ากากเซนเซอร์หนึ่งชั่วโมงมันจะวิเคราะห์ได้เลยว่าปอดตีบปอดตันกี่เปอร์เซ็นต์ การอักเสบเป็นอย่างไร โอกาสเสี่ยงเท่าไร จะได้รักษาป้องกันปอดท่าน" หมอจินเนียส ประธานการประชุมบอกว่า เอาล่ะๆ คงต้องทำทั้งคู่นั่นแหละ แล้วหมอนิพโปล่ะว่าไง หมอนิพโปเงยหน้าจากไอโฟน 15 รุ่นใหม่สุดแล้วบอกว่า "หลังจาก การ์โด้ตรวจหัวใจแล้ว ดิฉันก็จะคาสายสวนเลือดพร้อมติดกล่อง ดรีมมี่ฮีโม ที่กล่องจะวิเคราะห์ค่าเลือดตลอด24ชั่วโมง ปรับเกลือแร่และฟอกเลือดโดยอัตโนมัติ เราแค่คอยเปลี่ยนแบตเท่านั้น ไม่ต้องกลัวว่าจะมีผลข้างเคียงแทรกซ้อนอะไรก็ตาม เครื่องเดียวจบค่ะ"

คุณหมอเอนโดะผู้เชี่ยวชาญเรื่องต่อมไร้ท่อบอกว่า "เราต้องใส่แว่นสมาร์ทก๊อกเกิ้ลให้ท่านตลอดเวลา มันสแกนม่านตาทุก15นาทีแล้วปรับฮอร์โมนผ่านคลื่นแกมม่าทันที และควรทำก่อนที่การ์โด้จะตรวจหัวใจด้วย ไม่งั้นทุกอย่างจะรวนหมด" หมอจินเนียสเริ่มงง "ตกลงพวกคุณจะเอาอย่างไร แล้วหมอจีกับหมอโอโนโคโล ที่ผมให้คิดว่าถ้าเจอมะเร็งในตัวท่านจะทำอย่างไร ได้คำตอบหรือยัง" หมอจีที่เก่งเรื่องทางเดินอาหารมากบอกว่า " ดิฉันจะใช้ แมกนีโตวิว เครื่องตรวจพลังแม่เหล็กตัวใหม่ หามะเร็งทางเดินอาหารได้ทุกจุด ถ้ามันแพร่กระจายก็จะให้โอโนโคโลดูแทนดิฉัน" โอโนโคโลสะดุ้งแล้วตอบทันทีเสียงดังลั่น "อ้าว เธอต้องดูต่อสิ แมกนีโตวิว มันเป็นเทคโนโลยีในสาขาของผมนะ ผมแค่หามะเร็ง ส่วนรักษาน่ะคุณจี คุณต้องทำ" --พอได้แล้ว หยุด เอาล่ะทุกคนอภิปรายกันหมดแล้ว ผมขอปิดเบรกสักครู่ เดี๋ยวจะเข้ามาสรุปแล้วจะไปรายงานท่านสตรีหมายเลขหนึ่ง "

   แต่หมอจินเนียสเหลือบเห็นชายชราอายุเท่าท่านประธานาธิบดี นั่งนิ่งอยู่ จึงถามว่า " ท่านหมอโฮลิสตี้ ท่านเป็นเพื่อนเก่าท่านประธานาธิบดีและอดีตหมอประจำตัว ท่านมีความเห็นอย่างไรล่ะครับ ?"
ท่ามกลางสายตาดูหมิ่นของผู้อภิมหาเชี่ยวชาญทั้งหลายที่เห็นว่า โฮลิสตี้ เป็นหมอโบราณความรู้ตกยุค
ผมคิดว่าทุกคนได้ทำหน้าที่ของตัวเองหมดแล้ว ต่อไปผมก็จะทำหน้าที่ของผมบ้างนะ หมอโฮลิสตี้ เดินไปที่ห้องพักท่านประธานาธิบดีแล้วบอกหลานชายท่านซึ่งวัยเดียวกับหลานชายหมอ ให้ออกไปคอยข้างนอก หมอขอคุยกับท่านลำพัง ในขณะที่ในห้องประชุมกลับเห็นและได้ยินทุกอย่าง เพราะคณะแพทย์ต้องการข้อมูลทุกกระเบียดนิ้วของท่านประธานาธิบดี โดยไม่บอกให้ท่านรู้ และก็เป็น สปายแคมไมค์ รุ่นใหม่สุดของ CIA
“สวัสดี โฮลิสตี้ ผมไม่คิดว่าคุณจะมา ผมดีใจจริงๆ นานมากแล้วนะที่ไม่ได้พบคุณตั้งแต่เกิดเนื่องนั้น”
“เรื่องมันนานมาแล้วนะ เอ็ดเวิร์ด ช่างมันเถอะ แล้วอีกอย่างวันนี้ผมก็ตั้งใจจะมาสานงานของผมให้จบ”
ท่านประธานาธิบดีหลบตาแล้วพูดสั่นๆว่า “อย่างไรผมก็ขอโทษคุณ วันนั้นผมยังหนุ่ม ใช้อารมณ์เพราะต้องการชนะความคิดของคุณ ที่ว่า เทคโนโลยีขั้นสูงที่ผมคิดว่าจะทำให้แพทย์ได้กลายเป็น ซูเปอร์แพทย์ แต่คุณบอกว่า ควรจะสร้างสมดุลแห่งวิชาชีพมากกว่า เราเถียงกันแรง หลังจากนั้นคุณก็ลาออก สายสืบผมรายงานว่าคุณไปสอนนักเรียนและเขียนหนังสือที่เมืองไทย ล่าสุดได้ข่าวว่าคุณล้มเจ็บหนักที่เมืองไทย ไม่คิดว่าวันนี้คุณจะมาที่นี่ได้”

โฮลิสตี้บอกว่า “สิบกว่าปีก่อนที่ผมตรวจพบโรคของคุณและบอกว่ามันคงไม่หาย คุณและครอบครัวก็ทำใจได้ ตอนนี้คุณเปลี่ยนใจอยากอยู่ต่อหรือ เทคโนโลยีใหม่ๆที่พบฟังในที่ประชุมที่เขาจะรักษาคุณ คงไม่ยากเท่าไร มีหมอซูเปอร์แพทย์ตามที่คุณอยากให้มีพร้อมเลย หมอจินเนียสคงจัดการทั้งหมดได้ดี” ท่านประธานาธิบดีเอ็ดเวิร์ดยิ้มบางๆอย่างอ่อนโยนบอกว่า “ไม่ใช่แบบนั้น หมอคนไหนที่คุณพูดถึง ผมเห็นแต่หมอหนุ่มๆหลายคนท่าทางความรู้สูงมาก อ่านรายงานการเจ็บป่วย มองที่จอภาพแล้วก็พูดอะไรกันก็ไม่รู้ ชื่อเขาผมยังไม่รู้และผมคิดว่าเขาก็คงรักษาท่านประธานาธิบดี มากกว่ารักษา เอ็ดเวิร์ด โรแลนด์ จริงๆแล้วผมแค่ต้องการมาจบชีวิตที่นี่ อย่างสงบ ในห้องนี้ เตียงเดียวกับลูกสาวของผม เบลล่า ที่เป็นโรคพันธุกรรมแปลกๆนี้เหมือนกัน เราคุยกันในครอบครัวแล้ว คุณสุภาพสตรีหมายเลขหนึ่งและหลานชายผมก็เข้าใจ”
แล้วคุณไม่ได้บอกทีมหมอเขาหรือ เขาเตรียมตัวรักษาคุณอย่างเต็มที่เลยนะ โฮลิสตี้บอก แล้วก็ได้ยินเสียงเคาะประตู เขาก็เห็นเพื่อนของเขาซึ่งตอนนี้ดำรงตำแหน่งสุภาพสตรีหมายเลขหนึ่ง “สวัสดี แองเจลลิน่า”

โฮลิสตี้ยิ้ม และเดินเอายานอนหลับ ยาแก้ปวดขนานแรงที่สุดมาให้ “ผมก็คาดว่าคุณทั้งสองคงจะบอกแบบนี้ ที่เมืองไทยผมได้เรียนรู้ปรัชญาการรักษาจากเจ้าฟ้าที่ทางประเทศไทยถือว่าเป็นบิดาแห่งวงการแพทย์ข้อหนึ่ง --ฉันไม่ได้ต้องการให้เธอเป็นแพทย์อย่างเดียว ต้องการให้เธอเป็นมนุษย์ด้วย— มันทำให้ผมคิดได้ว่า หมอกับคนไข้ เราเท่ากัน ศักดิ์ศรีเท่ากันและต้องเคารพซึ่งกันและกัน ผมคิดว่าเมื่อคุณทั้งคู่เข้าใจทุกอย่าง ผมก็ยอมรับการตัดสินใจนั้นและคิดว่าตอนนี้ทีมแพทย์ที่ฟังเราอยู่ คงจะเข้าใจด้วย เช่นกัน”
เมื่อเอ็ดเวิร์ดกินยาและโฮลิสตี้กำลังจะเดินออกไป เขาก็บอกว่า “หมอช่วยอะไรผมอีกสักอย่างนะ อย่างสุดท้าย...ช่วยปิดไฟ ปิดประตูให้ผมที ผมอยากจะพักแล้ว” โฮลิสตี้กดรีโมทแปลกๆในมือแล้วเดินออกจากห้องพร้อมปิดประตูดังกริ๊ก เมื่อประตูปิดภาพจากกล้องสปายแคมไมค์ก็ดับลง พร้อมๆกับทีมแพทย์ที่เป็นซูเปอร์แพทย์ก้มหน้าลง เคารพให้กับศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์และความกล้าหาญในการเผชิญหน้ากับความตายของท่านประธานาธิบดีและครอบครัว ที่ปลุกจิตวิญญาณแห่งความเป็นแพทย์ที่ฮิปโปเครตีสและสมเด็จพระมหิตลาธิเบธ อดุลยเดชวิกรม พระบรมราชชนก ได้บัญญัติเอาไว้อย่างมีวิสัยทัศน์และอมตะ เป็นอกาลิโก..ไม่เปลี่ยนแปลงตามกาลเวลาอย่างแท้จริง

ปล. อย่าลืมอ่านเบื้องหลังตอนจบนะครับ

เมื่อคุณหมอโฮลิสติ้เดินออกมาจนพ้นสายตา ก็ดึงหน้ากากปลอมตัวออก ดึงเสื้อกาวน์ออก เผยให้เห็นชายหนุ่มใส่เสื้อยืดที่มีข้อความสกรีนบนอกเสื้อว่า “อายุรศาสตร์ ง่ายนิดเดียว” พร้อมๆกับจดหมายในมือ แล้วเขาก็จุดไฟเผาจดหมายนั้น กล้องก็ซูมเข้าให้เห็นประโยตสุดท้ายในจดหมาย ...พี่ขอขอบคุณหมอนะ ที่ช่วยทำภารกิจสุดท้ายของพี่ให้สำเร็จ ช่วยเอาสมุดบันทึกของพี่ฝังรวมกับร่างของพี่ด้วย ขอบคุณนะ ลงชื่อ โฮลิสตี้ ....

การตรวจนับเม็ดเลือดอย่างสมบูรณ์

"หมอคนก่อนบอกว่า ผลเลือดมีการติดเชื้อไวรัส" ประโยคนี้สะเทือนใจผมมากครับ ดูใบที่เขายื่นมาให้ คือผลการตรวจนับเม็ดเลือด(complete blood count) แบบ automated CBC

การตรวจนับเม็ดเลือดอย่างสมบูรณ์ หนึ่งในการตรวจที่เป็นพื้นฐานที่สุดของสาขาวิชาอายุรศาสตร์ ทุกท่านที่เจ็บป่วยเข้ารพ. ท่านที่พักรักษาในรพ. มักจะได้รับการตรวจเลือดนี้ทั้งสิ้น อดีตเป็นการตรวจนับเม็ดเลือดด้วยฝีมือและตา ปัจจุบันเป็นเครื่องตรวจนับทั้งสิ้น แต่คุณค่าของการตรวจ CBC มันประมาณค่าไม่ได้ครับ ถ้าเราใช้อย่างถูกต้อง

ปัจจุบันเราใช้เครื่องและน้ำยาสำเร็จรูปในการตรวจนับเม็ดเลือด ออกมาเป็นค่าต่างๆและกราฟสวยงาม ใช้เวลา 15 นาที แต่ทุกครั้งเจ้าหน้าที่เทคนิคการแพทย์จะนำเอาแผ่นสไลด์เลือดที่ย้อมด้วยมือมาส่องกล้องตรวจสอบทุกครั้งว่าค่าที่เครื่องอ่านนั้นมันตรงกับที่เป็นจริงหรือไม่ สาเหตุเพราะเครื่องมันถูกโปรแกรมมาให้นับเท่านั้น มันไม่มีสติพอที่จะตรวจสอบได้ ผมยกตัวอย่างเช่น เครื่องอาจตรวจนับเม็ดเลือดขาวสูงผิดปกติ ในผู้ป่วยที่มีเม็ดเลือดแดงตัวอ่อนออกมา หรือ เครื่องอาจตรวจนับเกล็ดเลือดได้ต่ำเพราะเกล็ดเลือดมันเกาะกันเป็นก้อน เครื่องมันแยกไม่ออก จึงจำเป็นต้องใช้การดูด้วยตาครับ

ในอดีตนั้นหมอต้องเจาะเลือดคนไข้เพื่อนำมาหยดบนกระจกสไลด์ ไถให้บางๆเป็นฟิล์มสวยๆแล้วเอาไปย้อมสีเพื่อตรวจดูลักษณะของเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว และเกล็ดเลือด นับปริมาณเกล็ดเลือด ดูลักษณะของเม็ดเลือด รูปร่าง การติดสี การเกาะตัว เพื่อบ่งบอกโรคได้แม่นยำและสามารถคิดได้เลยว่า ฟิล์มเลือดที่เห็นมันเข้าได้กับอาการหรือไม่

มีการตรวจนับปริมาณเม็ดเลือดขาวโดยเอาอุปกรณ์ตรวจนับ น้ำยาละลายเม็ดเลือดแดง มาตรวจนับด้วยตาผ่านกล้องจุลทรรศน์ เอาเลือดมาใส่หลอดแล้วไปปั่นในเครื่องปั่นเพื่อนับแยกปริมาณเม็ดเลือดแดง การทำแบบนี้มีประโยชน์ที่สามารถตรวจสอบความถูกต้องและคิดไปพร้อมๆกันว่า ผลที่เห็นตรงกับโรคที่คิดจากอาการหรือไม่ หรือพบโรคใดๆเพิ่มเติม แต่ก็มีข้อเสียที่ช้ากว่าและอาจมีข้อผิดพลาดจากบุคคล ทักษะหรือเครื่องมือน้ำยาต่างๆได้

จะเห็นว่าการตรวจต่างๆมีข้อจำกัดทั้งสิ้นและต้องขึ้นอยู่กับประวัติที่ดี แล้วเอามาประกอบกับประวัติในการรักษาโรคครับ ไม่สามารถเจาะเลือด CBC เพียงอย่างเดียวแล้วบอกว่า ติดเชื้อนะ ติดเชื้อไวรัสนะ เป็นทาลัสซีเมียนะ เป็นไข้เลือดออกนะ และถ้ามีหมอคนไหนบอกท่านว่า ขอเวลาไปดูฟิล์มเลือดเพื่อประกอบผลการตรวจสักครู่ ท่านจงรอสักครู่เถอะครับแล้วดีใจว่า หมอของท่านนั้นมีความใส่ใจและรอบคอบในการดูแลท่านเป็นอย่างยิ่งครับ

เรื่องราวทั้งหมดได้รับการสอนสั่ง อบรม เคี่ยวเข็ญจากปรมาจารย์ที่ผมเคารพที่สุดท่านหนึ่ง อาจารย์แพทย์หญิง อนงค์ เพียรกิจกรรมครับ ขออุทิศความดี และกุศล จากบทความนี้ที่บอกทุกคนให้มีสติเวลา "รักษา" และเวลา "ไปรับการรักษา" ให้อาจารย์อนงค์ มีสุขภาพที่แข็งแรงเป็นมิ่งขวัญกับอายุรแพทย์ตลอดครับ

การผ่าตัดคลอด

เมื่อ 15 ปีก่อน ---ทำไมคนไข้รายนี้ต้องผ่าคลอด
ณ ปัจจุบัน นี้ --- ทำไมถึงไม่ผ่าคลอดล่ะ

เป็นที่สงสัยในใจมากครับ ในกลุ่มผู้ป่วยอายุรกรรมที่เป็นสุภาพสตรีเมื่อเวลาเธอเหล่านั้นตั้งครรภ์ มักจะเลือกการคลอดโดยการผ่าตัดทุกที ผมไม่ได้หมายถึงผ่าฉุกเฉินหรือว่า ลองคลอดเองก่อนนะครับ แต่เป็นการเจตนาผ่าคลอดตั้งแต่แรกเลย ก็เลยลองไปอ่านบทความนี้จาก สมาคมสูตินรีแพทย์ของอเมริกา เขาเขียนน่าสนใจครับ

สิ่งแรกที่จะมาดูก่อนคือผลกระทบของแม่ก่อนนะครับ เรามาดูผลดีของการคลอดปกติทางช่องคลอดก่อนที่มีข้อมูลยืนยันชัดๆคือ ลดเวลาการนอนรพ. ลดการติดเชื้อ ไม่ต้องเสี่ยงกับผลข้างเคียงของการผ่าตัดและการดมยาสลบ และเพิ่มโอกาสการได้รับนมแม่ตั้งแต่ต้นครับ ข้อเสียแทบไม่พบเลย ส่วนการคลอดแบบผ่าคลอดนั้นก็จะลดโอกาสตกเลือดหลังคลอด ลดอัตราการเกิดอาการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ในปีแรก (ส่วนอัตราการเกิดอาการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ในปีที่ 2 และปีที่ 5 ไม่แตกต่างกันกับคลอดเอง) ส่วนผลเสียของการผ่าคลอด...ผมตั้งใจเขียนให้ครบ ไม่ใช่สรุปนะครับ มีดังนี้ เพิ่มโอกาสการเกิดหัวใจหยุดเต้น เพิ่มโอกาสติดเชื้อหลังคลอด เพิ่มโอกาสการต้องตัดมดลูกหากเกิดเลือดออกมาก และยังไปเพิ่มความเสี่ยงเวลาที่ตั้งครรภ์ครั้งต่อไปด้วย คือ เพิ่มโอกาสการเกิดรกเกาะต่ำ โอกาสมดลูกแตก เพิ่มโอกาสเลือดออกในท้องหน้า นอกจากนี้ผลต่อแม่ในระยะยาวคือ พังผืดในช่องท้องและการทำงานของลำไส้กับกระเพาะปัสสาวะที่จะผิดปกติ ได้มากกว่ากลุ่มที่คลอดเอง

ส่วนสิ่งต่างๆเหล่านี้ ไม่ต่างกันนะครับ คือ อาการปวดหลังคลอด อาการซึมเศร้าหลังคลอด สมรรถภาพทางเพศ โอกาสการเกิดมดลูกและเชิงกรานหย่อน รวมทั้งอัตราการเสียชีวิตของแม่ก็ไม่ต่างกันครับ ดังนั้นก่อนที่จะตัดสินใจเลือกผ่าคลอดโดยไม่มีข้อบ่งชี้นั้น ควรต้องปรึกษากันดีๆในครอบครัวและแพทย์ผู้ให้การรักษา ว่าผลเสียมันเกิดอีกมาก คุณรับได้ไหม !!

สำหรับผลกระทบกับเด็กนั้น ข้อมูลตรงนี้ค่อนข้างน้อยเพราะในอดีตการผ่าตัดคลอดมักมีข้อบ่งชี้ชัดเจน ในกรณีที่ไม่มีข้อบ่งชี้จึงไม่มีข้อมูล ทางการศึกษานี้จึงใช้ข้อมูลสุขภาพเด็กที่เกิดจากกการคลอดเองและ คลอดโดยการผ่าตัดแบบมีข้อบ่งชี้ แต่ไม่ด่วน มาเปรียบเทียบกัน ผลเสียต่อเด็กของการผ่าตัดคลอดนั้นพบ อุณหภูมิต่ำ น้ำตาลต่ำ ปัญหาด้านระบบการหายใจเช่น ระบบหายใจล้มเหลว และ แรงดันเลือดแดงในปอดสูง (persistent pulmonary hypertension) และโดยเฉพาะอย่างยิ่งอัตราจะสูงขึ้นถ้าผ่าตัดก่อน 39 สัปดาห์...ย้ำโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์นะครับ

ส่วนการคลอดเองทางช่องคลอดก็อาจเกิดผลต่อเด็กบ้างแต่ก็น้อยกว่ามากนะครับ อาทิ เพิ่มโอกาสการเกิดเลือดออกในสมองหรืออาการบาดเจ็บต่อเส้นประสาทที่คอ (brachial plexus injuries) ในกรณีช่วยคลอดทางช่องคลอดโดยใช้เครื่องมือ..ที่ไม่ชำนาญหรือผิดวิธี และถ้าเด็กไม่คลอดจนอายุครรภ์เกิน 42 สัปดาห์ก็อาจเพิ่มอันตรายกับเด็กได้
สำหรับอัตราตายของเด็กทารกและผลในระยะยาว ข้อมูลยังไม่มากครับ อนาคตคงเพิ่มขึ้นเพราะคนเรียกร้องผ่าตัดคลอดมากขึ้นนั่นเอง

สิ่งที่เขียนมาคือ โอกาส การเกิดเหตุการณ์นะครับไม่ได้หมายถึง "ต้องเกิด" แต่ท่านก็ต้องทราบก่อนตัดสินใจเลือกการผ่าตัดคลอด ทางสมาคมสูตินรีแพทย์เขาจึงให้คำแนะนำดังนี้

1. ถ้าไม่มีข้อบ่งชี้ของแม่หรือลูก ในการผ่าตัดคลอด...การคลอดเองทางช่องคลอดดีกว่า
2. ถ้าจะเลือกผ่าคลอด (requested cesarean delivery) ให้อายุครรภ์มากกว่า 39 สัปดาห์
3. ถ้าจะเลือกผ่าคลอด (requested cesarean delivery) ไม่ควรเกิดจากกการกลัวเจ็บ หรือกลัวว่าจะจัดการอาการเจ็บได้ ไม่ดีพอ
4. ถ้าต้องการจะมีลูกมากกว่า 1 คน ให้เลือกการคลอดเองทางช่องคลอดดีกว่า

ข้อมูลทั้งหมดมาจากการศึกษาแบบ systematic review ลงประกาศใน ACOG april, 2013 หวังว่าท่านและคนที่ท่านรักจะได้ข้อมูลครบถ้วน ครบด้าน เพื่อการตัดสินใจที่ดีครับ ถึงจะไม่ใช่สูตินรีแพทย์ แต่เราก็ดูแล "คน" โดยไม่ได้แยกเป็นส่วนๆครับ

whitecoat hypertension

ปัญหาที่พบบ่อยมากๆ เวลาได้รับปรึกษาเรื่องความดันโลหิตสูง คือเรื่องนี้ครับ สูงปลอม

เรื่องมันมีอยู่ว่ามักจะมีผู้ป่วยอยู่กลุ่มหนึ่ง มารพ.ด้วยเหตุผลกลใดก็แล้วแต่พอวัดความดันแล้วสูง เช่นมาทำใบรับรองแพทย์ทำใบขับขี่แล้วพบความดันโลหิตสูง หรือว่ามารักษาโรคความดันนี่แหละครับแต่พอวัดความดันที่บ้านไม่สูง มาวัดความดันที่โรงพยาบาลแล้วสูง

เราเรียกปรากฏการณ์นี้ว่า whitecoat effect และ whitecoat hypertension คือความดันสูงนี่เกิดจากการมารพ.ต้องตื่นเช้า รถติด วนหาที่จอด เดินไกล คิวนาน พยาบาลดุ หมอด่า ยาแพง ประเด็นต่างๆมันกระตุ้นทำให้ระบบประสาทอัตโนมัติมันทำงานมาก ชีพจรเลยเร็วความดันสูง แต่พอไปวัดความดันที่บ้าน หรือที่ออกบูทตามห้าง กลับไม่สูงบางคนค่อนต่ำเลย เพราะไม่มีภาวะตึงเครียด เจ็บปวดนั่นเอง

ปัญหามันจะเกิดถ้าเราไปยึดว่าความดันโลหิตที่วัดได้ตอนนั้นคือของจริงแล้ว ได้รับยาลดความดันมากิน หรือคนที่เป็นโรคความดันที่มาติดตามนัด ก็จะได้รับการสั่งยาเพิ่มหรือปรับขนาดเพิ่ม คราวนี้ก็จะกลับไปวูบที่บ้านครับ ร้ายแรงกว่านั่นคือวูบตอนทำงานหรือขับรถ ร้ายกว่านั่นอีกคืออาจเกิดโรคหัวใจหรือโรคสมองขาดเลือดได้ เพียงเพราะเราใช้ค่าความดันที่ "ไม่ถูกเวลา" ครับ

ค่าความดันที่เชื่อได้จริงๆตามแนวทางเวชปฏิบัติทั่วโลกก็ใช้ home bloodpressure monitoring หรือ ambulatory BP monitoring ที่ใกล้เคียงกับของจริง จดบันทึกเอาไว้มาปรับการรักษาหรือวินิจฉัยโรคความดันโลหิตสูงจะแม่นกว่า และติดตามการรักษาการเปลี่ยนแปลงได้บ่อยๆ ท่านมารักษาโรคความดันโลหิตสูงกับหมอที่นัดทุก 2 เดือน ปีๆหนึ่ง 365 วัน ท่านตรวจวัดความดันแค่ 6 ครั้งต่อปีเท่านั้นเองนะครับ ผมว่าน้อยไป และบางทีถ้าได้ค่าที่ถูกต้องท่านก็ไม่จำเป็นต้องได้รับยามากๆ หรือขนาดสูงๆ ที่จะเสี่ยงต่อผลข้างเคียงของยาครับ

อีกอย่างตอนนี้เครื่องวัดความดันดิจิตอลที่แม่นยำมีวางขายทั่วๆไป อันละไม่เกิน 3000 บาท คิดว่าวัดปีละ 100 ครั้ง ก็แค่ครั้งละ 30 บาท ไปโรงพยาบาลเอกชนบางที่ แค่ตรวจวัดความดันก็ 200-300 แล้วนะครับ
พบบ่อยมากๆเลยนะครับ และถูกละเลยมากๆด้วย

ไอกรน

ไอกรน

บทความนี้มีวัตถุประสงค์ให้ทุกท่านได้เห็นความสำคัญของโรคที่มีอยู่ ดำเนินอยู่ แต่เรามองไม่เห็น เราจึงละเลย

องค์การอนามัยโลกและกระทรวงสาธารณสุขไทยได้ประกาศการใช้วัคซีนโรคไอกรนมานานกว่า 40ปีแล้ว เป็นวัคซีนรวม คอตีบ-ไอกรน-บาดทะยัก ฉีดกันตั้งแต่อายุสองเดือนจนสี่ขวบ ด้วยการดำเนินการแบบนี้อุบัติการณ์ของโรคไอกรนลดลงแบบดราม่ามากๆครับ เมื่อปี2520 พบ 7.25 ต่อหนึ่งแสนประชากรพอเวลาผ่านไปสามสิบปีในปี 2550 พบ 0.02 ต่อแสนประชากรหรือพูดง่ายๆคือ สองคนในสิบล้านคน ....เวลาก็ผ่านไปสิ่งที่เกิดขึ้นคือเราก็ยังพบโรคไอกรนมากขึ้น มีการระบาดเป็นพักๆโดยเฉพาะกลุ่มประเทศกำลังพัฒนารวมถึงประเทศไทยด้วยครับ

อ้าว..ทำไมเป็นอย่างนี้ล่ะ ก็เพราะระดับภูมิคุ้มกันที่เคยได้วัคซีนหรือเคยติดเชื่อเมื่อตอนเด็กๆ มันเริ่มลดน้อยลงตามอายุน่ะสิครับ จึงพบโรคสูงขึ้นในกลุ่มผู้สูงวัยที่ไม่เคยได้รับการกระตุ้นวัคซีนอีกครั้ง ตรงนี้แหละครับคือปัญหา พอผู้สูงวัย (จริงๆก็ประมาณ 60ปีนะครับ) ภูมิลดลงก็ติดเชื้อเข้ามา คราวนี้ไม่ได้ไอหนักๆจนเลือดออกตาขาว ไม่ได้ไอหนักๆจนหายใจตามหลังไอเป็นเสียง วู๊บบบ whooping cough -- อาการที่พบแค่ไอนานๆ ไม่มีสาเหตุชัดเจน ก็ไม่รู้ตัว ไอไปเรื่อยๆ แพร่เชื้อไปเรื่อยๆนั่นเอง คนกลุ่มนี้ก็แพร่เชื้อในหมู่ผู้สูงวัย (ที่ภูมิต่ำลงพอๆกัน)เลี้ยงหลาน หรือไปดูลูกที่กำลังตั้งครรภ์ ก็แพร่เชื้อไปเรื่อยๆส่งผลทำให้ปัญหาเพิ่มมากขึ้นๆครับ

คุณๆก็คงเถียงว่า ก็ทำไมไอนานๆ ไม่มีสาเหตุชัดเจนอย่างที่แอดมินว่าน่ะ ทำให้ชัดเจนไปเลยจะได้ป้องกันถูกจุด คำตอบคือถ้าทำได้ก็จะดีมากเลยครับ #ปัจจุบันยังทำได้ไม่ดี ความไวและความจำเพาะของการวินิจฉัยไม่สูงครับ ทำยากและค่าใช้จ่ายยังสูงมาก ตัวอย่างจากงานวิจัยของ อาจารย์หมอนิรดานี้ใช้วิธี กวาดสิ่งส่งตรวจจากคอ ไปส่งตรวจ PCR โดย gene sequencing และตรวจเลือดหาแอนติบอดี้ เอาเป็นว่าฟังชื่อก็ยาก ทำได้ไม่กี่ที่และแค่ฟัง สตางค์ในกระเป๋าก็หายไปหลายพันแล้วล่ะครับ และอีกประการคือ ความที่อาการของมันไม่ชัดเจน ไม่จำเพาะเอาเสียเลย จึงไม่มีข้อมูลทางคลินิกที่หนักแน่นเพียงพอที่จะทำให้แพทย์ตัดสินใจส่งตรวจ ในสถานการณ์ที่โอกาสได้ประโยชน์จากการส่งตรวจนั้นๆมีไม่มากพอ

งานวิจัยของคุณหมอนิรดากับเพื่อนๆที่จุฬา เพิ่งตีพิมพ์เป็นการศึกษาหาหลักฐานของการติดเชื้อไอกรน ในกลุ่มคนไข้ที่ไอเรื้อรังโดยใช้วิธีราคาสูงอย่างที่เล่าให้ฟังครับ ในกลุ่มตัวอย่าง 76 รายนั้น ไม่เคยตรวจหรือมีอาการไอกรน พบหลักฐานการติดเชื้อไอกรน 14 ราย(18.4%) ซึ่งเป็นผู้สูงวัยและไม่เคยได้รับวัคซีนกระตุ้น ทั้งสิ้นทุกคน และหนึ่งในสมมติฐานที่อธิบายนั้นคือระดับภูมิคุ้มกันที่ลดลง และให้หมอๆทั้งหลายคิดถึงโรคนี้ไว้ด้วยนะ มันยังไม่หายไปไหนแค่มันมองไม่เห็นเท่านั้น
สมมติฐานเรื่องระดับภูมิคุ้มกันที่เคยได้รับตั้งแต่วัยเด็กมันลดลง #อันนี้พอแก้ไขได้ครับโดยการฉีดวัคซีนในผู้ใหญ่ ปัจจุบันราชวิทยาลัยอายุรแพทย์และสมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทยมีคำแนะนำให้ คนไทยที่อายุเกิน 19ปี ควรได้รับวัคซีน คอตีบ-บาดทะยัก ทุกสิบปี และในบรรดาที่ฉีดทุกสิบปีนี้ ขอให้สักครั้งหนึ่งใช้วัคซีนรวม คอตีบ-ไอกรน-บาดทะยัก สักเข็มครับ...คุ้มมากครับ 1เข็มต่อสิบปี..ได้สามโรค

อากาศอยู่รอบตัวเรา..เราไม่เคยรับรู้ว่ามันมีอยู่จนมันเคลื่อนไหว..ถ้ามันเป็นเพียงสายลมเบาๆ เราจะรับรู้และปลอดภัย..แต่ถ้ามันเคลื่อนไหวเป็นพายุล่ะ..
ที่มา : Adult Pertussis in unrecognised Public Health Problem in Thailand
ใน BMC infectious disease 2016, 16:25 Siriyakorn, et al.
ขอขอบคุณ คุณหมอนิรดา ศิริยากร รุ่นน้องที่น่ารัก อนุญาตให้นำมาเผยแพร่เป็นความรู้สู่ประชาชน