Blood Pressure: Does it matter?

 

Blood Pressure: Does it matter? 

  ขอบอกว่าร่างเรื่องนี้และอ่านสะสมมาพอสมควร แต่ไม่มีแรงเขียน จนไม่นานมานี้สมาคมโรคความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย ได้เผยแพร่ตำราโรคความดันโลหิตสูง และได้อ่านบทประวัติโรคความดันโลหิตสูง โดยอ.พีระ บูรณะกิจเจริญ ปรมาจารย์ด้านโรคความดันโลหิตสูง ผมเคยมีโอกาสได้เรียนกับอาจารย์ ยังทึ่งกับการสอนและการโยงความคิดของอาจารย์ ก็เลยได้ฤกษ์เขียนสักที  

  ผมคิดว่าการรักษาโรคความดันโลหิตสูงนั้น ทุกคนคงเข้าใจและยอมรับ แต่สิ่งหนึ่งที่เราสงสัยคือ เราจะรักษาโรคความดันไปทำไม ทั้ง ๆ ที่ก็ไม่มีอาการผิดปกติ การศึกษาประวัติความเป็นมาของโรคได้อธิบายคำตอบนั้นอย่างชัดเจนครับ อีกอย่างหนึ่ง ผมคิดว่าความเข้าใจผ่านเรื่องเล่าสนุก ๆ มันซึมลึกมากกว่าให้ไปกินยาเฉย ๆ ครับ 

จุดเริ่มต้นของการศึกษาระบบไหลเวียนเลือด 

  ย้อนกลับไปในสมัยยุคกลาง เราเชื่อกันว่าโรคต่าง ๆ เกิดจากความไม่สมดุลของของเหลวในร่างกาย หนึ่งในนั้นคือเลือด การรักษายอดนิยมในสมัยนั้นคือการถ่ายเลือด แต่เป็นการเอาออกอย่างเดียวนะครับ เพื่อหวังผลรักษาสมดุลร่างกาย เช่นการรักษาหัวใจวาย สมัยนั้นเขาเอาเลือดออกจากตัว ก็พออธิบายได้จากการลดเลือดที่จะไปเข้าหัวใจ หัวใจจึงทำงานลดลง (ปัจจุบันเราใช้ยาขับปัสสาวะ) แต่พบว่าหากเลียเลือดมากจากการเอาเลือดออกจากตัว จินตนาการเอาเข็มบริจาคเลือดเสียบไว้แล้วปล่อยให้ไหลไปเรื่อย ๆ ร่างกายกลับแย่ลงและเสียชีวิต 

  กว่าจะมาเข้าใจว่าระบบเลือด เป็นระบบไหลเวียนแบบปิด คือไหลวนกลับเป็นวงรอบ ซึ่งความเข้าใจนี้สามารถอธิบายสรีรวิทยาของร่างกายได้มากมายโดยเฉพาะระบบไหลเวียนเลือด โดยคนที่คิดค้นคือ William Harvey ตั้งแต่ปี 1600 และเขียนเป็นตำรา De Motu Cordis เรียกว่าเปลี่ยนวิธีคิดและความเข้าใจในร่างกายตนไปมากมาย เป็นจุดเริ่มของการศึกษาระบบหลอดเลือดที่ได้รับการปลดล็อกนี้ออกมามากทีเดียว  

  ในช่วงปี 1700-1730 เริ่มมีการศึกษาระบบไหลเวียนโลหิตโดยศึกษาในสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม โดยเฉพาะพลศาสตร์การไหลเวียน Stephen Hales ทำการวัดระดับแรงดันเลือดในสุนัขโดยพบแรงดันสูงสุดในหลอดเลือดแดงช่วงหัวใจบีบตัว ซึ่งก็คือแรงดันซีสโตลีนั่นเอง และเมื่อเสียเลือดมากความดันโลหิตลดลง พอทำการหยุดเลือดความดันโลหิตก็เพิ่มขึ้น ไม่เพียงแต่วัดความดันในระบบเลือดแดงเท่านั้น ยังวัดความดันในระบบเลือดดำอีกด้วย พบว่าความดันเลือดดำต่ำกว่าเลือดแดง และต่ำที่สุดที่หลอดเลือดดำ vena cava 

  ทั้งหมดนี้เป็นการวัดค่าโดยตรงใช้การผ่าตัดและสอดสายสวนเข้าหลอดเลือด แม้จะได้ค่าที่แม่นยำและเป็นจริง แต่ยังเป็นขั้นตอนที่รุกล้ำ ไม่สามารถใช้ได้จริงในคน  

ความผิดปกติของร่างกายที่เกี่ยวข้องกับความดันโลหิต 

  เนื่องจากการวัดค่าความดันโลหิตทำได้ยากและยังทำในคนไม่ได้ ความสัมพันธ์ของความดันโลหิตและการเกิดโรคจึงยังไม่เกิดขึ้น แต่ก็เริ่มมีความสงสัย มีข้อสังเกต เริ่มจาก Richard Bright ในปี 1827  

  Richard Bright เกิดและสร้างผลงานในยุคบุกเบิกวิชาแพทย์แผนปัจจุบัน ยุคสมัยเดียวกับ Thomas Addison ผู้คิดค้นโรคต่อมหมวกไตไม่สร้างฮอร์โมน เรียกว่า Adison's disease เกิดในยุคเดียวกับ Thomas Hodgkin ผู้พบโรคเนื้องอกต่อมน้ำเหลือง Hodgkin's disease ที่แต่ก่อนเราเรียกว่า Hodgkin's lymphoma  

  ขอเพิ่มอีกหนึ่ง Thomas ที่เกี่ยวข้องกับ Richard Bright คือ Thomas Guy ผู้ก่อตั้ง Guy's school of medicine เป็นแหล่งรวบรวมกูรู ผู้เชี่ยวชาญทางด้านวิชาแพทย์ของเกาะอังกฤษ ที่นี่จึงมีงานวิจัยและผลงานลือชื่อมากมาย นั่นรวมถึง Richard Bright ด้วย อ้อ..ที่ว่าเป็นสุดยอดตักศิลาวิชาแพทย์ของอังกฤษในยุคนั้น ยังเป็นรากฐานสำคัญในยุคนี้ด้วย เพราะโรงเรียนแพทย์และโรงพยาบาล Guy ได้ควบรวมกับโรงพยาบาล St. Thomas กลายเป็นสถาบันการแพทย์ King's College School of medicine ในปัจจุบัน  

  ผู้บุกเบิกทุกคนมีชื่อโรคที่ตัวเองค้นพบทั้งนั้น Richard Bright ได้กำหนด Bright's disease ขึ้นมาเช่นกัน 

   Bright's disease 

  Bright ได้กำหนดลักษณะสามประการของโรคคือ บวมทั้งตัว อัลบูมินในปัสสาวะ และ โรคไตเรื้อรัง (ปัจจุบันคือ glomerulonephritis) และพบว่าเมื่อให้การรักษาด้วยการนำเลือดออกและการกินอาหารที่ไม่เค็ม สามารถลดอาการของโรคได้ แต่ตอนนั้น Bright ยังไม่รู้ว่าเกิดจากสาเหตุใดและแน่นอนว่าไม่ได้คิดถึงจากความดันโลหิตสูงด้วย เพราะวิธีการวัดความดันโลหิตในคนแบบที่ไม่รุกล้ำ แบบที่ปลอดภัย แบบที่ใครก็ทำได้ เพิ่งมาค้นพบในปี 1872 สี่สิบกว่าปีหลังจากข้อสังเกตของ Bright  

  คุณหมอ Frederik Akbar Mohamad จากโรงพยาบาลและโรงเรียนแพทย์ Guy อีกเช่นเคย ได้วัดความดันมนุษย์โดยวิธี sphygomanograph ใช้อุปกรณ์ตรวจวัดคลื่นกระแทกของเลือดที่พุ่งกระแทกหลอดเลือด หลังจากบีบให้เลือดไม่ไหลเวียนชั่วคราว ก็วัดได้ดีระดับหนึ่ง คราวนี้คุณหมอคงสังเกตได้ว่า Bright's disease จะสัมพันธ์กับค่าความดันเลือดที่สูงต่อเนื่อง จึงทำการเก็บข้อมูลและพิสูจน์ พร้อมตีพิมพ์ Bright's Disease คืออาการที่เกิดจากความดันโลหิตที่เพิ่มสูงเรื้อรัง 

  นี่คือครั้งแรกของโลกที่ได้รู้จักโรคความดันโลหิตสูงที่แท้จริง ไม่ใช่แค่วัดความดันแล้วพบว่าสูง แต่หมายถึงอวัยวะที่ถูกทำลายและการทำงานของระบบอวัยวะที่เริ่มถดถอยลง  

  ถ้าเรามาขยายความย้อนหลัง Bright's disease เป็นได้หลายโรคครับ เพียงแต่ตอนนั้นเรายังหาความสัมพันธ์กับความดันโลหิตสูงไม่ได้ ผู้ป่วยที่เป็นโรค Bright แน่นอนว่าหากเกิดจากความดันโลหิตสูง จะต้องตรวจพบความดันโลหิตสูง ณ เวลาที่วินิจฉัยอย่างแน่นอน เพราะนี่คือผลแทรกซ้อนมาอย่างยาวนานของโรคความดันโลหิตสูง มีความเป็นไปได้ยิ่งว่าปัจจุบันคือ hypertensive nephrosclerosis  

   คุณหมอ Mohammad กล่าวถึงโรคนี้ในปี 1872 แต่การพิสูจน์โรคที่ชัดเจนเกิดในช่วงปี 1900 หลังจากมีการประดิษฐ์ Sphygomanometer แบบตรวจง่าย โดย Scipione Riva Rocci ที่อาศัยการคลำชีพจร และต่อด้วยการค้นพบเสียงที่ไม่ได้ยินของการวัดความดัน (Korotkoff's sound) โดย Nikolai Korotkoff ในปี 1905 ทำให้การวัดทำได้ง่าย ไม่รุกล้ำ การศึกษาโรคความดันโลหิตสูงและผลของโรคจึงพัฒนาอย่างก้าวกระโดด  

  ก่อนที่เราจะอ่านต่อไป ขอแวะมาที่การวัดค่าความดันโดยใช้วิธีคลำและวิธีฟัง ที่จะมีความสัมพันธ์เชิงความผิดพลาดในการวัดค่าที่เรียกว่า ausculatatory-palpation gap คือค่าความดันที่ได้จากสองวิธีไม่เท่ากัน ที่มักจะพบในผู้ป่วยที่หลอดเลือดแดงแข็ง เช่น ผู้สูงวัย ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง หรือการที่เราบีบลมเข้าแถบวัดความดันอ่อนเกินไป ทำให้เราพลาดเสียงแรกที่ได้ยินอันควรจะเป็นเสียงของความดันซิสโตลิก (ที่ควรจะคลำได้พร้อมกัน) ไปได้ยินเสียงที่สอง และเข้าใจผิดว่าเป็นเสียงแรก อ่านค่าความดันได้ต่ำกว่าความเป็นจริง

  ดังนั้นวิธีวัดความดันด้วยเครื่องวัดความดันแบบปรอทที่ถูกต้อง จะต้องวัดด้วยการคลำก่อน เมื่อได้ค่าความดันจากการคลำ จึงวัดด้วยการฟัง ซึ่งจะบีบลมเข้าไปให้มากกว่าค่าที่ได้จากการคลำ 20-30 มิลลิเมตรปรอท จะได้ไม่พลาดค่าความดันซิสโตลิกที่ถูกต้อง

  ส่วนเครื่องวัดความดันแบบอัตโนมัติแบบปัจจุบันจะเป็นแบบ oscillometric ใช้การวัดการสั่นสะเทือนและมาคำนวณค่า จึงไม่มี auscultatory-palpation gap แต่ก็มีข้อจำกัดในแบบอื่นเช่นกัน

  อดีตที่เราไม่รักษาความดันโลหิตสูง

 ท่านประธานาธิบดี แฟรงคลิน ดีลาโน รูสเวลต์ ของสหรัฐอเมริกา ดำรงตำแหน่งในช่วงสงครามโลกครั้งที่สอง และเสียชีวิตกลางคันที่มีสมมติฐานว่าน่าจะเกิดจากโรคความดันโลหิตสูง ทั้ง ๆ ที่ท่านประธานาธิบดีและแพทย์ประจำตัวทราบมานานแล้วว่ามีความดันโลหิตสูงตั้งแต่ปี 1937 (ผมไม่ใช้คำว่าโรคความดันโลหิตสูงนะครับ) ในระดับ 160/100 มิลลิเมตรปรอท ทำไมไม่ทำการรักษา หรือมีบันทึกว่าก่อนการประชุมที่ yalta ในช่วงสงครามโลกครั้งที่สอง การประชุมที่มีภาพผู้นำสหรัฐ อังกฤษและโซเวียต นั่นแหละครับ มีการบันทึกค่าความดันของประธานาธิบดีรูสเวลต์ว่าอยู่ที่ 260/150 มิลลิเมตรปรอทเลยทีเดียว 

 ในขณะนั้นตำราแพทย์ Harrison’s Principle of Internal Medicine ในเล่มพิมพ์ครั้งที่ 1 โดยอาจารย์ Tinsley Harrison เองเลยกล่าวว่า “การรักษาความดันโลหิตจะทำในคนที่มีอาการเท่านั้น” เช่นเดียวกับตำราเภสัช Goodman and Gilman ในเล่มพิมพ์ครั้งที่ 1 ก็เขียนว่าไม่ต้องรักษาความดันโลหิตสูงหากไม่จำเป็น

  ทำไมจึงเป็นเช่นนั้น

  หลังจากที่เรารู้จักค่าความดัน รู้จักการวัดความดัน และเริ่มสังเกตได้ว่าโรค Bright’s disease สัมพันธ์กับโรคความดันโลหิตสูง โลกของเราในยุคปี 1900-1950 มีการศึกษาเกี่ยวกับความดันโลหิตสูงมากขึ้น ด้วยข้อมูลการศึกษายุคนั้น ประกอบกับภาวะขาดแคลนทรัพยากรและบุคลากร เนื่องจากสงครามโลกและภาวะถดถอยทางเศรษฐกิจโลก ทำให้ชุดความจริงที่เรารู้เกี่ยวกับโรคความดันโลหิตสูงมีอย่างจำกัด ส่วนมากเป็นการศึกษาแบบภาคตัดขวางในเวลาใดเวลาหนึ่ง ด้วยเครื่องมือที่ต่างกันมาก 

  ทฤษฎีในเวลานั้นกล่าวว่า ความดันโลหิตสูงเป็นกลไกการทำงานอันเป็นปกติของร่างกาย เพื่อชดเชย (compensation) การเปลี่ยนแปลงของร่างกายจากเหตุต่าง ๆ เช่น สูงวัย โรคไต ดังนั้นเราจึงไม่ควรไปลดความดัน ในช่วงนั้นเราพบยาที่สามารถทำให้ความดันโลหิตต่ำลงได้แล้ว แต่เนื่องจากยังไม่มีแนวคิดการลดความดัน ยากลุ่มนี้จึงยังไม่ใช่ยาลดความดันอย่างที่เราเจตนาในยุคปัจจุบันนี้

  ปี 1940 ตำรา Disease of the Heart ได้มีการนิยามโรค benign hypertension คือไม่รุนแรง โดยกำหนดที่ค่าความดันไม่เกิน 200/100 มิลลิเมตรปรอท และไม่ต้องใช้ยารักษา 

  แล้วถามว่าในยุคนั้นที่ว่าไม่ต้องลดความดัน ไม่ต้องรักษา แสดงว่ามันต้องมีวิธีรักษาสิ ใช่แล้วครับวิธีรักษาในยุคนั้นคือ การลดน้ำหนัก การลดเกลือ ใช่แล้วอีกครั้ง การรักษานี้มีมาตั้งแต่ยุคแรก ประสิทธิภาพสูงแต่ประสิทธิผลต่ำ การศึกษาโรคความดันโลหิตในช่วงต้นศตวรรษที่ยี่สิบก้าวหน้ามาก เพราะการถือกำเนิดเครื่องวัดความดันแบบวัดง่าย จึงมีข้อมูลความสัมพันธ์ของระดับความดันโลหิตและความอ้วน การกินเค็ม เรารู้ว่าน้ำหนักมาก เค็มมาก ความดันสูง และลดน้ำหนัก ลดเค็ม ความดันลดลง ยังไม่มีบทพิสูจน์ว่าตายบดลงหรือเกิดโรคลดลง 

  อีกหนึ่งวิธีรักษาที่มีในสมัยแรกคือการตัดเส้นประสาทซิมพาเธติกที่ควบคุมระบบประสาทอัตโนมัติในร่างกาย (ระบบประสาทซิมพาเธติก มีผลทำให้ความดันโลหิตเพิ่ม..ย้ำว่าทำให้เพิ่มตามกลไกธรรมชาติ ไม่ได้ทำให้ความดันโลหิตสูง) แน่นอนว่าไม่ค่อยสำเร็จ เพราะทำยากและอันตราย

  ปัจจุบันวิธีที่พัฒนาจากแนวคิดนี้คือการทำ renal denervation ตัดเฉพาะเส้นประสาทเลี้ยงไตส่วนที่ควบคุมความดันเท่านั้น 

  สรุปว่า ถ้าความดันสูงเล็กน้อย (สมัยนั้นคือต่ำกว่า 200/100) และไม่มีอาการใด ไม่ต้องรักษา อีกทั้งปรัชญา แนวคิดต่าง ๆ เอียงไปทางไม่รักษาอีกด้วย ความคิดนี้มาเริ่มเปลี่ยนจากจุดเปลี่ยนสองจุดคือ เรื่องราวของท่านประธานาธิบดีรูสเวลต์ และ การศึกษา Framingham 

จุดเปลี่ยนของแนวคิดการรักษาโรคความดันโลหิตสูง

  กลับมาที่ประธานาธิบดีรูสเวลต์ ตอนที่บินไปประชุมที่ยัลตา พื้นที่ไครเมีย ยูเครนในปัจจุบัน เพื่อวางแผนจัดการยุโรปและเยอรมันหลังสงคราม ตอนนั้นสุขภาพของประธานาธิบดีรูสเวลต์ทรุดโทรมมาก ในการประชุมครั้งนั้น แพทย์ประจำตัวของนายกรัฐมนตรีอังกฤษ วินสตัน เชอร์ชิล ได้บอกกับทีมแพทย์ของประธานาธิบดีรูสเวลต์ว่า ถ้าคุณปล่อยให้ประธานาธิบดีความดันโลหิตสูงแบบนี้นะ อีกไม่ช้าเขาจะเสียชีวิต

  การประชุมยัลต้าจัดขึ้นในเดือนกุมภาพันธ์ ปี 1945 อีกสองเดือนต่อมา รูสเวลต์เสียชีวิตจากเลือดออกในสมองแบบเฉียบพลัน ก่อนเสียชีวิตวัดค่าความดันโลหิตได้ 300/190 มิลลิเมตรปรอท และคุณหมอประจำตัวท่านประธานาธิบดีคือ Rober G. Bruenn เชื่อว่าเกิดจากโรคความดันโลหิตสูง

  นับว่าเป็นหนึ่งเหตุการณ์ที่เกิดความตระหนักและให้ความสำคัญกับโรคความดันโลหิตสูงในวงกว้าง และเป็นหนึ่งในเหตุผลการก่อตั้งหน่วยงานระดับชาติคือ National Heart Lung Blood Institutes เพื่อศึกษาวิจัย ป้องกันรักษา โรคไม่ติดต่อ ที่สำคัญเลยคือ โรคความดันโลหิตสูง ก่อตั้งในปี 1948 หลังจากอสัญกรรมของรูสเวลต์เพียงสามปี 

  NHLBI ได้จัดทำการศึกษา Framingham Heart Study และพบความจริงที่จะเปลี่ยนความเชื่อเรื่องการรักษาโรคความดันโลหิตสูงที่ถือปฏิบัติกันมามากกว่าครึ่งศตวรรษ 

  การศึกษาฟรามิงแฮม เป็นการศึกษาติดตามภาวะสุขภาพของประชากรกลุ่มหนึ่งในเมืองฟรามิงแฮม รัฐแมสซาซูเซตต์ โดยติดตามหลายชั่วคน กำหนดตัวแปรปัจจัยสุขภาพที่สนใจ และผลลัพธ์การเกิดโรค การตาย มีการเก็บข้อมูลเป็นระยะ ที่เลือกเมืองนี้เพราะเมืองเล็ก มีการย้ายถิ่นฐานน้อยมาก ประชาชนให้ความร่วมมือดี 

  ปี 1960 การศึกษาฟรามิงแฮม ได้ตีพิมพ์ผลของโรคความดันโลหิตสูงที่สำคัญคือ ความดันโลหิตสูงต่อเนื่องจะเพิ่มการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด โรคไต โรคหลอดเลือดสมอง ในขณะที่การลดความดันโลหิตลง พบว่าอันตรายต่าง ๆ เหล่านั้นลดลงไปด้วย ไม่ว่าจะเป็นการใช้ยาหรือการควบคุมเกลือก็ตาม 

  เป็นครั้งแรกที่พิสูจน์ว่าความดันโลหิตสูงมีผลเสียต่อสุขภาพ แม้จะไม่มีอาการก็ตามและการลดความดันโลหิต ส่งผลดีต่อสุขภาพชัดเจน สมมติฐานของ Richard Bright มาถูกทาง และตัวเลขค่าความดันโลหิตในการศึกษาฟรามิงแฮม เคาะตัวเลขออกมาที่มากกว่า 180/110 มิลลิเมตรปรอท

  หลังปี 1960 โรคความดันโลหิตสูงจึงใช้เกณฑ์ที่ค่าความดันสูงกว่า 180/110 มิลลิเมตรปรอท จากการวัดไม่ต่ำกว่าสามครั้ง ร่วมกับพบหัวใจโตร่วมด้วย โดยอิงจากผลการศึกษาฟรามิงแฮม 

  และนี่คือจุดเปลี่ยนการวินิจฉัยโรคความดันโลหิตสูง ที่ถูกกำหนดค่าตัวเลขความดันจากตัวเลขความดันที่หากมากกว่านี้ จะไปส่งผลอันตรายต่อหัวใจและหลอดเลือด และการลดความดันโลหิต จะไปลดอันตรายจากโรคหัวใจได้

จาก 200 ลงมาเป็น 140 ได้อย่างไร

   ข้อมูลและรายละเอียดต่าง ๆ มาจากฝั่งอเมริกา ไม่เพียงแต่ความก้าวหน้าทางวิทยาศาสตร์การแพทย์เท่านั้น ความเจริญทุกด้านก้าวล้ำนำหน้า พุ่งถึงจุดสูงสุด เพราะไม่บอบช้ำจากสงครามโลกครั้งที่สอง การแข่งขันกับโซเวียตในยุคสงครามเย็น ฝากฝั่งยุโรปใช้เวลานานมากจนกว่าจะฟื้น 

  องค์การอนามัยโลกและสมาคมแพทย์แห่งสหรัฐถือเป็นหัวหอกในการคิดค้นแนวทางรักษาและตัวยาเพื่อการรักษาโรคความดันโลหิตสูง  หลังจากผลการศึกษา Framingham ออกมา เราเริ่มกำหนดตัวเลขที่เป็นเกณฑ์การรักษา เราได้หักล้างความคิดเดิมที่ว่าความดันโลหิตสูงจะรักษาเมื่อมีอาการ กลับเป็นเราไม่ต้องรอให้เกิดอาการ รักษาเพื่อลดโอกาสการเกิดโรคหัวใจ โรคไต และโรคอัมพาต โดยมีบทพิสูจน์อันเป็นรูปธรรมคือ Veteran Administrative Study ศึกษาการใช้ยาลดความดันขณะนั้นคือ thiazide และ hydralazine ในการลดความดัน ตีพิมพ์ในปี 1967

  แวะออกนอกทางสักหน่อย ยาลดความดันโลหิตที่พอควบคุมได้ ผลข้างเคียงไม่สูง เพิ่งมามีใช้หลังสงครามโลกครั้งที่สองนี้เองคือ reserpine, hydralazine แต่ประสิทธิภาพการลดความดันยังไม่มากนัก 

  ยาลดความดันประสิทธิภาพสูงตัวแรกคือยาขับปัสสาวะ chlorthiazide จำหน่ายในปี 1958 จะเห็นว่าในช่วงทศวรรษที่ 1960-1970 คือช่วงเวลาแห่ง enlightenment of hypertension ตามมาด้วยการค้นพบยาต้านเบต้าโดย James W. Block ในปี 1960 คือยา propranolol 

  เวลาแห่งการศึกษาวิจัยในช่วงเวลา 20 ปีนี้จะเปลี่ยนฉากทัศน์ความเข้าใจเกี่ยวกับเป้าหมายการรักษาจากรักษาอาการและผลข้างเคียงกลายเป็นการรักษาเพื่อป้องกันและลดความเสี่ยง

  กลับมาที่ Veteran Administrative Study พบว่าการใช้ยา thiazide และ hydralazine ลดความดันโลหิตลงได้และลดผลแทรกซ้อนจากโรคความดันโลหิตสูงลงได้ด้วย  การศึกษานี้ได้บอกเราสองประการ

  ประการแรก พยาธิสรีรวิทยาการเกิดโรคความดันโลหิตสูงมีหลายประการ (mosaic theory of hypertension) การใช้กลไกเดียวเพื่อรักษาไม่น่าจะประสบความสำเร็จ เป็นที่มาของการรักษาโดยปรับชีวิตและใช้ยา ถ้าจะใช้ยาก็จะใช้หลายชนิดในขนาดต่ำ

  ประการที่สอง เป้าหมายการรักษาโรคความดันโลหิตสูงไม่ใช่แค่ลดตัวเลขให้ได้ตามเกณฑ์ แต่ต้องปกป้องอวัยวะสำคัญที่จะเสียหายจากโรคความดันโลหิตสูงด้วย เป็นที่มาของการศึกษาการรักษาและการใช้ยาต่าง ๆ ต้องพิสูจน์ถึงการลดอัตราตาย หรือผลจากโรคความดันด้วย อันนี้จะช่วยตอบคำถามสำคัญของผู้ป่วยบ้านเราคือ กินยาแล้วไตวาย ความเป็นจริงคือการกินยา (ที่เหมาะสม) จะลดการเกิดโรคไตวาย

  Joint of National Committee

  เมื่อการศึกษาเรื่องความดันโลหิตสูงเริ่มตกผลึก ความเจริญการแพทย์ยุโรปเริ่มฟื้น ตั้งแต่ช่วงปี 1950 ห้าปีหลังสงครามยุติ สัญลักษณ์สำคัญคือการก่อนตั้ง European Coal and Steel Committee (ECSC) โดยนายกรัฐมนตรีชูมันม์แห่งฝรั่งเศส เป็นสัญลักษณ์ของความร่วมมือของประเทศในยุโรปโดยไม่คำนึงถึงฝากฝั่งในช่วงสงคราม มีการรวมเยอรมนีเข้ามาในคณะกรรมการด้วย เป็นจุดเริ่มการกำเนิดสหภาพยุโรป

   ในฝั่งทางการแพทย์สาขาโรคความดันโลหิตสูงก็มีการก่อตั้ง European Society of Cardiology ในปี 1950 และการร่วมมือกับฝั่งอเมริกาในการประชุม Joint of Committee ในปี 1977

   สหรัฐอเมริกาจัดคณะกรรมการเพื่อวางแผนการรักษาโรคความดันโลหิตสูง หลังจากข้อมูลในประเทศออกมาแล้วว่าโรคความดันโลหิตสูงกำลังเป็นภัยคุกคามประเทศ จึงจัดประชุมนี้พร้อมเชิญผู้เชี่ยวชาญโรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ โรคไต โภชนาการ ผลการประชุมได้กำหนดเกณฑ์โรคความดันโลหิตสูงออกมาว่า 

• เกณฑ์โรคความดันโลหิตสูงอยู่ที่เกิน 160/95 มิลลิเมตรปรอท โดยต้องวัดและยืนยันผลที่ห่างกันอย่างน้อย 1 เดือน 
• ถ้าอายุน้อยกว่า 50 ปี และค่าความดันอยู่ระหว่าง 140/90 - 160/95 ให้ติดตามซ้ำทุกสองเดือน ว่าจะเกินไหม
• การรักษาจะเริ่มต้นเมื่อค่าความดันไดแอสโตลิก (ความดันตัวล่าง) มากกว่า 105 มิลลิเมตรปรอท

  มีการปรับชีวิต การปรับอาหาร การใช้ยา ได้ประกาศออกมาเป็นแนวทางที่ทั่วโลกยอมรับ เราเริ่มมีทิศทางการรักษาและเป้าหมายการรักษาที่ชัดเจนมากขึ้น การศึกษาต่าง ๆ ออกมามากขึ้นเช่น ALLHAT, ACCORD ส่งผลให้การประชุม JNC แต่ละครั้งมีการเปลี่ยนแปลงทุก ๆ 4-5 ปี

  เกณฑ์การวินิจฉัยและรักษาของ JNC ในครั้งที่ 1 จนถึงครั้งที่ 4 เน้นที่ค่าความดันไดแอสโตลิกเป็นหลัก เพราะการศึกษาช่วงนั้นเน้นความสัมพันธ์ของโรคกับค่าความดันไดแอสโตลิก  แต่ในการประชุม JNC ครั้งที่สี่ มีการกำหนดความหมายของ โรคความดันโลหิตสูงที่สูงเฉพาะค่าความดันตัวบน (isolated systolic hypertension) ว่ามีผลต่อร่างกายและค่าความดันตัวบน (systolic) ก็มีความสำคัญ 

  ในการประชุม JNC ครั้งที่ห้าในปี 1993 จึงได้มีการกำหนดค่าความดันโลหิตสูงใหม่ ลดระดับลงมาที่ 140/90 มิลลิเมตรปรอท  ตัวเลขที่เราคุ้นเคยจนมาถึง JNC 8 ในปี 2014 เพราะบทพิสูจน์ที่ว่าค่าความดันที่เกิน 140/90 นั้นเป็นจุดที่หากเราไม่รักษา ผู้ป่วยจะมีอันตรายต่อหัวใจ ไต สมอง  

   ในการประชุม JNC ครั้งที่เจ็ดในปี 2003 เริ่มมีแนวทางการปฏิบัติก่อนจะวินิจฉัยความดันโลหิต (prehypertension) เพื่อแนะนำการวัดความดันอย่างสม่ำเสมอและเริ่มปรับเปลี่ยนชีวิตตั้งแต่ค่าความดันตั้งแต่ 130/85 ขึ้นไป

 What’s next?

   โลกหลังปี 2000 มีบทสรุปเกณฑ์การรักษาโรคความดันโลหิตที่ 140/90 มิลลิเมตรปรอท แพทย์และนักวิจัยยังพบว่า ก็ยังมีอันตรายและผลแทรกซ้อนแบบเดียวกับผู้ป่วยโรคความดันสูง ในคนที่ค่าความดันต่ำกว่า 140/90 ในบางกลุ่ม เช่น กลุ่มที่ความดันโลหิตสูงเฉพาะตอนมาโรงพยาบาล (white coat hypertension) หรือคนที่มีความเสี่ยงโรคหัวใจอื่น ๆ เพิ่มเติม นอกจากนี้ยังพบว่าผู้ป่วยสูงวัยที่อดีตเชื่อว่าไม่ต้องเคร่งครัดกับค่าความดัน ปัจจุบันยังมีอันตรายจากค่าความดันที่ควบคุมได้ไม่ดี

  ผลสรุปการศึกษาในยุคหลังปี 2010 เริ่มบอกว่าเกณฑ์ค่าความดันโลหิตที่ 140/90 อาจจะยังไม่สามารถลดอันตรายลงได้อย่างที่ต้องการ เพราะอะไรอย่างนั้นหรือ 

  ก็เพราะผลการสำรวจสำคัญคือ global burden of diseases ขององค์การอนามัยโลกพบว่าโรคไม่ติดต่อเป็นปัญหาสำคัญมากขึ้นเรื่อย ๆ และโรคความดันโลหิตสูงคือความเสี่ยงอันดับหนึ่งมาตั้งแต่ปี 2010 แม้ว่ามาตรการต่าง ๆ และยาที่ทันสมัยก็ยังไม่สามารถลดอันตรายลงได้ดีเท่าที่คาดหมาย เสียต้นทุนเฉลี่ยในการดูแลผู้ป่วยต่อคนที่ประมาณ 615 ดอลล่าร์สหรัฐต่อผู้ป่วยหนึ่งราย และประมาณการณ์ผู้ป่วยที่เพิ่มมากขึ้นกับค่ารักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้น ทำให้หลายหน่วยงานในโลกสนใจการรักษาและควบคุมความดันโลหิตสูงอย่างจริงจัง

  แนวคิดเรื่องการลดความเสี่ยงที่ยังหลงเหลือด้วยการลดความดันลงไปได้รับการพิสูจน์ด้วยการศึกษาหลายการศึกษา ทั้งผู้สูงวัย ผู้ป่วยโรคไต โรคหัวใจ การศึกษาที่สำคัญสำหรับแนวคิดนี้คือการศึกษา SPRINT เป็นการศึกษาผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่ไม่เป็นเบาหวาน แบ่งเป็นกลุ่มควบคุมคือรักษาความดันโลหิตตามเกณฑ์ที่ต่ำกว่า 140/90 และกลุ่มทดลองคือปรับลดค่าความดันมาที่ 120/80 พบว่าเป้าหมายการควบคุมความดันโลหิตที่ระดับ 120/80 สามารถลดอันตรายจากโรคหัวใจได้ดีกว่าระดับเดิมอย่างมีนัยสำคัญ ส่วนผลข้างเคียงก็เพิ่มขึ้นเช่นกัน แต่ในสัดส่วนที่น้อยกว่าประโยชน์ที่ได้อย่างชัดเจน

   มีการศึกษาเชิงเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขในหลายประเทศ ว่าหากเราปรับค่าความดันลงมาต่ำกว่า 140/90 จะช่วยชีวิตคนได้มากขึ้นไหม และเทียบกับทรัพยากรที่ต้องใช้หากมีคนที่ได้รับการวินิจฉัยเพิ่มขึ้นแบบนี้จะคุ้มค่าหรือไม่ มีการศึกษาหลายแห่งในโลก และมีการศึกษาร่วมในหลายประเทศที่ชื่อโครงการ WHO-HEARTS ให้คำตอบออกมาคล้ายกันหมด

  การรักษาผู้ป่วยที่ค่าความดันโลหิตต่ำเกิน 130/80 จะมีประโยชน์เชิงเศรษฐศาสตร์เฉพาะในกลุ่มผู้เสี่ยงเป็นโรคหัวใจ แต่การรักษาทุกคนที่ค่าความดันเกิน 130/80 อาจไม่คุ้มค่าในระยะสั้นในแง่เศรษฐศาสตร์สาธารณสุข แต่จะมีประโยชน์ในระยะยาว 

  ทำให้แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงในช่วงสิบปีหลังมานี้ ไม่ได้กำหนดเพียงค่าตัวเลขความดันแต่ยังต้องใช้ความเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดมาประกอบการพิจารณาอีกด้วย เกิดการรักษาเพื่อป้องกัน ไม่ใช่เพียงเพื่อแก้ไขเท่านั้น

 

 Current Recommendation

  ล่าสุดในปี 2025 สมาคมแพทย์โรคหัวใจสหรัฐอเมริกาได้ตีพิมพ์แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับการรักษาผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ที่ได้เปลี่ยนเกณฑ์การวินิจฉัยโรคความดันโลหิตสูงมาที่ 130/80 มิลลิเมตรปรอท และลดระดับการควบคุมความดันโลหิตโดยมีเป้าหมายให้ไม่เกิน 130/80 

  ความความดันโลหิตค่าเดิมที่ 140/80 ปรับเป็นโรคความดันโลหิตสูงและต้องใช้ยาเพี่อควบคุมโรค ส่วนค่าความดันตั้งแต่ 130-140/80-90 จะใช้ยาเมื่อเป็นผู้ป่วยความเสี่ยงสูงและคำนวณระบบคะแนนแล้ว (PREVENT risk score) ว่าได้รับประโยชน์จากการใช้ยาและเน้นย้ำความสำคัญของการปรับชีวิตเพื่อรักษาโรคความดันโลหิตสูงในทุกระยะและทุกความเสี่ยงของโรคความดันโลหิตสูง

  แม้ว่าคำแนะนำมาตรฐานของทางฝั่งยุโรปและสำหรับประเทศไทย ยังใช้ค่าความดันที่เกิน 140/90 มิลลิเมตรปรอท ในการวินิจฉัยและรักษาโรคความดันโลหิตสูง แต่หากพิจารณารายละเอียดของแนวทาง รวมทั้งการศึกษาที่อ้างอิงในแนวทางยุคใหม่ ล้วนแต่ตั้งเป้าการควบคุมความดันโลหิตที่ต่ำกว่า 140/80 มิลลิเมตรปรอท แนวโน้มอนาคตอันใกล้ตัวเลขเกณฑ์การวินิจฉัยและเป้าหมายการควบคุมโรคความดันโลหิตจะขยับมาที่ 130/80 มิลลิเมตรปรอทอย่างแน่นอน

  ข้อกังวลที่ว่าจะมีการใช้ยามากขึ้น ผลข้างเคียงมากขึ้น หรือสมประโยชน์กับบริษัทยา น่าจะเป็นความจริงเพียงบางส่วนและเพียงเล็กน้อย เพราะทั้งหมดอ้างอิงจากการวิจัยหลายงาน ส่วนมากไม่ได้รับการสนับสนุนจากบริษัทยา และผ่านกระบวนการวิเคราะห์เชิงเศรษฐศาสตร์มาแล้ว ข้อสรุปที่เกิดขึ้นคือ การเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสมที่จะเกิดประโยชน์จากการใช้ยา ไม่ใช่แจกยาหรือเพิ่มการใช้ยาโดยปราศจากฐานความจริง