ฉี่ปนเลือด จริงหรือไม่

 เรื่องเล่าจากคลินิก : ฉี่ปนเลือด ไม่หายสักที

มีผู้ป่วยสุภาพสตรีรายหนึ่งมาปรึกษา : ปวดท้องด้านขวาเล็กน้อย ร่วมกับปัสสาวะมีเลือดปน แต่ไม่มีอาการแสบขัด มีอาการมาสองวัน ไม่มีไข้ ไปรักษาอาการไม่ดีขึ้น ผลตรวจปัสสาวะเมื่อสองวันก่อนผลปกติ

พวกเราชาวบ้านชาวช่อง ก็คงคิดถึงว่า เอ จะเป็นนิ่วไหมนะ หรือติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ กรวยไตอักเสบ ไปหาหมอดีกว่า ไม่ผิดเลยครับ ก็คิดเริ่มปัญหาแบบนี้ ปัสสาวะมีเลือดปนขนาดเห็นได้ด้วยตาอาจจะเป็นเลือดออก จากหน่วยไต (glomerulus) อันเป็นโรคหน่วยไตอักเสบ (glomerulonephritis) หรืออาจจะออกจากส่วนท่อต่าง ๆ เช่นท่อไต กระเพาะปัสสาวะ ท่อปัสสาวะ เช่น นิ่ว มีการติดเชื้อ มีเนื้องอก และถ้าคิดถึงโอกาสการเกิดโรคแล้ว โอกาสติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในผู้หญิงมีสูงมาก

คุณสุภาพสตรีรายนี้ก็ไปซื้อยามากิน ได้ยาฆ่าเชื้อมากิน แต่อาการปวดท้อง ปัสสาวะยังแดงอยู่ ..พวกคุณอาจคิดในใจ เพิ่งวันเดียวเองจะดีขึ้นได้อย่างไร.. แต่ในอารมณ์คนเจ็บป่วย เขาทรมานนะ วันรุ่งขึ้นก็เลยไปโรงพยาบาล ด้วยปัญหาเดิม ปัสสาวะเป็นสีเลือด ได้รับการตรวจปัสสาวะเลยคราวนี้ แต่ผลตรวจออกมาว่าปรกติ

การแยกจุดเลือดออกนอกจากอาการของหน่วยไต คือ บวม ความดันสูง ส่วนอาการท่อไตเช่น ปวด ปวดบีบ ปัสสาวะขัด การตรวจลักษณะของเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะก็พอแยกได้ครับ เม็ดเลือดแดงที่หลุดจากหน่วยกรองของไต จะมีลักษณะบิดเบี้ยวเพราะต้องแทรกตัวออกมา เรียกว่า dysmorphic red cell (glomerular red blood cell) ส่วนเม็ดเลือดที่ออกจากท่อไตจะมีรูปร่างปรกติดี

ผู้ป่วยซื้อยามากิน และได้ยาฆ่าเชื้อกลุ่มเดียวกันแต่คนละชนิดมาอีก คราวนี้จะตรวจเจออะไร

…เมื่อซักประวัติเพื่อแยกโรคระบบทางเดินปัสสาวะ ผู้ป่วยให้ประวัติว่าไม่มีปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะไม่บ่อย ไม่ต้องเบ่ง ไม่มีอาการปวดบีบเป็นพัก ๆ ของนิ่ว จึงถามต่อว่า แล้วปัสสาวะสีแดงสด หรือเป็นสีออกดำ ๆ คำถามเพื่อแยกว่า มันเป็นเลือดออก หรือเป็นเพราะเม็ดเลือดแดงที่แตกในหลอดเลือดแล้วสารฮีโมโกลบินมันหลุดออกมาเป็นสีปัสสาวะดำ ๆ คล้ายกับคนเป็นมาเลเรีย เรียกสีนี้ว่า hemoglobinuria

ผู้ป่วยให้คำตอบว่า สีมันไม่แดงสด แต่ออกจะเข้ม เข้มเป็นสีส้มจัด ออกแดง คล้ายเลือดออกเลย

ปัสสาวะสีส้มจัด…ปัสสาวะสีส้ม…ปัสสาวะสีเหลืองเข้มนั่นเอง ปัสสาวะสีเข้ม ๆ แบบนี้ที่พบบ่อยคือ ยาบางชนิดเช่นยาวัณโรค rifampicin หรือเกิดจากสีของน้ำดีเป็นสารบิลิรูบินที่เกินในเลือด

ถึงตอนนี้คงต้องเริ่มไล่เรียงประวัติใหม่ ขอบอกว่า ผมแอบมองตาของคนไข้ตั้งแต่ต้นแล้วว่าตาเหลือง แต่พยายามเรียบเรียงประวัติตามที่ผู้ป่วยพบเจอมา และแสดงให้เห็นแนวคิดเรื่องปัสสาวะเป็นเลือด แบบที่ผู้ป่วยเขารับรู้

สรุปว่าผู้ป่วยปวดท้องด้านขวาตรงกลาง ๆ ไม่บีบรุนแรง เคยเป็นหาย มาบ่อย ๆ ปัสสาวะปรกติดีมาก ไม่มีประวัติโรคแพ้ภูมิตัวเองหรือคันตามตัวบ่อย ๆ อันเป็นลักษณะของท่อน้ำดีในตับอักเสบแบบ PBC,PSC ที่อาจพบได้ ตรวจร่างกายพบตัวเหลืองตาเหลือง ไม่ซีดเลย (ข้อสมมุติฐานเรื่องเม็ดเลือดแตกจนเหลืองน่าจะลดลง) ไม่พบตับม้ามที่โตขึ้น แต่ว่า กดเจ็บตรงชายโครงขวา เมื่อทำการตรวจให้หายใจเข้าลึก ๆ จะเจ็บมากตรงจุดกึ่งกลางของชายโครงขวาที่มือกดอยู่ เรียกว่า Murphy's Sign มันคืออาการแสดงที่ค่อนข้างแม่นยำต่อโรคถุงน้ำดีอักเสบ (cholecystitis)

เอาล่ะ ต่อไปคือ ตรวจและรักษาผู้ป่วยโรค acute cholecystitis ที่ไม่ธรรมดา และต้องแยกโรคอื่นด้วยโดยเฉพาะท่อน้ำดีอุดตันร่วมด้วย เพราะปกติถุงน้ำดีอักเสบอย่างเดียวมักจะไม่เหลือง สรุปว่าเป็นนิ่วถุงน้ำดี ถุงน้ำดีบวม อาจจะมีบางส่วนไปกดทับท่อน้ำดี

ทำไมการวินิจฉัยจึงกลับตาลปัตรจากติดเชื้อทางเดินปัสสาวะกลายเป็นถุงน้ำดีและท่อน้ำดีอักเสบได้

เพียงเพราะเริ่มต้นที่ "ปัสสาวะเป็นเลือด" ไม่ได้หมายความว่าคนไข้บอกผิดนะครับ แต่ว่าคนไข้เขาก็มองเห็นและอธิบายตามที่ตัวเองเข้าใจ ถูกแล้ว แต่บุคลากรทางการแพทย์จะต้องซักถามให้ละเอียดว่าเลือดน่ะ เป็นแบบไหน ปัสสาวะเป็นสีแดงทั้งหมด หรือแค่หยดบางช่วง หรือ เป็นสีอะไร เปรียบเทียบสีจากสิ่งรอบตัว เพราะส้มแดงดำ บางคนก็แยกยาก

นอกจากการ validate ประวัติแล้ว การเชื่อมโยงประวัติก็สำคัญ ในคนไข้รายนี้ ไม่มีอาการอื่นที่เข้าได้กับโรคระบบทางเดินปัสสาวะ โอกาสเป็นโรคระบบนี้ย่อมลดลง และต้องพิจารณาถึงโรคระบบอื่นจากประวัติและการตรวจอื่น ๆ โดยเฉพาะอาการตัวเหลืองของผู้ป่วยรายนี้ ที่บ่งบอกโรคระบบทางเดินน้ำดี และเมื่อตรวจท้องคนไข้ พบอาการแสดง Murphy's ที่ช่วยสนับสนุนโรคระบบทางเดินน้ำดีมากกว่าทางเดินปัสสาวะ และเมื่อมีการตรวจปัสสาวะแล้วผลออกมาไม่สนับสนุนโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ก็คงต้องคิดถึงโรคนี้ลดลง (แต่ยังเป็นไปได้นะ)

ความสำคัญแห่งการซักประวัติ ตรวจร่างกายที่ครบถ้วน ร่วมกับทักษะการคิดวิเคราะห์ทางคลินิก ยังมีความสำคัญและยั่งยืนเหนือกาลเวลา … อย่างน้อยผมก็เชื่อแบบนั้น