ตรวจสอบการใฃ้ยา

 ผู้ป่วยรายหนึ่งมาปรึกษาว่าตัวเองเป็นโรคถุงลมโป่งพอง เลิกบุหรี่แล้ว ใช้ยาพ่นตลอดไม่เคยขาด ไปหาหมอตามนัด แต่ยังเหนื่อยและทำงานไม่ไหว มาปรึกษาขอตัวยาที่แรงกว่านี้

ตรวจร่างกายมีเสียงวี้ดและเหนื่อย เออ..ของจริงแฮะ หรือมีโรคร่วมอื่น โรคนั่นนี่ ...

แต่เดี๋ยว ทุกคน สิ่งแรกที่ต้องถามต้องทำ คือสิ่งนี้ พบบ่อยมาก และพบในคนไข้รายนี้ด้วย

ผมขอให้คนไข้ "พ่นยา" ให้ดู ยาพ่นเป็นสเตียรอยด์และยาขยายหลอดลมแบบกดพ่น pMDI

ผู้ป่วยฉีดพ่นยาเป็นสเปรย์แก้เจ็บคอเลยครับ อ้าปากรอ กดพ่นสามทีติด มีส่ายให้ทั่วช่องปากด้วยนะ ยาเข้าปากพร้อมออกมาทันที ไม่มีการกลั้นลมหายใจใด ๆ

ใช้ผิดวิธีอย่างสมบูรณ์

สรุป ใช้ยาเดิม ปรับวิธี ให้ทำเอง ให้ญาติช่วยตรวจสอบ

หนึ่งสัปดาห์ต่อมา ทำงานได้ ไม่เหนื่อย ยาเดิมชุดเดิม

ยาดี ยาถูก ยานอก ยาใน : ความเห็นของผม

 ยาดี ยาถูก ยานอก ยาใน : ความเห็นของผม

1.บัญชียาหลักแห่งชาติตอบสนองภาระการเจ็บป่วย ไม่ใช่จำนวนโรคที่มี ดังนั้นก่อนจะมาบรรจุเป็นบัญชียา ต้องมีการศึกษารองรับที่ดี มีการคิดเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขถึงความคุ้มค่า ตอบสนองความต้องการส่วนใหญ่ของประเทศ

2.สำหรับโรคที่พบบ่อย พบมาก ผมอ่านบัญชียาหลักแล้ว มีความครอบคลุมและใช้ได้เกือบทุกสถานการณ์

3.ยาหลายตัวที่ไม่อยู่ในบัญชี ไม่ใช่ไม่ดี หลายตัวอยู่ในแนวทางการรักษาระดับโลก แต่พอมาคิดให้เข้ากับบริบทประเทศ อาจไม่คุ้มและมีทางเลือกอื่นที่เหมาะสมกว่า

4.ยาที่ดี ไม่ใช่ยาที่แพงหรือยานำเข้า ยานอกบัญชีแต่อย่างใด แต่คือยาที่ตอบโจทย์การรักษาผู้ป่วยได้ รักษาชีวิต เข้ากับวิถีชีวิต ไม่แพงจนล้มละลาย ไม่แพงจนชาติเสียหาย

5.ยาสามัญ ประสิทธิภาพไม่ได้ด้อยกว่ายาต้นฉบับ (จากข้อมูลการวิจัย) สามารถใช้ได้ รักษาได้ จริงอยู่ที่แต่ละคนตอบสนองไม่เหมือนกัน เพราะยามันไม่เหมือนกัน 100% ค่อย ๆ ปรับกันไป

6.โรคอันเป็นปัญหาหลัก ขอยกตัวอย่างโรคทางอายุรกรรมแล้วกัน เช่น กลอดเลือดหัวใจตีบ อัมพาต มะเร็ง ความดันโลหิตสูง โรคติดเชื้อ โรคต่าง ๆ เหล่านี้เกือบทั้งหมดยังสามารถจัดการได้ด้วยยาในบัญชี และยาสามัญทั่วไป

7.การจัดยาที่ถูกต้อง ถูกข้อบ่งชี้ เลือกยาให้เหมาะกับคนไข้ ห่วงใยผลข้างเคียง ยังมีความสำคัญมากกว่าชื่อเสียงเรียงนามของตัวยา ถ้าเราจัดถูกต้องนั่นคือคุ้มค่า เน้นไม่แพงแต่ไม่หายก็ไม่ดี จัดแพงเต็มที่แต่ล้มละลาย ก็ไม่ดีอีก

8.ที่ผ่านมาจนปัจจุบัน ประมาณ 90% ผมก็ใช้ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ ใช้ยาสามัญ ยังจัดการคนไข้ได้ดี (ไอ้ที่แพง ๆ หายาก ก็ใช้บ้าง เฉพาะกรณีไป)

9.อยากให้พวกเราเข้าใจว่า การรักษาด้วยยาในประเทศของเรา มีความปลอดภัย ได้มาตรฐาน และไม่แพงเกินไป ส่วนความสะดวกสบาย หรือใหม่ล่าสุด หรือตามเมืองนอก อันนี้ต้องปรับเป็นรายบุคคล

10.การจัดการยาในมือ ก็เหมือนจอมยุทธสู้จอมมารด้วยกระบี่ ถ้าจอมยุทธจบสิ้นถ้วนกระบวนวิชา กิ่งพฤกษาในมือก็ฟาดฟันจอมมารได้ และแม้กระบี่คมปานใด จอมยุทธผู้ไร้ใจก็พ่ายจอมมาร

ตรวจฟันประจำปี

 วันนี้ไปพบทันตแพทย์มา จึงนำความหวังดีมาฝากทุกคนก่อนนอน

ขอกล่าวถึงชายชราหน้าวัยรุ่น

เกิดว้าวุ่นงุ่นง่านนานอยู่ไหว

ฟันกรามล่างฝั่งซ้ายไม่เป็นใจ

แตะโดนจุดทีไรเสียวทุกที

จะไก่แก่หนังเหนียวเสียวทุกคราว

จะไก่สาวเสียวสุดทุกวันวี่

ปล่อยเอาไว้เห็นจะไม่ได้ที

จรลีสามหมื่นลี้หาหมอฟัน

คุณหมอสาวผู้ช่วยสวยรุมเข้าหา

เสียวที่ฟันสั่นอุราโอ้ตัวฉัน

บอกอายอายว่าเสียวตอนโดนฟัน

สาวทั้งสองคาดคั้นให้ฉันนอน

คว้าผ้าทึบปิดตาบอกอ้ากว้าง

ฉันก็ถ่างกางองศาไม่ต้องสอน

โดนแท่งเหล็กล่วงล้ำเสียวอุทร

แตะซอกซอนถูซอกหว่างกลางซอกทนต์

ถามออกมาตรงนี้เสียวไหมคะ

ฉันก็ห้ะบอกดีไหมลุกขุมขน

เอ่ยไปว่าหมอครับเสียวสุดทน

หมอแตะวนจุดกระสันสั่นทั้งกาย

เอ่ยบอกฉันว่าลึกคอสึกมาก

อุดไม่ยากปาดลึกเอาให้หาย

เจ็บสักหน่อยเสียวสักนิดเดี๋ยวสบาย

ก็เอาวะยอมพลีกายให้พวกเธอ

เสียงจ๊าดจี๊ดกรีดกรอในหูฉัน

เสียงsuctionซู้ดซ้าดในทีเผลอ

น้ำเอ่อล้นทะลักมากเกินเบอร์

บอกพวกเธอพักก่อนผ่อนหายใจ

เธอให้หยุดสิบวิแล้วทำซ้ำ

เสียงกระหน่ำจี๊ดจ๊าดหวั่นเหลือหลาย

ไหล่เกร็งยกกลั้นใจหวิวปางตาย

แล้วสุดท้ายจบเสร็จเสียวเข็ดฟัน

เธอบอกหุบไม่ต้องอ้าเวลาพัก

ถอนหายใจหนักหนักไม่ทันฝัน

เธอให้อ้าสะกิดจุดอีกโดยพลัน

เสียวอีกไหมถามฉันฉันก็อาย

อ้อมแอ้มตอบไม่เสียวแล้วครับหมอ

พอแล้วพอรุมฉันจนฟันหาย

หมอบอกแล้วเดี๋ยวตัวเบาเดี๋ยวสบาย

ถ้าอีกซี่คงบ๊ายบายเสียวสุดทน

มาบอกเล่าให้ตระหนักอย่าเหมือนฉัน

ควรตรวจฟันทุกปีปีละหน

อย่าปล่อยให้ฟันแล้วเสียวสุดทานทน

ต้องโดนคนรุมกระหน่ำอย่างฉันเอย

การส่งตรวจ AFP (alpha-fetoprotein) ในการตรวจสุขภาพบุคคลทั่วไป

 รับปรึกษามาสามสี่คนแล้ว

มีการส่งตรวจ AFP (alpha-fetoprotein) ในการตรวจสุขภาพบุคคลทั่วไป และในคนที่มีค่าเกินค่าปกติเล็กน้อย เกิดกังวลว่าตัวเองจะเป็นมะเร็งตับ

1. AFP ไม่ควรมาใช้ตรวจคัดกรองแยกโรคมะเร็งออกจากคนปกติ เพราะไม่ไวและไม่จำเพาะ

2. AFP ใช้ตรวจช่วยวินิจฉัยมะเร็งบางชนิด ช่วยใช้ในการเฝ้าระวังมะเร็งตับในคนที่ตับแข็ง ใช้ติดตามการรักษามะเร็ง

3. AFP ไม่จำเพาะกับมะเร็งตับ hepatocellular carcinoma ถ้าถามว่าจำเพาะกับมะเร็งอะไรมากกว่า ก็มีมะเร็ง hepatoblastoma ในเด็ก, มะเร็งเซลล์สืบพันธุ์ชนิด non-seminoma,

4. มะเร็งปอด มะเร็งตับ ก็ขึ้นได้ แต่ไม่จำเพาะเลย และไม่ได้ใช้ติดตามโรคแต่อย่างใด

5. ค่าที่ใช้ตัดเกณฑ์ก็ต่างกัน ค่ายิ่งสูง ความไวการวินิจฉัยจะลดลง อย่างค่าที่ใช้มะเร็งตับเราก็จะใช้ค่าที่ 400 และมะเร็งตับในระยะต้น ค่านี้จะไม่สูง ถ้าตัดเกณฑ์ที่ 400 จะถูกแปลผลว่า ไม่มีมะเร็ง ซึ่งผิด ! (และมีอีกหลายเกณฑ์)

6. โรคอื่นก็ขึ้น เช่น ตับอักเสบเรื้อรัง ตั้งครรภ์

สรุป ไม่ควรใช้ในการคัดกรองสุขภาพคนปกติ ไม่ควรใช้เป็นกรณีทั่วไป ใช้เมื่อตั้งใจจะสืบค้นเฉพาะกรณี เฉพาะรายเท่านั้น

ปริมาณการสูบบุหรี่ไฟฟ้า

 

ปริมาณการสูบบุหรี่ไฟฟ้า : ต่อเนื่องเรื่องบุหรี่

ปริมาณการสูบบุหรี่มวน เรามีมาตรฐานวัดการสูบบุหรี่ที่มีการศึกษาว่าตัวเลขปริมาณเหล่านี้ยิ่งมาก ยิ่งสัมพันธ์กับการเกิดโรคที่เพิ่ม ฃและการติดบุหรี่ที่สูง และยังใช้เป็นหน่วยวัดมาตรฐานสากลเกี่ยวกับเรื่องบุหรี่

CPD : cigarette per day : กี่มวนต่อวัน นับหมดนะครับ ไม่ว่าจะหนึ่งมวนเต็ม ครึ่งมวนทิ้ง

packyears : ซองปี นับเทียบปริมาณว่าสูบวันละกี่ซอง หนึ่งซองมี 20 มวน เทียบสัดส่วนเอาว่าต่อวันกี่ซอง และสูบมากี่ปี

ยาสูบอื่น ๆ ไม่มีหน่วยวัดที่ชัดเจน จะมีแต่เปรียบเทียบกับบุหรี่มวน เช่น ยาเส้นมวนเอง ซิการ์ มาเทียบหน่วยกับบุหรี่มวน ซึ่งพอเทียบได้เพราะเป็นยาสูบ เผาไหม้รูปแบบเดียวกัน แล้วถ้าเป็นบุหรี่ไฟฟ้าล่ะ

บุหรี่ไฟฟ้า ใช้น้ำยาบุหรี่จากการสังเคราะห์ที่ความเข้มข้นและโครงสร้างเคมีแตกต่างกันมาก หลากหลายจนบอกยาก (บุหรี่มวนมีกฎหมายควบคุมการผลิต) และพฤติกรรมการสูบที่ไม่ได้นับมวนแต่นับเป็น puff หรือนับเป็น “คำ” ในภาษาผู้สูบบุหรี่ไฟฟ้า จึงยังไม่มีเกณฑ์มาตรฐานสากลเหมือนบุหรี่มวน

ในหมู่ผู้รักษาโรคจากบุหรี่ไฟฟ้าต้องประมาณปริมาณการสูบบุหรี่ไฟฟ้าเอาเอง ทำให้สื่อสารไม่ตรงกัน มีผู้พยายามนำเสนอหน่วยวัดให้พูดตรงกันบ้างครับ

1. American Association for Physician Leaderships ลงบทความในเว็บไซต์ตัวเองเมื่อ กุมภาพันธ์ 2020 ว่าความเห็นผู้เชี่ยวชาญหลายท่านเสนอใช้ e-years

e-year = ปริมาตรน้ำยาบุหรี่ไฟฟ้าต่อวัน (mL) x ปีที่สูบ

ไม่ได้มีหลักฐานหรืออ้างอิงว่าสูตรนี้จะสัมพันธ์กับโรคหรือการติดบุหรี่อย่างใด

2. จากการศึกษาแบบ retrospective เรื่องผลของสารเคมีที่พบหลังเปลี่ยนบุหรี่มวนเป็นบุหรี่ไฟฟ้า ลงตีพิมพ์ใน Tobaaco-Incuced Diseases เดือนมกราคม 2023 เห็นว่าควรเปรียบเทียบกับปริมาณบุหรี่มวนที่เราทราบผลของสุขภาพอยู่แล้ว เรียกว่า puff-equvalent year ประมาณว่าสูบ 10 puff เท่ากับบุหรี่มวนหนึ่งมวน บุหรี่หนึ่งซองจึงเท่ากับ 200 puff

puff-equivalent year = (puff per day/200) x ปีที่สูบ

ไม่มีการศึกษาตัวเลขนี้ว่ามีความสัมพันธ์โดยตรงกับโรคหรือการติดบุหรี่ แต่คำนวณและอนุมานว่าเทียบเท่ากับ packyears เพราะการคำนวณหลักการเดียวกัน

ตัวเลขข้อสองนี้มีการศึกษาเปรียบเทียบว่า 1 puff-years เพิ่มโอกาสการเกิดอาการทางระบบทางเดินหายใจคิดเป็น 11 เท่า เทียบกับผู้ที่ไม่สูบอะไรเลย และโอกาสนี้ประมาณเท่ากับการสูบบุหรี่มวน 1 packyears

ทั้งสองตัวเลขยังไม่มี validation study ออกมานะครับ สิ่งที่นำเสนอมานี้เป็นแค่การประมาณปริมาณการสูบให้สื่อสารตรงกันเท่านั้นครับ