pyrazinamide-induced hyperuricemia

 เชิญ โคนัน คินดะอิจิ ปัวโรต์ โฮล์มส์ มาแกะปริศนาสนุก ก่อนอ่านเฉลย

สุภาพบุรุษอายุ 45 ปี เดินกะเผลกเข้ามาในคลินิก สวมหน้ากากอนามัย ในมือมีถุงพลาสติกใบใหญ่ บรรจุยาไว้เต็ม และม้วนกระดาษชำระ มองด้วยตาพบว่าข้อเท้าซ้ายบวมจนลงน้ำหนักได้ยาก น่าจะปวด ข้อมูลเพิ่มเติมคือผู้ป่วยรายนี้ปัสสาวะสีส้มแดง

จงให้การวินิจฉัยที่ตรงใจผมมากที่สุด

....

....

เดินกะเผลก ข้อเท้าบวม – คิดถึงข้ออักเสบไว้ก่อน เพราะถ้าเป็นอุบัติเหตุ คงไม่มาคลินิกอายุรแพทย์

ชายกลางคน ข้อเท้าบวมข้างเดียว – ติดเชื้อ หรือ ข้ออักเสบจากผลึก เลือดออกในข้อก็ได้นะ แต่อย่างว่าถ้าอุบัติเหตุ เขาไป รพ.แล้ว เลือดออกเองเป็นฮีโมฟิเลีย ส่วนมากจะเป็นข้อเข่า ข้อศอก ..พบน้อย เอาไว้ทีหลัง

ถุงพลาสติกใบใหญ่ ใส่ยามาเต็ม … น่าจะได้รับการรักษามาแล้ว อาจไม่เข้าใจตัวโรค หรืออาการไม่ดีขึ้น หรือมีปัญหาจากยา

สวมหน้ากาก กับ ม้วนทิชชู … ใคร ๆ ก็ถือกัน ไม่เห็นแปลกนี่ แปลกสิ ถือลงมาจากรถเลยนะ ต้องเอามาซับบางอย่าง แถมเอามาเป็นม้วน แสดงว่าเป็นต่อเนื่อง เช่น เลือดซึม หนองไหล น้ำลาย หรือ เสมหะน้ำมูก สวมหน้ากากแต่เจ็บเท้า แสดงว่าเขามีสองภาวะก็ได้

ปัสสาวะสีส้มแดง .. พบบ่อยสุดก็จากสารเคมี บ่อยมากสุดอีกแหละคือยา rifampicin ในการรักษาวัณโรค

เอาข้อมูลมารวมกัน อาจเป็นข้ออักเสบจากวัณโรค อาจเป็นโรคเกาต์กำเริบในช่วงป่วยวัณโรค หรือเกิดผลข้างเคียงจากยาทำให้เกิดเกาต์และกรดยูริกสูง

…..

เปิดดูถุงยา มียา isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, ethambutol เขียนว่ายาเดือนที่สอง มียา colchocine แก้ปวดเกาต์ ยา naproxen, paracetamol แก้ปวด น่าจะไปพบหมอมาแล้ว และน้องหมอน่าจะวินิจฉัยเกาต์ ไม่ว่าเจาะข้อหรือเจาะเลือด

เกาต์แน่นอน เกาต์กำเริบ หรือเกาต์ใหม่

…...

ไม่เคยเป็นเกาต์ ไม่ดื่มเหล้า … แบบนี้มีโอกาสสูงมากที่เป็น กรดยูริกในเลือดสูง หรือเกาต์จากยาวัณโรค ที่พบบ่อยมาก ๆ คือยา pyrazinamide ส่วน ethambutol พบบ้าง

ถ้าอาการไม่รุนแรง ก็รักษาเกาต์ไป เพราะอีกไม่ช้าก็หยุดทั้ง pyrazinamide และ ethambutol เมื่อครบสองเดือน แต่ถ้ารุนแรงมากหรืออันตรายจากยูริกสูง อาจเปลี่ยนยาวัณโรคเป็น ยาสามตัวและยืดเวลาเป็นเก้าเดือน

….

สรุปว่าคนไข้ต้องการมาปรึกษา second opinion จะว่า second ก็ไม่ถูกนัก เพราะยังไม่มีประเด็น pyrazinamide-induced hyperuricemia ในหัวข้อสนทนาที่ผ่านมาของคนไข้เลย

…

จบเรื่องสั้น นพ.โคนัน หน้าหนุ่ม

sourdough

 sourdough จริง ๆ แล้วก็คือขนมปังแบบหนึ่ง ที่ใช้ยีสต์ธรรมชาติในการหมักแป้ง และทิ้งไว้นานกว่าปกติ

พลังงานต่ำกว่าขนมปังขาวแค่เล็กน้อย อย่าคิดว่ากินเยอะแล้วจะไม่อ้วนนะจ๊ะ

ด้วยความที่ใช้ยีสต์ธรรมชาติและหมักนานสิ่งที่ได้คือ คารโบไฮเดรตสายสั้นที่ทำให้ท้องอืดจะลดลง เทียบดัชนีน้ำตาลก็ต่ำกว่าขนมปังขาวอยู่เล็กน้อย

ผมชอบรสชาติเปรี้ยวเล็กน้อยและเมื่ออบแล้วจะกรอบน่ากิน ตอนเช้าหยิบมาหนึ่งแผ่น (ซึ่งใหญ่มาก) เอามาใส่หม้ออบความร้อน ผมใช้ 200 องศา 3 นาที

กำลังหอม หอมมาก ควันร้อนกรุ่น ๆ ทีเดียว

วางแล้วใส่สลัดไข่อาโวคาโด เสริฟคู่นมสดถ้วยเล็ก แตงกวาหั่นแว่น กัดกินมะเขือเทศสดอีกสักลูก ตบท้ายด้วยกาแฟสดเอสเปรสโซอีกช็อต อิ่มถึงเที่ยงครับคุณผู้ชม ครบสารอาหาร ไม่อ้วน

พออายุมากก็มีความสุขกับการสรรหาเมนูมาประกอบอาหาร ไม่ใส่เครื่องปรุงรสใด ยกเว้นพริกไทยป่นกับมะนาว ไม่ทอด ผัดจะใช้น้ำมันแค่เคลือบกระทะ

สุขภาพดีน่ะไม่เท่าไร แต่หน้าหนุ่มอันนี้คือ primary endpoint

อยากโฆษณาให้ ร้านซาวร์โดจ์ ร้านนี้มีทั้งพร้อมกิน แช่แข็ง แบบเพลน แบบโฮลวีต อบรายวัน สั่งได้ส่งได้

ผมไม่ได้ค่าตอบแทนนะครับ กินแล้วชอบ หากิน sourdough แบบสด อร่อย ในเมืองนครราชสีมาได้ยาก ได้ร้านนี้แหละ ไปตำกันได้ครับ 24 Cafe Korat

smokeless tobacco : มะเร็งช่องปาก

 smokeless tobacco : มะเร็งช่องปาก : ยาสูบอีกชนิดที่มีข้อมูลมาฝากกัน

บทความตีพิมพ์ในวารสาร New England Journal of Medicine เมื่อ 15 มกราคม 2026 ที่ผ่านมาเกี่ยวกับ smokeless tobacco และมะเร็งช่องปาก โดยนักวิจัยจาก national cancer institute และ international agency of cancer research

smokeless tobacco ยาสูบไร้ควัน คือการเสพนิโคตินแบบไม่ต้องจุดสูบใด ๆ ใช้ยาสูบมาผ่านกระบวนการพิเศษเพื่อให้ดูดซึมผ่านเยื่อบุช่องปากได้ดี หรือใช้นิโคตินสังเคราะห์มาผ่านกระบวนการเพื่อเพิ่มการดูดซึมเช่นกัน ความจริงผลิตภัณฑ์แบบนี้มีมาเป็นสิบปีแล้วนะครับ นำโดยกลุ่มประเทศทางยุโรปเหนือ ที่ใช้ชื่อว่า SNUS (ใบยา) ตอนนี้พัฒนามาเป็นนิโคตินสังเคราะห์แล้ว เป้าหมายหลักคือลดอันตรายจากควันและสารเผาไหม้ ในกรณีที่คนนั้นไม่สามารถเลิกนิโคตินได้ถาวร หรือยังไม่พร้อมในการเลิกนิโคติน

*ไม่ได้มีเป้าหมายเพื่อเลิกบุหรี่ ไม่สามารถทดแทนการเลิกนิโคตินถาวรได้* ปัจจุบันมีวางจำหน่ายแบบถูกกฎหมายในประเทศไทยแล้วทั้งคู่

จริงอยู่ครับ มันสามารถลดอันตรายจากสารเผาไหม้ต่าง ๆ (tobacco harm reduction) แต่ยังไม่หมดอันตราย ในช่วงแรกของการใช้นั้น มีรายงานการเกิดเยื่อบุช่องปากอักเสบจากการใช้ผลิตภัณฑ์กลุ่มนี้พอสมควร เมื่อเก็บข้อมูลมากขึ้น และระยะเวลายาวนานพอ ก็พบความสัมพันธ์กับมะเร็งช่องปาก

ข้อมูลจาก IARC สถาบันที่เป็นมาตรฐานในการกำหนดกลุ่มสารก่อมะเร็งของ WHO พบว่ามะเร็งช่องปากกำลังเพิ่มสูงมากขึ้น ถ้ามองภาพรวมทั่วโลกแล้ว 30% ของผู้ป่วยมะเร็งช่องปาก มีความสัมพันธ์โดยตรงกับผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควัน (ไม่ได้หมายความว่าใช้แล้วต้องเป็นนะครับ มันมีปัจจัยเสี่ยงอื่นอีก)

และมาโฟกัสในภูมิภาคที่ใช้ยาสูบไร้ควันปริมาณมาก คือกลุ่มเอเชียใต้ พบว่าประมาณ 50% ของผู้ป่วยมะเร็งช่องปากนั้นมีความเกี่ยวข้องกับยาสูบไร้ควัน หรือถ้าไปมองประเทศพัฒนาแล้วที่เขาใช้ผลิตภัณฑ์แบบนี้ไม่มากนักอย่างในสหรัฐอเมริกา พบตัวเลขที่ 4%

ปัจจุบัน IARC จัดผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควันเป็นสารก่อมะเร็ง คือมีหลักฐานเป็นสารก่อมะเร็งในมนุษย์ แถมในบางภูมิภาคยังมีการผสมสารอื่นเพื่อเพิ่มการดูดซึมหรือเสริมฤทธิ์ ตัวอย่างเช่นในเอเชียใต้มีการผสม “หมาก” ที่ตัวหมากเองก็จัดเป็นสารก่อมะเร็ง class I อยู่แล้วด้วย

เหมือนกับผลิตภัณฑ์ harm reduction ทุกประเภทที่เรายังไม่สามารถบอกผลระยะยาวได้แน่ชัดเนื่องจากโรคเรื้อรังต่าง ๆ ต้องใช้ระยะเวลาติดตามและจำนวนประชากรมาก อีกทั้งการติดตามข้อมูลปัจจุบันจะยากขึ้นเพราะมีการใช้ผลิตภัณฑ์หลายชนิดพร้อมกัน แต่สิ่งหนึ่งที่เป็นจริงแล้วจากการเก็บข้อมูลมาเป็นสิบปีและจากการศึกษาทดลองคือ

ผลิตภัณฑ์ tobacco harm reduction .. less toxic .. เมื่อเทียบกับบุหรี่

แต่ผลิตภัณฑ์เหล่านี้ .. still toxic .. เมื่อเทียบกับการเลิกขาดทุกผลิตภัณฑ์

และต้องเพิ่ม .. new toxic .. เข้ามาอีกด้วย

ตาบอดจากกินเหล้า

 เพื่อนหรั่ง : ตาบอดจากกินเหล้า : เรามาไขปริศนากันครับ

ผมเป็นแฟนรายการเฮ็ดอย่างเซียนหรั่ง มาเห็นภาพยนตร์ของเขาในจักรวาลไทบ้าน “เซียนหรั่งเดอะมูฟวี่” ช่วงต้นของเรื่อง เพื่อนคนหนึ่งของเขาบอกว่ามีอาการแสบตาและตามัวลงอย่างเฉียบพลัน มองเห็นลดลงอย่างปัจจุบันทันด่วน เมื่อไปพบหมอ ได้รับการแจ้งว่ากำลังจะตาบอดเพราะดื่มเหล้าขาวที่มีเมธิลแอลกอฮอล์เจือปน ใครดูหนังเรื่องนี้จะเห็นว่าเซียนหรั่งกับผองเพื่อน ดื่มเหล้าขาวชนิดว่าหัวราน้ำ เช้ากรึ๊บ กลางวันกรึ๊บ เย็นกรึ๊บ แต่หนังไม่ได้ฉายให้เห็นว่าเหล้าขาวที่เอามาดื่มนั้น มีที่มาอย่างไร

ตาบอดจากเหล้า เป็นไปได้หรือ : เป็นไปได้ครับ แต่ตัวที่ทำให้บอดมันคือเมธานอลหรือ methyl alcohol ที่ปนเปื้อนมากับเหล้าที่เราดื่มคือ เอธานอล (ethyl alcohol)

เมธานอล ไม่ได้ร้ายกาจเท่าไรครับ แต่พอมันเข้าตัวเรา ร่างกายเราจะกำจัดเมธานอลโดยใช้เอนไซม์ alcohol dehydrogenase แล้วกลายเป็นสารที่ชื่อว่าฟอร์มัลดีไฮด์และกรดฟอร์มิก (formic acid) เจ้ากรดฟอร์มิกนี่แหละครับ คือตัวอันตรายของเรื่อง มันจะไปขัดขวางการใช้ออกซิเจนระดับเซลล์ เกิดความเสียหายต่อเซลล์ และเซลล์ที่กินออกซิเจนสูงมากคือเซลล์ระบบประสาท นั่นคือระบบประสาทเกือบทั้งหมด และการมองเห็นเป็นอาการทางระบบประสาทส่วนกลางที่ “ชัดเจน” ที่สุด

อาการอย่างไร : มีอาการระคายเคือง แสบตา การมองเห็นลดลงมาก ในเวลาอันรวดเร็ว อาจมีอาการระบบประสาทอย่างอื่นด้วย จุดที่เกิดโรคเวลาตรวจคือ จอประสาทตาและจุดต่อเส้นประสาทสมองคู่ที่สอง (optic nerve) กับลูกตา คุณหมอจักษุเขาจะขยายม่านตาตรวจ ส่องกล้อง ถ่ายภาพครับ

มันจะไปปนเปื้อนในเหล้าได้อย่างไร : ถ้ากระบวนการกลั่นสุราได้มาตรฐานอุตสาหกรรม มันไม่มีปัญหาหรอกครับ เมื่อเราเอาผลไม้มาหมักทำเหล้า มันจะมีทั้งเมธานอลและเอธานอล และเมื่อเราไปกลั่นเพื่อต้องการเอธานอลนั้น ตัวเมธานอลมันเดือดเร็วกว่า เป็นไอเร็วกว่าและกลั่นออกมาได้ก่อน ถ้ากระบวนการดี จะมีการดึงเอาส่วนเมธานอลออกไป (foreshots) ในทุกช่วงของการกลั่นครับ

มีไม่เยอะหรอกมั้ง : คือเมธานอลเข้มข้นหรือเกือบบริสุทธิ์ (เหมือนลุงหมอ) จากการกลั่น แค่ 10 ml ก็เพียงพอให้ตาบอดและ 30-40 ml ก็เสียชีวิตได้ เมื่อดื่มเข้าไปจะดูดซึมเร็วมาก ที่แย่กว่านั้นคือ ในช่วงเวลาการกลั่น ถ้าควบคุมไม่ดี ไอระเหยเมธานอลก็เข้าร่างกายทางการหายใจได้ และมีพิษเช่นกัน เคยมีรายงานผู้ป่วยตาบอดจากพิษไอระเหยเมธานอลในกระบวนการผลิตด้วยนะครับ

รักษาได้ไหม : เนื้อเยื่อระบบประสาทนั้น ไม่ทนการขาดออกซิเจน พังง่าย พังแล้วพังเลย การรักษามักจะเกิดหลังมีอาการตามัวตาพร่า คือมีการทำลายไปแล้ว การรักษาจึงหวังผลปกป้องส่วนที่เหลือและอาจคืนสภาพที่เสียไปได้บางส่วน หลักการรักษาคือ ลดการสร้าง formaldehyde และกรด formic โดยไปยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ alcohol dehydrogenase ด้วยยา formepizole หรือการใช้ ethanol

ป้องกันอย่างไร : อยากบอกเหลือเกินว่าเลิกเหล้า แต่คิดว่าเซียนหรั่งกับผองเพื่อนคงมาถล่มผมเป็นแน่แท้ ถ้าแบบนั้นก็เลือกดื่มแอลกอฮอล์จากแหล่งผลิตมาตรฐานโรงงานอุตสาหกรรม เลี่ยงการผลิตเหล้าดื่มเอง และถ้าทำงานในโรงงานผลิต โรงงานกลั่น ต้องป้องกันตัวตามมาตรฐานโรงงานด้วยครับ

นอกจากความรักแล้ว ก็มีเหล้าเถื่อนนี่แหละครับ

ที่ทำให้คนตาบอด

ส้นเท้าแตก

 ส้นเท้าแตก

หลายคนน่าจะประสบปัญหานี้นะครับ นับว่าน่ารำคาญมากปัญหาหนึ่งเลย ไม่ว่าจะห่มผ้า เดินในบ้าน ยิ่งถ้ามีคนนอนข้าง ๆ ลองเอาส้นเท้าไปกรีดดูสิครับ…รับรอง มีเรื่อง

ส้นเท้าแตกเป็นผิวหนังแห้ง (xerosis) แต่เนื่องจากผิวหนังส้นเท้านี้หนามาก เมื่อแห้ง จะไม่ได้เป็นขุยเหมือนที่แขน ใบหน้า แต่จะหลุดจากด้านนอก มีรอยแตกรอยงา หลายคนเจ็บหรือมีเลือดออก ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญคือ น้ำหนักตัวมาก การเดินเท้าเปล่าที่เสียดสีมาก ๆ การขาดการดูแล

การรักษาส้นเท้าก็ไม่ได้ต่างจากผิวหน้า !! มันมีการศึกษาและทำ systematic review เลยนะ ส่วนมากเป็น cohort ที่คุณภาพการศึกษา ส่วนที่เป็น RCT มีน้อยมาก แถมคุณภาพการศึกษาเท่าที่มีทั้งหมดอยู่ในกลุ่ม moderate quality เท่านั้น

เริ่มต้นด้วยทำความสะอาดล้างน้ำ อาบปกตินี่แหละครับ การแช่เท้านาน ๆ หรือแช่น้ำอุ่น ไม่ได้มีบทพิสูจน์ว่าช่วยการหาย หลังจากนั้นใช้ foot scrubber ที่ขูดส้นเท้า หรือจะใช้หินขัดขี้ไคลก็ได้ อย่าขูดแรงมากเพราะอาจเกิดแผล หลังจากนั้นล้าง ฟอกสบู่และเช็ดให้หมาด

คราวนี้เป็นเรื่องของครีม ครีมรักษาส้นเท้าแตกจะมีสมบัติลอกผิวออกมาได้ (exfoliants) ที่ใช้รักษาคือมีส่วนประกอบของ alpha-hydroxy acid (AHA) จะลอกผิวส่วนที่หนาและตายออกไป จะคล้าย ๆ กับการใช้ salicylic acid ในสิวอุดตัน แต่ AHA จะละลายน้ำได้จึงใช้ในผิวแตก ส้นแตก แต่ salicylic จะใช้ในสิวที่มีไขมันเพราะละลายในไขมันได้ดี

ครีมจะมีส่วนผสมของสารเพิ่มความชุ่มชื้นเช่น urea ผสมสารที่ลดการระเหยของน้ำเช่น petroleum สารเหล่านี้มาผสมเป็นครีมใดก็ทาส้นแตกได้ คำแนะนำคือให้ชโลมก่อนนอน และสวมถุงเท้าเพื่อกันลื่นหัวแตก (อันตรายกว่าส้นแตก)

เรื่องการเสียดสีและน้ำหนักกดทับก็สำคัญ สวมรองเท้าหนานุ่ม โอบกระชับพอดี ไม่หลวมจนเสียดสี อาจสวมถุงเท้าหนาเพิ่มเติม ผมอ่านจากหลายเปเปอร์เขาแนะนำ “รองเท้าเทนนิส” บอกว่าสมบัติตรงที่ต้องการมากที่สุด โดยสวมรองเท้าทั้งในบ้านและนอกบ้าน

*หลีกเลี่ยงการสวมรองเท้าแตะ อันนี้สำคัญมากเลย*

ไม่พอ วันก่อนผมเลยไปที่ห้างสรรพสินค้าเพื่อไปดูครีมทาส้นเท้าแตก ข่าวดีคือ เกือบทุกยี่ห้อมี urea cream, petroleum, AHA, บางยี่ห้อแถม propylene glycol ที่มีสมบัติ emolient อุดรอยแตกลายงาของผิวหนังได้ด้วย คุณจะใช้ยี่ห้อไหนก็น่าจะไม่ต่างกัน

ไปดูรองเท้าเทนนิส อันนี้แพงเลยนะ ผมว่ารองเท้าวิ่งทั่วไปก็น่าจะใช้ได้ คู่หนึ่งในบ้าน คู่หนึ่งนอกบ้าน ส่วนถุงเท้าสามคู่ร้อยก็ใช้ได้นะครับ

หินขัดแบบสำเร็จรูปมีด้ามจับ ผมว่าแพง เลยเดินไปดูหินขัดจากพม่า (กี่ร้านก็บอกว่ามาจากพม่า !!) ก็หินขัดขี้ไคลนี่แหละ ราคาไม่แพงอันละไม่กี่สิบบาท

สรุปว่าการรักษาส้นเท้าแตก ไม่ได้ยาก แต่ส่วนมากจะไม่ค่อยทำเพราะไม่ได้เจ็บปวด แต่เมื่อไรเจ็บปวด แสดงว่ามันบาดลึกแล้วครับ