lemborexant สำหรับชาวนอนไม่หลับ

 lemborexant สำหรับชาวนอนไม่หลับ

ในสมองเราส่วนไฮโปทาลามัส คือส่วนที่ควบคุมกิจกรรมพื้นฐานการดำรงชีวิต จะมีวงจรการตื่นตัว วงจรนี้ทำงานมากก็ตื่น ทำงานน้อยก็หลับ เราพบว่าสาร orexin สามารถมาควบคุมวงจรนี้ได้

ยา orexin inhibitors จะทำให้การกระตุ้นลดลง เราจึงง่วงนอน นับเป็นยาที่ทำงานกับวงจรการหลับตื่นโดยตรง

ไม่ไปกดการทำงานส่วนอื่น ทำให้ไม่เบลอไม่ซึม และไม่เสพติด

ตัวยาออกฤทธิ์เร็วและสั้น ขนาด 5 มิลลิกรัม ใช้ก่อนนอนประมาณไม่เกินหนึ่งชั่วโมง คืนละเม็ด ย้ำว่าในช่วงปรับพฤติกรรมการนอนให้ดี ยาเป็นแต่ตัวช่วย ไม่ใช้ตัวรักษา

ยาต้องใช้ภายใต้การควบคุมของคุณหมอ และต้องให้เภสัชกรทบทวนยาอื่น เนื่องจากมีปฏิกิริยากับยาอื่นด้วย

ในบางคนอาจยังติดง่วงมาตอนเช้าได้ แม้จะน้อยกว่ายารุ่นพี่ suvorexant แต่ก็อาจมีง่วงเช้า อันนี้อันตรายถ้าขับรถขับรา

ฤดูหนาวอย่าอาบน้ำเย็น เสี่ยงอัมพาตจริงไหม ?

 ฤดูหนาวอย่าอาบน้ำเย็น เสี่ยงอัมพาตจริงไหม ?

ก่อนหน้านี้ก็มีเรื่องดื่มน้ำเย็น คราวนี้มาอาบน้ำเย็น

เมื่อร่างกายสัมผัสน้ำเย็น หลอดเลือดจะหดตัวเพื่อลดการเสียความร้อน หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตขึ้น อัตราการหายใจเพิ่ม ทั้งหมดนี้ทำเพื่อรักษาอุณหภูมิกาย หลายคนอ้างว่าหัวใจเต้นเร็วและความดันโลหิตขึ้นสูงทันที อันนี้เสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมองตีบแตก

1.จริงครับ ปฏิกิริยาตอบสนองของร่างกายเป็นเช่นนั้น แต่ถามว่ามันส่งผลต่อหลอดเลือดสมองจริงไหม คำตอบคือน้อยมากครับ เพราะสมองมีกลไกที่ชื่อว่า autoregulation คอยปรับไม่ให้การไหลของเลือดสู่สมอง ถูกแปรปรวนจากค่าความดันและชีพจร ยกเว้นความดันดีดไปสูงมาก ๆ เช่นเกิน 220/120

2.อัตราการเต้นหัวใจเร็วขึ้นก็จริง แต่เร็วขึ้นแบบ sinus tachycardia เร็วตามธรรมชาติ แทบไม่ส่งผลต่อระบบไหลเวียนเลือด หลอดเลือดผิวหนังตีบแต่ก็จะขยายในเวลาไม่นาน เพราะมีระบบป้องกันของเสียคั่ง ร่างกายคนเราไม่ยอมตายง่าย ๆ ครับ

3.มีการศึกษาความเปลี่ยนแปลงนี้จริง ทำในอาสาสมัครสุขภาพดี พบการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวจริงแต่ไม่เกิดอันตราย เลย “คาดว่า” ในคนสูงวัยหรือเป็นโรคหัวใจ อาจควบคุมปฏิกิริยานี้ไม่ได้จนอันตราย

4.ไม่มีการศึกษาโดยตรงว่าการอาบน้ำเย็นจะทำให้เกิดปฏิกิริยาแบบนี้ มีแต่การศึกษา “แช่น้ำแข็ง” คือ ต้องจุ่มทั้งตัวและต่อเนื่องกันนานพอสมควร ไม่ใช่อาบน้ำ และเรียกภาวะที่ผิดปกติจากการแช่น้ำเย็นจัดจนอันตรายต่อระบบไหลเวียนนี้ว่า cold shock

5.มีรายงานว่าเกิดหลอดเลือดสมองตีบหลังอาบน้ำมากกว่าเวลาปกติ แต่ไม่สามารถสรุปได้ว่าน้ำอุ่น น้ำเย็นทำให้เกิดเหตุ และที่สำคัญการศึกษาที่มีน้อยมากเหล่านี้เกือบทั้งหมดเป็นรายงาน case report และ retrospective ความแปรปรวนข้อมูลเยอะมาก และจำนวนเคสน้อยมาก ยากที่จะมาสรุปว่าอาบน้ำเย็นทำให้อัมพาต

6.ถ้าว่ากันด้วย คนที่มีโรคหัวใจหรือโรคสมอง อาจจะมี autoregulation ที่บกพร่อง แบบนั้นก็ “อาจจะ” ต้องระวังการแช่น้ำเย็นหรือจมน้ำ ว่ายน้ำเย็น ไม่ใช่การอาบน้ำเย็นที่สัมผัสน้ำด้วยพื้นที่ผิวกายไม่มากในจุดเวลาหนึ่ง ไม่เหมือนแช่น้ำและเวลาที่อาบน้ำก็ไม่นานพอด้วย

7.และไม่สามารถแปลผลกลับด้วยว่า การอาบน้ำอุ่นจะปลอดภัย

8.สาเหตุสำคัญยังเป็นความเสี่ยง บุหรี่ เบาหวาน ความดัน ไขมัน ไม่ออกกำลังกาย ควบคุมโรคประจำตัวไม่ดี ไตเสื่อม อย่ากังวลมากนักกับการอาบน้ำเย็น

9.หลอดเลือดสมองแตก ส่วนมากจากหลอดเลือดแดงโป่งเป็นกะเปาะ หลอดเลือดจับตัวผิดปกติ และความดันโลหิตสูงที่คุมไม่ได้ (และไม่มีอาการเสียด้วย)

10.สรุป อาบน้ำได้ แต่อาบน้ำเย็นมันจะหนาว ก็อาบน้ำอุ่นเอาแล้วกัน ไม่ต้องไปกังวลเรื่องอัมพาตจากการอาบน้ำมากนักหรอกครับ

rimegepant สำหรับชาวไมเกรน

 gepant สำหรับชาวไมเกรน

อีกหนึ่งการรักษาไมเกรน ยา rimegepant เป็นยากลุ่ม CGRP antagonist พูดภาษาชาวบ้านคือออกฤทธิ์ยับยั้งจุดปวดไมเกรน เรียกว่าตรงจุดมากขึ้นกว่ายาในอดีต

รูปแบบยาเป็น ODT (oral disintegrating tablet) คือละลายในปากไม่ละลายในมือ ให้อม แต่อย่ากลืน

ขนาดยาเม็ดละ 75 มิลลิกรัม

แก้ไมเกรนเฉียบพลัน : อมหนึ่งเม็ดตอนเริ่มปวด หรือเมื่อมีอาการนำว่าจะปวดก็อมเลย แก้ปวดได้ชะงัดนัก หรือไม่ก็คลายลงเยอะ ใช้ร่วมกับยาแก้ปวดไมเกรนอื่นได้

กันไมเกรน : ต้องคุยกับหมอก่อนว่ามีข้อบ่งชี้การป้องกัน สามารถเลือกยานี้เป็นทางเลือกหนึ่งได้ (ยาป้องกันมีหลายตัว) โดยให้อมวันเว้นวัน

ตับพัง ไตวาย ห้ามอม, คนท้องก็ไม่ให้อม และถ้าใช้ยาอื่นด้วยโดยเฉพาะยาต้านเชื้อรา ยาฆ่าเชื้อ ควรปรึกษาเภสัช กันยามาตีกัน

พกยาตัวเดียว อมได้ครอบจักรวาลไมเกรน ทั้งกันทั้งแก้ แต่ยายังราคาสูงมาก จะเลือกใช้วิธีอื่น ยาอื่นก็ได้ ไม่ผิดกติกาครับ

MATISSE : การศึกษาฉีดวัคซีน RSV ในแม่เพื่อหวังผลปกป้องลูก

 MATISSE : การศึกษาฉีดวัคซีน RSV ในแม่เพื่อหวังผลปกป้องลูก

ไวรัสอาร์เอสวี คือเป็นไวรัสที่ก่อปัญหาติดเชื้อทางเดินหายใจในเด็กแรกเกิดที่สำคัญมาก (อีกกลุ่มคือผู้สูงวัยเกิน 70 ปี) ยาที่ใช้ป้องกันคือ monoclonal antibody ที่ราคาแพงมาก เราจึงมีแนวคิดเรื่องการสร้างภูมิคุ้มกันในแม่แล้วส่งต่อมาปกป้องลูก โรคที่ทำได้คือ คอตีบไอกรนบาดทะยัก โรคโควิด-19 และตอนนี้เรามาดูอาร์เอสวีกัน

วัคซีนที่ใช้เรียกว่า bivalent prefusion F vaccine ที่มีเชื้ออาร์เอสวีทั้งสองสายพันธุ์และไม่ใช้สาร adjuvant (สารเสริมเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพวัคซีน) ที่จะอันตรายต่อเด็กทารก ส่วนวัคซีนอีกชนิดจะทรงพลังในผู้สูงวัยเพราะใช้ระบบแอดจูแวนท์ที่ประสิทธิภาพสูงมาก แต่ข้อมูลในหญิงตั้งครรภ์ยังไม่แน่ชัด **บริษัทผู้ผลิตจึงทำวิจัย** ประสิทธิภาพและความปลอดภัยแบบ RCTs ลงตีพิมพ์ใน NEJM 20 เมษายน 2023 และได้รับคำแนะนำในแนวทางการฉีดวัคซีนในหญิงตั้งครรภ์สำหรับประเทศไทยปี 2568

หญิงตั้งครรภ์อายุประมาณ 30 ปี จำนวน 7392 ราย แบ่งกลุ่มฉีดวัคซีน 3695 รายและฉีดยาหลอก 3676 ราย โดยฉีดวัคซีนที่อายุครรภ์ประมาณ 30 สัปดาห์แล้วติดตามผลเพื่อดูเป้าหมายหลักคือมีเด็กทารกต้องเข้ารับการรักษาเพราะ RSV ต่างกันหรือไม่ทั้งชนิดป่วยรุนแรงและภาพรวมการป่วยจากการติดเชื้อ RSV ในช่วงหกเดือนแรก รวมทั้งดูผลข้างเคียงของการฉีดวัคซีนทั้งในแม่และเด็กอีกด้วย

ผลปรากฏว่าการศึกษาต้องยุติการการวิเคราะห์ผลงวดแรกเพราะประโยชน์ดีเกินคาด ตัวเลขจริงที่ได้คือที่ 90 วันส่วนที่เหลือเป็นการประมาณค่าทางสถิติที่มีการตรวจสอบแล้วว่าใช้ได้ สำหรับการป่วยหนักที่ 90 วันนั้นการฉีดวัคซีนสามารถลดการป่วยได้ 81.8% มีนัยสำคัญทางสถิติและผ่านเกณฑ์ขั้นต่ำอีกด้วย สำหรับการป่วยรวมหนักและไม่หนักที่ 90 วันนั้นพบว่าการฉีดวัคซีนลดการป่วยลงได้ 57.1% มีนัยสำคัญทางสถิติแต่แค่เกือบผ่านเกณฑ์ขั้นต่ำ และหากดูการประมาณค่าด้วยสถิติตามเป้าหมายเดิมคือที่ 180 วันจะพบว่าสการฉีดวัคซีนสามารถลดการป่วยได้ 50% ลดป่วยหนักได้ 69.4% ซึ่งมีนัยสำคัญและผ่านเกณฑ์ขั้นต่ำทั้งสิ้น ส่วนตัวเลขการป้องกันโรคโดยรวมของการฉีด nirsevimab ในเด็กนั้นอยู่ที่ 74.5% ที่ 150 วัน

ผลข้างเคียงการฉีดยาที่พบคือปวดบวมจุดฉีดและอ่อนเพลียพบในกลุ่มฉีดวัคซีนมากกว่า แต่เป็นแบบไม่รุนแรงหายเอง ส่วนผลข้างเคียงต่อเด็กไม่ว่าจะเป็นน้ำหนักแรกเกิดต่ำ คลอดก่อนกำหนด หรือผลตต่อการตั้งครรภ์ พบว่าไม่ต่างจากยาหลอกเลย

ดังนั้นการฉีดวัคซีน RSV ชนิด Pre F bivalent จึงมีประโยชน์ในการปกป้องเด็กแรกเกิดจากการป่วยหนักจาก RSV ได้ 81% โดยที่ผลข้างเคียงไม่ต่างจากยาหลอก จุดเด่นกว่า nirsevimab คือ ราคาถูกกว่าและเข้าถึงกลุ่มเป้าหมายมากกว่า ตอนนี้มีวัคซีนในประเทศนะครับใช้ได้ทั้งผู้สูงวัยและหญิงตั้งครรภ์ครับ

ยาผง ... แก้ข้ออักเสบ ยาผงนั้นน่าจะมีส่วนผสมของสเตียรอยด์

 ยาผง ... แก้ข้ออักเสบ

ผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์รายหนึ่ง รักษาจนโรคสงบดี ทำงานได้ ข้อไม่ผิดรูป ใช้ยา methotrexate หนึ่งเม็ดทุกสัปดาห์

ผู้ป่วยขาดนัดขาดยาไปสิบเดือน กลับมาอีกครั้งเพราะปวดข้อ

สิ่งที่อยากนำเสนอไม่ใช่ข้ออักเสบที่กลับมาเป็นซ้ำ แต่คือใบหน้าอ้วนกลม แก้มสีเลือดฝาดเพราะหลอดเลือดฝอยผิดปกติ น้ำหนักเพิ่ม ประวัติแบบนี้คลาสสิกมาครับ คือ ไปได้รับยาสเตียรอยด์ในขนาดสูงมา จนเกิดการเปลี่ยนแปลงทางร่างกาย โดยที่โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ไม่ดีขึ้น ที่ไม่ปวดเพราะถูกกดอาการไว้จากสเตียรอยด์

ได้ความว่าซื้อยาทางสื่อโซเชียล เป็นยาผงกลิ่นชะเอม ไม่ได้บอกส่วนผสม ผู้ขายแจ้งว่าชงดื่มเช้าเย็น หยุดใช้มาสองเดือนแล้ว เพราะหมดเงิน ถุงละ 3xxx บาท !!!

ตรวจระดับ serum cortisol ต่ำมาก เกลือแร่ในเลือดผิดปกติ บ่งชี้ว่าต่อมหมวกไตถูกกดการทำงานจนไม่สามารถผลิตฮอร์โมนเพื่อยังชีพได้อย่างพอเพียง

ยาผงนั้นน่าจะมีส่วนผสมของสเตียรอยด์อย่างแน่นอน อันตรายมากนะครับ การใช้ยาที่เราไม่รู้และไม่มีคนควบคุมแบบนี้

ผมก็ใช้สเตียรอยด์รักษาคนไข้นะ แต่ใช้เมื่อมีข้อบ่งชี้ และควบคุมอย่างเคร่งครัด เพราะยานี้รักษา "อาการ" ได้เร็ว คนไข้ติดใจ แต่โทษมันร้ายมากหากไม่ควบคุม

สรุป..เริ่มประเมินโรคข้อใหม่ ประเมินผลจากสเตียรอยด์ เบาหวาน กระดูกพรุน เกลือแร่ แผลกระเพาะ อ้วน ติดเชื้อ

ได้คุ้มเสียไหมน้อ