Lasker Award 2024 ตกเป็นของ ผู้พัฒนายา GLP1a

 Lasker Award ตกเป็นของ ผู้พัฒนายา GLP1a

Lasker award เป็นรางวัลให้กับนักวิทยาศาสตร์ที่มีการค้นคว้าวิจัยหรือสร้างงานที่พลิกโลก เทียบเท่ารางวัลโนเบลครับ แต่จะต้องเป็นผู้ที่ยังมีชีวิตอยู่เท่านั้นจึงจะมีสิทธิคว้ารางวัล เพื่อเป็นแรงใจและแรงเงินในการพัฒนาความก้าวหน้าต่อไป

ปี 2024 ผู้ที่ได้รับรางวัลคือสามนักวิทยาศาสตร์ที่วิจัยและพัฒนายาเบาหวาน glucagon liked peptide 1 agonist จนสามารถนำมาใช้ในการรักษาได้จริงและยังพัฒนาไปมากกว่าการรักษาเบาหวานคือการรักษาโรคอ้วน

Joel Habener, Lotte Bjerre Knudsen, Svetlana Mojsov

เดิมทียากลุ่ม incretin คิดค้นจากน้ำลายของกิ้งก่ากีล่า จนพัฒนามาจนเป็นยาเบาหวานซึ่งเป็นกระบวนการทางพันธุวิศวกรรมแล้ว ย้อนกลับไปอ่านได้ที่นี่ https://www.facebook.com/photo/?fbid=1663586293957397&set=a.1454742078175154

ยากลุ่มนี้มี ไล่ล่ากูตาย liraglutide, เซมากูตาย semaglutide, เธอสิพาตาย tirzepatide, เอ็งสิน่าตาย ไม่ใช่..เอ็กสิน่าตาย exenatide มีทั้งแบบยาฉีดและยากิน ยากลุ่มนี้สามารถลดน้ำตาลได้ดีมาก กระตุ้นอินซูลินได้โดยไม่ทำให้ระดับน้ำตาลต่ำจนอันตราย

มีการศึกษาว่าสามารถลดการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ สามารถลดการเกิดไตเสื่อมในโรคเบาหวานได้ และด้วยผลการศึกษาเหล่านี้ ทำให้ปัจจุบันยาได้รับการบรรจุในแนวทางการรักษาว่าสามารถใช้เป็นยาตัวแรกในการรักษาเบาหวานได้เลย โค่นบัลลังก์ยา metformin ที่มีมายาวนานได้ (คือยาตัวแรกปัจจุบันนี้มีหลายตัวนะครับ แต่ก่อนมีแต่ metformin)

ต่อมาจากผลลดน้ำหนักของยา จึงสามารถใช้ยานี้และมีการรับรองยานี้เพื่อลดน้ำหนัก (เฉพาะในต่างประเทศ) เพื่อเสริมจากการคุมอาหารเท่านั้น

ใช้ได้ทั้งยากินและยาฉีด นอกจากลดน้ำหนักแล้ว ยังลดอันตรายจากโรคทางเดินหายใจอุดกั้นขณะหลับได้ด้วย

ผลอันนี้ทำให้ยาขาดตลาดเลยทีเดียว !!

แต่ว่าก็มีรายงานปัญหาทางจิตเวชและการฆ่าตัวตายหลังจากใช้ยา ว่ามีผลมากกว่ายาอื่นเช่นกัน

นับว่าปีสองปีนี้คือช่วงเวลาทองคำของ GLP-1a หลังจากก่อนหน้านี้คือความมหัศจรรย์ของ pembrolizumab ตามมาด้วย SGLT2i ต่อมาด้วย mRNA vaccine

ความมหัศจรรย์ทางวิทยาศาสตร์ยังไม่มีที่สิ้นสุด

หยุดบุหรี่ด้วยวิธีช่วยตัวเอง

 มาเล่าให้ฟัง : หยุดบุหรี่ด้วยวิธีช่วยตัวเอง

มีคนไข้เลิกบุหรี่ที่ติดตามอยู่เขาบอกว่า เขาใช้วิธีการช่วยตัวเอง เพื่อลดการอยากบุหรี่ แบบนี้เป็นอันตรายไหม

การช่วยตัวเอง (masturbation) จะทำให้ร่างกายได้รับสาร dopamine เมื่อถึงจุดสุดยอด และเราอาจจะ 'ติด' ความสุข จากสารโดปามีนนั้น ก็ทำนองเดียวกับสูบบุหรี่แล้วได้โดปามีน

ก็ไม่ผิดหรอกครับ ใช้ได้ แต่ถ้าจะให้ดีใช้วิธีที่เข้ากับชีวิตประจำวัน กินยา เคี้ยวหมากฝรั่ง จะดูราบรื่นกว่า แต่ถ้าเป็นอันตรายอันนี้ไม่ดี

การติดช่วยตัวเอง ไม่ถือว่าเป็นการเสพติดแบบตรง ๆ แต่เป็น compulsive disorder อย่างหนึ่ง คือ หยุดยั้งตัวเองไม่ได้

นั่นคือจะบอกเป็นโรคเมื่อ ควบคุมสิ่งนั้นไม่ได้ ต้องหาทางจะไปทำเมื่อต้องการ จะเสียงานเสียการหรือผิดกฎหมายก็จะทำ หรือว่า ทำแล้วเกิดอันตราย จนถลอกปอกเปิกก็จะทำ แบบนี้ถือว่าผิดปกติ ต้องรักษา

การรักษาก็มีกลุ่มบำบัด ปรับความคิดพฤติกรรม หรือใช้ยากลุ่ม SSRI

และที่สำคัญ ต้องเลิกบุหรี่ให้เขาเด็ดขาดโดยเร็ว ไม่อย่างนั้นจะช่วยตัวเองไม่หยุดหย่อนครับ

non-invasive positive pressure ventilator การศึกษา HAPPEN

 ถ้าคุณเป็นผู้ป่วย หรือญาติผู้ป่วยถุงลมโป่งพองที่กำเริบหนักและต้องมาโรงพยาบาล

คุณคิดว่า คุณอยากใช้อุปกรณ์ช่วยหายใจอันไหน

คุณคิดว่า คุณหมอจะใส่อุปกรณ์ช่วยหายใจอันไหนให้

คำตอบมีมากมายนะครับ แล้วแต่สภาพโรค ทรัพยากรของโรงพยาบาล แต่ถ้าว่ากันตามการศึกษาและแนวทางโดยคิดว่าไม่มีข้อจำกัดด้านทรัพยากร ก็น่าจะเป็นข้อ 4 non-invasive positive pressure ventilator เพราะต้องใช้แรงดันบวกอัดลมเข้าไปเอาชนะแรงดันในปอดที่สูงจากถุงลมลมโป่งพอง

แนวทางปัจจุบันแนะนำให้ให้ตัวนี้ก่อน หากผู้ป่วยต้องการช่วยหายใจให้รีบใช้เลยที่ห้องฉุกเฉิน จะช่วยลดการใส่ท่อช่วยหายใจ ลดระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจ ลดการอยู่ในไอซียู โดยจะใข้เป็นหน้ากากเล็กครอบจมูก หน้ากากใหญ่ครอบปากและจมูก หรือเป็นแบบหมวกกันน็อก เปิดความดันประมาณไม่เกิน 10-15 เซนติเมตรน้ำน่าจะเอาอยู่ ที่สำคัญคือต้องเลือกหน้ากากให้พอดี

มีการศึกษา HAPPEN ทำในจีน ตีพิมพ์ใน JAMA สัปดาห์ที่แล้ว นำผู้ป่วยถุงลมโป่งพองกำเริบที่ต้องใช้ NIV มาแบ่งเป็นให้ความดันปกติ 10-20 หรือใช้ความดันสูง 20-30 ปรากฏว่าอัตราการใส่ท่อช่วยหายใจไม่ต่างกันอยู่ที่ประมาณ 3.5% ซึ่งนับว่าต่ำมาก และถ้าได้ตัวเลขแบบนี้คือดีมาก ไม่ว่าจะดันสูงดันต่ำ ขอให้ใช้เร็วใช้ถูก รับรองว่าช่วยคนไข้ได้

ส่วนข้อ 1 ใส่หน้ากากออกซิเจน แม้จะได้สัดส่วนออกซิเจนเยอะ แต่ความดันและอัตราไหลของลมไม่เยอะก็จะไม่ได้ช่วยมากนัก ต้องระวังว่าให้ออกซิเจนมากเกินไป ผู้ป่วยจะหายใจลดลงด้วย

ข้อ 2. ใส่ท่อช่วยหายใจต่อเครื่องช่วยหายใจ อันนี้ช่วยได้แน่ และเป็นมาตรการฉุกเฉินที่ทำได้ทุกที่ แต่มันก็เจ็บ รุกล้ำ มีผลแทรกซ้อนมาก เก็บไว้ถ้าวิธีอื่นไม่ได้ผล หรือไม่มีวิธีอื่นใช้

ข้อ 3. เรียก ออกซิเจนอัตราไหลสูง high flow oxygen canula ก็เหมาะกับผู้ป่วยขาดออกซิเจน ถ้าจะใช้ออกซิเจนความเข้มข้นสูง ก็ต้องใช้แรงดันมหาศาล เครื่องนี้ใช้อัตราไหลสูงทำให้ไม่ต้องใข้แกกกรงดันมากนักก็ไความเข้มข้นออกซิเจนที่ต้องการ มีผู้ป่วยถุงลมโป่งพองกำเริบน้อยรายเท่านั้นที่จะใช้วิธีนี้

เป็นกำลังใจให้ผู้ที่ประสบอุทกภัยทุกท่านครับ

อุบัติการณ์ยาที่ทำให้ตับอักเสบ

 รายงานอุบัติการณ์ยาที่ทำให้ตับอักเสบ

การศึกษานี้รวบรวมข้อมูลว่า ยาที่เรามีคำเตือนว่าอาจจะมีอันตรายต่อตับนั้น เกิดอุบัติการณ์จริงเท่าไรกัน ผมยกมาแค่สองกลุ่มคือ เกิดมากกว่า 10 ครั้งต่อหนึ่งหมื่นคนปี และกลุ่มสองลดลงมาหน่อยคือ 5-10 ครั้งต่อหนึ่งหมื่นคนปี ตามไปอ่านเล่มเต็มได้ที่ JAMA Intern Med. 2024;184(8):943-952.

แต่ว่านี่คือการศึกษาแบบเก็บข้อมูล สิ่งที่เกิดอาจจะไม่ใช่ทั้งหมด เช่นยาที่มีคำเตือนว่าเกิดพิษรุนแรง เขาก็ไม่ใช้เยอะ โอกาสจะมาปรากฏความถี่อุบัติการณ์มันก็น้อย หรือใช้ยาพิษสูงแต่ไม่ได้ตรวจติดตามก็ไม่ปรากฏ ใช้ยาที่พิษไม่เยอะแต่ตรวจติดตามบ่อย โอกาสพบก็มากขึ้น (มันจะใช่สาเหตุหรือไม่ก็อีกประเด็น) และข้อมูลยาและปริมาณการใช้ยาในอเมริกาก็ไม่เหมือนกับบ้านเรา ดังนั้น ดูไว้ใช่ว่านะครับ เผื่อนึกถึงไว้ถ้าตับอักเสบ แต่ไม่ได้บอกว่าห้ามใช้ยาต่าง ๆ เหล่านี้นะ

มีรายงานการเกิดบ่อยมากกว่า 10 ครั้งต่อหมื่นคนปี

1.stavudine ยาต้านไวรัส ที่ปัจจุบันไม่น่าจะได้ใช้แล้ว

2.erlotinib ยาชีวภาพใช้รักษามะเร็ง ใช้มากคือมะเร็งปอด

3.lenalidomide ยาเคมีใช้ในมะเร็งหลายชนิด โดยเฉพาะมะเร็งเม็ดเลือด

4.chlorpromazine เป็นยาจิตเวชรุ่นเก่า แต่นำมาใช้ลดอาการอาเจียนหรือสะอึก

5.metronidazole ยาฆ่าเชื้อแบคทีเรียไม่ใช้ออกซิเจนหายใจ หรือปรสิต

6.prochlorperazine ยาจิตเวชรุ่นเก่า นำมารักษาวิงเวียน อาเจียน

7.isoniazid ยาวัณโรคสูตรมาตรฐาน

มีรายงาน 5-10 ครั้งต่อหมื่นคนปี

1.moxifloxacin ยาฆ่าเชื้อ .. ที่ไม่ทำงานในระบบทางเดินปัสสาวะเลย

2.azathioprene ยากดภูมิคุ้มกันและรักษามะเร็ง

3.levofloxacin ยาฆ่าเชื้อกลุ่มควิโนโลน

4.clarthromycin ยาฆ่าเชื้อแบคทีเรียและเชื้อแบคทีเรียชนิดไม่มีผนังเซลล์

5.ketoconazole ยาฆ่าเชื้อรา ระวัง กินแล้วอาจมีเต้านมโต

6.fluconazole ยาฆ่าเชื้อรา

7.captopril ยาลดความดันที่ออกฤทธิ์เร็วและหมดฤทธิ์เร็ว

8.amoxicilin/clavulanate ยาฆ่าเชื้อที่มักจะถูกคิดว่าเจ๋งกว่า amoxicilin แต่จริงแล้วเจ๋งกว่าเพียงบางเรื่องเท่านั้น

9.bactrim ยาฆ่าเชื้อ ที่ใช้น้อยลงมากเพราะโอกาสแพ้ยาซัลฟา

10.ciprofloxacin ยาฆ่าเชื้อกลุ่มควิโนโลนที่ปัจจุบันดื้อยามากมายแล้ว

นี่คือลำดับความถี่การเกิดตับอักเสบรุนแรงนะครับ ไม่ได้หมายถึงว่าจะรุนแรง

ส่วนข้อมูลในประเทศไทยจากข้อมูลของ DILI (drug induced liver injury) registry ตีพิมพ์ปี 2023 อ่านฉบับเต็มได้ฟรีที่นี่ J Clin Transl Hepatol. 2023 Feb 28; 11(1): 88–96 พบว่ายาที่ทำให้เกิดตับอักเสบเป็นอันดับที่หนึ่ง เกือบ 60% ของผู้ป่วยทั้งหมดมาจากอาหารเสริมหรือยาสมุนไพร (ที่ส่วนมากใช้โดยไม่ได้มีการควบคุมดูแล) และอันดับสอง 23% คือยาปฏิชีวนะ ลำดับและความถี่ก็จะต่างจากในอเมริกาครับ

ส่วนอันดับที่สี่ คือทีมสีแดงแห่งเมืองลิเวอร์พูล และสุดท้ายอันดับที่สิบคือทีมสีแดงแห่งเมืองแมนเชสเตอร์ ท่าจะปวดตับพอสมควรครับ

Stress ulcer การศึกษาชื่อ REVISE

 Stress ulcer

แผลในกระเพาะในความหมายนี้จะเกิดจาก สมดุลที่ไม่เท่ากันระหว่างกรดในกระเพาะกับกลไกการป้องกันกรด

ในภาวะ stress โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤต จะมีการเปลี่ยนแปลงของกลไกหลายชนิด เลือดไปเลี้ยงผนังกระเพาะลดลง สารอักเสบของร่างกายที่เพิ่มขึ้น ฮอร์โมนควบคุมการหลั่งกรดผิดปกติ และจะมากขึ้นไปอีก ในกรณีป่วยแบบ critical เช่นใส่เครื่องช่วยหายใจ ให้ยากระตุ้นหัวใจ ใส่เครื่องเอคโม ก็จะเพิ่มโอกาสเกิดแผล

ถ้าเกิดแผล ก็จะเพิ่มโอกาสเลือดออก ต้องใช้เวลารักษานานขึ้น ต้องทำการรักษาเพิ่มมากขึ้น เผชิญกับภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาและการ 'อยู่ยาว' มากขึ้น ถ้าไม่เกิดจะดีกว่า

จึงมีแนวคิดว่า งั้นก็ป้องกันการเกิดเสียเลย โดยใช้ยาลดกรด proton pump inhibitor (ยาอื่นทดลองแล้วล่ะว่าสู้ PPI) ไม่ได้

แต่เมื่อกรดในกระเพาะหายไป กลไกการป้องกันร่างกายหลายอย่างก็หายไป ไม่ว่าการฆ่าเชื้อโรคที่กลืนเข้าไป หรืออาจสำลักเอาเชื้อโรคที่ไม่ได้ถูกฆ่าลงปอด หรือระบบกรดด่างและภูมิคุ้มกันในลำไส้ที่แปนปรวน จนอาจเกิดการโตผิดปกติของแบคทีเรียลำไส้หรือติดเชื้อจากมันได้

แล้วให้ดีไหมล่ะ สรุปว่าการศึกษายังไม่ชัดเจนไปในทางเดียวกันว่าให้หรือไม่ให้ เคยมี meta-analysis และทบทวนงานวิจัยออกมาล่าสุดก็ในปี 2022 สรุปว่า

อาจจะพิจารณาให้ในผู้ที่มีปัจจัยเสื่ยง หมายถึงก็ไม่ได้ให้ทุกคน และทุกคนที่ให้ก็ไม่ได้เกิดประโยชน์เสียทั้งหมด

คนที่เสี่ยงคือ มีเลือดออกง่ายกว่าปรกติ, เคยทีเลือดออกจากแผลกระเพาะ, อยู่ไอซียูนานเกิน 1 สัปดาห์, ใช้เครื่องช่วยหายใจนานกว่า 48 ชั่วโมง

จนเมื่อเดือน กรกฎาคม 2567 มีการศึกษาชื่อ REVISE ลงตีพิมพ์ในวารสาร NEJM ทำการศึกษาแบบนานาชาติทั้งอเมริกา เอเชีย ออสเตรเลีย ยุโรป ทำการศึกษาในผู้ป่วยไอซียูที่ใส่เครื่องช่วยหายใจกว่า 4800 ราย มาแบ่งกลุ่มแบบสุ่มให้ยา PPI แบบป้องกัน และใช้ pantoprazole เป็นตัวแทนหรือใช้ยาหลอกเป็นน้ำเกลือ

โดยให้ยาไปเรื่อย ๆ จนกว่าจะถอดเครื่องช่วยหายใจ จะเสียชีวิตหรือเกิดผลแทรกซ้อนจากยา แล้วดูว่ามีเลือดออกแบบที่รุนแรง มีอัตราการตาย มีปอดอักเสบ ที่ต่างกันไหม

ปรากฎว่าคนที่เข้าร่วมการศึกษานั้นเป็นแบบอาการหนัก ๆ และอายุเกือบหกสิบ กลุ่มที่ได้ยามีเลือดออกน้อยกว่ากลุ่มยาหลอกถึง 70% แต่อัตราการเสียชีวิตไม่ต่างกัน และที่สำคัญคือการเกิดปอดอักเสบหรือการเกิดติดเชื้อในโรงพยาบาลที่ไม่ต่างกัน

เรียกว่า ลดเลือดออกได้ในทุกกลุ่ม อัตราตายและปอดอักเสบไม่ได้ต่างกันเลย จะอายุมากหรือน้อย จะอยู่นานอยู่สั้น จะใช้เครื่องยาวแค่ไหน

เสียแต่อัตราการเกิดเลือดออกในการศึกษานี้จะต่ำกว่าในอดีตพอควร (เป็นเพราะเวลาและยุคสมัยที่ป้องกันแผลได้ดีกว่าเดิมด้วย)

การศึกษานี้บอกเราว่า ใครที่ป่วยหนักและต้องใส่เครื่องช่วยหายใจ การให้ยา pantoprazole ช่วยลดเลือดออกได้จริง และมีนัยสำคัญด้วย

และอาจลดผลแทรกซ้อนร่วมทั้งการรักษาอันไม่จำเป็นลงได้อีก ในอนาคตอาจเป็นแนวทางมาตรฐานทั่วไปเลยว่าใช้ยา PPI ในช่วงเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจ

ความรู้พัฒนาขึ้นทุกวัน หลักฐานใหม่ ๆ เกิดขึ้นตลอด เราต้องตามให้รู้ คิดให้เป็น ใช้ให้ได้ นี่คือความสำคัญของการหาความรู้ในโลกอนาคต