Isoniazid ก็ตรวจยีนได้

 Isoniazid ก็ตรวจยีนได้นะ

ยา isoniazid เป็นยาสำคัญในการรักษาวัณโรค และหากดื้อยา isoniazid จะทำให้เกิดปัญหาวัณโรคดื้อยาได้มาก ตามสูตรยารักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ จะใช้ยา isoniazid ขนาด 5 mg/kg/d ทั่ว ๆ ไปก็สามเม็ดต่อวัน แต่ว่ายา isoniazid ก็เป็นยาที่ทำให้เกิดตับอักเสบจากยาได้มากทีเดียว หากเกิดตับอักเสบจากยา จะต้องหยุดยาและใส่ยาใหม่ทีละตัว

ความรู้เกี่ยวกับยีน N-acetyltransferase-2 สามารถนำมาช่วยปรับยาได้ครับ มันยังไงล่ะ

การจัดการยา isoniazid ในร่างกายต้องอาศัยเอนไซม์ NAT2 นี้เพื่อขจัดยาออกจากร่างกายทางตับ หากเอนไซม์นี้ทำงานบกพร่อง สารพิษจากยาจะคั่งจนเป็นพิษต่อตับ ในทางตรงข้ามหากเอนไซม์นี้ทำงานดีมากก็จะต้องใช้ยาขนาดสูงขึ้น เพื่อได้ขนาดรักษา

เอนไซม์ NAT2 ถูกควบคุมจากยีน NAT2 ซึ่งเราสามารถส่งตรวจได้ กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ก็มีชุดตรวจ ถ้าเราตรวจยีนนี้ซึ่งมีสภาพเป็น polymorphisms (หลายรูปแบบฟอร์ม) จะสามารถจัดกลุ่มได้ออกเป็น 4 กลุ่มเรียงตามความสามารถในการทำงานกำจัดพิษยา rapid acetylator, intermediate acetylator, slow acetylator และ ultra-slow acetylator

หากเรามีปัญหาตับอักเสบจากยา isoniazid เราสามารถตรวจยีนนี้เพื่อระบุขนาดยาที่ใช้ และเป็นคำแนะนำที่ควรตรวจยีน เพื่อปรับยาและหลีกเลี่ยงการเกิดตับอักเสบได้ เช่น หากออกมาเป็น intermediate acetylator เราสามารถใช้ยา 200-300 มิลลิกรัมต่อวันได้ แต่ถ้าออกมาเป็น slow acetylators จะใช้ยาเพียง 100-150 มิลลิกรัมต่อวัน

สำหรับการตรวจก่อนให้ยาเพื่อระบุขนาดยาที่ใช้เริ่มรักษา มีการศึกษาน่าสนใจลงใน pharmacogenomics 14 มิย.2012 โดยเทียบการใช้ยา isoniazid ขนาดมาตรฐานเท่ากัน 5 mg/kg/d เทียบกับกลุ่มที่ใช้ขนาดยาตามชนิด acetylators ตามยีนนั้น พบว่า ผลการรักษาวัณโรคไม่ต่างกัน แต่ไม่พบตับอักเสบจากยาในกลุ่มที่ปรับยาโดยใช้การตรวจยีนก่อนให้ยาเลย

ในประเทศไทยมีการศึกษาระดับยา isoniazid ในกลุ่ม acetylators แบบต่าง ๆ ก็พบความจริงแบบเดียวกันว่า slow acetylators มีระดับยาในเลือดสูงกว่าในเวลาที่เท่ากัน และข้อมูลประเทศเราพบ intermediate acetylator มากที่สุด

อนาคตอาจจะมีการตรวจ NAT2 gene polymorphisms ก่อนการให้ยาก็ได้นะครับ … precision pharmacogenomics กำลังมาแรงมาก ใครสนใจสาขานี้รับรองรุ่งแน่

ฝากถึงน้อง ๆ หมอ พยาบาล ที่งานหนักล้นมือกันทุกคน

 ฝากถึงน้อง ๆ หมอ พยาบาล ที่งานหนักล้นมือกันทุกคน

การแก้ไขปัญหาเรื่องค่าตอบแทน จำนวนคน งานมากมาย คงต้องใช้นโยบาย มาตรการ ข้อบังคับ มาปรับให้ถาวร

แต่สิ่งหนึ่งที่จะช่วยเราได้ทุกวัน ช่วยได้ทันที คือ ความสุขจากการที่เห็นผู้ป่วย ญาติ คือคนที่ตกทุกข์ได้ยากทั้งหลาย ที่เขาดีขึ้น หายจากโรค

หนึ่งความสุขใจเล็ก ๆ ที่เรามีในแต่ละวัน

แต่สำหรับคนไข้ ญาติ มันยิ่งใหญ่มากเลยนะกว่าจะได้ความสำเร็จนี้มา และมันส่งผลมากมายต่อชีวิต ครอบครัว การงาน การเงิน ของเขาอย่างมาก

ลองเปลี่ยนเรื่องดี ๆ เล็กน้อยในชีวิตเรา มาเป็นพลังที่ยิ่งใหญ่ในแต่ละวันดูนะครับ

ไม่ต้องรอใคร ไม่ต้องรอมาตรการใด

สุขใจ ทำได้ทุกวัน

บันทึกความทรงจำครั้งหนึ่งในชีวิต กู้ชีวิตในห้องฉุกเฉิน

 บันทึกความทรงจำครั้งหนึ่งในชีวิต

หลังจากจบเฉพาะทางมาสักพัก ผมก็เดินทางท่องเที่ยวอีกครั้ง เป้าหมายครั้งนี้คืออำเภอและจังหวัดหนึ่งในภาคอีสานที่เขาว่ากันว่าสัดส่วนแพทย์ต่อประชากรต่ำที่สุด ผมมีเพื่อนอยู่ที่นั่น วันนั้นเขาอยู่เวรผมเลยตัดสินใจเดินทางไปหา ค้างสักคืน ซื้ออาหารไปทำกินกัน แต่เรื่องราวมันก็ไม่แสนสุขสงบแบบนั้น

ระยะทางที่ผ่านไป ผมเปิดดีวีดีประชุมวิชาการฟังไปเรื่อย ๆ แวะกินอาหารตามร้านข้างทาง ก็ไม่ได้รีบเดินทาง กว่าจะถึงตัวอำเภอประมาณสิบหกนาฬิกาเศษ เคยแวะซื้อของสดในตลาด ก่อนตลาดจะวาย

ผมเคยมาที่นี่เมื่อเกือบสิบปีก่อน คราวนี้แวะเวียนมาอีกครั้ง ถ้าไม่นับตึกรามอาคารที่มากขึ้นเล็กน้อย ที่นี่แทบจะเหมือนหยุดเวลา

ตลาดเต็มไปด้วยความจอแจ มีสารพัดผัก เนื้อ วางขายแบบที่เรียกว่า "แบกะดิน" มีขนมที่ชาวบ้านทำเอง ผลไม้ที่เขาตัดมาขาย ทุกคนดูเหมือนรู้จักกันหมด ผมกลายเป็นคนแปลกหน้าทันที เดินเลือกซื้อหมู ไก่ ผักแกล้มสามสี่อย่าง เครื่องเทศเอาไปทำเครื่องปรุง และซื้อข้าวสวยไปสำเร็จเลย ขี้เกียจไปหุงอีก เมนูวันนี้เป็นรายการย่าง ปิ้ง และแจ่ว ไม่ต้องวิลิศมาหรา เพราะรสชาติที่แท้จริงอยู่ที่การได้มาคุยกัน อ้อ..เราทั้งคู่ไม่ดื่มแอลกอฮอล์ เลยซื้อน้ำอัดลมขวดใหญ่ไปแทนแอลกอฮอล์

สิบเก้านาฬิกา

ผมกับเพื่อน รวมทั้งภรรยาของเขา นั่งข้างเตาปิ้งย่างกำลังคุยกันอย่างสนุก แล้วก็มีเสียงโทรศัพท์ตามเพื่อไปที่ห้องฉุกเฉิน มีคนไข้ด่วนมา สถานการณ์ที่เราเข้าใจดี ชีวิตแพทย์ก็แบบนี้ ผมจึงนั่งรอกับภรรยาของเขา ส่วนตัวเขาขี่รถจักรยานยนต์ไปที่ห้องฉุกเฉิน

ห้องฉุกเฉินโรงพยาบาลอำเภอในช่วงดึก มีแต่พยาบาลเวร แพทย์เวร กับเจ้าหน้าที่อีกสองสามคน กำลังคนมีแค่นี้ ใครเคยอยู่จะเข้าใจ ไม่ใช่ในหนังที่ไฟสว่างตลอดเวลา แต่ก็จะพร้อมรับคนไข้ที่ฉุกเฉินเข้ามา ถ้าเหลือบ่ากว่าแรง ก็ต้องส่งต่อไปรพ.จังหวัด ที่แสนไกล

"พิม ชินหรือยังกับชีวิตแบบนี้" ผมถามภรรยาเขา

"แรก ๆ ก็ไม่ชินค่ะ หลัง ๆ นี้เข้าใจแล้ว และเราก็ชอบที่นี่" พิมเป็นเจ้าหน้าที่ของที่ว่าการอำเภอ เพิ่งแต่งงานกันมาสามปี วันแต่งงานผมไม่ได้มาด้วย วันนี้จึงเป็นการมาเยี่ยมสองสามีภรรยาครั้งแรก

"แต่เขาก็จะบ่นหน่อย ๆ ว่ารพ.จังหวัดมักจะโวยวายตัวเขาและน้องพยาบาล เวลาไปส่งคนไข้ หรือโทรปรึกษาบ่อย ๆ และไม่เข้าใจว่าจะโวยวายทำไม ถ้าเราทำได้ เราก็ทำแล้ว ไม่สร้างภาระให้เขาหรอก พิมอยู่อำเภอ เรื่องแบบนี้ที่อำเภอก็มี" พิมบ่นเบา ๆ

"พี่อย่าดุน้อง ๆ เวลาเขาโทรไปส่งเคสนะคะ" พิมแหย่เล่น

เรื่องการถูกดุ ถูกโวย เป็นเรื่องที่ผมไม่ชอบ และเคยโดนมากับตัวเองหลายครั้ง ครั้งร้ายแรงที่สุดคือคำพูดที่ว่า "ทำไมไม่ส่งมาให้เร็วกว่านี้" ซึ่งกระบวนการช้า ไม่ได้เกิดที่เรา และเคยคิด เคยทำ เคยโวยกลับ ว่าเราก็ทำเพื่อคนไข้เหมือนกัน ทำไมต้องว่าตั้งแง่กันด้วย วุฒิบัตรผู้เชี่ยวชาญมันเปลี่ยนคนได้ขนาดนั้น..ในบางคน

รุ่นหลัง ๆ เริ่มดีขึ้น

เสียงมอเตอร์ไซค์ดังเข้ามาใกล้ ๆ รปภ.รพ ขี่รถมาที่บ้านของเพื่อนผม บอกว่าคุณหมอให้มารับ ขอให้มาช่วยหน่อย การกินและการสนทนาหยุดลงทันที ผมหยิบผ้าเช็ดหน้ามาเช็ดมือเช็ดปากแล้วกระโดดซ้อนท้ายรปภ. ไปทันที

ที่ห้องฉุกเฉิน ญาติประมาณห้าหกคนนั่งรออยู่ รถพยาบาลมาเตรียมพร้อม ..น่าจะหนักแฮะ รถรีเฟอร์มารอเลย… รถรีเฟอร์ คือ รถพยาบาลส่งต่อ เมื่อเปิดประตูเข้าไป พบเพื่อนของผมอยู่หัวเตียง ในมือถือแพดเดิ้ลที่ไว้ช็อกหัวใจ คนไข้บนเตียงเข็น หายใจเร็ว แต่ดูยังไม่หมดสติ พยาบาลสองคนอยู่ข้างคนไข้ มีสายน้ำเกลือสองสาย ผู้ช่วยวัยหนุ่มอยู่ข้าง ๆ

ทุกคนมองมาที่ผม …ไอ้หมอนี่เป็นใคร

เพื่อนผมพูดขึ้น "นี่เพื่อนผมเอง เป็นเฉพาะทาง เขามาเที่ยววันนี้ เลยขอความช่วยเหลือ" ทุกคนหลีกทางให้ น้องพยาบาลส่งถุงมือยางและหน้ากากให้ สิ่งที่ผมเห็นคือ ทุกคนพยายามแก้ไขปัญหาคนไข้อย่างเต็มที่ เท่าที่ทรัพยากรที่นี่จะมี

"น่าจะ VT หัวใจเต้นเร็วมาก 160 ครั้ง ความดันประมาณ 100 ไม่แย่มาก แต่เหนื่อย แกเป็นคนไข้เบาหวานความดันที่นี่" เพื่อนผมพูด เมื่อสิ้นเสียงเพื่อน ตาผมมองจอเครื่องดีฟิบบริลเลเตอร์ พร้อมเอามือจับชีพจรที่คอและขาหนีบคนไข้ ตามสัญชาตญาณ

ผู้ป่วยเหนื่อย หอบลึก ตัวผอม ๆ ไม่บวม จับชีพจรได้ 90 ครั้งต่อนาที ความดันที่หน้าจอ 100/60 ชีพจรที่หน้าจอ 160 ครั้งต่อนาที QRS complex ตัวกว้าง ๆ

"ส่งเลือดตรวจอีเล็กโทรไลต์หรือยัง และค่าครีอะตีนินด้วย" ผมถามพร้อมกับเดินเข้าไปดูหน้าจอมอนิเตอร์แบบใกล้ ๆ แล้วบอกว่า "ยังไม่ต้องดีฟริบนะครับ" ….ดีฟริบ คือช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้าแบบไม่รอจังหวะ ส่วนค่าครีอะตินีนคือค่าการทำงานของไต

หลังจากจ้องจอสักครู่ ผมหันหน้าไปถามเพื่อน "มีแคลเซียมกลูโคเนตไหม ขอสักแอ้มป์สิ" ผมไม่สั่งพยาบาลโดยตรงเพราะไม่ได้มีอำนาจตรงนั้น ทุกคนอาจจะแปลกใจว่า VT (ventricular tachycardia) ดูไม่คงที่ ทำไม่ไม่ช็อก

ผมเดาความคิดทุกคนได้

ผมอธิบายสั้น ๆ ให้ทีมเข้าใจว่าอาการหอบลึกแบบ Kussmaul น่าจะต้องสงสัยเลือดเป็นกรด ผู้ป่วยเบาหวานความดันเดิม มีโอกาสเกิดโรคไตได้ง่าย คลื่นไฟฟ้าหัวใจที่จอภาพอ่านชีพจรเป็นสองเท่าของชีพจรจริง ต้องระวังว่ามันนับ T wave เป็นชีพจร (QRS complex) แสดงว่า T wave สูง, QRS complex กว้าง ถ้าเราดูดี ๆ สองอันนี้แตกต่างกันอยู่ และ P wave เจอน้อยมาก ทุกอย่างเข้าได้กับ hyper K (เกลือแร่โปตัสเซียมในเลือดสูง)

เมื่อฉีด แคลเซียมกลูโคเนต คลื่นไฟฟ้าหัวใจดีขึ้น จึงแก้ไขโปตัสเซียมในเลือดสูงต่อไป และส่งต่อไป รพ.จังหวัด ด้วยว่าประวัติเดิมมียา metformin และการทำงานของไตไม่ค่อยดี อาจเกิดเหตุใดที่ทำให้ไตวายแล้วเลือดเป็นกรดจากยา

ผมจึงถอยออกมา นั่งคอยที่หน้าห้องฉุกเฉิน สักพักเพื่อนก็ออกมาหลังจากส่งตัวเรียบร้อย เล่าให้ฟังว่า รพ.จังหวัดบ่นเล็กน้อยว่าทำไมฉีดยาแคลเซียมก่อนจะรู้ผลเลือด อ้อ..ลืมบอกว่า ผลเลือดออกมาก่อนจะส่งตัว เรียกว่าผลออกมาพร้อมล้อหมุนเลย ค่าโปตัสเซียมประมาณ 6 กว่า ๆ ค่าไบคาร์บอเนตเป็นกรด ไตวาย

ผมเดินไปตบไหล่ บอกว่า เราตั้งใจช่วยเขาเท่าที่เราทำได้อย่างดีที่สุดแล้วล่ะ อย่าเอาคำบ่นเล็กน้อยมาทำลายความตั้งใจที่จะช่วยคนสิ ไปกินข้าวกันต่อเหอะ

คืนนั้นเป็นอีกคืนที่มีความสุขมากเลย

ความทรงจำนี้แว่บมา เพราะมีคนไข้แบบเดียวกันนี้เลือดเป็นกรด (ก็ที่ย้ำ metformin กับ enalapril เมื่อวันก่อน)

พอดีกับ …เรื่องการลาออกของแพทย์จากปัญหาการทำงาน

และพอดีกับ …ไป รพ.ชุมชน แห่งหนึ่งมา คิดถึงบรรยากาศเก่า ๆ เลยทีเดียว

ห้าเล่มเดือนนี้ พรีวิว

 ห้าเล่มเดือนนี้ พรีวิว

1. the shortest history of europe เขียนโดย John Hirst แปลโดย วริศา กิตติคุณเสรี สำนักพิมพ์พารากราฟ ราคา 340 บาท

อ่านไปบ้างแล้ว เป็นการเรียบเรียงประวัติศาสตร์ตามมุมมองทางสังคมวัฒนธรรม ศาสนาและภาษา ที่หล่อหลอมยุโรปตั้งแต่ยุคโรมันจนถึงสงครามโลก ไม่ได้จัดตามลำดับเวลา อ่านแล้วจะงงนิดนึง ถ้าไม่เคยอ่านประวัติศาสตร์ยุโรปมาบ้าง ไม่แนะนำสำหรับมือใหม่นะจ๊ะ ความเห็นส่วนตัวมากกว่าข้อเท็จจริง

2. ร้านหนังสือที่มีแต่นิยายรัก โดย ประชาคม ลุนาชัย แพรวสำนักพิมพ์ ราคา 245 บาท

ได้ยินมานานแล้วว่า ประชาคม ลุนาชัย เขียนสำนวนได้เห็นภาพ กินลึกใจคนอ่าน ดึงอารมณ์ได้ดี เรื่องราวของชายหนุ่มร้านหนังสือ กับครูสาวผู้ไขว่คว้าหารัก อ่านไปบ้าง ก็รู้สึกว่าอินกับบรรยากาศและคำบรรยาย ใครอยากมีตัวอย่างเขียนนิยาย อันนี้ได้เลย

3. start with why เขียนโดย simon sinak จาก สนพ. penguin bisinessซื้อจากร้าน bookstuff 125 บาท

ซื้อตามคุณเคน นครินทร์ นวกิจไพบูลย์ บก.คนเก่งของสแตนดาร์ด เช่าให้ฟังในกำเนิดสแตนดาร์ด บอกว่าเล่มนี้ให้ไอเดียเยอะ ใน Goodreads และ Amazon ก็รีวิวดี เลยอยากลองอ่าน หนังสือสร้างไอเดียเป็นยังไง

4. มหาภารตะยุทธ ต้นฉบับจาก ฐากูรราเชนทรสิงห์ แปลโดน ร.อ. หลวงบวรวรรณรักษ์ สนพ.ไทยควอลิตี้บุ๊กส์ 180 บาท

ผมเป็นแฟนรายการของ อ.วีระ เล่าเรื่องภารตยุทธ มาหลายครั้ง อยากทำความรู้จักให้มากขึ้น เลยลองเล่มนี้ ถ้าสนุก น่าจะอ่านมหาภารตะ แบบจริงจังอีกสักที

5. ชายชื่ออูเว่ โดย Fredrick backman แปลโดย ธีปนันท์ เพ็ชร์ศรี จาก สนพ. merry go around 340 บาท

เขาเล่าว่า นี่คือเรื่องราวของชายที่ต้านสังคม อินโทรเวิร์ตสุดขั้ว แต่มีเรื่องราวที่ทำให้เขาเปลี่ยนไป และเรื่องราวต่าง ๆ ก็มีข้อคิดที่ดีทีเดียว (goodreads) ว่าแล้วก็สอยมาซะ

ห้าเล่มนี้คือ เล่มที่ 22-26 ของปีนี้ครับ

หลังจากที่สองเดือนที่ผ่านมา อ่านแต่หนังสือปรัชญาการเมืองและแนวคิดการเมืองเศรษฐกิจ

ยาต้านซึมเศร้าเพื่อลดอาการปวด

 ยาต้านซึมเศร้าเพื่อลดอาการปวด

ข่าวดังทีเดียวทั้งเว็บไซต์ทางการแพทย์และ CNN เกี่ยวกับการใช้ยาต้านซึมเศร้าในการรักษาอาการปวดเรื้อรัง

ข่าวออกมาพร้อมกันราวกับทฤษฎีสมคบคิดว่าข้อมูลที่เราใช้สนับสนุนยาต้านซึมเศร้าเพื่อรักษาอาการปวดนั้นมันอ่อนเสียเหลือเกิน ผมค้นเอกสารมาให้ด้านล่างนะครับ เอาล่ะเล่าคร่าว ๆ สั้น ๆ แล้วกัน

อาการปวดเรื้อรัง ไม่ว่าจะปวดอะไรก็ตามที จะมีกลไกและการรักษาต่างจากการปวดเฉียบพลัน การปวดเรื้อรังจะผ่านกลไกสารสื่อประสาทหลายชนิด ทั้งโดปามีน นอร์อะดรีนาลีน ซีโรโทนิน และยังมีการควบคุมการนำส่งกระแสประสาทด้วยระบบประสาทซิมพาเธติก ที่ผิดปกติไปด้วย

ทำให้การรักษาอาการปวดเรื้อรังทำได้ยาก ซับซ้อน ใช้หลายมิติในการรักษา และผลออกมาไม่ดีมากนัก สุดท้ายปลายทางปวดมากก็มีผลทางจิตใจ เครียด ซึมเศร้าได้อีก

ที่ผ่านมาพบว่ายาต้านซึมเศร้า ก็น่าจะไปควบคุมสารสื่อประสาทและการนำประสาท ทำให้การรักษาโรคปวดเรื้อรังไปในทางที่ดีขึ้น มีการใช้อย่างแพร่หลาย โดยใช้ในขนาดต่ำ (ผลลดปวดใช้ยาขนาดต่ำกว่าผลลดซึมเศร้า) และยาที่ใช้ก็มีหลายกลุ่มหลายตัว ใช้มากขึ้นไปเรื่อย ๆ ก็เนิ่มใช้ยาผิดตัว ผิดขนาด ผลข้างเคียงเริ่มเกิด นักวิจัยจาก Cochrane Database เขาก็เลยเอาการศึกษาต่าง ๆ มาทบทวนวิเคราะห์อีกที

พบว่ายาที่มีผลการศึกษายาจริงเทียบยาหลอกที่มีหลักฐานระดับดี มีเพียงตัวเดียวคือ duloxetine (serotonin norepinephrine reuptake inhibitor) ว่าสามารถช่วยลดระดับการปวด ลดการใช้ยาแก้ปวด ที่ไม่ค่อยพบผลข้างเคียงเพราะใช้ยาขนาดต่ำ

ส่วนยากลุ่ม tricyclic antidepressant เช่น amitrityline (ตามที่ยกมาในการศึกษา) พบหลักฐานจากการศึกษาเปรียบเทียบไม่มากและผลการรักษาก้ำกึ่ง ส่วน ยากลุ่ม SSRI, NDRIs และ MAOI มีหลักฐานเรื่องการรักษาปวดเรื้อรังไม่มากนักและผลการรักษาก็ยังก้ำกึ่งว่าจะใช้ได้ดี

จึงเป็นที่มาของข่าว CNN, เว็บการแพทย์ ว่าเราอาจจะใช้ยาต้านซึมเศร้าเกินกว่าหลักฐานที่ปรากฏ ทั้งใช้หลายชนิด ทั้งใช้เกินขนาด และใช้ไม่ตรงกับโรค (มีรับรองใช้ใน chronic musculoskeletal pain, diabetic pain, neuropathic pain, fibromyalgia) และมีนักวิชาการหลายคนมาให้ความเห็นว่าอาจจะใช้ยาต้านซึมเศร้ามากเกินไปจนอาจมีโทษจากยาที่ชัดเจน เริ่มเพิ่มสูงกว่าประโยชน์อันไม่ชัดเจน

น่าจะยังเป็นที่ถกเถียงกันอีกต่อไป สำหรับกรณีการใช้ยาที่ประโยชน์ก็พอมีบ้างและโทษของยายังไม่เกิด ว่าควรจะใช้ต่อหรือไม่ จะว่ากันตาม evidence-based จะว่ากันตามกลไกการทำงาน จะว่ากันตาม art ของการรักษา