กินกล้วยก่อนนอน ช่วยให้หลับจริงหรือ

 กินกล้วยก่อนนอน ช่วยให้หลับจริงหรือ

กล้วยมีเมลาโทนินและทริปโตแฟนเป็นปริมาณมาก เมื่อเทียบกับขนาดก็จริงครับ

แต่ไม่ได้มีการศึกษากินกล้วยกับการนอนหลับโดยตรง มีแต่โยงว่า กล้วยมีเมลาโทนินสูง และเมลาโทนินช่วยการนอนหลับ

แต่จะไปสรุปว่ากล้วยทำให้นอนหลับ ไม่ได้นะครับ ยังมีปัจจัยแปรปรวนอีกมาก และเมลาโทนินจากกล้วย ก็ไม่ได้เหมือนกับเมลาโทนินที่ทำงานในตัวคนเสียทีเดียว

กินกล้วยก่อนนอน อาจจะไม่ได้นอนหลับง่ายอย่างที่คิดครับ ยิ่งถ้ากล้วยลูกใหญ่ ๆ อาจจะจุกท้องได้ครับ

สรุปเนื้อหาง่าย ๆ เรื่องไข้หวัดใหญ่กับผลข้างเคียงต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด จากงาน CMCC โดยอาจารย์ธีรภัทร์ ยิ่งชนม์เจริญ และ อาจารย์อรินทยา พรหมินทธิกุล

 สรุปเนื้อหาง่าย ๆ เรื่องไข้หวัดใหญ่กับผลข้างเคียงต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด

จากงาน CMCC โดยอาจารย์ธีรภัทร์ ยิ่งชนม์เจริญ และ อาจารย์อรินทยา พรหมินทธิกุล

1. โรคไข้หวัดใหญ่ มีความสัมพันธ์ชัดเจนกับโรคหัวใจทั้งโรคหัวใจล้มเหลวและโรคหลอดเลือดหัวใจ ทั้งโรคหัวใจที่เพิ่มขึ้นมากในช่วงฤดูระบาด และโรคหัวใจที่เพิ่มมากว่าคนที่ไม่ป่วยเป็นโรคไข้หวัดใหญ่ในนอกฤดูระบาด

2. โรคหัวใจที่เพิ่มมากขึ้น เกิดจากทั้งการอักเสบโดยทั่วไปเวลาเกิดการติดเชื้อ ทำให้หัวใจทำงานหนักและระบบต่าง ๆ ในร่างกายแปรปรวนไปในทางที่จะเกิดโรคหัวใจ และอีกหนึ่งสาเหตุโดยตรงคือเชื้อไข้หวัดใหญ่ทำให้เกิดการอักเสบที่หลอดเลือดและกล้ามเนื้อหัวใจ เรียกว่ามันชอบหลอดเลือดนั่นเอง

3. จากการเก็บข้อมูลระยะสั้น ระยะยาวหรือจากการศึกษาทดลอง แสดงให้เห็นผลชัดเจนไปในทางเดียวกันว่า โรคไข้หวัดใหญ่จะเพิ่มโอกาสที่โรคหัวใจจะแย่ลง ทั้งในฤดูระบาดและนอกฤดูระบาด และข้อมูลในระยะใกล้นี้บอกว่าหากมีการติดเชื้อโควิดสิบเก้าด้วย โรคหัวใจจะยิ่งรุนแรงขึ้นมาอีก

4. การป้องกันโรคไข้หวัดใหญ่ด้วยการฉีดวัคซีน จะลดความรุนแรงของไข้หวัดใหญ่ ลดโอกาสติดเชื้อ และที่สำคัญคือ ลดโอกาสการเกิดโรคหัวใจ แน่นอนตามเหตุผลข้อสอง อันนี้มีผลการศึกษาทดลองยืนยันชัดเจนว่าลดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ และมีการรวบรวมข้อมูลว่าวัคซีนลดโอกาสที่โรคหัวใจล้มเหลวจะแย่ลง ถามว่าลดลงมากกว่าคนที่ไม่ฉีดเท่าไร คำตอบคือ ประมาณ 40% นับว่าลดลงมากทีเดียว เพราะฉีดแค่ปีละครั้ง (แต่ยาต้องกินทุกวัน)

5. การฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ จะลดโรคหัวใจทั้งในฤดูระบาดและนอกฤดูระบาดของไข้หวัดใหญ่ และการฉีดวัคซีนต่อเนื่องจะดีกว่าไม่ต่อเนื่อง หรือฉีดแบบไม่ต่อเนื่องก็ยังดีกว่าไม่ฉีดเลย แสดงให้เห็นว่านอกจากป้องกันโรคที่แย่ลง (และโรคหัวใจ)จากเชื้อ ตัวแอนติบอดีจากวัคซีนยังมีผลปกป้องหัวใจและหลอดเลือดอีกด้วย

6. ถ้าเป็นไปได้ ควรฉีดทุกคน ถ้าเป็นไปได้ยาก ควรฉีดกับกลุ่มผู้เสี่ยงสูงเช่นสูงวัย อ้วน โรคปอด คนท้อง และคนที่ป่วยเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด ยิ่งมีโรคเยอะ ยิ่งจำเป็นและได้ประโยชน์ โดยจะฉีดสามหรือสี่สายพันธุ์ก็ได้ อย่างน้อยปีละครั้งจะสายพันธุ์ซีกโลกเหนือหรือใต้ก็ได้ (แต่ช่วงระบาดของไทยจะตรงกับล็อตวัคซีนซีกโลกใต้)

7. กินแอสไพริน โคพิโดเกรล ยาต้านการแข็งตัวเลือดจะ warfarin หรือ doac ก็ฉีดได้ ให้กดนาน ๆ หลังฉีด แต่ถ้า INR เกินมากก็เลื่อนฉีดไปสักหนึ่งสัปดาห์ รอปรับไอเอ็นอาร์ก่อนได้ มีการศึกษาฉีดในผู้ป่วยเลือดออกง่ายฮีโมฟิเลีย ก็ยังไม่อันตรายเลย (ก็มีรายที่เลือดออกมากแหละ แต่หยุดเอง)

8. ทุกแนวทางโรคหัวใจใด ๆ แนะนำการฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ทุกปี เพราะลดการป่วยการตายได้อย่างมากและคุ้มค่าสุด ๆ แต่ปัจจุบันประเทศไทยในสถาบันใหญ่ ๆ ที่กระตุ้นกันเต็มที่ ยังฉีดได้แค่ 15-20% สาเหตุส่วนมากคือ หมอไม่แนะนำ พยาบาลไม่บอก คนไข้ไม่เคยรู้มาก่อน (หมอหลายคนก็ยังไม่รู้)

ปล1. อ.อรินทยา ทำการศึกษาเรื่องผลของโรคหัวใจจากการฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ และตีพิมพ์ในวารสารนานาชาติที่โด่งดังมาก

ปล2. ซิมโพเซียมนี้สนับสนุนโดยบริษัทซาโนฟี่ปาสเตอร์ หนึ่งในผู้ผลิตและจำหน่ายวัคซีนไข้หวัดใหญ่

Friedrich Wegener Wegener’s Granulomatosis หรือ Wegener’s Disease

 สวัสดีวันอาทิตย์ครับ วันนี้ผมจะพาย้อนเวลาไปท่องเที่ยวกันสักหน่อย ไปชงกาแฟร้อน ๆ และอบขนมปังอุ่น ๆ แล้วมานั่งจมโซฟาแสนนุ่ม และไปกันเลย

ถ้ายังจำได้เมื่อสามวันก่อนผมได้ลงโพสต์เรื่องโรคหลอดเลือดอักเสบ granulomatosis with polyangiitis ซึ่งมีชื่อเดิมว่า Wegener’s Granulomatosis เห็นชื่อโรคแล้วมีอะโพสโทรฟี่เอสแบบนี้ น่าสงสัยว่ามาจากชื่อคนเป็นแน่แท้ ใช่แล้วท่านคิดถูกต้อง

ย้อนกลับไปที่เยอรมัน ปี 1907 ที่เมืองโอแดงบูร์ก ทางตอนเหนือของเยอรมันใกล้กับทะเลเหนือและชายแดนเดนมาร์ก ที่นั่นได้ให้กำเนิดเด็กชาย Friedrich Wegener ในครอบครัวที่คุณพ่อก็เป็นคุณหมอเช่นกัน ขณะนั้นเป็นเวลาที่จักรวรรดิปรัสเซีย ได้รวบรวมประเทศเป็นเยอรมันภายใต้การปกครองของกษัตริย์ไกเซอร์ วิลเฮล์มที่สอง และมหาบุรุษเหล็กแห่งเยอรมัน ออตโต ฟอน บิสมาร์ค

เยอรมันได้ทุ่มเทสรรพกำลัง คน เงิน เพื่อพัฒนาประเทศโดยใช้วิทยาศาสตร์นำหน้า สถาบันวิทยาศาสตร์ไกเซอร์ที่ก่อตั้งขึ้น เต็มไปด้วยเหล่าบรรดานักวิทยาศาสตร์มือหนึ่งของโลก รวมทั้งอัลเบิร์ต ไอน์สไตน์ด้วย จนกระทั่งประเทศเยอรมันขึ้นเป็นมหาอำนาจเทียบเท่าจักรวรรดิอังกฤษและสาธารณรัฐฝรั่งเศส ท่ามกลางการช่วงชิงอำนาจทางการเมืองและการทหาร ก่อเกิดเป็นมหาสงครามโลกครั้งที่หนึ่งในปี 1914-1918 ผลปรากฏว่าเยอรมันแพ้สงคราม

เด็กชายเว็กเนอร์ ได้เข้าศึกษาในสถานการณ์ที่ลำบาก แต่ก็ศึกษาจนจบแพทยศาสตร์ที่เยอรมันในปี 1932 ที่ตอนนั้นกลายเป็นสาธารณรัฐไวมาร์ ประเทศแทบล่มจมเพราะแพ้สงคราม ภาวะเงินเฟ้อ คุณหมอเว็กเนอร์เรียนจบและเติบโตมากับความแค้นเคืองและอึดอัดจากการแพ้สงคราม

ในปีที่เรียนจบนั้นเองคุณหมอเว็กเนอร์ได้ตัดสินใจที่จะเข้าร่วมอุดมการณ์เพื่อเปลี่ยนแปลงและฟื้นฟูเยอรมัน กับพรรคการเมืองที่แนวคิดสุดโต่ง อันตอบสนองความคับแค้นใจของคุณหมอได้อย่างดี นั่นคือ พรรคนาซีเยอรมัน ภายใต้การนำของอดอล์ฟ ฮิตเลอร์

การที่คุณหมอหนุ่มไฟแรงเข้ามาเป็นสมาชิกพรรค แน่นอนว่า ด้วยความสามารถของคุณหมอ ทางพรรคย่อมจัดสรรตำแหน่งเกี่ยวกับการรักษาและ “การวิจัยในแบบนาซี” ให้กับคุณหมอเว็กเนอร์ หลายคนอาจเคยทราบว่าการวิจัยทางการแพทย์แบบนาซี คือ การใช้คนมาศึกษา โดยไม่มีจริยธรรมใด ๆ เพราะคนที่ถูกจับมาศึกษา จะเป็นชาวยิวและเชลยสงคราม

จากบันทึกของนาซี บอกว่าคุณหมอมีตำแหน่งที่สูงพอสมควร ทำไมคุณหมอหนุ่มจบใหม่ จึงเติบโตเร็วขนาดนั้น เพราะคุณหมอไม่ได้เป็นแค่สมาชิกพรรคธรรมดา คุณหมอสมัครเข้าเป็นหนึ่งในหน่วย “สตรอมอัปไทลุงค์” กองกำลังติดอาวุธของฮิตเลอร์ เพื่อเคลื่อนไหวจัดการคนที่เห็นต่างหรือสร้างสถานการณ์ทางการเมือง ใครที่เข้าเป็นหน่วยนี้แม้เสี่ยงตาย แต่ยศตำแหน่งจะเลื่อนเร็วมาก คุณหมอก็เช่นกัน

หน่วย สตรอมอัปไทลุงค์ (storm troopers : SA) ต่อมายุบลง และพัฒนาต่อไปเป็นหน่วย ชุฟฟ์สตัฟเฟิล หรือหน่วย SS ที่เป็นฐานให้ฮิตเลอร์นั่นเอง

คุณหมอเว็กเนอร์ ที่มีตำแหน่งสูงในพรรคนาซี ได้ตั้งโรงพยาบาลและศูนย์ “ศึกษาทดลอง” ทางการแพทย์ ในสลัมแออัดที่โปแลนด์ พื้นที่ปกครองของเยอรมัน ทำไมคนโปแลนด์ที่อยู่ภายใต้การควบคุมของเยอรมันจึงต้องไปอาศัยอยู่ในชุมชนแออัด ก็เพราะเมื่อเยอรมันใช้ยุทธการสายฟ้าแลบ บริทซครีก เข้าครอบครองโปแลนด์ ในปี 1939 คนยิวในโปแลนด์ถูกยึดบ้าน ยึดเงิน ยึดร้าน ไม่ว่าจะยากดีมีจน จะถูกรวบรวมไปอยู่ที่ชุมชนแออัดนี้

ที่ศูนย์ศึกษาการแพทย์นี้ มีพยานหลายคนให้การว่าคุณหมอเว็กเนอร์ ได้ศึกษาผู้ป่วย “แบบนาซี” หลายราย รวมไปถึงการศึกษาแบบนาซี ที่คุณหมอเว็กเนอร์เข้าไปศึกษาในค่ายกักกันชาวยิวของนาซีในที่ต่าง ๆ ด้วย

การรายงานโรคหลอดเลือดอักเสบเรื้อรังของคุณหมอเว็กเนอร์ในปี 1932 เจ็ดปีก่อนสงครามโลกครั้งที่สอง ยังไม่ได้รับความสนใจมากนัก นานจนคุณหมอถูกกองทัพอเมริกันจับในปี 1944 เมื่อนาซีแพ้สงคราม คุณหมอมีชื่ออยู่ในรายชื่อสมาชิกระดับสูงของพรรคนาซี แต่หลักฐานเรื่องการทดลองในคน “แบบนาซี” ที่พบในขณะนั้นของคุณหมอไม่มากพอที่จะลงโทษแขวนคอ คุณหมอจึงต้องจำคุก เมื่อพ้นโทษก็ออกไปทำงานเป็นนักพยาธิวิทยาต่อไป

จนผลงานคุณหมอเรื่องหลอดเลือดอักเสบได้รับความสนใจ และได้รับการอ้างถึงว่าเป็นผู้บรรยายโรคนี้ครั้งแรก โดยได้รับการอ้างถึงเมื่อปี 1954 ทำให้คุณหมอได้รับการยกย่องอีกครั้งและเข้าสู่แวดวงการวิจัยทางการแพทย์อีกครั้ง และมาศึกษาโรคหลอดเลือดอักเสบนี้อีกครั้งในปี 1967 คราวนี้ทุกคนที่ไม่เคยทราบเรื่องราวในอดีตของคุณหมอ ที่เห็นแต่ความคิด ความสามารถ ต่างยกย่องคุณหมอเว็กเนอร์ว่าเก่งจริงและทุ่มเทตัวเพื่องานวิจัยอย่างมาก ต่อมาได้รับการยกย่องใส่ชื่อคุณหมอในชื่อโรคหลอดเลือดอักเสบนี้ว่า Wegener’s Granulomatosis หรือ Wegener’s Disease

ปี 1989 ก่อนที่คุณหมอเว็กเนอร์จะเสียชีวิต ทางวิทยาลัยแพทย์โรคทรวงอกของสหรัฐอเมริกา ได้ให้รางวัล master clinician นับว่าเป็นรางวัลอันทรงเกียรติอันหนึ่งในวงการแพทย์

แต่ทว่า...

ในปี 2000 สิบปีหลังการเสียชีวิตของคุณหมอเว็กเนอร์ มีจดหมายมากมายส่งถึงสมาคมแพทย์หลายแห่งในสหรัฐและวิทยาลัยแพทย์โรคทรวงอกแห่งสหรัฐอเมริกา ว่ามีหลักฐานเรื่องการทดลองฉีดออกซิเจนเข้าไปในหลอดเลือดของนักโทษในค่ายกักกัน เพื่อศึกษาเรื่องการอุดตันหลอดเลือดของฟองอากาศ รวมทั้งการทดลองผิดจริยธรรมและโหดเหี้ยมอีกหลายประการของคุณหมอเว็กเนอร์ขณะดำรงตำแหน่งสูงของพรรคนาซี (หน้าที่ตามเอกสารคือ หมอชันสูตรศพ)

ทำให้หลายองค์กรเกี่ยวกับมนุษยชนและองค์กรที่ติดตามความผิดของนาซี กดดันสมาคมแพทย์ต่าง ๆ ให้ลบชื่อคุณหมอเว็กเนอร์ออกไปจากโรคนี้ จึงเป็นที่มาของการเปลี่ยนชื่อโรค เอาชื่อคุณหมอที่คิดโรคนี้ออกไปจาก Wegener’s granulomatosis เป็น granulomatosis with polyangiitis หรือให้เรียกว่า ANCA-associated vasculitis แทน และในที่สุดวิทยาลัยแพทย์โรคทรวงอกสหรัฐอเมริกาได้ถอดรางวัล master clinician ที่เคยมอบให้คุณหมอเว็กเนอร์ สมาคมแพทย์ต่าง ๆ ในอเมริกา ตำรา วารสารต่าง ๆ ได้ใช้ชื่อใหม่นี้แทนชื่อคุณหมอเว็กเนอร์ทั้งหมดจนถึงปัจจุบัน

คิดถึงการงดเอ่ยชื่อลอร์ดโวลเดอร์มอร์เลยทีเดียว !!!

เอาล่ะ กลับมาที่ปัจจุบัน ก็ยังไม่มีการกลับไปทบทวนเรื่องชื่อของคุณหมอเว็กเนอร์กันอีก แต่ผมคิดว่าเรื่องราวนี้น่าจะได้รับการพูดถึงอีกครั้งในแง่ประวัติศาสตร์และที่มา แม้ผมจะไม่ยึดติดกับอดีตของคน แต่ต้องยอมรับว่าแนวคิดของนาซีในยุคนั้นช่างสุดโต่งและบางทีก็โหดเหี้ยมเกินบรรยาย

และส่วนตัวผมนั้นยังยืนยันจุดยืน ปฏิเสธสงครามในทุกกรณี ครับ

การซักประวัติเพื่อให้ได้การวินิจฉัยมันเกิดประโยชน์อันใด granulomatous with polyangiitis

 ประวัติบอกโรค ตอนที่สอง หลอดเลือดอักเสบ

ความเดิมตอนที่แล้ว สุภาพบุรุษมารับการปรึกษาเรื่องกลอกตาขวาไม่สุด จากเส้นประสาทสมองคู่ที่หกอักเสบ ซักประวัติได้ว่าเคยมีอาการแบบนี้ที่ตาซ้ายและรักษาหายแล้ว ร่วมกับมีประวัติไซนัสอักเสบบ่อย ๆ จึงคิดถึงโรค granulomatous with polyangiitis ตรวจปัสสาวะพบความผิดปกติและตรวจเลือดพบ c-ANCA ช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย

คำถามคือ การซักประวัติเพื่อให้ได้การวินิจฉัยแปลก ๆ นี้ มันเกิดประโยชน์อันใด

ถ้ายังจำได้ ผู้ป่วยเคยมีอาการตาซ้ายกลอกไม่สุดมาแล้วหนึ่งครั้ง คราวนี้คือมีอาการซ้ำแต่เส้นประสาทเส้นใหม่ หมายถึงโรคเดิมอาจยังควบคุมไม่ได้ เรามีทางป้องกันได้ไหม หากไปเกิดกับเส้นประสาทที่สำคัญต่อการดำรงชีวิตหรือเกิดมันไม่หายขึ้นมา

เมื่อเราคิดถึงเส้นประสาทอักเสบหลายเส้น mono-neuritis multiplex คงต้องหาสาเหตุ ซึ่งก็มีสาเหตุการเกิดอยู่ประมาณหนึ่ง โรคที่พบบ่อยคือกลุ่มหลอดเลือดขนาดเล็กอักเสบ โรคหนังแข็ง ในต่างประเทศจะมีโรค sarcoidosis และในผู้ป่วยรายนี้เราพบว่าเป็นหลอดเลือดอักเสบ

โรคหลอดเลือดอักเสบ จะมีอาการได้หลายระบบตามอวัยวะที่หลอดเลือดไปเลี้ยงและขนาดของหลอดเลือด ที่อาจจะเกิดเอง และเกิดจากเหตุอื่น คำตอบข้อแรกของเรานี่แหละครับ เพราะมันเกิดจากเหตุอื่นได้ การรักษาเหตุต้นกำเนิดจะเป็นการรักษาโรค และจัดการโรคเดิมไปพร้อมกัน เช่น ไวรัสตับอักเสบบีหรือซี หรือจากยาเช่นยาไทรอยด์ PTU หรือยาลดความดัน hydralazine หรือจากโรคแพ้ภูมิตัวเองเช่น SLE ถ้าเราไม่รักษาโรคต้นทาง โรคหลอดเลือดอักเสบจะไม่หายและเป็นซ้ำซากไปเรื่อย ๆ

ในผู้ป่วยรายนี้ได้ค้นหาแล้วและไม่พบหลักฐาน (ณ เวลานี้ ) ว่าเกิดจากโรคอื่นใด เราคิดว่าเป็นจากตัวโรคหลอดเลือดเอง

เรามาถึงความสำคัญข้อสอง คือ หลอดเลือดอักเสบขนาดเล็กแต่ละชนิด (ประมาณ 6-7 ชนิด) จะมีวิธีการรักษาที่แตกต่างกันบ้าง หากเราให้การรักษาที่เหมาะสม โรคจะสงบได้นานและผลแทรกซ้อนน้อย เช่นหากเป็นโรค Henoch-Schonlein Purpura ถึงแม้มีอาการทางระบบประสาทได้ แต่อาการทางไตอันตรายและรุนแรงกว่ามาก ให้ไปพิจารณาจุดนั้นมาก ๆ และการรักษาใช้ยาสเตียรอยด์แล้วไม่ต้องกินยาป้องกันระยะยาว แต่หากเป็นโรคอย่างในผู้ป่วยของเราคือ granulomatous with polyangiitis นอกจากให้ยาสเตียรอยด์ในการรักษาแล้ว อาจจะต้องให้ยากดภูมิในระยะต่อมาเพื่อป้องกันการเกิดซ้ำอีกด้วย

สำหรับการแยกชนิดต่าง ๆ ของหลอดเลือดอักเสบขนาดเล็ก ใช้ประวัติอาการร่วมเป็นหลัก เพราะแต่ละชนิดจะมีอาการที่เด่นต่างกัน การตรวจร่างกายครบทุกระบบ การรีวิวประวัติทุกระบบ มีความสำคัญมากในการวินิจฉัย การแยกโรค

สุดท้ายคือ การซักประวัติและการตรวจร่างกายเพื่อแยกโรคหลอดเลือดอักเสบนี้ จะช่วยโฟกัสว่าเราจะส่งตรวจอะไรเพื่อยืนยันหรือสนับสนุนการวินิจฉัย เช่นหากเราคิดถึงหลอดเลือดอักเสบชนิด microscopic polyangiitis คงต้องใช้การตัดชิ้นเนื้อเพื่อช่วยการวินิจฉัย หากเราคิดถึงหลอดเลือดอักเสบชนิด eosinophilic polyangiitis with granulomatosis เราก็จะส่งเลือดตรวจ ANCA (พบ p-ANCA มากกว่า) ในผู้ป่วยของเราก็ส่ง ANCA และออกมาเป็นอีกแบบคือ c-ANCA

ทำให้เราเลือกการตรวจพิเศษทางห้องปฏิบัติการได้ถูกต้องแม่นยำ ไม่เสียเงินและทรัพยากรในการหว่านตรวจทุกอย่าง ที่นอกจากสิ้นเปลืองแล้ว บางครั้งผลออกมาก็มีผลลบปลอมหรือบวกปลอม ยิ่งสับสนในการวินิจฉัยหรือนำไปหาการตรวจที่แพงมากขึ้น เจ็บตัวและอันตรายมากขึ้นไปอีก

ในทางการแพทย์แล้ว การซักประวัติที่ดี ให้ผู้ป่วยได้เล่าเรื่อง ถามกลับเพื่อยืนยันและเพื่อความครบถ้วน ร่วมกับการตรวจร่างกายที่ครบถ้วนและถูกต้อง มีความสำคัญมากอย่างยิ่งและไม่มีสิ่งใดมาทดแทนได้ครับ

granulomatous with polyangiitis หรือชื่อเดิมว่า Wegener's disease

 ประวัติบอกโรค ตอนที่หนึ่ง

มีเรื่องจริงของผู้ป่วยมาเล่าให้ฟัง เรื่องราวเกิดมาสักพักแล้ว ผู้ป่วยชายอายุไม่มากรายหนึ่ง มีอาการเห็นภาพซ้อนมาสามวัน ไม่มีการมองเห็นภาพที่มัวลงหรือมืดลง ไม่มีไข้ ไม่ปวดหัว ปัสสาวะปกติ ไม่มีอาการเดินเซ มีโรคประจำตัวคือโรคความดันโลหิตสูง ซึ่งควบคุมได้ดี

การมองเห็นของผู้ป่วยที่ผิดปกติ จะเกิดเมื่อมองไปทางขวาสุดขอบลานสายตา ส่วนการมองไปทางอื่นปกติดี ไม่มีแขนขาอ่อนแรง ไม่มีอาการชา หน้าเบี้ยวปากเบี้ยวใด ๆ

แน่นอนครับ ผู้ป่วยไปพบจักษุแพทย์ และได้รับการวินิจฉัย เส้นประสาทสมองคู่ที่หกไม่ทำงาน (right abducens nerve palsy) เวลามีภาพซ้อนเมื่อมองด้วยสองตา แต่เวลามองตาเดียวจะปรกติ อันนี้เราจะคิดถึงการประสานงานในการมองของลูกตาที่บกพร่อง (conjugate gaze) ส่วนมากคือ เส้นประสาทสมองที่ควบคุมกล้ามเนื้อลูกตา หรือตัวกล้ามเนื้อลูกตาที่ผิดปกติ ในกรณีนี้คือเส้นประสาทสมองคู่ที่หก ทำหน้าที่มองไปทางหางตาข้างนั้นมันบกพร่อง เพียงเส้นเดียว

เส้นประสาทสมองคู่ที่หก ออกมาจากก้านสมองบริเวณที่ชื่อว่า pons ใกล้ ๆ กับจุดที่เส้นประสาทสมองคู่ที่เจ็ดที่ควบคุมการเคลื่อนที่ใบหน้า (ที่เราเรียก Bell's palsy หากหน้าเบี้ยวจากเส้นที่เจ็ดบกพร่อง) ผู้ป่วยไม่มีความผิดปกติของเส้นประสาทสมองคู่ที่เจ็ด ไม่มีความผิดปกติใด ๆ ของก้านสมองเลย โอกาสจะเกิดโรคในระบบประสาทส่วนกลาง ทั้งเนื้อสมองและก้านสมองจุดเล็ก ๆ แบบนั้น จะเกิดน้อยมาก

ความเป็นไปได้มากสุดคือ ตัวโรคที่เส้นประสาทสมองคู่ที่หกฝั่งขวา หรือมีอะไรไปกดเบียดเส้นประสาทสมอง สุดท้ายคือ โรคที่มีความดันในกระโหลกสูง (increased intracranial pressure) อาจจะเกิดแรงดันกดเส้นประสาทสมอง แสดงออกเสมือนว่าเส้นประสาทคู่นี้ผิดปกติได้

ผู้ป่วยได้รับการถ่ายภาพเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์กะโหลกและสมองแล้ว ไม่พบว่ามีก้อนหรือโพรงสมองผิดปกติ ประวัติและการตรวจร่างกายก็ไม่มีอะไรบ่งชี้ถึงแรงดันในกะโหลกที่สูง เอาละ สรุปว่าเป็นเส้นประสาทสมองคู่ที่หกฝั่งขวาผิดปกติ แน่นอน

แต่ประเด็นอยู่ตรงนี้ !!!

คำถามที่ให้ผู้ป่วยเล่าเหตุการณ์ในอดีต เกิดสะกิดใจผมขึ้นมา "เคยเกิดเหตุการณ์แบบนี้มาก่อนไหม" เพราะเราคิดถึงการอักเสบ อาจจะเคยเกิดแล้วหาย มีหลายโรคนะครับที่มีเหตุการณ์เกิดแล้วหายเกิดแล้วหาย คำตอบที่ได้น่าสนใจ

เมื่อสามปีก่อน เคยเกิดเหตุการณ์แบบนี้กับดวงตาข้างซ้าย แบบเดียวกันเลย เคยไปรักษาแล้วคุณหมอให้ยาเม็ดสีขาวกินวันละเป็นสิบเม็ด แล้วค่อย ๆ ลดลง อาการก็ดีขึ้นและหายสนิท แต่ไม่ได้ตรวจซ้ำและหาเหตุที่ทำให้เกิด

ไอ้ยาเม็ดสีขาว ๆ เริ่มกินทีละเป็นสิบ แล้วค่อย ๆ ลดลง น่าจะเป็นยาต้านการอักเสบสเตียรอยด์มากที่สุด แสดงว่าเคยมีการรักษาด้วยสเตียรอยด์แล้วหาย (หรืออาจหายเอง) หายไปแล้วเกิดซ้ำ มีโอกาสเป็นโรคของการอักเสบระบบประสาทส่วนปลาย (ระบบประสาทส่วนกลางคือสมองและไขสันหลัง เราเริ่มคิดถึงน้อยลง)

กลุ่มโรคเส้นประสาทอักเสบ โดยเฉพาะ mononeuritis multiplex เริ่มผุดขึ้นมาในหัว ไอ้คำนี้คือ เส้นประสาทส่วนปลายเกิดความผิดปกติทีละเส้น เกิดและหาย ไปเกิดใหม่ในเส้นใหม่ โรคเบาหวาน โรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน โรคหลอดเลือดอักเสบ

ยังพอมีเวลา ขอยังไม่ถามคำถามปลายปิด เพื่อหาอาการอื่นที่จะวางกลุ่มโรค จึงถามคำถามปลายเปิด "นอกจากโรคนี้ เคยมีความผิดปกติ หรือการเจ็บป่วยเรื้อรังมาก่อนไหม" คำตอบที่ได้น่าสนใจเข้าไปอีก

คนไข้บอกว่า เขามีปัญหาไซนัสอักเสบบ่อย ๆ บางครั้งเลือดออกมาจากโพรงจมูก ไม่เคยไปรักษาจริงจัง บางครั้งซื้อยาลดน้ำมูก แก้แพ้ และล้างจมูกเอง

สิ่งที่ผู้ป่วยบอกเป็นเงื่อนงำ (clinical clues) สำหรับการวินิจฉัยครับ เส้นประสาทอักเสบทีละเส้น ได้ยาสเตียรอยด์แล้วดีขึ้น เคยมีปัญหาเกี่ยวกับปากหรือโพรงจมูกเรื้อรัง มันชวนให้คิดถึงโรคหลอดเลือดอักเสบชนิดหนึ่ง ที่เป็นหลอดเลือดขนาดเล็ก นั่นรวมถึง vasa nervorum หลอดเลือดที่ไปเลี้ยงเส้นประสาท โรคนั้นคือ granulomatous with polyangiitis หรือชื่อเดิมว่า Wegener's disease

ซึ่งมีเกณฑ์การวินิจฉัย ต้องมีการอักเสบเรื้อรังของโพรงจมูก, มีก้อนหรือโพรงอักเสบเรื้อรังในปอด, มีปัสสาวะที่ผิดปกติ, มีผลการตรวจชิ้นเนื้อเป็น granuloma (ผู้ที่สนใจให้ไปค้นเรื่องเกณฑ์การวินิจฉัยต่อเองนะครับ)

ส่งผู้ป่วยไปตรวจโพรงจมูก เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ทรวงอก ตรวจปัสสาวะ ส่วนการตัดชิ้นเนื้อไม่ได้ทำ แถมส่งตรวจ ANCA ผลออกมาว่าพบ c-ANCA ที่สัมพันธ์กับโรคนี้มาก ทุกอย่างก็เข้าได้กับโรคนี้

ตอนที่หนึ่งนี้ อยากเน้นย้ำเรื่องประวัติที่ครบ, การทำ systemic review, แทบจะได้การวินิจฉัยและทำให้เราส่งตรวจได้ตรงประเด็น ตอนต่อไปจะมาเข้าใจว่า ทำไมจะต้องเค้นให้ได้การวินิจฉัย มันทำไปเพื่ออะไร มีประโยชน์อะไรกับคนไข้ คุ้มค่าการส่งตรวจราคาสูงทั้งหลายหรือเปล่า