Topographische Anatomie des Menschen

 Atlas of human anatomy คือ หนังสือภาพที่เป็นภาพวาดหรือภาพถ่ายแสดงกายวิภาคมนุษย์ในส่วนต่าง ๆ พร้อมคำอธิบาย ระบุชื่อและตำแหน่ง ที่นักเรียนแพทย์หรือนักศึกษาสายสาธารณสุขทุกคนต้องเรียนต้องผ่าน

เล่มที่ฮิตมากในบ้านเราคือ Grant's, Netter, Moore, Sobotta ผมเองก็ใช้ของ Moore ใช้เล่มไหนก็ได้ครับ แล้วแต่เราชอบและถนัด แต่คุณรู้ไหม มี Atlas of Human Anatomy อยู่ชุดหนึ่งที่ว่ากันว่า ละเอียด แม่นยำ แต่กลับกลายเป็นตำรา "ต้องห้าม" ในหลายประเทศ วันนี้เราจะมาทำความรู้จักกับ Topographische Anatomie des Menschen

Eduard Pernkopf หนุ่มน้อยชาวออสเตรีย เกิดในช่วงเริ่มศตวรรษที่ยี่สิบ เด็กหนุ่มมีความใฝ่ฝันเป็นนักดนตรีและอยากเข้าเรียนดนตรี ต้องบอกว่าในยุคสมัยนั้นงานศิลปะเฟื่องฟูมาก แต่ว่าอาจจะทำรายได้ไม่มากนัก หนุ่มสาวหลายคนใฝ่ฝันอยากเป็นศิลปิน แม้แต่ Pernkopf เอง แต่ว่าหลังจากการตายของบิดาของเขา อันเกิดจากไม่สามารถเข้าถึงบริการทางการแพทย์ได้ดี ผลักดันให้เด็กหนุ่มเปลี่ยนสายอาชีพ ใช่แล้วครับ Pernkopf ตัดสินใจเรียนแพทย์ที่มหาวิทยาลัยเวียนนา ที่เป็นมหาวิทยาลัยอันดับต้นของยุโรปยุคจักรวรรดิในขณะนั้น

เมื่อเข้าศึกษาในปี 1907 เพิร์นคอฟท์มีความสนใจในวิชากายวิภาคศาสตร์เป็นอันมาก เรียกว่าหลงใหลและเขาก็ทำได้ดีในวิชานี้ เขาเรียนจบแพทย์ในปี 1912 และทำงานเป็นแพทย์อยู่ระยะหนึ่งก็เกิดสงครามโลกครั้งที่หนึ่ง ก่อนที่หนุ่มน้อยเพิร์นคอฟท์จะได้เข้ามาทำงานในสาขาวิชาที่ตัวเองชอบ

สงครามโลกครั้งที่หนึ่ง (The Great War) ทำให้เกิดความขาดแคลนและสูญเสียทรัพยากรบุคคลปริมาณมหาศาลไปกับสงคราม รวมถึงผู้เชี่ยวชาญและอาจารย์แพทย์ ที่แม้จะไม่ได้ไปรบก็ยังต้องเผชิญกับความยากลำบากหลังสงคราม แต่เพิร์นคอฟท์ไปรบ และกลับมาได้ กลับมาทำงานและศึกษาในสาขาที่ตัวเองชอบก่อนสงคราม คือ กายวิภาคศาสตร์

เขาเข้าทำงานในสาขาที่ตัวเองชอบคือ สาขากายวิภาคที่มหาวิทยาลัยเวียนนานั่นเอง หลังจากที่เข้าทำงาน เขาก็ได้แสดงให้เห็นความสามารถเชิงกายวิภาคของเขา ความสามารถทางการสอนและวิชาการ เขาได้รับตำแหน่งผู้ช่วยศาสตราจารย์ ในปี 1926 และขึ้นสู่ตำแหน่งศาสตราจารย์ทางกายวิภาค ควบตำแหน่งผู้อำนวยการสถาบันกายวิภาคในปี 1933 และก้าวสู่ตำแหน่งคณบดีคณะแพทยศาสตร์ในปี 1938

ยังไม่พอระหว่างที่ก้าวขึ้นสู่ตำแหน่ง เพิร์นคอฟท์ได้เริ่มสรุปบทเรียนแบบโน้ตย่อให้นักเรียนได้ใช้อ่านสอบ จนกระทั่งนักเรียนติดใจ ทุกคนติดใจ เพิร์นคอฟท์จึงได้เริ่มทำตำราและสมุดภาพประกอบวิชากายวิภาค เขามีแนวคิดว่า ของเดิมที่ใช้มันใช้การได้ไม่ดี การระบุตำแหน่งอวัยวะ การแยกสี แยกสัดส่วนต่าง ๆ ไม่ดี เขาตั้งใจทำตำราและภาพกายวิภาคที่สมบูรณ์โดยภาพวาดและสีน้ำ มีช่างภาพชื่อดังมาช่วยเขาถึง 4 คน และตั้งใจทำถึง 7 เล่ม แยกเป็นส่วนอวัยวะต่าง ๆ 7 ส่วน เรียกว่าให้ละเอียดที่สุดเท่าที่เคยปรากฏมา

เพิร์นคอฟท์ทำได้อย่างไร เพียงเพราะความสามารถ ความพยายาม เท่านั่นหรือ ?? และนี่คืออีกเรื่องราวคู่ขนานที่น่ากังขา

ด้วยความที่เพิร์นคอฟท์เคยมีประสบการณ์ที่ไม่ดีเกี่ยวกับการเข้าถึงบริการพื้นฐาน โดยเฉพาะกับเหตุการณ์ที่เกิดกับบิดาผู้ล่วงลับของเขา ตั้งแต่เป็นเด็กเขาจึงเข้าร่วมกลุ่มชาตินิยมเยอรมัน และหลังจากที่จบการศึกษาและจบสงครามโลกครั้งที่หนึ่ง เขาก็ศรัทธาในแนวคิดชาตินิยมเยอรมันอย่างมาก

ในยุคหลังสงครามโลกครั้งที่หนึ่ง อาณาจักรออสเตรีย-ฮังการีล่มสลาย เยอรมันแพ้สงครามและต้องเปลี่ยนประเทศเป็นสาธารณรัฐไวมาร์ แต่เป็นการเปลี่ยนโดยบังคับของประเทศผู้ชนะสงคราม ประชาชนในประเทศไม่พร้อม นอกจากไม่พร้อมแล้ว ปัญหาความอดอยาก แร้นแค้นและเศรษฐกิจ ส่งผลมากต่อประชาชน

คนที่มาจุดประกายความหวังของประชาชนเยอรมันในขณะนั้นคือ อดอล์ฟ ฮิตเลอร์ ซึ่งพื้นเพเป็นคนออสเตรีย ชอบศิลปะ เข้าร่วมรบในสงครามโลกครั้งที่หนึ่งและรอดกลับมา ตั้งแนวคิดชาตินิยมเยอรมันและกีดกันเชื้อชาติอื่น ทั้งหมดนี้ตรงกับแนวคิดและความต้องการของเพิร์นคอฟท์พอดี เขาจึงเข้าร่วมเป็นสมาชิกพรรคนาซีตั้งแต่ปี 1933 แถมเป็นหนึ่งในสมาชิก Storm troopers เสียด้วย และหลังจากนั้นงานของเพิร์นคอฟท์และความก้าวหน้าในอาชีพก็พุ่งขึ้นมาก

ในปี 1938 พรรคนาซีมีอำนาจสูงสุด ผนวกออสเตรียเข้ามาเป็นส่วนหนึ่งของอาณาจักรไรช์ที่สาม พอดีกันกับที่เพิร์นคอฟท์ได้เลื่อนตำแหน่งเป็นคณบดีคณะแพทยศาสตร์แห่งมหาวิทยาลัยเวียนนา พร้อม ๆ กับช่างวาดรูปคู่ใจของเขาที่ได้ตำแหน่งดิบดีในพรรคนาซีทุกคน

หนังสือกายวิภาคของเพิร์นคอฟท์ก็เริ่มตีพิมพ์และผลิตออกมาได้อย่างรวดเร็วในช่วงที่พรรคนาซีเรืองอำนาจและการก้าวขึ้นสู่อำนาจของเพิร์นคอฟท์ใต้เงาของพรรคนาซี ภายใต้ข้อสงสัยที่ว่า เพิร์นคอฟท์เอาร่างคนจากที่ใดมาเป็นแบบในการชำแหละทำหนังสือ

มีข้อบันทึกว่ามีการขนร่างมนุษย์ไร้วิญญาณ 1377 ร่างเข้ามาที่มหาวิทยาลัยเวียนนา ตลอดเวลาในช่วงการพิมพ์จำหน่ายของหนังสือกายวิภาคชุดนี้ ทุกร่างถูกโกนหัว คล้ายบรรดานักโทษในค่ายกักกัน !! มีรายละเอียดของความบิดเบี้ยวร่างกายคนหลายประการที่ดูไม่เป็นธรรมชาติ

คำถามที่ถูกตั้งว่า หรือหนังสือของเพิร์นคอฟท์มีที่มาจากการสังหารนักโทษในค่ายกักกันเหมือนกับเหยื่อการทดลองทางการแพทย์ของนางฟ้าแห่งความตาย คุณหมอโจเซฟ แมงเกเล่แห่งกองทัพนาซี

แต่มีการพิสูจน์ภายหลังจากสงครามจบไปหลายปีและหนังสือของเพิร์นคอฟท์ก็ถูกดัดแปลงไปมากแล้ว ทำให้หลักฐานในการพิจารณาไม่หนักแน่น โดยผู้ทำการพิสูจน์คือไซมอน วีเซนธาล อดีตนักโทษค่ายกักกันที่ทำงานในองค์กรของอิสราเอลเพื่อตามล่าอาชญากรนาซี

วีเซนธาลระบุว่ายังไม่ชัดเจนว่าภาพและรายละเอียดในตำรานี้มาจากผู้ที่ถูกสังหารจากการฆ่าล้างเผ่าพันธุ์ในยุโรป อาจจะมาจากทหารที่เสียชีวิตในการรบหรือศัตรูทางการเมืองของนาซี ส่วนเหตุที่โกนศีรษะนั้น วีเซนธาลบอกว่าร่างที่จะนำมาชำแหละก็ต้องโกนหัวหมดอยู่แล้ว

เมื่อคำตอบนี้ยังกังขาอยู่ ตำราของเพิร์นคอฟท์ก็สามารถพิมพ์จำหน่ายต่อไป แต่ว่ามีการลบสัญลักษณ์นาซีที่แฝงอยู่ในรูปวาดทุกรูปนั้นออกไป ตำราของเพิร์นคอฟท์นี้บรรดาศัลยแพทย์ยุโรปในยุคนั้นให้การยอมรับว่า แม่นยำ ถูกต้อง และรวบรวมรายละเอียดโครงสร้างที่พบไม่บ่อยเอาไว้มากที่สุด

แต่ในขณะเดียวกันแพทย์อีกหลายคนก็ต่อต้านตำราชุดนี้และเห็นว่าควรเลิกใช้ตำรานี้เนื่องจากที่มาของมันมาจาก ...นาซี

เพิร์นคอฟท์ไม่เพียงแต่อาศัยอำนาจนาซีเพื่อทำงานของเขา หรือปริศนาการหาร่างมนุษย์มาจัดทำตำราเท่านั้น เขาเองยังมีการกระทำหลายอย่างที่ทำให้ตำรานี้ได้รับการปฏิเสธอีกด้วย

ย้อนกลับไปสมัยเขารับตำแหน่งคณบดีคณะแพทย์ที่มหาวิทยาลัยเวียนนานั้น เขาเป็นสมาชิกพรรคนาซีระดับสูงพอสมควร เขาได้ดำเนินนโยบายกีดกันเชื้อชาติเหมือนอย่างที่ฮิตเลอร์ทำ คือ เขาไล่นักเรียนชาวยิวออกจากคณะของเขา จัดกลุ่มการศึกษาและการดูแลนักเรียนที่เป็น “เยอรมัน” กับพวกที่ “ไม่ใช่เยอรมัน” ออกจากกัน เรียนต่างกัน และบีบให้พวกที่ไม่ใช่เยอรมันออกไปเรื่อย ๆ

แนวคิดเรื่องความต่างเชื้อชาติได้รับการบรรจุเข้าไปในหลักสูตร ปลูกฝังให้เกลียดชาวยิว และสอนว่าต้องทำหมันให้กับเชื้อชาติที่เขาคิดว่าไม่ควรอยู่ร่วมกับชาวเยอรมัน

แล้วบั้นปลายชีวิตของเพิร์นคอฟท์เป็นอย่างไร แน่นอนว่าด้วยฐานะสมาชิกพรรคนาซีหลังแพ้สงคราม เพิร์นคอฟท์ย่อมต้องถูกลงโทษ เขาหลบหนีไปที่ซัลซบวร์ก และอ้างว่าไม่เกี่ยวข้องกับสงครามเพราะมาพักร้อน แน่นอนว่าทหารอเมริกันที่จับกุมเขาได้ในปี 1946 ไม่เชื่อเรื่องนี้เลย เขาถูกปลดออกจากทุกตำแหน่งและถูกส่งไปค่ายนักโทษสงคราม 3 ปี จึงพ้นโทษออกมา

หลังจากพ้นโทษออกมา เพิร์นคอฟท์ได้พยายามรวบรวมช่างเขียนรูปทีมเดิมมาสานต่อผลงานให้เสร็จครบ 7 เล่ม ก็สามารถรวบรวมและสานงานต่อจนเสร็จ เพียงแต่งานในชุดหลังนี้ทำได้ช้าเพราะต้องรวบรวมร่างชำแหละใหม่ และกำหนดห้ามใส่เครื่องหมายสัญลักษณ์บ่งชี้นาซีใด ๆ สัญลักษณ์ที่เคยเขียนไว้ในเล่มก่อน ๆ ก็ถูกลบทิ้งจนหมด

ที่สำคัญ ...เขาได้รับโอกาสให้ทำตำราต่อ โดยมีห้องทำงานและห้องพักเล็ก ๆ จากคุณหมอ Hans Holf คุณหมอชาวยิวที่เขาเคยไล่ออกสมัยที่เขาเป็นคณบดีนั่นเอง

แล้วคุณล่ะ จะเลือกใช้ตำรา Topographische Anatomie des Menschen ของคุณหมอเพิร์นคอฟท์คนนี้หรือไม่

การตรวจตัวอย่างอุจจาระเป็นสิ่งสำคัญมากในการวินิจฉัยภาวะท้องเสียเรื้อรัง

 การตรวจตัวอย่างอุจจาระเป็นสิ่งสำคัญมากในการวินิจฉัยภาวะท้องเสียเรื้อรัง

ถ่ายเหลวเรื้อรัง : ถ่ายอุจจาระเป็นน้ำอย่างน้อย 4 สัปดาห์

การเก็บอุจจาระไปตรวจจะช่วยแยก

- การอักเสบโดยการตรวจหาเม็ดเลือดขาวในอุจจาระหรือการตรวจ stool calprotectin ข้อที่นิยมใช้คือถ้าตรวจไม่พบ ไม่น่ามีการอักเสบ

- ตรวจหาไขมันในอุจจาระ เพราะทำให้ท้องเสียเรื้อรังได้ แต่ก็จะตรวจได้เมื่อผู้ป่วยรับประทานไขมันตามปรกติ การตรวจที่นิยมใช้คือการย้อม sudan 3 เพราะการเก็บอุจจาระ 72 ชั่วโมงเพื่อมาวัดปริมาณไขมันในอุจจาระนั้นไม่สะดวกเสียเลย

- ตรวจทางเคมีของอุจจาระคือการตรวจเกลือแร่และค่าความเป็นกรดด่าง ใช้แยกการถ่ายเหลวจากการขับสารต่าง ๆ มากเกิน (secretory diarrhea) และจากสารที่ทำให้ถ่ายเหลว (osmotic diarrhea) ได้พอสมควร

- ตรวจหาเชื้อก่อโรค โดยเฉพาะเชื้อพยาธิ

อย่าแปลกใจ ถ้าไปหาหมอแล้วหมอให้เก็บอุจจาระมาตรวจซ้ำ ๆ กันหลายวัน เพราะภาวะถ่ายเหลวเรื้อรังนี้ ต้องไ้ดข้อมูลมากพอที่จะวินิจฉัยครับ เป็นหนึ่งในภาวะที่วินิจฉัยและรักษายากที่สุดอันหนึ่งของอายุรศาสตร์เลยทีเดียว

ที่มา
บทความเรื่อง ภาวะท้องเสียเรื้อรัง โดย อ. จุลจักร ลิ่มศรีวิไล ใน หนังสืออายุรศาสตร์ทันยุค 2562 คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

คำถามที่ว่า อาหารเสริมอะไรดี

 คำถามที่ว่า อาหารเสริมอะไรดี ... ผมไม่มีคำตอบนะครับ แต่อยากบอกว่า

เท่าที่ติดตามอ่านแนวทางการรักษาโรคมาหลายโรค ในส่วนที่เกี่ยวกับสารอาหาร วิตามิน เกลือแร่ ทุกแนวทางจะกล่าวว่า แนะนำให้รับสารอาหารจากอาหารมากกว่าอาหารเสริมในรูปคล้ายยา ไม่ว่าจะเป็นเม็ด เป็นผง

หรือแนวทางการรักษาโรคใด ๆ ที่มีการกล่าวถึงการจัดการอาหาร ก็จะแนะนำรับสารอาหารจากอาหารปรกติ ไม่ใช่อาหารเสริม

การให้สารอาหารทางการแพทย์ จะต้องมีการระบุว่า ขาดสิ่งใด จะต้องชดเชยด้วยวิธีใด ขนาดการรักษาเท่าไร ติดตามผลอย่างไร เมื่อไรจะหยุด และต้องระวังผลข้างเคียงแทรกซ้อนอะไร

ที่สำคัญ ... การกินอาหารเสริมใด ๆ ที่บอกว่ามีธาตุนั้น มีสารนี้ ไม่ได้หมายความว่าร่างกายเรา "จำเป็นต้องเสริม" และไม่ได้หมายความว่า "เสริมแล้วต้องดี"

อยากจะบอกว่า คำสอนเรื่องอาหารหลักห้าหมู่ ที่เราเรียนกันมาตลอด มันเพียงพอแล้วล่ะครับ กับคนปรกติที่หาเช้ากินค่ำ แข็งแรงดี ไม่ต้องมี special considerations ในการจัดการสารอาหารใด ๆ

Gayvinci code นักเรียนเลวในระบบการศึกษาแสนดี ประวัติศาสตร์ที่เราลืม เล่มสาม

 สามเล่มสั้น ๆ ในวันหยุดยาวนี้

เพิ่งมาส่ง แกะมาอวดกันสด ๆ

1. Gayvinci code นิยายล้อเลียน davinci code เห็นชื่อก็แน่นอน เป็นเรื่องราวแสบสันแสนสนุกของชาวทางเลือก พลิกอ่านสองสามหน้า สำนวนสนุกมาก โดย pascal fioretto แปลไทยโดย ทุรมาลี พิมพ์ตั้งแต่ 2552 ของสนพ.กำมะหยี่ เล่มนี้ลดราคาอยู่ในรีดเดอรี่ ... น่าจะได้ใจอีเจ๊ซูซี่แน่นอน

2. นักเรียนเลวในระบบการศึกษาแสนดี เล่มนี้อยากอ่านเพราะอยากรู้ไอเดียและแนวคิดของคนนี้เลย ผู้แต่ง เนติวิทย์ โชติภัทร์ไพศาล อยากรู้แนวคิดเด็กยุคใหม่ พิมพ์ครั้งที่สามแล้ว จาก สนพ.สามย่าน

3. ประวัติศาสตร์ที่เราลืม เล่มสาม โดยวินทร์ เลียววาริณ ศิลปินแห่งชาติ เราติดใจสำนวนและลีลาการเขียนในสองเล่มแรก กับประวัติศาสตร์ไทยนอกตำราที่สนุกมาก ชวนติดตามแบบไม่น่าเบื่อ เล่มนี้กับประวัติศาสตร์สมัย 2475 ลงมา อ่านบางส่วนแล้ว ขอบอกว่าตอนเล่าเรื่องวันเปลี่ยนแปลงการปกครองสนุกมากจริง ๆ

สามเล่ม สามรส สามสไตล์ ใครอยากฟินด้วยกันก็ไปตามกันได้ครับ ร้านหนังสือทั่วไปมีแล้ว หรือจะสั่งออนไลน์ก็ได้ อย่าลืมขอใบกำกับภาษีมาลดหย่อนด้วยนะ

ไหนใครมีอะไรมาอวดบ้าง

แท้งบุตรบ่อย antiphospholipid syndrome

 แท้งบุตรบ่อย นอกจากความผิดปกติของตัวทารก โรคทางสูตินรีเวชแล้ว อีกโรคที่ต้องคิดถึงคือโรคทางอายุรกรรม : antiphospholipid syndrome

โรคนี้เป็นหนึ่งในกลุ่มโรคที่มีภูมิคุ้มกันผิดปกติมาจับทำลายเซลล์ตัวเอง โดยเซลล์ที่ถูกทำลายคือเซลล์ผนังหลอดเลือด อาการที่พบคือมีการอุดตันของหลอดเลือด อาจจะเป็นหลอดเลือดดำหรือหลอดเลือดแดงก็ได้

หลอดเลือดดำที่พบบ่อยคือ หลอดเลือดดำที่ขา หลอดเลือดดำที่สมอง หลอดเลือดดำในช่องท้อง

หลอดเลือดแดงที่พบบ่อยคือ หลอดเลือดแดงในสมอง

โรคนี้และกลุ่มโรคการแข็งตัวเลือดผิดปกติจึงเป็นโรคที่ต้องคิดถึงไว้ หากพบว่ามีหลอดเลือดดำในตำแหน่งที่ไม่น่าจะอุดตันง่าย หรือปัจจัยเสี่ยงการอุดตันน้อย หรือมีหลอดเลือดแดงสมองอุดตันในกรณีคนอายุน้อย ความเสี่ยงโรคหลอดเลือดต่ำ

และหนึ่งในเกณฑ์การวินิจฉัยคือ
- แท้งบุตรอายุครรภ์น้อยกว่า 10 สัปดาห์ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไปโดยไม่พบสาเหตุอื่น
- แท้งบุตรอายุครรภ์มากกว่า 10 สัปดาห์ตั้งแต่หนึ่งครั้ง
- คลอดก่อนกำหนดในอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์จากภาวะเลือดไปรกไม่พอ

และมีเกณฑ์การใช้ผลเลือดอื่น ๆ อีก แต่วันนี้อยากมาบอกว่า หากมีการแท้งลูก หรือเคยมีประวัติแท้งลูกจะต้องบันทึกไว้ หากพบสาเหตุได้ก็ดี หากต่อไปพบว่ามีหลอดเลือดอุดตันจะต้องคิดถึง antiphospholopid syndrome ด้วย เพราะโรคนี้ต้องใช้ยาต้านการแข็งตัวเลือดไปนานมากครับ

อ่านเพิ่มได้ฟรี
1. Tektonidou MG, Andreoli L, Limper M, et al
EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults. Annals of the Rheumatic Diseases 2019;78:1296-1304
https://ard.bmj.com/content/78/10/1296

2. https://www.thairheumatology.org/…/up…/2016/08/Journal92.pdf

3. Gardiner C, Hills J, Machin S, Cohen H. Diagnosis of antiphospholipid syndrome in routine clinical practice. Lupus. 2013;22(1):18-25. doi:10.1177/0961203312460722
https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0961203312460722