Amiodarone Pulmonary Toxocity (APT)​

ระวังการใช้ยา amiodarone

ภาพคลื่นไฟฟ้าหัวใจในภาพ เป็นความผิดปกติที่มีทางเดินไฟฟ้าผิดปกติ ผ่านทาง AV node เป็นสองทาง คือ fast fiber และ slow fiber ทำให้เกิด QRS complexes 2 ครั้ง จากการกระตุ้นครั้งเดียว P wave อันเดียว โดยไม่มีการ reentry เกิดขึ้น

ตามวารสารที่นำมา ผู้ป่วยอาการแย่ทีเดียว เพราะการบีบตัวของหัวใจไม่ดี ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยยา amiodarone 150 mg สองครั้ง หลังจากทึ่ควบคุมอัตราการเต้นและจังหวะการเต้นมาเป็นปรกติ ผู้ป่วยได้รับยา amiodarone ไประยะหนึ่ง เพราะยังไม่สามารถไปทำ electrophysiologic study ได้จากผลข้างเคียงการรักษาช่วงที่แย่ลง

ประเด็นที่อยากชี้คือตรงนี้ครับ ผู้ป่วยเกิดภาวะ Amiodarone Pulmonary Toxocity (APT)​ ทำให้เกิดการแลกเปลี่ยนแก๊สผิดปกติ มีความผิดปกติแบบ interstitial pneumonitis ในอนาคตอาจเกิดเป็น restrictive lung disease ได้

ความผิดปกติจากการใช้ยา amiodarone สะสมในระยะเวลาหนึ่ง เกิดได้เสมอแม้จะใช้ยาไม่นานหรือขนาดยาไม่สูง จึงต้องระวังเรื่องนี้เสมอตลอดเวลาที่ใช้ยา การติดตามเรื่องการแลกเปลี่ยนแก๊สหรือการวัดสมรรถภาพปอด ควรทำตลอดการใช้ยา ในวารสารอ้างอิงหมายเลขสองได้สรุปเรื่องนี้ไว้อย่างละเอียดและฟรี

หากเกิดความผิดปกติให้หยุดยาทันที อาจคืนสภาพเดิมได้แต่ว่าช้ามาก ในผู้ป่วยรายนี้ก็หยุดยาและไปทำการตรวจสรีรวิทยาไฟฟ้าหัวใจ พร้อมใส่สายเพื่อจี้ทำลายทางลัดวงจรจนหัวใจกลับมาเต้นปกติ

อย่าลืมว่าในยุคนี้เราใช้ amiodarone กันมาก มันไม่ใช่ยาที่ปลอดภัยมากนัก การติดตามผลข้างเคียงเป็นสิ่งที่ต้องทำเสมอ แม้คุณหมอจะไม่ใช่หมอโรคหัวใจที่สั่งจ่ายยา เพราะอาจเกิดปัญหาได้ตลอดเวลาที่ยังรับยานี้ครับ

ภาพจากวารสาร JAMA Internal Medicine ตามเอกสารอ้างอิงที่ 1 เปิดให้อ่านและใช้ฟรีครับ

https://jamanetwork.com/…/jamainternal…/fullarticle/2768647…

1. Choxi R, Teigeler T, Shepard R. Irregular Narrow Complex Tachycardia: Buy One, Get One Free. JAMA Intern Med. Published online July 20, 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2020.1506
2. Wolkove N, Baltzan M. Amiodarone pulmonary toxicity. Can Respir J. 2009;16(2):43-48. doi:10.1155/2009/282540

โรคเริมที่อวัยวะเพศ

เมื่อเริมเข้าเป้า

โรคเริมที่อวัยวะเพศ สามารถเกิดซ้ำได้บ่อยเพราะตัวเชื้อโรคมักจะฝังตัวอยู่ในปมประสาทส่วนกระเบนเหน็บ สามารถเกิดโรคซ้ำ (reactivation) หากมีการกระตุ้นเช่น การเสียดสี การติดเชื้ออย่างอื่น หรือเมื่อร่างกายอ่อนแอ อดนอน รับยากดภูมิคุ้มกัน หรือสามารถเกิดซ้ำได้ด้วยตัวเอง

ผู้ป่วยมักจะทราบดีว่ากำลังจะเป็น อาการจะเริ่มแบบซ้ำกันคือ แสบ คัน มีผื่นแดง หลังจากนั้นสองถึงสามวันจะเริ่มมีตุ่มใสเป็นกระจุกที่จุดใดจุดหนึ่งของอวัยวะเพศ อาจเป็นจุดเดิม จุดใหม่ก็ได้

ส่วนใหญ่ตุ่มจะเริ่มสุกและแตกออก แผลจะเริ่มแห้ง และรอวันกลับคืนมาอีกครั้ง ในช่วงที่เริ่มมีอาการคงต้องงดการมีเพศสัมพันธ์ หรือถ้าจำเป็นควรสวมถุงยางอนามัยเสมอ เพื่อลดการแพร่เชื้อหรือไปกระตุ้นให้อีกฝ่ายกำเริบได้

การให้ยากินเพื่อรักษาโรคเริมที่เกิดซ้ำบริเวณอวัยวะเพศ วัตถุประสงค์เพื่อลดระยะเวลาการเกิดโรคและลดการเกิดแผล โดยแนะนำให้กินยาตั้งแต่วันแรกที่เริ่ม "รู้สึก" ว่ากำลังจะเป็น หากเกิดตุ่มใสแล้ว ประสิทธิภาพการใช้ยาจะลดลง

- การใช้ยาจะลดเวลาการเกิดโรคและลดการเกิดแผลได้ดีกว่ายาหลอก (คือไม่ให้ยา)

- ให้ยาระยะสั้น ไม่เกินสามวัน ผลไม่ต่างจากให้ยาระยะยาว 5 วัน

- ยาที่ใช้คือ acyclovir, valaciclovir, famciclovir และเราไม่ใช้ยาทานะครับ สำหรับเริมที่อวัยวะเพศ

ประเด็นคือ การเริ่มยาจะต้องเริ่มยาเร็วมาก จึงต้องให้คำแนะนำและสอนผู้ป่วยให้รู้จักอาการและเริ่มยาเมื่อเริ่มมีอาการ และระวังเรื่องใช้ยาพร่ำเพรื่ออาจจะเกิดไวรัสดื้อยาได้

ส่วนการรักษาอีกอย่างคือ การให้ยาระยะยาวเพื่อลดการเกิดซ้ำ (suppressive therapy) จะให้ยาเมื่อโรคเริมเกิดบ่อยและสม่ำเสมอ อย่างน้อย 6 ครั้งต่อปีและเมื่อเกิดโรคทำให้ชีวิตและความเป็นอยู่บกพร่องไป ต้องมาคุยผลดีผลเสียของการใช้ยาในระยะยาว รวมทั้งหาสาเหตุว่าทำไมเป็นบ่อย ไม่ว่าจะเป็นภูมิคุ้มกันบกพร่อง มีคู่นอนหลายคน หรือต้องรักษาคู่นอนด้วย

โรคเริมเกิดจากความสัมพันธ์
งั้นแค่มองตากันเราก็ปลอดเริม

THALES aspirin และ ticagrelor

มาเล่าเรื่อง การป้องกันการเกิดซ้ำอัมพาต เอาแบบทุกคนอ่านเข้าใจนะครับ เนื่องจากมีการศึกษาใหม่ชื่อ THALES ตีพิมพ์ใน New England Journal of Medicine เมื่อสัปดาห์ที่แล้ว ผมเห็นว่าทุกคนก็เข้าใจได้นะ เลยมาเล่าเรื่องให้ฟัง ใส่เลขข้อและเรียงตามข้อไปนะครับ

1. การป้องกันการเกิดซ้ำ หมายถึง เป็นโรคแล้วนะครับ กินยาเพื่อลดการเกิดซ้ำเรียกว่า secondary prevention อันนี้มีประโยชน์มาก สำหรับโรคหลอดเลือดสมองตีบแล้ว เราใช้ยาเพื่อต้านการแข็งตัวเกล็ดเลือด (antiplatelet) ไม่ใช่ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulant)

2. ยาต้านเกล็ดเลือดที่เราใช้กันมากสุดคือ แอสไพริน ราคาถูก ใช้ง่าย ยาต้านเกล็ดเลือดตัวอื่นที่เราใช้กันอีกเช่น clopidogrel, cilostazol, dipyridamole เป็นยาต้านเกล็ดเลือดหลัก ๆ ที่ใช้ในโรคหลอดเลือดสมอง ทั้งสี่ตัวหลังเราใช้เมื่อไม่สามารถใช้แอสไพรินได้หรือใช้ไม่ได้ผล

3. มีการศึกษาเรื่องการใช้ยาต้านเกล็ดเลือดสองชนิด เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการปกป้อง เลียนแบบการใช้ยาต้านเกล็ดเลือดสองชนิดในโรคหลอดเลือดหัวใจ แน่นอนว่าการปกป้องจะดีขึ้น แต่โอกาสเลือดออกจะเยอะขึ้นเช่นกัน เราจึงใช้ตามการศึกษาคือ หลอดเลือดตีบไม่มากหรือชั่วคราว โอกาสการเกิดซ้ำมากพอควร และโอกาสเลือดออกจากเหตุอื่นต่ำ

4. มีการศึกษาที่ทำมาก่อนหน้านี้สำหรับการใช้ยา clopidogrel คู่กับ aspirin ในสามเดือนแรกของการป่วย ชื่อ CHANCE ทำในจีน และ POINT ในอเมริกา (มีคนยุโรปและชาติอื่นน้อยมาก) ปรากฏว่าได้ประโยชน์ในคนที่เพิ่งเป็นอัมพาตที่ไม่รุนแรง และเป็นคำแนะนำในปัจจุบัน

5. มาถึงยาตัวต่อไป คือ ticagrelor ที่ออกฤทธิ์เร็วกว่าและคาดเดาได้ง่ายกว่า clopidogrel เราจะมาใช้แบบการศึกษา clopidogrel ในข้อ4.ได้ไหม สำหรับยา ticagrelor เดี่ยว ๆ นั้นประสิทธิภาพไม่ดีนัก จึงเป็นที่มาของการให้ aspirin และ ticagrelorในการศึกษา THALES นี้

6. การศึกษานี้ คงไม่สามารถไปเทียบกับ POINT และ CHANCE ได้โดยตรง เพราะกลุ่มประชากรต่างกัน แน่นอนว่า โอกาสเกิดซ้ำ โอกาสเลือดออกย่อมต่างกันตามเชื้อชาติ สำหรับ THALES กลุ่มประชากรคือ คนยุโรปและเอเชียอย่างละครึ่ง (ต่างจากสองอันแรกเยอะเลย) โดยอายุมากกว่า 40 และเป็นอัมพาตชนิดไม่รุนแรงเช่นกัน ให้ยาเร็วหลังจากถ่ายภาพดูรอยโรคในสมองเช่นกัน

7. เทียบการให้ยา aspirin อย่างเดียว กับให้คู่ ticagrelor แล้วดูผลว่าที่หนึ่งเดือน จะมีอัมพาตซ้ำไหมกับเลือดออกเยอะขึ้นไหม ก็เอาไปเทียบกับการศึกษา POINT กับ CHANCE ไม่ได้อีกแหละเพราะดูผลระยะสั้นกว่า และใช้เกณฑ์เลือดออกคนละอย่างกัน ผลออกมาว่า กลุ่มที่ได้รับยาคู่มีโอกาสเกิดอัมพาตซ้ำ น้อยกว่ากลุ่มได้แอสไพรินอย่างเดียว (5.5% กับ 6.5%) และแน่นอนเลือดออกมากกว่า (0.5% กับ 0.1%)

8. แต่แน่นอนว่าผลระยะสั้นอาจจะบอกคุณค่าของการรักษาแบบนี้ได้ลำบาก และหากดูตัวเลขของคนที่เกิดอัมพาตซ้ำที่ว่าน้อยกว่านั้น มันแค่ 1% ก็พอ ๆ กับการศึกษาก่อนหน้านี้ของยา clopidogrel ที่ 1% กว่า ๆ พอกัน แต่อย่าลืมนะวัดผลที่เวลาต่างกัน

9. การศึกษานี้ก็ช่วยบอกเราได้ว่า สำหรับคนที่เป็นอัมพาตชนิดไม่รุนแรง และโอกาสเลือดออกไม่มาก การใช้ยา ticagrelor คู่กับ แอสไพริน ในระยะสั้นก็ช่วยลดโอกาสการเกิดอัมพาตซ้ำ แต่ก็ต้องแลกมาด้วยโอกาสเลือดออก ประโยชน์และโทษถึงแม้มีนัยสำคัญทางสถิติแต่ไม่ได้ขยับมากกว่าการรักษาด้วยยาเดี่ยวมากนัก (บอกอ้อม ๆ ว่า อาจต้องพิจารณาปัจจัยอื่นเช่นราคายา ผลข้างเคียงอื่น ๆ จากยา)

10. แล้วต่างอะไร หรือจะส่งผลอะไรกับการที่เราให้ยา clopidogrel คู่กับ ASA อยู่แล้วนี่ ..ก็ไม่ได้ต่างอะไรมากนัก เป็นตัวเลือกอีกอันที่ใช้ได้ และในอนาคตหากเอาการศึกษามาวิเคราะห์แบบ meta analysis คงจะมีคำสนับสนุนการใช้ยาต้านเกล็ดเลือดสองตัวในอัมพาตไม่รุนแรงมากขึ้น

สิ่งที่ได้จากการอ่านเรื่องนี้ ... กรุณาอย่าเปรียบเทียบการศึกษา หรือผลจากการศึกษา แบบโดยตรงเพราะบริบทมันต่างกัน ต้องใช้การวิจารณ์แบบ critical appraisal ครับ

(สำหรับน้อง ๆ หมอนะครับ อย่าลืมดูเรื่อง การคำนวณสถิติ, ค่า p value ที่ปรับเปลี่ยน, power of study ด้วยครับ)​

อ่ะ...เลื่อนลงมาหาข้อความท้ายบทใช่ไหม เสียใจ ..ม่ายมี

prediabetes ก็สำคัญนะ

prediabetes ก็สำคัญนะ

ภาวะ prediabetes คือ น้ำตาลผิดปกติแต่ยังไม่เป็นเบาหวาน ตามคำจำกัดความของ American Diabetes Associations เขียนไว้ที่ 100-125 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ...ตั้งแต่ 126 เป็นเบาหวาน

หลายคนเห็นค่าน้ำตาลตัวเอง 120 และการแปลผลออกมาว่า "ไม่เป็นเบาหวาน" ก็ห้ามคิดว่า สบายแล้วเฟร้ย ยังไม่เป็น ต้องฉลอง หมูกระทะ มาการอง ชานมไข่มุก กินเข้าไป ยังคิดได้ ... ห้าม !!!

เพราะเป็นที่รู้กันว่า prediabetes มันก็เสี่ยงเช่นกัน อย่าลืมว่า บกพร่องแล้วนะคุณ แต่ยังไม่ถึงเกณฑ์วินิจฉัย เรื่องความเสี่ยงนี้รู้กันมานาน มีคำแนะนำว่าต้องปฏิบัติตัวให้เหมาะสม ปฏิบัติตัวอย่างไร ก็ทำเหมือนคนไข้เบาหวานนั่นแหละ อย่ากินหวานส่วนเกิน ลดน้ำหนัก คุมแป้งและไขมัน ออกกำลังกาย ส่วนเรื่องการกินยา ยังถกเถียงกันอยู่บ้าง

การศึกษาอ่านฟรีลงใน British Medical Journal เมื่อ 15 ก.ค. ที่ผ่านมาลงการศึกษาที่วิเคราะห์รวม 129 การศึกษา ผู้เข้าร่วมวิจัยกว่า 10 ล้านราย ที่มีภาวะ prediabetes พบว่าเมื่อติดตามไปประมาณ 10 ปี คนกลุ่มนี้มีโอกาสการเสียชีวิต โอกาสการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ โอกาสเกิดอัมพาต มากกว่าคนที่น้ำตาลปกติ (ต่ำกว่า 100) ประมาณ 1.13-1.15 เท่า !! เยอะนะครับ !!

ส่วนอันนี้ผมแถมให้ ถึงแม้คุณตรวจแล้วพบว่า น้ำตาลน้อยกว่า 100 ก็ไม่ได้หมายความว่าคุณจะไปกินสารพัด ไม่บันยะบันยัง นอนอืดเล่นเกมดูซีรี่ส์ ก็ไม่ได้อีกนั่นแหละ อย่างไรก็ต้องรักษาสุขภาพให้ดีด้วย

อย่าเอาค่าตัวเลขผลเลือดที่ ปรกติ หรือยังไม่เป็นโรค มาเป็นข้ออ้างหรือมายาคติที่จะไม่ถึงเวลาดูแลสุขภาพนะครับ

ขอย้ำคำกล่าวยอดนิยม
"สุขภาพดีไม่มีขาย หากอยากได้ ให้มาที่แอนฟิลด์"

ไปอ่านกันได้ ฟรี
https://www.bmj.com/content/370/bmj.m2297…#

ป้ายยาหนังสือ

สี่เล่ม (เล่มที่29-32 ของปีนี้)

1.ประวัติศาสตร์ที่เราลืม เล่ม 2 ของ วินทร์ เลียววาริณ

เล่าเรื่องราวประวัติศาสตร์ช่วงเสียกรุงแบบสนุกสนาน สไตล์น้าวิน อ่านเล่มหนึ่งแล้ว เพิ่งถอยเล่มสองออกมา สนพ.มติชน 265 บาท ใครชอบประวัติศาสตร์สนุก ๆ เชิญครับ

2. 12 กฎที่ใช้ได้ตลอดชีวิต ของ จอห์ บี แอนเดอร์สัน

รีวิวดีมาก และรีดเดอรี่ป้ายยามา ขึ้นท็อปชาร์ตทุกร้นหนังสือและกู๊ดรีด หนังสือจิตวิทยาพัฒนาตนเอง ที่ว่ากันว่าเหมือนนิยาย เป็นเรื่องที่จริงแท้ที่เรามองข้ามและ โคตรสนุก สนพ.อมรินทร์ 395 บาท

3. คำสารภาพ ของ มินาโตะ คานาเอะ

สุดยอดนิยาย ฟังคำโปรยที่ว่า ครูคนนี้เข้ามาสอนในโรงเรียนเพราะต้องการมาหาตัวฆาตกรที่ฆ่าลูกของเธอที่นี่ แค่นี้ก็น่าอ่าน อ่านของคานาเอะมาสองสามเรื่อง สามารถเขียนนิยายแบบให้จุกอกซ้ำแล้วซ้ำอีกได้ พล็อตทวิสต์ตลบเจ็บรอบในเกลียวเดียวกัน แพรวสำนักพิมพ์ 195 บาท

4. Assassin's Creed เรอแนซองซ์ โดย โอลิเวอร์ บาวเด้น

มหากาพย์นักฆ่า อันนี้เสพติดมาจากเกม ลองมาอ่านนิยายดูบ้าง เล่มแรกในซีรี่ส์นี้หายากพอควร เล่มนี้สั่งมือสองมาครับ ของแพรวสำนักพิมพ์ มือหนึ่ง 325 บาท มือสองพร้อมส่ง 200 บาท

หลังจากอ่าน พงศาวดารไทย 4 ฉบับจบไป เรียกว่ามึนเลย ขอเปลี่ยนอารมณ์บ้าง

เชิญชวนทุกคนมาอ่านหนังสือ และ เชิญเม้นต์ป้ายยากันได้ ใครใจอ่อนล่ะก็ ... โดนแน่