รู้จักยา vonoprazan

ยาลดกรดตัวเก่าที่กำลังจะมาวางจำหน่ายใหม่ในประเทศไทย vonoprazan กับข้อมูลการศึกษาตีพิมพ์ใน BMJ Gut กันยายน 2560 ที่ผ่านมา ใครต้องการอ่านฉบับเต็มไปตามอ่านได้ที่

Mizokami Y, et al. Gut 2017;0:1–10 

ที่ผมจะมาเล่าให้ฟังคือย่อสั้นๆและให้ความเห็นส่วนตัวบ้างครับ สามารถร่วมให้ความเห็นได้นะครับ

  vonoprazan เป็นยากลุ่ม K+/H+ blocker เรียกเป็นทางการคือ potassium-competitive acid blocker (P-CAB)  ที่ต่างจากกลุ่มเดิมคือ PPI ที่เป็น Na+/H+ blocker ออกฤทธิ์ที่ gastric parietal cell ที่กระเพาะอาหารเช่นกัน ด้วยคุณสมบัติที่ออกฤทธิ์เร็วกว่า ไม่ต้องอาศัยภาวะเป็นกรดในการออกฤทธิ์ หลังจากออกฤทธิ์แล้วอยู่นานกว่า ปฏิกิริยาระหว่ายาน้อยกว่า ต่างกันที่ใช้ K แลก H ที่มีประจุบวก แทน Na

  ดูน่าจะดี ตามหลักการทางเภสัช เรามาดูหลักฐานการศึกษา สำหรับการศึกษาเพื่อเปรียบเทียบการเกิดแผลในกระเพาะและลำไส้เล็ก ในผู้ที่ต้องใช้ยา NSAIDs ในการรักษาโรคต่อเนื่องและเคยมีแผลจาก NSAIDs มาแล้ว นำมาเปรียบเทียบการให้ยา vonoprazan 10 มิลลิกรัม และ 20 มิลลิกรัม เทียบกับ lansoprazole 15 มิลลิกรัม (การศึกษานี้ทำในญี่ปุ่นและในญี่ปุ่นเขารับรองการใช้ lansoprazole แค่ขนาดเดียว 15 มิลลิกรัม)
  ...บ้านเราใช้ 30 มิลลิกรัม เรียกว่า standard dose และที่สำคัญยาทั้งสองตัวนี้เป็นของบริษัท Takeda ทั้งคู่...
กิน NSAIDs ไปด้วยและกิน ยาลดกรดไปด้วย วัดผลคือส่องกล้องไปดูอัตราการเกิดแผลซ้ำที่ 24 สัปดาห์ (ส่องกล้องซ้ำเมื่อมีอาการเกิดแผล หรือที่ 12 และ 24 สัปดาห์)

  ผลปรากฏว่า คนที่กินยา lansoprazole มีอัตราการเกิดแผลซ้ำ 5.5% ส่วนคนที่กิน vonoprazan ขนาด 10 มิลลิกรัมโอกาสเกิดแผลซ้ำ 3.3%  และคนที่กิน vonoprazan ขนาด 20 มิลลิกรัมโอกาสเกิดแผลซ้ำ  3.4%

   เรียกว่า การใช้ vonoprazan สามารถลดอัตราการเกิดแผลซ้ำได้มากกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (แต่แอบมองว่า อัตราการเกิดมันไม่มากเลย และถ้าคิด NNT ก็มากมายคือต้องรักษาประมาณ 45 รายถึงเกิดผลประโยชน์จากการใช้ยาตามวัตถุประสงค์หนึ่งราย) แต่อย่าลืมว่าการทดสอบออกมาเพื่อวัดความไม่ต่างกันนะ ก็ทำได้ตามที่สมมุติฐานระบุ คือ ไม่ต่างจาก standard คือ PPI (ไม่เกิน NI margin...ที่กว้างมากกก)

  เรียกว่า vonoprazan ก็มาเป็นตัวเลือกแทน lansoprazole ขนาด 15 มิลลิกรัมได้หากต้องใช้ระยะยาวและหรือไม่สามารถใช้ PPI ได้ครับ ต้องมาดูอีกทีว่าจะเข้ามาในไทยด้วยข้อบ่งชี้ใดครับ

วัน international holocaust memorial day

วันที่ 27 มกราคม วันรำลึกถึง การฆ่าล้างเผ่าพันธุ์ International holocaust memorial day ประกาศโดยองค์การสหประชาชาติในปี 2005

เป็นการรำลึกถึงผู้ที่ถูกฆ่าล้างเผ่าพันธุ์ในสงครามต่างๆ ทั้งสงครามโลก สงครามระหว่างประเทศ สงครามกลางเมือง เช่น การล้างเผ่าพันธุ์ยิวในสมัยสงครามโลกครั้งที่สอง  การล้างเผ่าพันธุ์ชาวทุตซีในสงครามกลางเมืองรวันดา การล้างเผ่าพันธุ์ชาวเขมรด้วยกันเองทุ่งสังหารของเขมรแดง

  เหตุการณ์ที่เป็นต้นกำเนิดวันนี้ คือ การปลดปล่อยค่ายนรกเอ๊าชวิตช์ที่โปแลนด์ ค่ายนรกนี้เป็นที่ได้ขึ้นชื่อถึงความแข็งแกร่งของค่าย ความโหดเหี้ยม การสังหารหมู่แบบห้องอบแก๊ส การประหารชีวิตแบบไม่ได้รับการตัดสิน ในวันที่ 27 มกราคม 1945 (2488) กองทัพแดงของสหภาพโซเวียต ได้ยาตราทัพมาที่เอ๊าชวิตช์ที่นี้ และปลดปล่อยเชลยศึก ปลดปล่อยชาวยิว ที่ยังเหลือเป็นอิสระจากกองทัพนาซี

  เมื่อค่ายถูกเปิด โลกก็ได้รับรู้ถึงความเหี้ยมโหดของกองทัพนาซี ร่างไร้วิญญาณกองพะเนิน เตาเผาไม่สามารถรับศพทั้งหมดได้ สภาพร่างกายเชลยที่เลวร้ายกว่าโรคใดๆที่มี สภาพจิตใจที่หลอกหลอนไปจนวันตาย  กองทัพแดงของโซเวียตนั้น ก็ได้ชื่อเรื่องความเด็ดขาดเหี้ยมเกรียม แต่ครั้งนั้น กองทัพแดงถึงกับยอมสงบนิ่งไว้อาลัยแด่ผู้วายชนม์ในค่ายนรกนี้

  ปัจจุบันการฆ่าล้างเผ่าพันธุ์ถือเป็นอาชญากรรมระหว่างประเทศ สามารถขึ้นศาลอาญาระหว่างประเทศได้หากประเทศนั้นไม่สามารถจัดการเจ้าอาชญากรสงครามได้  จำเลยส่วนมากเลือกจะฆ่าตัวตายหนีความผิด  การตัดสินคดีของศาลพิเศษที่นูเร็มเบิร์ก เพื่อตัดสินอาชญากรสงครามและจำเลยการฆ่าล้างเผ่าพันธุ์ ทุกคนถูกตัดสินให้ตายตกตามกันด้วยวิธี แขวนคอ

  สงครามเป็นสิ่งที่เลวร้ายที่สุดจากการกระทำของมนุษย์ เป็นสิ่งที่ตรงกันข้ามอย่างสิ้นเชิงกับคำว่า .."มนุษย์"

จุดกำเนิด ไอซียู

จุดกำเนิดของไอซียู intensive care unit

  ย้อนอดีตกลับไปในปี 1952 วันนั้นเวลานั้นทั่วโลกตกอยู่ภายใต้ความสะพรึงกลัวของเชื้อไวรัสโปลิโอ ภาวะอ่อนแรงเฉียบพลันทั้งในผู้ใหญ่และเด็กแรกเกิดช่างน่าหวาดหวั่น ไม่มีอะไรชนะการอ่อนแรงกล้ามเนื้อหายใจได้
  จนมีการประดิษฐ์ปอดเหล็ก เครื่องช่วยหายใจแบบแรกที่ปรากฏในโลกเครื่องเท่าแท้งก์น้ำ

  ณ เวลานั้นที่กรุงโคเปนเฮเกน ประเทศเดนมาร์ก ความน่าสะพรึงกลัวนี้ก็ได้มาถึง แม้ว่าทางประเทศได้จัดเตรียมเครื่องช่วยหายใจไว้เต็มอัตราศึก  จากที่คาดการณ์ผู้ติดเชื้อไม่น้อยกว่า 500 รายต่อสัปดาห์

  ที่โรงพยาบาล beghdam ได้จัดเตรียมความพร้อมไว้เพื่อการระบาดของโปลิโอ เช่นกัน โดยการควบคุมของหัวหน้าทีมเฉพาะกิจ คุณหมอ Bjorn Ibsen วิสัญญีแพทย์ที่เชี่ยวชาญเรื่องการช่วยหายใจใส่ท่อช่วยหายใจ ได้เตรียมการณ์เอาไว้ และภายในสัปดาห์นั้น เด็กหญิงวัย 12 ปีรายหนึ่งก็ต้องมาใช้เครื่องช่วยหายใจ เจาะคอ แต่ว่าเด็กคนนั้นรอด คุณหมอ Ibsen จึงได้ทราบข้อเท็จจริงว่า

  หากเราดูแลคนไข้ได้เข้มงวดและละเอียดพอ คนไข้น่าจะรอดได้ดี

  แต่สถานการณ์ไม่ง่ายแบบนั้น การระบาดลุกลามรวดเร็วและรุนแรง เครื่องช่วยหายใจถูกใช้จนเต็ม เจ้าหน้าที่ถูกจัดมาเต็มที่แต่เริ่มไม่พอ คุณหมอ Ibsen จึงจัดการดูแลคนไข้แบบ 24/7 คือ ตลอด 24 ชั่วโมงเจ็ดวันต่อสัปดาห์ โดยมีคนดูเครื่อง คนดูแลคนไข้ มากกว่า 2 คนต่อคนไข้หนึ่งราย ต้องใช้เงินมาจ้างนักเรียนแพทย์มาขึ้นเวร รอบเวรละ 1.5 ปอนด์ ใช้นักเรียน 250 คนต่อวัน หมอ 35-40 คนต่อวัน (สมัยนั้นเครื่องไม่ได้มีไมโครโปรเซสเซอร์ควบคุมดีขนาดนี้)
  เรียกว่าใช้การดูแลแบบ intense เลย

  แต่นั่นก็ทำให้อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยโปลิโอจาก 80% ลดลงเหลือ 40% !! ด้วยการดูแลแบบ intensive

  Dr.Ipsen จึงมีความคิดที่จะตั้งหน่วยงานเฉพาะที่ดูแลคนไข้กลุ่มหนักมากโดยเฉพาะ มีการวนการปฏิบัติงานแบบเต็มอัตราเต็มเวลา ได้ค่าตอบแทนพิเศษ โดยมากก็เป็นการดูแลเรื่องทางเดินหายใจ โดยเฉพาะการใช้เครื่องช่วยหายใจ ICU แห่งแรกก็ถือกำเนิดที่โคเปนเฮเกน ในปี 1953 นั่นเอง

  หลังจากมีไอซียู ข้อมูลแห่งการดูแลคนไข้แบบเข้มข้นได้หลั่งไหลออกมามากมาย ว่าการปรับอะไรจะมีผลอย่างไร มีการทดสอบและทดลองการรักษาแบบ intensive มีการพัฒนาอุปกรณ์และเครื่องมือมารักษาคนไข้กลุ่มนี้แบบก้าวกระโดด ในช่วง 20 ปีหลังจากการก่อตั้งไอซียูมีข้อมูลเกี่ยวกับการดูแลคนไข้วิกฤตมากมาย
... น่าตื่นเต้นที่ การคิดค้นการวิเคราะห์แก๊สและความเป็นกรดด่างในเลือด ที่พัฒนาในไอซียู พัฒนามาจากการตรวจค่าความเป็นกรดด่างของโรงงานหนึ่งในเดนมาร์ก โรงเบียร์คาร์ลสเบิร์ก...
..การพัฒนาเครื่องช่วยหายใจแบบใช้ไมโครโปรเซสเซอร์ในปี 1971...
..การพัฒนาระบบคะแนน APACHE ในปี 1980..

  ปัจจุบันมีการเรียนการสอน วิชาเวชบำบัดวิกฤตอย่างจริงจัง มีสาขาของวิชาชีพที่เข้ามาเกี่ยวข้องกับไอซียู เช่น พยาบาลไอซียู นักโภชนาการไอซียู นักกายภาพบำบัด หรือการดูแลผู้ป่วยทางสูติกรรม ศัลยกรรม กุมารเวชกรรม แบบไอซียู
   การใช้อุปกรณ์ต่างๆ เช่นการวัดค่าแรงดันเลือดดำ การวัดค่าความดันหัวใจห้องซ้าย การวัดแก๊สคาร์บอนไดออกไซด์ การใช้เครื่องช่วยหายใจแบบไม่ต้องใส่ท่อ

  ในอนาคต..การรักษาแบบไอซียูจะเป็นแนวคิด "less is more" คือทำน้อยที่สุด ให้ได้ประโยชน์และข้อมูลมากที่สุด  ลดการรุกล้ำร่างกายคนไข้มากที่สุด และมีเทคโนโลยีที่ล้ำสมัยมากขึ้น

  หมอเก่าๆแบบผม คงจะตกยุคแหงๆ

การใช้ยาพาร์กินสันและการตอบสนองที่ลดลง

จากปรากฏการณ์หน้ากากของโรคพาร์กินสันเมื่อเช้า มีคำถามว่า ทำไมใช้ยา levodopa ในการรักษาคนไข้ไปเรื่อยๆแล้วทำไมดื้อยา  เลยตัดสินใจมาเล่าง่ายๆว่าทำไมพาร์กินสันถึงดื้อยาและการรักษาพาร์กินสันเป็นเรื่องที่ท้าทายมาก เราไปด้วยกันช้าๆนะ

🍉🍉 โรคพาร์กินสันเป็นโรคของความเสื่อมของสมองบริเวณที่เรียกว่า substantia nigra ดังนั้นโรคนี้จะมีการพยากรณ์ในทางแย่ลงตามอายุนะครับ  สารสื่อประสาทที่ใช้ในระบบนี้ระบบการเคลื่อนที่คือ dopamine

🍈🍈 ในปี 1967 Cotzias เป็นคนแรกที่ใช้สาร dopamine จากภายนอกเข้ามาชดเชยความบกพร่องในการหลั่งและการผลิต dopamine มีการตอบสนองที่ดีหลังให้ยา โดยใช้สาร levodopa ที่ร่างกายจะเปลี่ยนเป็น dopamine โดยเอนไซม์ AACD aromatic amino acid decarboxylase

🍇🍇 levodopa เมื่อเข้าไปส่วนหนึ่งก็เข้าสู่สมองซึ่งเป็นสิ่งที่เราต้องการ แต่อีกส่วนไปออกฤทธิ์นอกสมอง เกิดคลื่นไส้อาเจียนที่เป็นผลข้างเคียง เราจึงใส่ peripheral levodopa decarboxylase inhibitor(ที่ไม่เข้าสมองด้วย ออกฤทธิ์แต่นอกสมอง) เพื่อไม่ให้เกิดการเปลี่ยนเป็น dopamine นอกสมอง  ยานั้นคือ carbidopa หรือ benseraside เราจึงเห็นยารักษาพาร์กินสันเป็นยาคู่ levodopa/carbidopa หรือ levodopa/benseraside

🍊🍊 ดูเรื่องราวน่าจะจบลงด้วยดี แต่เมื่อโรคเป็นมากขึ้น เจ้าเซลประสาทในส่วน substantia nigra ก็ตายไปมากขึ้น รวมทั้งเซลประสาทส่วนปลายก็จะมีการสร้าง dopamine จาก levodapa ลดลง และเก็บสะสม dopamine ไว้เพื่อพร้อมใช้ลดลง

🍋🍋 อาการที่พบคือ อาการจะกลับมาก่อนกินยามื้อต่อไป wearing off phenomenon และเมื่อกินยาเำมและโรคมากขึ้น ก็จะมีความแปรปรวนเรื่องการออกฤทธิ์ มีทั้งกล้ามเนื้อเกร็งจากออกฤทธิ์มากเกินน้อยเกินอ่อนสลับแข็ง แล้วยังมีเรื่องอารมณ์แปรปรวนอีก

🍌🍌การรักษาช่วงแรกๆที่เพิ่มขนาดยา หรือต้องกินยาบ่อยขึ้น   แต่ว่าผลข้างเคียงก็มากขึ้นและคาดเดาการออกฤทธิ์ของ levodopaได้ยาก เราจึงมองว่า คนไข้ดื้อยา levodopa นั่นเอง

🍍🍍การแก้ไขนั้นเราก็จะให้ levodopa ในขนาดเดิมแต่ให้ออกฤทธิ์นานขึ้น ไม่ให้เกิดระดับยาที่ตกเร็วจนต้องกินเพิ่ม จะทำอย่างไร ..เพราะ dopamine จะถูกทำลายด้วยเอนไซม์สองตัวคือ COMT และ MAO-B .. เราก็ไปหยุดการทำงานของเอนไซม์สองตัวนี้

🍎🍎 COMT คือ entacapone และ tolcapone ต่างกันคือ tolcapone จะออกฤทธิ์ในสมองด้วย มีทั้งแบบยาแยก และยาเม็ดรวมกับ levodopa

🍓🍓 ส่วน MAO-B ที่ใช้คือ selegiline เพื่อเพิ่มระดับ dopamine โดยต้องระมัดระวังยาที่ต้องห้ามการใช้ร่วมกับ selegiline ด้วย

🥝🥝 ส่วนการใช้ สารออกฤทธิ์ที่ตัวรับ dopamine (dopaminergic agonist) เช่น bromocriptine ก็ใช้ได้แต่ผลข้างเคียงมาก และถ้าใช้ทุกวิธีไม่ได้ผลแล้วก็เลือกการผ่าตัดรักษาพาร์กินสัน

 

mask face

ทุกวันนี้คนเราใส่หน้ากากเข้าหากัน แต่ว่ามีบางคนเขามีหน้ากากด้วยตัวโรคของเขาเอง

  ผู้ป่วยโรคพาร์กินสัน เป็นผู้ป่วยที่มีความผิดปกติในการควบคุมการเคลื่อนที่ของร่างกาย ซึ่งเป็นการเปลี่ยนแปลงตามอายุ เมื่อเกิดโรคจะมีความผิดปกติหลักๆคือ เคลื่อนไหวช้า กล้ามเนื้อตึงเกร็ง สั่น ขาดความมั่นคงในการเคลื่อนที่เดินยืน หากไม่ได้รับการรักษาอาจจะทำให้ใช้ชีวิตลำบาก
   หนึ่งในอาการที่พบได้สำหรับผู้ป่วยโรคนี้ แต่พบไม่บ่อยนัก คือ กล้ามเนื้อใบหน้าก็ตึงและช้า ครับกล้ามเนื้อบนใบหน้าที่เรียกว่า muscle of facial expression ที่เราใช้กระพริบตา ยิ้ม ขมวดคิ้ว แสยะปาก จิก อ่อย เป่าลม กล้ามเนื้อนี้จะแทรกตัวอยู่ในชั้นกล้ามเนื้อใบหน้า ขนาดไม่หนา พันทับซ้อนไปมา ทำให้เราแสดงสีหน้าได้มากมาย

   ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของกล้ามเนื้อใบหน้า ก็จะไม่ค่อยแสดงสีหน้า ในหน้าจะนิ่งตึง ไม่ยิ้มแพราะต้องแสยะปาก ยกมุมปาก จะยิ้มยาก หน้าไม่ขยับ กระพริบตาน้อยลง มองไปเหมือนกับนิ่งๆ จ้องเราไว้ จึงเป็นที่มาของศัพท์เรียกอาการแสดงนี้ว่า Parkinson's face หรือ mask face หรือ facial masking หน้ากากนั่นเอง

  mask face นะครับ ถ้าเป็น face mask จะเป็นแผ่นพอกหน้า ถ้า facebook ก็จะเป็นแอปของอีตามาร์ค

  การรักษานอกจากรักษาพาร์กินสันตามปกติ การใช้ยา ต้องเรียนรู้การแสดงใบหน้าให้เหมาะสมกับอารมณ์และกาลเทศะ เพราะบางทีด้วยความที่เคลื่อนไหวช้า ไม่ได้อย่างที่ต้องการก็อาจผิดพลาดได้  ต้องเรียนรู้การใช้กล้ามเนื้อเพื่อ พูด เคี้ยว ให้แข็งแรงเหมือนฝึกกล้ามเนื้อแขนขาด้วย
  การรักษาโรคพาร์กินสันเป็นตัวอย่างที่ดีในการรักษาแบบองค์รวมและต้องใช้สหสาขาวิชาชีพจริงๆ

ภาพจาก dailymail.co.uk คือภาพนักชกผู้ยิ่งใหญ่ของโลก เคเซียส เคลย์ หรือที่รู้จักในนาม โมฮัมหมัด อาลี แชมป์โลกรุ่นเฮวี่เวตที่ถือว่า เฟี้ยวที่สุด สีสันมากสุด ได้รับฉายา "สิงห์จอมโว" ป่วยเป็นโรคพาร์กินสันเช่นกัน