ปัจจุบันนี้ทุกคนรู้จัก "ยามุ่งเป้า" (targeted therapy) กันแพร่หลายแล้วและมีคำถามมากมายว่า ฉันเป็นมะเร็งแบบนี้ ใช้ยามุ่งเป้าได้ไหม
ยามุ่งเป้า จะทำงานกับเซลล์มะเร็งที่มีความเฉพาะเจาะจง คือต้องมีตัวรับหรือจุดทำงานเฉพาะที่ยาจะมุ่งไปที่จุดนี้ โดยไม่ไปทำลายหรือทำอันตรายต่อเซลล์ชนิดอื่น (เพราะตัวรับหรือการกลายพันธุ์แบบนี้ แบบเฉพาะนี้ ทำให้เกิดเซลล์มะเร็งนั่นเอง) ยามุ่งเป้าจึงมีผลข้างเคียงต่ออวัยวะอื่นน้อยมาก ต่างจากยาเคมีบำบัด ที่จะทำงานเจาะจงกับวงรอบการแบ่งตัวของเซลล์ เซลล์มะเร็งจะมีการแบ่งตัวเร็ว การใส่ยาที่เฉพาะกับชนิดเซลล์กลุ่มนี้ (ไม่เพียงแต่เซลล์มะเร็ง) และเฉพาะกับรอบการแบ่งตัวจึงใช้ได้ แต่ในขณะเดียวกัน เซลล์ที่แบ่งตัวเร็ว ๆ ก็อาจกระทบด้วย เช่น เส้นผม เยื่อบุช่องปาก
และมะเร็งแต่ละชนิด แม้จะได้ชื่อว่ามะเร็งของอวัยวะใดอวัยวะหนึ่งก็ต่างกัน ยกตัวอย่างที่จะกล่าวถึงวันนี้ คือ มะเร็งปอด เราจะใช้ยามุ่งเป้าได้เมื่อมันคือมะเร็งของเนื้อเยื่อที่เรียกว่า adenocarcinoma มะเร็งปอดชนิด squamous cell carcinoma หรือ mesothelioma ก็ใช้ไม่ได้ แถมจะต้องเป็น adenocarcinoma ที่มีการกลายพันธุ์ในตำแหน่ง EGFR gene อีกด้วย ถ้าไม่มีการกลายพันธุ์จากการตรวจยีน ก็ใช้ไม่ได้ผล ยังไม่พอ จะต้องเป็นการกลายพันธุ์ที่ไวต่อยา เพราะการกลายพันธุ์ของ EGFR gene ก็มีหลายอย่าง
เรียกว่า เฉพาะเจาะจงจริง ได้ผลจริง อันตรายน้อยลงจริง แต่ที่ใช้มีน้อยและต้องค้นหาคนที่เหมาะกับยา ไม่สามารถให้กับทุกคนที่เป็นมะเร็งปอดได้
นอกเหนือจากนี้ แนวทางการใช้ยามุ่งเป้า จะทำขึ้นตามการศึกษาทางคลินิก ยกตัวอย่างเช่นมะเร็งปอด ยามุ่งเป้าทำการศึกษาในผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดมาแล้วแต่เกิดโรคซ้ำ ก็จะเป็นข้อบ่งชี้ของการใช้ยามุ่งเป้าที่ใช้เมื่อการรักษาลำดับแรกไม่ได้ผล หรือใช้ยามุ่งเป้าร่วมกับการรักษาอื่น เพราะมีการรักษามาตรฐานที่รับรองผลอยู่แล้ว อยู่ดี ๆ จะไปจับยามุ่งเป้า เทียบกับยาหลอก โดยไม่ใช้ยารักษามาตรฐานเลยก็จะเป็นการไม่ยุติธรรมกับผู้ป่วยที่มาเข้าร่วมงานวิจัย
ส่วนการใช้ยามุ่งเป้าเป็นยาลำดับแรก ก็มีข้อมูลการใช้เช่นกัน แต่เป็นเฉพาะแบบและเฉพาะตัวบุคคล เป็นการใช้ที่ต้องปรับในแต่ละผู้ป่วยและประสบการณ์คุณหมอแต่ละคน
ผมยกตัวอย่าง แนวทางการใช้ยามุ่งเป้าจากแนวทางการรักษามะเร็งปอด จากสถาบันมะเร็งแห่งชาติ ปี 2558 กำหนดยามุ่งเป้ารักษามะเร็งปอดไว้สองกลุ่มคือ EGFR inhibitor และ ALK inhibitor
EGFR inhibitor ได้แก่ erlotinib, gefitinib, afatinib (erlotinib อยู่ในบัญชียาหลัก จ.2) จะใช้เมื่อ
▪เป็นมะเร็งปอดชนิด adenocarcinoma ระยะ 4 คือลุกลามมากหรือแพร่กระจาย
▪ตรวจพบมีการกลายพันธุ์ของ EGFR gene ชนิดที่ไวต่อการใช้ยา
▪มีทั้งการใช้ยาเป็นยาตัวแรก และใช้เมื่อการให้ยาเคมีบำบัดมาตรฐานแล้วล้มเหลว
▪ใช้เมื่อรักษาแล้วเกิดซ้ำ
ALK Inhibitor คือ crizotinib จะใช้เมื่อ
▪เป็นมะเร็งปอดชนิด adenocarcinoma ระยะ 4 เช่นกัน
▪ตรวจพบ ALK dearrangement จากการตรวจลักษณะทางพันธุกรรม
▪ใช้ได้ทั้งเป็นยาตัวแรกหรือเมือการรักษาด้วยเคมีบำบัดแล้วล้มเหลว
ถามว่าเราจะใช้นอกเหนือจากข้อบ่งชี้หรือคำแนะนำได้ไหม หรือถามว่าเราจะใช้ยาแบบที่ไม่เคยมีการศึกษาได้ไหม ก็ตอบว่าไม่รู้ ไม่ทราบข้อมูล ไม่มีการศึกษาเมื่อไม่ทราบข้อมูล ไม่มีข้อมูล ก็ไม่สามารถเขียนคำแนะนำลงในแนวทางการรักษาได้ (inadequate data) แต่ก็ไม่ถึงห้ามใช้ หรือไม่แนะนำให้ใช้ เพราะจะแนะนำแบบนั้นได้ จะต้องมีการศึกษา และผลการศึกษาออกมาแล้วว่าไม่เกิดประโยชน์หรือเกิดโทษ
ตัวอย่างเช่น จะมารักษามะเร็งปอดในระยะสองหรือสามได้ไหม ในเงื่อนไขก็ตรวจพบการกลายพันธุ์เหมือนกัน คำตอบคือ ไม่รู้เพราะข้อมูลไม่มากพอ การศึกษาเกือบทั้งหมด และการศึกษาที่ได้ประโยชน์เขาทำในมะเร็งระยะลุกลามไง เลยบอกไม่ได้ว่าในระยะต้นจะได้ประโยชน์จริงไหม ไม่ว่า ได้ประโยชน์กว่าไม่รักษาเลย หรือได้ประโยชน์มากกว่ายาอื่น
สำหรับมะเร็งปอด หากทำการผ่าตัดได้ การรักษาด้วยการผ่าตัดยังเป็นการรักษาหลัก และหากพบว่าได้ประโยชน์จากการให้ยาเคมีบำบัดสูตรมาตรฐานหรือการฉายรังสีรักษา การรักษาทั้งสองยังได้ประโยชน์ ผลข้างเคียงพอควบคุมได้ ราคาสมเหตุสมผล
ยิ่งหากมีเงื่อนไขการเบิกจ่าย ต้องพิจารณาให้รอบคอบ เพราะไม่ใช่มีแต่ข้อมูล ประโยชน์-โทษ เท่านั้น มันจะเพิ่ม ประโยชน์-โทษ - ความคุ้มค่า เข้ามาอีกหนึ่งปัจจัย ผมยกตัวอย่างเงื่อนไขการใช้ยา "และการเบิกจ่าย" ของยา erlotinib ตามเงื่อนไขบัญชียาหลักแห่งชาติ ฉบับกรกฎาคม 2564 และเป็นกลุ่มยาบัญชี จ.2 คือ ต้องใช้ในโรงพยาบาลที่มีผู้เชี่ยวชาญเป็นผู้สั่งจ่าย ต้องมีการขออนุมัติก่อนใช้และติดตามการใช้งานระหว่างใช้ยาเสมอ
▪ต้องเป็นมะเร็งปอด adenocarcinoma ระยะลุกลามหรือแพร่กระจาย
▪มีการตรวจพบการกลายพันธุ์ของยีน EGFR ที่ไวต่อยา
▪ผู้ป่วยต้องมีภาวะทั่วไปดี (ECOG 0-2) และไม่ใช่ผู้ป่วยระยะสุดท้าย
▪รักษาด้วยวิธีมาตรฐานไม่ว่าฉายแสงหรือให้เคมีบำบัด แล้วมะเร็งยังเกิดซ้ำ
ตอบคำถามที่ว่า ยามุ่งเป้า ใช้ได้กับมะเร็งทุกแบบหรือทุกคนหรือไม่ ต้องตอบว่าไม่ครับ ไม่ว่าจะจากข้อมูลเชิงประจักษ์ในปัจจุบันหรือจากความคุ้มค่าตามสิทธิการรักษา
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น