พันธุกรรม กับ ความเสี่ยงโรคหัวใจ

ต่อไปนี้เราเข้าสู่ยุคแห่งพันธุกรรม ความรู้ความเข้าใจต่างๆอาจจะต้องเปลี่ยนไปครั้งใหญ่ วารสารที่ผมเลือกมาอ่านในวันนี้น่าจะเป็นหนึ่งในเรื่องนี้ ในเรื่องโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ โรคที่คร่าชีวิตผู้คนมากที่สุดในโลก ตกลงว่า “เรา” ถูกกำหนดมาให้เกิดโรคแล้วหรือไม่ และการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมต่างๆที่เราเรียนรู้กันมา มันปรับเปลี่ยน “ลิขิตฟ้า” ได้หรือไม่

  วารสาร New England Journal of Medicine เมื่อสัปดาห์ก่อนบทความเรื่อง Genetic Risk, Adherence to a Healthy Lifestyle and Coronary Disease โดยทีมนักวิจัยจาก Harvard ด้วยแนวคิดและสมมติฐานที่ว่าในช่วง 10 ปีที่ผ่านมานี้ ทางการแพทย์ได้ค้นพบยีนที่เกี่ยวข้องกับโรคหลอดเลือดหัวใจอย่างชัดเจนมากกว่า 50 ยีน ซึ่งแต่ละตัวก็จะมีการดำเนินและพยากรณ์โรคที่แตกต่างกันไป ถ้าเราสามารถนำยีนต่างๆเหล่านี้มาคำนวณรวมกันจะช่วยพยากรณ์ได้ดีกว่าหรือไม่ ในกลุ่มคนที่เสี่ยงทางพันธุกรรมแล้วนั้น การปรับชีวิตจะแก้ไขหรือปรับความเสี่ยงจากพันธุกรรมได้ไหม และถ้าไม่เสี่ยงทางพันธุกรรมแล้วเราจะไม่ต้องปรับพฤติกรรม จะกินๆนอนๆ จะปลอดภัยพอหรือไม่ จึงทำการศึกษานี้ เป็นการเก็บข้อมูลร่วมกับสี่การศึกษาใหญ่ ไม่ได้เป็นการทดลองแบบ clinical trials แต่เป็น prospective cohorts ในคนที่ไม่ได้เป็นโรคหัวใจติดตามดูอัตราการเกิดโรคเทียบกับความเสี่ยง และอีกหนึ่งการศึกษาที่เป็นการศึกษาแบบตัดขวาง คือ เก็บข้อมูล ณ จุดเวลานั้น ใช้การวัดด้วยแคลเซียมในหลอดเลือดแดงที่หัวใจจากการทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์หัวใจ

  มาดูกลุ่มประชากรที่ใช้ศึกษานะครับ สามกลุ่มมาจากการศึกษาติดตามขนาดใหญ่
1. Atherosclerotic Risk in Communities ในช่วงปี 1984 จำนวน 7814 คน
2. Woman’s Genome Health Study ในปี 1992 จำนวน 21,222 คน ซึ่งเป็นสุภาพสตรีล้วนๆ
3. Malmo Diet and Cancer Study ในปี 1991 จำนวน 22,389 คน ในประเทศสวีเดน
ส่วนอีกการศึกษาคือ BioImage เก็บในปี 2008 ดังนั้นข้อมูลของการศึกษานี้จะต่างไปจากยุคของการศึกษาสามอันแรกดังที่จะกล่าวต่อไป ศึกษาทำซีทีหลอดเลือดหัวใจ วัดแคลเซียมเป็น Agatston unit ที่เราคุ้นเคย จำนวน 4,260 คน การศึกษานี้จะมีบริษัทมาสนับสนุนด้วยนะครับ มากกว่าสามบริษัทอีกต่างหาก

  ประเด็นทางพันธุกรรมที่ศึกษาจะเป็นยีนต่างๆที่เอามาคิดรวมกันเป็นคะแนนที่เรียกว่า polygenic risk score เช่น 1p13.3 หรือ SORT1, 2q33.1 หรือ WDR12, 7p21.1 หรือ HDAC9 โดยยีนต่างๆเหล่านี้จะมีโอกาสในการเกิดโรคหลอดเลือดไม่เท่ากันก็เอามาคิดถ่วงน้ำหนักกัน  รายละเอียดยีนทั้ง 50 มาจากฐานข้อมูล CardioGram consortium และ CardioGramplusC4D
  เพื่อนำมาแบ่งกลุ่มคนไข้ออกเป็น ความเสี่ยงทางยีน ต่ำ ปานกลาง หรือ เสี่ยงสูง

  สำหรับเรื่องของสุขภาวะที่ดีนั้น ส่วนมากจะมาจากการวัดเมื่อเริ่มการศึกษาหรือจากการสอบถาม ทำให้ประเด็นเรื่องสุขภาวะนี้อาจจะเป็นจุดด้อยของการศึกษาเพราะไม่ได้วัดและควบคุมให้ต่อเนื่อง บางทีเริ่มการศึกษาค่าหนึ่งพอเวลาผ่านไปก็อาจแย่ลง แต่ไม่ได้เอามาคำนวณแต่อย่างใด  ทั้งสามการศึกษาจะจัดกลุ่มสุขภาวะออกเป็น เสี่ยงสูง เสี่ยงปานกลาง และเสี่ยงต่ำ ต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ แต่ว่าประเด็นมันอยู่ตรง selective bias นี่แหละครับ
   อย่างแรก การสูบบุหรี่นั้นใช้การสอบถามเอา ความอ้วนนั้นใช้ดัชนีมวลกายที่ต่ำกว่า 30 ซึ่งต่ำกว่า 30 มันก็ไม่ไห้ดีนักครับ ปัจจุบันต่ำกว่า 25 ยังคาบเส้นน้ำหนักเกินอยู่เลย จึงอาจมีคนสุขภาวะไม่ดีมาปะปนพอควร สำหรับการออกกำลังกายก็ใช้การสอบถามว่าเกินหนึ่งครั้งต่อสัปดาห์หรือไม่ ถือว่าน้อยมากนะครับ แต่ว่าตอนนั้นเกณฑ์ของการออกกำลังกายอาจจะต่างจากตอนนี้ครับ ส่วนการศึกษา BioImage ที่ทำทีหลังนั้นน่าจะใช้เกณฑ์การออกกำลังกายอันใหม่ที่ออกมาตั้งแต่ 2005 แล้วครับ สำหรับเรื่องอาหารก็ใช้เกณฑ์พอๆกันทั้งสี่การศึกษาจะออกคล้ายอาหารเมดิเตอร์เรเนียนครับ

   ผู้ศึกษาแบ่งกลุ่มทั้งหมดออกเป็น ความเสี่ยงทางพันธุกรรม (สูง ปานกลาง ต่ำ) เอามาคิดไขว้กับความเสี่ยงทางสุขภาวะ (สูง กลาง ต่ำ) เช่น เสี่ยงพันธุกรรมสูงถ้าพฤติกรรมสุขภาพเสี่ยงสูงด้วยโอกาสการเกิดโรคจะมากกว่าพฤติกรรมสุขภาพเสี่ยงต่ำกว่าหรือไม่
   โดยประเมินจากการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ การสวนหัวใจและอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจ ส่วนการวัดซีทีก็ใช้ CAC score  ภาษาเขียนจะอ่านยากแต่ถ้าได้ดูกราฟจะเข้าใจครับ

   ผลการศึกษามีอะไรออกมาให้เห็นมากมาย ทั้งที่เป็นเป้าหมายของการศึกษาเองและที่เป็นผลพลอยได้จากข้อมูลต่างๆนะครับ
   อย่างแรกก่อนแม้วาข้อมูลจะมาจากหลากหลายที่แต่พอเอามาวิเคราะห์แล้วการกระจายข้อมูลเป็นมาตรฐานพอๆกัน คนเสี่ยงกลางๆจะมีมากที่สุด ก็จะมีแต่ปัจจัยบางอย่างที่มีผลเมื่อเพศเปลี่ยน จะส่งผลทันทีกับ WGHS เพราะประชากรทั้งหมดเป็นสุภาพสตรี พันธุกรรมที่เสี่ยงทั้งสี่การศึกษาก็กระจายเท่าๆกัน
    สิ่งที่เปลี่ยนตามเวลาที่เป็น length-time bias ที่ชัดเจนคือเรื่องของสุขภาวะที่ดี เนื่องจากเวลาที่เปลี่ยนคำแนะนำต่างๆก็เปลี่ยนไป ในการศึกษา BioImage ที่เกิดในยุคใหม่ก็จะพบว่าการใช้ยาลดไขมันมากกว่าอีกสามการศึกษา 15 เท่า ระดับไขมันก็ลดลงตามสมัยนิยม การสูบบุหรี่ลดลง แต่ก็แปลกที่ความอ้วนมากขึ้น เบาหวานมากขึ้น ***เป็นข้อมูลทางอ้อมว่า สุขภาวะของเราไม่ค่อยได้พัฒนาตามเวลาเลย**  และที่สำคัญสุภาพสตรีกินอาหารที่ดีต่อสุขภาพมากกว่าผู้ชายทั้งในอดีตและปัจจุบัน

    ข้อมูลตรงๆที่ทางผู้วิจัยสนใจนะครับ อย่างแรกพบชัดเจนว่าถ้าพันธุกรรมเสี่ยงมากจะมีโอกาสเกิดโรคหัวใจได้มากกว่ากลุ่มพันธุกรรมเสี่ยงน้อยอย่างชัดเจน มากกว่าเกือบ สองเท่าตัวทีเดียว และยิ่งมีคะแนนเสี่ยงทางพันธุกรรมสูงก็จะมีโอกาสการเกิดโรคสูงขึ้น ดังนั้นในอนาคตแค่ประวัติครอบครัวมีคนเสียชีวิตจากโรคหัวใจคงไม่พอแล้ว คงต้องลงลึกไปถึงมีพันธุกรรมที่เสี่ยงในระดับยีนหรือไม่
     และถึงแม้คุณมีพันธุกรรมที่เสี่ยงมาก ต่อให้มีการปรับปรุงชีวิตจนสุขภาวะอยู่ในเกณฑ์ดีมาก คุณก็ยังมีความเสี่ยงสูงอยู่ดี เรียกว่าปัจจัยเสี่ยงทางพันธุกรรมและทางสุขภาวะไม่ขึ้นต่อกัน ต่างอันต่างเสี่ยง ปรับปรุงสิ่งหนึ่งไม่ได้จะไปลดความเสี่ยงอีกสิ่งหนึ่งได้ แต่ว่าพูดแบบนี้จะไปคิดว่าฉันเสี่ยงสูงแล้ว ไม่ต้องไปออกกำลังกายล่ะ มันไม่ช่วยอะไร  เป็นการคิดที่ผิดมากนะครับ เพราะถ้าดูกลุ่มที่พันธุกรรมเสี่ยงสูงเหมือนๆกัน พวกที่สุขภาวะไม่ดีก็จะเสี่ยงซู้งสูง มากกว่าคนที่ปรับปรุงสุขภาวะให้อยู่ในเกณฑ์ดี
   ในขณะที่ถ้าคุณมีพันธุกรรมที่เสี่ยงต่ำ การปรับปรุงชีวิตจนมีสุขภาวะที่ดีก็จะทำให้เสี่ยงต่ำมากขึ้น แต่ถ้าคุณทะนงตัวว่ายีนของฉันดี ไม่เสี่ยงแล้วไม่ไปออกกำลังกาย คุณก็จะเสี่ยงสูงกว่าพวกที่ยีนเสี่ยงต่ำแต่ปฏิบัติตัวดีด้วยการออกกำลังกายนะครับ

  ส่วนการมีสุขภาวะที่ดีตามการศึกษาคือมีสามหรือสี่ข้อของสุขภาพดีนั้น ก็จะลดโอกาสการเกิดโรคหัวใจลงได้ในกลุ่มความเสี่ยงพันธุกรรมที่เท่าๆกัน (ทั้งๆที่ผมว่ามีครบสี่ข้อตามเกณฑ์ก็ยังไม่ค่อยดีเท่าไร ถ้าใช้เกณฑ์ที่เคร่งครัดมากขึ้นในปัจจุบัน หรือใช้ statin มากกว่าอดีต ผลของการรักษาสุขภาวะนั้นน่าจะเห็นผลชัดกว่านี้มาก) การมีสุขภาวะที่ไม่ดีคือมีแค่ข้อเดียวนั้นเพิ่มอัตราการเกิดโรคหัวใจมากกว่าสุขภาพดีอย่างชัดเจน เกือบๆสองเท่า ลดความเสี่ยงได้ magnitude พอๆกับ ความเสี่ยงทางพันธุกรรมต่ำและสูงเลยครับ

  และเรามามองที่กลุ่มคนที่มีสุขภาวะที่ดีเทียบความเสี่ยงกับพวกที่สุขภาวะไม่ดีนั้น ถ้ามีความเสี่ยงยีนต่ำ โอกาสเกิดโรคหัวใจลด 45% เสี่ยงปานกลางลด 47% เสี่ยงสูงลด 46%  จะเห็นว่าความเสี่ยงในแง่สุขภาวะที่ปรับแต่งได้ กับความเสี่ยงทางพันธุกรรม เป็นอิสระไม่ขึ้นต่อกันครับ

  สำหรับการดูตะกอนแคลเซียมในหลอดเลือดก็พบทำนองคล้ายกันคือ ถ้าความเสี่ยงทางพันธุกรรมต่ำ ระดับคะแนนแคลเซียมก็ต่ำด้วย และถ้าความเสี่ยงทางสุขภาวะไม่มาก คะแนนแคลเซียมก็น้อยเช่นกัน ตรงนี้จะเห็นว่า การมีพันธุกรรมที่เสี่ยงกับสุขภาวะที่เสี่ยงมันไม่ได้แปรผันต่อกัน ต่างฝ่ายต่างทำหน้าที่ของตัวเองในการกำหนดความเสี่ยงโรคหลอดเลือดหัวใจ แต่ถ้าท่านเสี่ยงมากทั้งคู่ โอกาสการเกิดโรคก็จะสูงกว่าพวกเสี่ยงต่ำอย่างแน่นอน  อันนี้ต้องดูรูปและกราฟประกอบนะครับจึงจะเข้าใจ ผมแนบมาให้ตอนท้ายและบรรยาย เขียนลงในภาพเรียบร้อยแล้ว
    ปัจจัยทางพันธุกรรม เปลี่ยนแปลงไม่ได้ แต่อาจพัฒนาในอนาคตเพื่อให้บอกความเสี่ยงของแต่ละคน บ่งบอกโอกาสสำเร็จจากการรักษาและป้องกัน บ่งบอกว่าการรักษาใดคุ้มค่า ไม่คุ้มค่า เมื่อมีการคิดเอาโอกาสการเกิดโรคมาร่วมคิดด้วย
  ส่วนปัจจัยทางสุขภาวะก็ยังเป็นสิ่งที่ต้องปรับปรุงแก้ไขเสมอ เพราะจะช่วยผ่อนหนักเป็นเบาได้นะครับโดยเฉพาะกลุ่มที่พันธุกรรมเสี่ยงสูงๆทั้งหลาย

    การศึกษานี้ทางผู้วิจัยบอกว่าข้อด้อยของเขาคือ เขายังใช้ยีนแค่ 50 ตัว ซึ่งปัจจุบันเราพบมากกว่านั้น และยังไม่ได้มีการควบคุมปัจจัยเรื่องการปรับปรุงสุขภาวะให้ต่อเนื่องเป็นเพียงแค่การถามและประเมินตอนแรกเริ่มเท่านั้น

  ผมจะสรุปสองอย่างนะครับ  อย่างแรก ความเสี่ยงทางพันธุกรรมระดับยีนมีจริงและส่งผลจริง ไม่ขึ้นกับการปรับพฤติกรรมเสียด้วย อนาคตเรื่องนี้กำลังจะมาเป็น การเกิดโรคหลักๆในทุกๆโรค
  อย่างที่สอง การปรับปรุงชีวิต เลิกบุหรี่ ควบคุมอาหาร ลดน้ำหนัก ออกกำลังกาย อย่างไรเสียก็จะลดความเสี่ยงลงได้ไม่ว่าคุณจะมีพันธุกรรมที่เสี่ยงมากหรือน้อยก็ตาม