อาการเจ็บแน่นหน้าอกอันเนื่องมาจากหลอดเลือดหัวใจตีบเรื้อรัง เราจะทำอย่างไร ต้องฉีดสีหรือไม่ หรือจะเดินสายพาน ?
ปัจจุบันเราเรียกกลุ่มอาการจากการตีบเรื้อรังนี้ว่า Chronic Coronary Syndromes (CCS) คืออาการเจ็บแน่นหน้าอกด้านหน้าอาจจะร้าวไปคอ แขน หรือไหล่ (ได้ทั้งสองข้าง) อาการเจ็บจะเป็นมากหรือเกิดขึ้นบ่อยเวลาออกแรง และหายได้เองเมื่อพักหรือหายเองเมื่อใข้ยาอมไนเตรตที่อมใต้ลิ้น มักจะเป็นและหายใน 10นาที และหลังพักหรืออมยาควรจะหายใน 5 นาที
ส่วนมากเกิดจากหลอดเลือดตีบเรื้อรัง ในคนที่มีปัจจัยเสี่ยงไม่ว่าอายุมาก เบาหวาน ความดัน ไขมัน ไตเสื่อม สูบบุหรี่ เวลาตรวจพื้นฐานเอ็กซเรย์ปอด คลื่นไฟฟ้าหัวใจหรือตรวจเลือดมักจะปรกติ หรือว่าการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงหัวใจก็มักจะปรกติ อ้าวแล้วอย่างนี้จะทำอย่างไรล่ะ ฉันจะหัวใจวายเฉียบพลันไหม หลอดเลือดจะตีบเฉียบพลันไหม ต้องไปฉีดสีแก้ไขไหม
คำตอบคือแนวทางอันนี้มุ่งเน้นจะค้นหาคนที่มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดโรคเฉียบพลันหรือเกิดอันตรายรุนแรงหากเกิดเหตุฉับพลัน มาทำการรักษา เพราะคนที่โอกาสเกิดโรคหลอดเลือดตีบเฉียบพลันสูงต้องได้รับการรักษาอย่างจริงจังและรุกล้ำรุนแรงโดยเร็ว
ถ้าคุณมีโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดตีบตันสูง โอกาสที่สูงคิดมาจากประวัติโรคร่วม จากการตรวจคลื่นไฟฟ้าหรือคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ เราจะพาคุณไปฉีดสีและขยายหลอดเลือดหัวใจโดยข้ามขั้นตอนการตรวจอื่นไปเลยไม่ว่าเป็นการลองใช้ยา การตรวจเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือดหัวใจ หรือการตรวจการทำงานแบบไม่ต้องรุกล้ำตัวเช่น MRI (CMR) หรือ PET scan (SPECT)
แต่ถ้าคุณมีโอกาสการเกิดหลอดเลือดตีบน้อย เราจะทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือดหัวใจดูก่อน ดูหลอดเลือดหัวใจถ้าไม่พบลักษณะตีบก็พอจะบอกได้ว่าไม่น่าจะตีบตันจนเกิดปัญหา จะได้ไม่ต้องตรวจต่อ ลดการตรวจแบบรุกล้ำและการรักษาที่ไม่จำเป็นลงได้
แต่ถ้าโอกาสการเกิดดูคล้าย ๆ เหมือน ๆ ไม่เทไปทางใดทางหนึ่งชัดเจนอย่างสองกรณีแรก เราจะวัดการทำงานของหัวใจโดยวิธีที่ไม่รุกล้ำ เช่นการทำ MRI, การทำ perfusion scan ทั้งสองวิธีนี้อันตรายไม่สูง ปลอดภัย ถ้าผลบ่งชี้ว่าน่าจะตีบและการรักษาแบบฉีดสีและขยายหลอดเลือดน่าจะเกิดประโยชน์จึงไปทำต่อ หรือให้ยาแล้วอาการไม่ดีขึ้นก็ไปรักษาด้วยการขยายหลอดเลือดต่อ
** การเดินสายพานตรวจคลื่นหัวใจ ถูกลดความสำคัญลงมาก **
จะเห็นว่าสิ่งสำคัญคือ การคัดแยกผู้ป่วยตามโอกาสจะเกิดโรคก่อนการส่งตรวจ (pretest probability) นี่คือโอกาสที่พูดถึงในย่อหน้าก่อนหน้านี้ เพื่อเลือกใช้การตรวจที่เหมาะสม (appropriate sensitivity and specificity) โดยเน้นการตรวจไม่รุกล้ำ เมื่อเลือกการตรวจที่เหมาะสมสิ่งที่ได้จากการตรวจคือ predictive value ที่บอกเราว่าหากผลการตรวจออกมาเป็นลบ มันจะลบจริงนะ และถ้าเป็นบวกก็จะบวกจริงเช่นกัน การตัดสินใจรักษาต่อจะแม่นยำ ไม่ว่าจะเป็นการขยายหลอดเลือดหรือการใช้ยา ลดการตรวจและรักษาที่ไม่จำเป็นและไม่ช่วยให้เกิดประโยชน์
ดังนั้นเราจึงไม่ได้ใส่สายสวนหลอดเลือด ฉีดสี ใส่ขดลวดทุกคนที่เป็น CCS
ปล. 1 มีรูปในคอมเม้นต์ให้ดูอีก
ปล. 2 สำหรับน้อง ๆ แพทย์ที่ต้องการทบทวนเรื่องหลอดเลือดหัวใจตีบ ทบทวนเรื่องการเลือกตรวจตามหลัก clinical reasoning ให้อ่านแนวทางนี้ให้จบ ถือว่าเป็นการจัดลำดับความคิดและทบทวนที่ดีมาก
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น