PM 2.5 กับการเกิดมะเร็งปอด Sherlock Lung study

 PM 2.5 กับการเกิดมะเร็งปอด : แบบฉบับลุงหมอครับ อาจต่างจากชาวบ้านบ้าง มองต่างมุม

ประมาณสองสัปดาห์ก่อนมีข่าวฮือฮาในโลกวิทยาศาสตร์การแพทย์ เรื่องความสัมพันธ์ของ PM 2.5 กับการเกิดมะเร็งปอด เป็นข่าวดังเนื่องจาก national institute of health ของอเมริกา ลงในเว็บไซต์และสำนักข่าวทั่วโลกตีข่าวพร้อมกัน รวมทั้งสื่อโซเชียลมีเดียไทย และสำนักข่าวของไทย

ผมไปตามอ่านมาเท่าที่จะค้นได้ ขอหยิบยืมวารสารที่พอหาฉบับเต็มได้ จึงอยากมาเล่าและวิเคราะห์ให้อ่าน (ในมุมมองของ non expert opinion) ดังนี้

เริ่มต้นที่วารสาร nature หนึ่งในวารสารทางวิทยาศาสตร์ที่มี impact factor สูงมาก (คือมีคนอ้างอิงเยอะ) ลงเรื่องราวสรุปการศึกษาที่มีชื่อว่า Sherlock Lung study ก็ล้อเลียน sherlock holmes นั่นแหละ เพราะการศึกษาเขาคือการสืบเสาะจากผล คือ ชิ้นเนื้อมะเร็งปอด ไปหาสาเหตุ คือ ความเสี่ยงการเกิดมะเร็ง

*** ตรงนี้จะเห็นว่าเป็นความสัมพันธ์ทางเดียวเท่านั้น ไม่ได้อธิบายในทางกลับคือ ความสัมพันธ์ของ PM 2.5 แล้วดูผลว่าเกิดมะเร็งปอดหรือไม่ ***

จึงไม่สามารถบอกว่าเป็นสาเหตุการเกิด บอกได้แค่ว่า มันเสี่ยงนะ มันเกี่ยวเนื่องกัน

ก่อนหน้าจะมาที่การศึกษาใน nature ที่เพิ่งตีพิมพ์นี้ มีการอ้างอิงการศึกษาใน nature genetic ปี 2021 ลงการศึกษาชิ้นเนื้อมะเร็งปอดที่ไม่สูบบุหรี่จำนวน 232 ราย ตอนนั้นพบชัดเจนว่ามีการกลายพันธุ์ของยีนมะเร็งคือ somatic UBA1, KRAS, EGFR ซึ่งทั้งหมดนี้เราก็พบในมะเร็งที่เกิดจากบุหรี่หรือจากเหตุอื่น มันบอกว่าในคนที่ไม่สูบบุหรี่ ก็มีโอกาสเกิดมะเร็งผ่านการกลายพันธุ์นี้เช่นกัน

และวารสาร american journal of epidemiology ปี 2021 ได้กล่าวถึงโครงการ Sherlock Lung นี้ ว่าเมื่อเราเจอร่องรอยแล้วว่ามะเร็งปอดไม่สูบบุหรี่มันก็ผ่ากลไกเหล่านี้เช่นกัน แล้วขอบข่ายที่กว้างมากของ “ปัจจัยเสี่ยงอันไม่ใช่บุหรี่” มันมีอะไรบ้าง นี่คือ Sherlock Lung project และที่สำคัญในวารสารนี้ได้บอกชัดเจนตั้งแต่แรกแล้วว่า โครงการนี้เป็นงานวิจัยทางระบาดวิทยา ใช้ข้อมูลที่มีแล้วมาประมวลผล ข้อมูลที่มีอยู่แล้ว อาจไม่ใช้ข้อมูลที่ “ต้องการ” และขาดความครบถ้วน เพราะมีปัจจัยหลายอย่างที่คุมยาก ไม่ว่าจะเป็นการกำหนดแบบสอบถาม การสัมผัสปัจจัยเสี่ยงของแต่ละคนที่ต่างกัน ชีววิทยาพื้นฐานของแต่ละคนที่แตกต่างกัน นี่คือความแปรปรวน (confouders) ที่ไม่อาจเลี่ยงได้จากการศึกษาแบบนี้

การแปลผล sherlock lung จึงต้องรัดกุมและไม่ตีความเกินกว่าการศึกษา เป็นสิ่งที่นักวิจัยประกาศมาตั้งแต่เริ่มต้น

การถึงงานวิจัย sherlock lung ที่เพิ่งตีพิมพ์ไป ขอสรุปสั้น ๆ คือนักวิจัยอเมริกาเขานำเอาชิ้นเนื้อที่วินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งปอดแล้ว โดยคัดเฉพาะ ‘มะเร็งปอดที่ไม่ได้สูบบุหรี่’ เพื่อมาวิเคราะห์ทางชีวโมเลกุลและพันธุกรรมแบบเชิงลึกและครบถ้วน (whole genome sequencing) แล้วพิจารณาว่า ปัจจัยภายนอกที่ไม่ใช่บุหรี่ มีอะไรบ้างที่สัมพันธ์กับลักษณะทางพันธุกรรมแต่ละแบบของมะเร็ง

มีการเปรียบเทียบในหลายระดับขั้น โดยตัวเปรียบเทียบกลุ่มมะเร็งปอดในประชากรทั่วไป กับมะเร็งปอดในกลุ่มที่มีสิ่งกระตุ้นชัดเจน เช่น บุหรี่มือสอง pm2.5

กลุ่มตัวอย่างจากทุกพื้นที่และเชื้อชาติในโลก

เปรียบเทียบว่า สิ่งกระตุ้นที่สนใจสงสัย จะสัมพันธ์กับการเกิดยีนก่อมะเร็งหรือไม่

ผลการวิจัยพบว่าใน 871 ชิ้นเนื้อมะเร็งที่ไม่สูบบุหรี่ มลพิษอากาศนั้นสัมพันธ์กับ

1.การเปลี่ยนแปลงของ TP53 gene ยีนที่เรารู้จักกันดีว่า “ยับยั้ง” การเกิดมะเร็ง เมื่อตัวยับยั้งถูกหยุดยั้ง คราวนี้ไม่มีใครหยุดมะเร็งได้

2.การเปลี่ยนแปลงทางยีน ที่เหมือนกับ การกลายพันธุ์ของยีนก่อมะเร็งที่เราทราบจากปัจจัยอื่น ผ่านทาง signature code ต่าง ๆ … หมายความว่า มันมีการเกิดมะเร็งเหมือน ๆ กับสารก่อมะเร็งอื่น ๆ ที่เรารู้จัก เช่นบุหรี่ และผ่านยีนที่เรารู้จักเช่น EGFR mutation หรือ KRAS mutation

3.การเกิด short telomere คือ ส่วน telomere ของโครโมโซมสั้นลง ทำให้ยีน ดีเอ็นเอ และโครโมโซม มันไม่คงตัว กลายพันธุ์เป็นมะเร็งได้ง่าย

ในการศึกษานี้รวม PM 2.5 อยู่ในมลพิษทางอากาศด้วย แต่ไม่ได้ระบุว่าสัมผัสแบบใด นานไหม รู้แต่เพียงสัมผัสหรือไม่สัมผัส ตามข้อมูลและพื้นที่ทางภูมิศาสตร์ ไม่ได้พิสูจน์ด้วยว่าเริ่มต้นจากการสัมผัสและต่อไปจะพัฒนาจนเกิดมะเร็งและ ไม่ได้พิสูจน์ว่าหากกำจัดปัจจัยเสี่ยงนี้แล้วหรือในคนที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงนี้ มะเร็งจะลดลง …จึงยังบอกความสัมพันธ์เชิงสาเหตุไม่ได้ บอกได้แค่ว่า มันเกี่ยวเนื่องกันทางใดทางหนึ่ง

แต่จะบอกว่านี่คือสาเหตุ ต้องมีการศึกษาทึ่ออกแบบเฉพาะ มีการกำหนดตัวแปรแบบ pre-specified คือ กำหนดตัวแปรที่สนใจและแยกการคิดคำนวณตั้งแต่แรก และต้องมีข้อมูลครบ ทั้งศึกษาไปด้านหน้าระยะยาว ศึกษาข้อมูลภาคตัดขวาง รูปแบบการสัมผัสมลพิษที่ชัดเจน การกระจายข้อมูลในทุกภูมิภาคและเชื้อชาติ

แน่นอนว่าต้องใช้เวลาและเงินทุนมากมาย ที่ไม่น่าจะได้จากรัฐบาลสหรัฐในช่วงเวลาปัจจุบัน … ช่างบังเอิญว่าคำประกาศของ NIH ออกมาพอดีกับห้วงเวลาที่รัฐบาลสหรัฐจะยกเลิกและปรับปรุงกฎหมายมลพิษหลายฉบับ โดยที่ NIH ก็ได้ผลกระทบเรื่องงบประมาณจากรัฐบาล โดยเฉพาะการปรับลดงบด้านควบคุมมลพิษทางอากาศจากปัญหาไฟป่าด้วย

…อันนี้ข้อสังเกตส่วนตัวนะครับ เรื่องบังเอิญเท่านั้นล่ะม้าง…

เอาล่ะ จากที่ผมเล่ามาทั้งหมดผมจะสรุปว่า

-ปัจจัยสำคัญของการเกิดมะเร็งปอดคือ การกลายพันธุ์ในระดับยีน

-มะเร็งปอดประมาณหนึ่งในสี่ ไม่ได้เกิดจากการสูบบุหรี่ (lung cancer in never smoker)

- PM 2.5 มีความสัมพันธ์ชัดเจนกับการเกิดมะเร็งปอดในคนที่ไม่สูบบุหรี่

-การเกิดมะเร็งปอดในคนไม่สูบบุหรี่ ก็ผ่านกลไกการกลายพันธุ์ยีนคล้ายกับผู้ที่สูบบุหรี่

-ถึงคุณไม่สูบบุหรี่ คุณก็มีโอกาสเกิดมะเร็งปอดได้ หากคุณสัมผัสมลพิษทางอากาศนี้

-แต่ยังพิสูจน์ไม่ได้ว่า PM 2.5 ทำให้เกิดมะเร็งปอดโดยตรง แค่ปัจจัยเสี่ยง เพราะพบการกลายพันธุ์ในระดับยีน (ซึ่งอาจมีอยู่แล้ว) และยังพิสูจน์ไม่ได้ว่าหากคุณหลบ PM 2.5 ได้ คุณจะลดโอกาสการเกิดมะเร็งปอด

-ปัญหา PM 2.5 มีจริง และต้องใส่ใจมันอย่างจริงจังเสียที

รักษาตัว รักษาสุขภาพ ไม่ต้องรอให้ใครมาเตือน

 ภาพเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ทรวงอกของผู้ป่วยทางเดินหายใจล้มเหลวรายหนึ่ง เอาล่ะเขาจะเป็นโรคปัจจุบันอะไรนั้น ไม่ใช่สิ่งที่ต้องการจะสื่อ

ประเด็นคือ ปอดของผู้ป่วยรายนี้มีความเสียหายเป็นทุนเดิมก่อนจะป่วย และเสียหายในระดับรุนแรงมากด้วย

ญาติให้ประวัติว่า ผู้ป่วยสูบบุหรี่ทุกวันมา 45 ปี วันละ 1 ซองเป็นอย่างต่ำ

ญาติทุกคนเตือน หมอก็เตือน ให้ลดและเลิกบุหรี่ แต่ผู้ป่วยไม่สนใจ ไม่ฟัง และยังท้าทายทุกคนว่า ตัวเขา ตังค์เขา อย่ามายุ่ง และตอกกลับเขา บ่นว่าให้เขา จนทุกคนเอือมระอาและบางคนในชีวิตเลือกที่จะ "หนีไป"

ผู้ป่วยมีอาการไอและหอบมาสามปีแล้ว ทุกคนรอบตัวเตือนและแนะนำไปหาหมอ แต่ผู้ป่วยไม่ไป

วันนี้ คนที่ต้องมาทุกข์ มารับผิดชอบ คือบรรดาญาติและคนรอบตัวที่เคยตักเตือนเขา ในขณะที่ตัวเขาพูดไม่เป็นคำและหอบมาก

ผู้ป่วยรายนี้การพยากรณ์แย่มาก โรคที่เกิดขึ้นก็ซับซ้อน ไม่นับอาการถอนเหล้าที่กำลังเกิดขึ้น

ท่านทั้งหลาย ถ้ายังมีโอกาสอยู่ อย่ารอให้สุขภาพเราสายเกินไป วันนี้อาจจะผยองว่าเรายังดี พรุ่งนี้คุณไม่มีวันรู้ว่าจะเกิดอะไร

รักษาตัว รักษาสุขภาพ ไม่ต้องรอให้ใครมาเตือน และถ้ามีคนมาเตือนก็ฉุกใจฟังฉุกใจคิด

"ไม่มีอะไรจะทำร้ายเธอ ได้เท่าเธอทำตัวของเธอเอง"

ในที่สุดก็ถึงเวลาของผมแล้ว COVID-19 : non-expert opinion

 ในที่สุดก็ถึงเวลาของผมแล้ว COVID-19 : non-expert opinion

เชื่อไหมว่า ตั้งแต่ปี 2020 ที่รักษาคนไข้โควิดมา ผมยังไม่เคยตรวจพบ covid-19 ไม่ว่าจะ ATK หรือ RT-PCR ไม่เคยกักตัว ดูแลคนไข้ เพื่อนร่วมงาน ญาติสนิทมิตรสหาย มาตลอด 5 ปี

ไม่เคยล้ม ไม่เคยท้อ ตามสัญญา

แต่มันคงถึงเวลาของผมแล้ว .. อาการเจ็บคอและอ่อนเพลีย ผมไม่เคยมีอาการแบบนี้ แม้ว่าจะใช้เสียงในการสอนคนไข้ตลอดวันก็ไม่มีอาการ ออกกำลังกายได้ 20 นาทีก็เริ่มเพลีย (ปกติจะ 45 นาที) แต่ไม่มีไข้ ออกซิเจนปลายนิ้วปกติ

ติดเชื้อแน่นอน ผมบอกตัวเอง ไม่มีหลักฐานอะไร เป็นความเห็นผู้ไม่เชี่ยวชาญล้วน ๆ ไม่เหมือนหวัด หวัดใหญ่ นิวมอเนีย ที่เคยเจอมา คงเหลืออย่างเดียว โควิด-19

สัมผัสไหม…เรียกว่าเชื้อโรคหมุนรอบตัวเราจะดีกว่า

มีโรคประจำตัวไหม … ถ้าไม่นับใจเกเร ก็มีไขมันในเลือดสูง ไม่นับว่าเสี่ยงสำหรับโควิด

ร่างกายแข็งแรงไหม ก็พอตัวนะ กินอิ่ม นอนหลับ เดินขึ้นตึก 10 ชั้นสบาย ๆ เตะปี๊บดังถึงดอนเมือง

แต่อย่างไรก็ใช่ ผมเริ่มมาตรการทันที แยกตัว สวมหน้ากาก ล้างมือจนเปื่อย แยกห้องน้ำ กินข้าวกล่องคนเดียว (อันนี้เรื่องปกติ ไม่ต้องปรับตัว)

ยาที่ใช้ : พาราเซตามอล, น้ำชาอุ่น, ยาหม่อง

ผมตรวจ เอทีเค ในวันที่สองของอาการ ขโมยสินค้าคลินิกตัวเองมาตรวจ เงินก็ยังไม่จ่าย ผลตรวจก็อย่างที่เห็น ขีด test โคตรเข้ม

หยุดงาน แยกตัว ผมเจ็บคอและมีน้ำมูก จึงใช้การล้างจมูกและยา loratadine เพื่อลดน้ำมูก ยาแก้ไอเจ็บคอที่ใช้ ผมทำเองคือใช้น้ำขิงและมะนาว ยาอมให้ชุ่มคอก็ใช้นะ อมยาตะขาบห้าตัวจนจะกลายเป็นคุณยายวรนาถอยู่แล้ว

ดื่มน้ำสามลิตรต่อวัน ทุก ๆ หนึ่งชั่วโมงถ้าไม่หลับ ไม่เคยเยี่ยวใสขนาดนี้มาก่อน 55

แจ้งคนไข้ว่าหยุดร้าน รู้สึกแปลกพอควรแต่มีความสุขมาก เวลาคนไข้บอกว่า “คุณหมอรักษาสุขภาพตัวเองนะครับ” “หายเร็ว ๆ นะคะ”

สิ่งนี้สอนว่า การจะเป็นคนที่สมบูรณ์ คุณต้องเป็นทั้งผู้ให้และผู้รับจึงจะมีความสุข

อ่านหนังสือจบไปสี่เล่ม ดูละครสงครามส่งด่วนจนจบ (รุ่ยเจี๋ยคือสุดยอด)

อาการไม่ได้รุนแรง ไอบ้างเวลาพูดบ่อย ๆ คือคุยโทรศัพท์กับคุณแม่ที่โทรมาแนะนำการปฏิบัติตัวตลอด ไม่มีไข้ ไม่หอบ ไม่เหนื่อย push-up ได้, sit-up ได้

ครบวันที่ห้า ลองตรวจดู (จริง ๆ ไม่ต้องตรวจนะครับ) ว่า ชายชราหน้าหนุ่ม วัคซีนสี่เข็ม ไม่ได้ใช้ยาต้านไวรัสใด จะกำจัดเชื้อได้ไหม ก็ปรากฏว่าขึ้นอยู่นะ จางมาก แต่ก็นับว่าเป็นผลบวกนะครับ

โอกาสแพร่เชื้อต่ำมากแล้ว แต่คงสวมหน้ากาก ล้างมือบ่อย ๆ ต่อไปก่อนสักพัก ส่วนกินข้าวคนเดียว เกาหลังคนเดียว อันนี้ทำอยู่แล้วเป็นประจำ

การมีต้นทุนสุขภาพชีวิตที่ดีมันมีความสำคัญมากนะครับ ผมลงทุนเวลา ลงทุนแรงกาย ลงทุนความคิด ลงทุนเงินบางส่วน เพื่อดูแลรักษาสุขภาพมาตลอดตั้งแต่จบแพทย์ ไม่อยากป่วยหนัก อยากมีสุขภาพที่ดีเพื่อดูแลคนอื่น และเรียนรู้โลกกว้างอีกนาน ๆ health is wealth

และตอนนี้ผมกินดอกผลมันแล้ว ผมป่วยแต่ไม่หนัก ผมมีเรี่ยวแรงกายและใจในการทำกิจกรรมสารพัดอย่าง ที่สำคัญมีความสุขด้วย

และที่สำคัญกว่านั้น มอบความสุขให้คนอื่นและช่วยคนอื่นได้ด้วย

ถ้าเรารักตัวเอง ดูแลตัวเองไม่ได้ เราจะไปดูแลคนอื่นได้อย่างไร

แนวทางการรักษาโรคโควิด-19 ปี 2568 : สำหรับประชาชน

 แนวทางการรักษาโรคโควิด-19 ปี 2568 : สำหรับประชาชน

1.ยังมีคำแนะนำให้เว้นระยะ ล้างมือ ใส่หน้ากาก แยกโรค เป็นเวลาอย่างน้อย 5 วัน แต่ไม่ได้ระบุต้องหยุดงานนะครับ ให้พิจารณาแยกโรคให้เหมาะสม

2.ในกรณีติดเชื้อแต่ไม่มีอาการ หรืออาการน้อยถึงปานกลาง ให้รักษาตามอาการ

3.ถ้ามีอาการร่วมกับมีความเสี่ยงการเกิดโรครุนแรง หรือ มีภาวะปอดอักเสบแต่ยังไม่ต้องใช้ออกซิเจน แนะนำใช้ยาต้านไวรัสภายใน 3-5 วัน และใช้สเตียรอยด์ถ้าอาการไม่ดีขึ้นหรือเพิ่มยากดภูมิเข้าไปอีก (baricitinib, tocilizumab) ถ้าอาการไม่ดีขึ้น

4.ในข้อสามและสี่ สามาถรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ ยาต้านไวรัสที่แนะนำคือ nirmatrelvir/ritonavir หรือยาฉีด remdesivir

5.ในกรณีอาการรุนแรงหรือต้องใช้ oxygen แนะนำเข้ารักษาในรพ. และให้ยา remdesivir โดยเร็ว

6.หากอาการรุนแรงมาก จนต้องใช้อุปกรณ์ช่วยหายใจ แนะนำใช้ steroid,baricitinib,tocilizumab และการประคับประคอง ส่วนเรื่องการให้ยา remdesivir ในผู้ป่วยข้อนี้ ให้พิจารณาเป็นราย ๆ ไป เนื่องจากไม่มีการศึกษารองรับที่ชัดเจน

7.หากช็อกติดเชื้อหรือมีภาวะทางเดินหายใจ ARDS ให้รักษาตามมาตรฐานปกติ

8.ปรากฏการณ์อันหนึ่งที่พบได้คือ COVID-19 rebound คือรักษาด้วยยาต้านไวรัสจนอาการดีแล้ว แต่กลับมาพบอาการอีกหรือตรวจเจอเชื้ออีก มักจะเกิดใน 1 สัปดาห์ อันนี้เจอได้ ให้ประคับประคองอาการ ไม่ต้องให้ยาต้านซ้ำ และแยกตัวต่อเนื่องอีก 5 วัน (**แต่ไม่มีคำแนะนำให้ตรวจซ้ำในทุกรายนะ)

9.molnupiravir สามารถใช้ได้เมื่อไม่มียาต้านอื่น หรือมีข้อห้ามการใช้ยาอื่น และห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์ แม้แต่ชายก็ควรคุมกำเนิดหลังกินยาเป็นเวลา 3 เดือน เพราะรายงานความพิการในทารก

10.ไม่แนะนำการใช้ยาฟ้าทะลายโจรเพื่อหวังผลลดการป่วยหรือตาย จากโรคโควิด-19

11.การรักษาด้วยยาต้านไวรัส ผลการรักษาที่สำคัญคือ ลดระยะการป่วย ลดการเข้ารับการรักษาในรพ. หรือในไอซียู แต่ส่วนมากไม่ลดอัตราการตาย การประคับประคองอาการนับว่ามีความสำคัญมากทีเดียว

ย้ำ…ผู้ป่วยอายุ 60 ปี หรือผู้ที่มีโรคประจำตัวเรื้อรัง (โดยเฉพาะการกดภูมิคุ้มกัน) ยังต้องระวังอยู่ครับ

บุหรี่ไฟฟ้ากับการเกิดโรคถุงลมโป่งพอง

 กำลังทำอินโฟกราฟฟิก ทำไปทำมา ปวดตาเมื่อยมือ ก็เลยลงแบบนี้แล้วกันนะครับ

ปรับปรุงจากฉบับบงานบรรยาย มาให้พวกเราได้เข้าใจ

แบบนี้ก็ต้องพัก

หาอาหารตา (ปวดตา)

และนวดแผนใจ (เมื่อยมือ)

อะแฮ่ม

LABA/LAMA ยาขยายหลอดลมแบบ dual action

 LABA/LAMA ยาขยายหลอดลมแบบ dual action

ตามแนวทางการรักษาผู้ป่วยหลอดลมอุดกั้นเรื้อรังหรือถุงลมโป่งพองที่เรารู้จักกัน ที่ชื่อว่า GOLD ปี 2025 กล่าวว่าในการรักษาถุงลมโป่งพองแบบเรื้อรังและอาการคงที่ ในกรณีอาการมากจะแนะนำใช้ยาขยายหลอดลมแบบคู่ long acting beta2 agonist (LABA) และ long acting muscarinic antagonist (LAMA) หรือถ้าอาการกำเริบอีกจะใส่ยาสูดสเตียรอยด์ เพิ่มไปจาก LABA/LAMA

ทำไมต้องเป็น LAMA/LABA มีอ้างอิงสามฉบับจะมาเล่าย่อ ๆ ให้ฟัง เพื่อให้เห็นว่าเหตุผลคำแนะนำทางการแพทย์มันจะมีที่มาที่ไปเสมอ ใครสนใจไปอ่านในคอมเม้นต์ ทำมีลิงค์ให้ด้วย

และพอสรุปง่าย ๆ ให้พวกเราได้เข้าใจการรักษาถุงลมโป่งพองชนิดไม่กำเริบได้ง่าย ๆ

1.สำหรับอาการไม่รุนแรงและโอกาสกำเริบต่ำ ใช้ยาขยายหลอดลมเพียงอย่างเดียว จะแบบออกฤทธิ์สั้นหรือยาวได้หมด ขอให้ใช้ถูกวิธี

2.ในกรณีอาการมากขึ้น แต่ยังไม่กำเริบหรือโอกาสกำเริบไม่มาก ขยับยาสูดขยายหลอดลมเป็นแบบ LAMA/LABA ไม่แนะนำใช้เดี่ยวในระยะนี้ หรือไม่เปลี่ยน LAMA หรือ LABA สลับกัน

3.อุปกรณ์แบบยารวม ดีกว่าแบบแยก คือ การกระจายยาทั้งสองสม่ำเสมอกว่า ไม่ยุ่งยากกับเทคนิคการสูด การติดตามยาสูงกว่า

4.ถ้าไม่กำเริบหรือโอกาสกำเริบต่ำ ไม่จำเป็นต้องใช้ยาสูดสเตียรอยด์ (อันนี้ต่างกับโรคหืดเลยนะ) และถ้าใช้อยู่จะค่อย ๆ ลดขนาดและหยุดสเตียรอยด์

5.ในกรณีโอกาสกำเริบสูงมาก หรือกำลังกำเริบ หรือหลังกำเริบ จะใช้ยาสูดรวมมิตร LAMA/LABA/ICS ไม่แนะนำใช้แบบสองตัวนะครับ

6.อีกหนึ่งกรณีที่อาจพิจารณายารวมมิตร คือ ตรวจระดับ eosinophils ในเลือดสูง อันนี้จะได้ประโยชน์จากยาสูดสเตียรอยด์ และแนะนำใช้ยารวมมิตรเช่นกัน

7.สำหรับยาแบบสามชนิด ใช้แบบรวมดีกว่าแบบแยก ไม่ว่าจะรักษาหืดหรือถุงลมโป่งพอง ถ้าไม่มี..ก็ใช้แยกแต่ต้องทบทวนวิธีการสูดให้แม่นยำ

8.อาการมากหรืออาการน้อย เราจะใช้ระบบคะแนน mrc หรือ CAT ที่มีฉบับแปลไทยทั้งคู่ เอาไว้ประเมินว่าผู้ป่วยอาการมากหรือน้อย จะได้เป็นเกณฑ์เดียวกัน

9.เนื่องจากโรคถุงลมโป่งพองเป็นโรคที่เรื้อรัง มีอาการตลอด เราจึงแนะนำสูดยาไปตลอดหากไม่มีข้อห้าม สามารถปรับขึ้นลงได้ตามอาการและความรุนแรง ต้องติดตามไปตลอด

การควบคุมโรคหืดที่ไม่รุนแรง (GINA 2024)

 การควบคุมโรคหืดที่ไม่รุนแรง (GINA 2024)

สาเหตุที่อยากอธิบายเรื่องนี้ เพราะกลุ่มหืดไม่รุนแรง ถ้าคุมไม่ดีจะกลายเป็นหืดรุนแรงที่รักษายากในที่สุด อีกอย่างคือ กลุ่มหืดไม่รุนแรงมักจะสบายดี ไม่ได้นัดติดตามบ่อย มีโอกาสขาดยาและเข้าใจการรักษาคลาดเคลื่อนได้บ่อย

1.ไม่ใช้ยาพ่นรักษาอาการแบบออกฤทธิ์เร็ว ขอเรียก SABA เพียงตัวเดียวในการควบคุมโรคหืด ต้องใช้ยาสูดพ่นสเตียรอยด์ร่วมด้วยเสมอ

2.การรักษาจะแบ่งเป็น 2 tract คือ แบบแนะนำและแบบทางเลือก และต้องประเมินอาการ ใช้วิธีรักษาที่ไม่ใช้ยาร่วมด้วยเสมอ

3.tract แนะนำ จะใช้ยาขยายหลอดลม formoterol และยาสูดสเตียรอยด์เป็นหลัก ซึ่งปัจจุบันจะเป็นอุปกรณ์รวมใช้อันเดียว .. บอกนิดนึงว่า formoterol มันออกฤทธิ์ยาวนานเกือบทั้งวัน แต่เนื่องจากมันทำงานเร็วมากพอกันกับ SABA จึงมาใช้แก้ไขอาการเฉียบพลันได้ด้วย

4.tract แนะนำ จะใช้ยาในข้อสาม เมื่อเวลามีอาการ หรือถ้าอาการเกิดเริ่มบ่อย ก็จะใช้ยาในข้อสามทุกวัน และสูดเพิ่มเวลามีอาการ เรียกว่า พกอันเดียวได้ทั้งควบคุมและแก้ไข

5.มาดู tract ทางเลือกกันบ้าง อันนี้จะแบ่งเป็นสองขั้น สำหรับขั้นแรก อาการเบา ๆ เกิดน้อยครั้ง จะใช้ยาสูด SABA เวลามีอาการ “และ” ร่วมกับยาสูดสเตียรอยด์พร้อมกันเสมอ นั่นคือใช้สองอุปกรณ์

6.สำหรับ tract ทางเลือกที่อาการเยอะขึ้น แต่ยังไม่รุนแรง พอคุมได้ จะใช้ยาสูดสเตียรอยด์ขนาดต่ำคุมอาการไว้ทุกวัน และเมื่อกำเริบจะใช้ยาสูด SABA คู่กับยาสูดสเตียรอยด์ที่ใช้อยู่ เพิ่มเติมเข้าไป

7.ถ้าอาการมากขึ้นแล้ว ไม่ว่า tract แนะนำหรือทางเลือกจะใช้ ยาขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์นานคู่กับยาสูดสเตียรอยด์เป็นหลัก

8.ข้อแตกต่างสำคัญของสอง tract คือ tract แนะนำจะเน้นยาขยายหลอดลม formoterol ออกฤทธิ์เร็วและอยู่นาน ส่วน tract ทางเลือกไม่ได้กำหนดชนิดยา ยืดหยุ่นกว่า แต่ต้องใช้หลายอุปกรณ์ อาจสับสนได้

9.อีกความสำคัญที่อุปกรณ์รวม ที่ดีกว่าอุปกรณ์แยก ถึงแม้เป็นตัวยาเดียวกัน เพราะในอุปกรณ์เดียวกันเวลาสูดพ่น การกระจายยาของยาขยายหลอดลมและสเตียรอยด์จะสม่ำเสมอ มากกว่าการใช้สองหรือสามอุปกรณ์ที่ต่างกัน คนละเวลากัน

10.ไม่ว่าจะ tract ใด ใช้ยากี่ตัว สิ่งสำคัญคือ อย่าหยุดรักษา อย่าหยุดติดตาม เพราะโรคหืดคือโรคอักเสบเรื้อรัง หากเราหยุดรักษาหยุดติดตาม อาจจะกลับมาอีกครั้งพร้อมกับ fixed obstruction ไปแล้ว

PM 2.5 ข่าวเท็จ

 มีข้อความชุดนี้ส่งมาให้ผมทางอินบ็อกซ์ บอกว่าขอให้ช่วยเผยแพร่ เพราะคนไทยและรัฐบาลไทยกำลังหลงทางกับฝุ่น PM 2.5 ว่ากำลังหลงทาง

ได้ครับ เผยแพร่ให้ แต่ไม่เห็นด้วยนะ

บทความบอกว่าเป็น "ข้อคิดเห็น" จากอดีตอาจารย์มหาวิทยาลัยมหิดลท่านหนึ่ง บอกว่า PM2.5 ไม่อันตราย

ไม่จริงนะครับ

PM 2.5 และมลพิษต่าง ๆ เพิ่งมามากจนเกิดปัญหาในยุคอุตสาหกรรมใหม่หลังสงครามโลกครั้งที่สองนี้เอง ในอดีตเราอาจมีฝุ่นนี้แต่ไม่เกิดปัญหาเพราะปริมาณไม่มากและชาวโลกไม่เยอะ

แต่ปัจจุบัน มันเป็นปัญหาระดับโลกที่แท้จริง

ฝุ่น PM 2.5 มันลงลึกไปถึงระดับ small airways ก็จริง แต่ไม่ได้ย้อนกลับออกมาทั้งหมด มีการซึมเข้าผนังถุงลม แทรกเข้าหลอดเลือดฝอยที่ปอด ไปสู่หัวใจและไปสู่อวัยวะต่าง ๆ ได้

ส่วนที่ว่าบริษัทต่าง ๆ ประโคมข่าวเพื่อขายอุปกรณ์กรอง มันไม่ได้เกิดจากแผนอุบาทว์ทางการตลาดแบบนั้น. มีหลักฐานเชิงประจักษ์มากมายจนเป็นที่ยอมรับว่า PM 2.5 เป็นอันตรายต่อร่างกายจริง

และอุปกรณ์กรองต่าง ๆ ป้องกันได้ระดับหนึ่ง ในเขตปิดล้อมมิดชิดเท่านั้น การแก้ไขมันต้องบังคับเชิงกฎหมาย และมาตรการทางสังคม

ดังนั้น ใครได้รับข้อความแบบนี้ แชร์มาทางไลน์ อย่าไปเชื่อนะครับ

PM 2.5 มีจริง เจ็บจริง ไม่ควรละเลยหรือไม่ป้องกันตัวเองนะครับ

โรคหืดดีขึ้น หยุดยาได้ไหม ปรับยาอย่างไร

 โรคหืดดีขึ้น หยุดยาได้ไหม ปรับยาอย่างไร

ขอตอบสองอย่าง

ประการแรก อันนี้ส่วนตัวนะครับ ผมจะบอกคนไข้ว่า ถ้าไม่เบื่อสูดยาไม่มีอุปสรรคในการสูดยา ไม่มีผลแทรกซ้อนจากการใช้ยา ชำระค่ายาได้ไม่เดือดร้อน ผมแนะนำใช้ขนาดต่ำที่สุดไปตลอด

ประการสอง อันนี้ตามแนวทางการรักษา GINA 2024 ระบุว่า หากผู้ป่วยควบคุมโรคได้ดี ลดปัจจัยเสี่ยงอันเกิดโรคกำเริบได้ และทางคุณหมอหาหลักฐานเพิ่มเติมสักนิดว่าดีแล้ว เช่น วัดสมรรถภาพปอด หรือ วัดค่า FeNO หรือตรวจย้อมดูเซลล์อีโอสิโนฟิลในเสมหะ

เมื่อสรุปว่าควบคุมดี และจะลดยามาเป็นขั้นต่ำสุดจะมีสองแนวทาง

track 1 : ใช้ยาเมื่อมีอาการเหนื่อย หืด ใช้ก่อนออกกำลังกาย ใช้เมื่อจะต้องไปสัมผัสสารแพ้ อันนี้จะใช้ยาสูดรวม สเตียรอยด์กับยาขยายหลอดลมแบบออกฤทธิ์ยาว ที่ระบุว่าควรเป็นตัวยา formoterol เพราะออกฤทธิ์ยาวแต่เริ่มทำงานเร็ว

สูด 1-2 ครั้ง และถ้าต้องสูดแก้ไขอาการบ่อย ๆ แสดงว่าโรคยังคุมไม่ได้หรอก ต้องไปหาหมอ ปรับการรักษาให้เข้มกว่านี้

track 2 : ใช้ยาสูดขยายหลอดลมแบบออกฤทธิ์สั้น เช่น salbutamol, albuterol เมื่อมีอาการอย่างที่เราเคยเห็นผู้ป่วยเคยปฏิบัติมาในอดีต แต่ว่าขอเพิ่มการสูดยาสูดสเตียรอยด์พ่วงด้วยทุกครั้งเวลาใช้ยาขยายหลอดลม เราจะหลีกเลี่ยงการใช้ยาสูดขยายหลอดลมแบบออกฤทธิ์สั้นใช้เดี่ยว

ข้อเสียคือต้องพกยาสองหลอด สูดพ่นสองที เช่นกัน ถ้าเริ่มต้องสูดบ่อยขึ้น แสดงว่าต้องควบคุมโรคและการประเมินโรคใหม่ น่าจะยังควบคุมไม่ได้

ไม่ว่าจะเลือกแทร็กใด ข้อสำคัญคือ ต้องมีการประเมินโรคอย่างต่อเนื่อง อาจไม่ต้องบ่อย แต่อย่าขาดการรักษาไปเลย เพราะโรคอาจทรุดลงต้องใช้ยามากขึ้นเมื่อไรก็ได้

CPAP ต่างจาก BiPAP

 คำถามมาจากทางบ้าน เป็นคำถามที่เฉพาะเจาะจงสักหน่อยครับ เขาถามว่า CPAP ต่างจาก BiPAP อย่างไร

เพื่อให้คนอื่นเข้าใจด้วย ต้องอธิบายก่อนว่า Positive Airway Pressure (PAP) คือการใช้แรงดันบวกเข้าสู่ท่อทางเดินหายใจเรา ซึ่งปกติมันจะเป็นแรงดันลบถ้าเทียบกับบรรยากาศ อากาศจึงไหลเข้าได้ เมื่อใช้แรงดันบวกก็คือเราให้เครื่องเป่าลมเข้าไปในท่อลมของเราครับ

แล้วทำไมต้องเป่าเข้าไปด้วย ก็เพราะโรคทางเดินหายใจอุดกั้น มันจะมีแรงดันท่อลมสูงกว่าปกติ การหายใจธรรมชาติของกระบังลม ไม่สามารถเอาชนะได้ เลยต้องใช้เครื่องเป่าลมเข้าไป ก็ใช้รักษาโรค obstructive sleep apnea นี่แหละครับ

คราวนี้เรามาดูความแตกต่างกัน

CPAP คือ continuous PAP เป่าด้วยแรงดันบวกค่าหนึ่งตลอดเวลา ไม่ว่าจะหายใจเข้าหรือออกก็ค่านี้ เรียกว่ามีลมช่วยแล้ว ที่เหลือก็ออกแรงนิดเดียวก็สามารถหายใจได้ดีแล้ว

BiPAP อันนี้เครื่องจะมีตัวตรวจจับการหายใจเข้าออก และปรับแรงดันบวกที่ “ไม่เท่ากัน” ในช่วงหายใจเข้าซึ่งจะใช้แรงดันสูงกว่า ส่วนช่วงหายใจออกก็ยังเป็นแรงดันบวกนะ แต่ต่ำกว่าตอนหายใจเข้า ความแตกต่างกันนี้ จะทำให้หายใจง่ายขึ้นอีก แถมส่วนต่างกันของแรงดันระหว่างการตั้งช่วงหายใจเข้า-ออก จะทำให้การหายใจง่ายขึ้น แต่ข้อเสียคือ ตัวเครื่องซับซ้อนมากขึ้น ราคาแพงขึ้น ต้องมีการปรับค่าทั้ง inspiration PAP (iPAP) และ expiration PAP (ePAP)

เราก็จะใช้เครื่อง BiPAP ในบางกรณีเช่น เป็น central OSA สัญญาณคำสั่งผิดปกติจากสมอง ในกรณีเป็นถุงลมโป่งพองที่มี OSA ด้วย ในกรณีใช้ CPAP แล้วยังหายใจลำบากโดยเฉพาะการหายใจออก ในกรณีมีโรคระบบกล้ามเนื้อที่ควบคุมการหายใจไม่ได้ครับ

 กำจัดสิ่งแพ้โดยใช้แสงแดด : ไรฝุ่น

วันอาทิตย์ใครไม่ได้ไปไหน และถ้าพอมีแดด เราก็ขนเอาหมอนหนุน หมอนอิง ตุ๊กตา ผ้าห่ม เอามาผึ่งแดดกันครับ ไม่เสียค่าใช้จ่าย ได้ออกแรง สุขภาพดี แถมกลิ่นหอมแดดมันน่านอนจริง ๆ ครับ

การผึ่งแดด (ราชบัณฑิตเคยแนะนำว่าให้ใช้คำนี้ ผึ่งแดด) จะสร้างสภาพแวดล้อมที่อุณหภูมิสูงและความชื้นต่ำ สภาพแวดล้อมแบบนี้ไม่เหมาะสมกับการอยู่อาศัยและสืบพันธุ์ของตัวไร มันจะลดปริมาณลงครับ นอกจากนี้รังสี UV-C ยังทำลายไข่ของไรฝุ่นอีกด้วย

มีการศึกษาการผึ่งพรมเป็นเวลา 3 ชั่วโมง สามารถกำจัดไรฝุ่นได้ดี (ในประเทศยุโรป ความชื้นต่ำ)

แต่ว่าพวกไข่ หรืออุจจาระของไรฝุ่น จะยังอยู่นะครับ ต้องผึ่งแดดตบฝุ่นซ้ำ ๆ กัน หรือต้องเอาไปซักล้าง ซักล้างด้วยผงซักฟอกปกติ น้ำอุณหภูมิปกติ สามารถกำจัดขี้และไข่ได้ดีครับ

นังเป็ดขาวอวบนั่งอ้าซ่าของผมตัวนี้ ทำหน้าที่กล่อมนอนทุกวัน พอแดดมีแดดดี ก็จับมาขึงผืดผึ่งแดด ช่วยลดการแพ้จามไอ กำจัดไรฝุ่น ลดเชื้อรา กลิ่นหอม สิ่งง่าย ๆ ทำได้สะดวก ไม่เสียสตางค์

การปรับมุมคิด เปลี่ยนแปลงชีวิต ทีละน้อย วันละนิด จะพาไปสู่สิ่งยิ่งใหญ่ได้ครับ ข้อคิดจากหนังสือ ’atomic habit’

ปอดอักเสบจากการติดเชื้อ .. ไม่ใช่โรคติดต่อเสมอไป

 ปอดอักเสบจากการติดเชื้อ .. ไม่ใช่โรคติดต่อเสมอไป

โรคปอดอักเสบจากชุมชน (community acquired pneumonia) คือโรคปอดอักเสบที่พบมาก เป็นปัญหาสาธารณสุขอันดับต้นของโลก

ส่วนมากเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย และเชื้อแบคทีเรียนี้เป็นแบคทีเรียที่อาศัยอยู่ในปอดเราเอง

ในอดีตมีความเชื่อว่าเราติดเชื้อแบคทีเรียจากช่องปากและลำคอ ต่อลงมาในท่อลมและถุงลม ทำให้เกิดปอดอักเสบ แต่ปัจจุบันสมมติฐานล่าสุดที่น่าเชื่อกว่า มีหลักฐานมากกว่า คือ เรากับแบคทีเรียในปอดอยู่กันอย่างปกติสุข (lung microbiota) แต่ตัวที่มาทำให้เกิดความไม่ปกติสุขและรุกล้ำร่างกายคือ เชื้อไวรัส โดยเฉพาะตัวเอ้ คือไวรัสไข้หวัดใหญ่

พอติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ กำแพงกั้นเชื้อและสมดุลดี ๆ ถูกทำลาย เชื้อแบคทีเรียในปอดจึงโจมตีปอดและถุงลม หากโชคร้ายก็เข้ากระแสเลือด

ดังนั้น ปอดอักเสบติดเชื้อจากแบคทีเรีย จึงมีโอกาสติดต่อน้อยมาก ๆ เพราะเกิดจากเชื้อเราเอง ที่ต้องระวังคือผู้ร้ายก่อนหน้า ไวรัสไข้หวัดใหญ่ ต่างหาก

ส่วนปอดอักเสบติดเชื้ออื่น ๆ ยังติดต่อได้นะครับ เช่น จากไวรัสซารส์โควีทู จากไวรัสเมอรส์ จากเชื้อวัณโรค แยกเป็นกรณีไป

ดังนั้น ปอดอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย จะยังอยู่รวมกับคนอื่นได้ โอกาสติดต่อน้อยมาก ที่ต้องปิดหน้ากากเพราะกันเจ้าไวรัสที่ยังเหลืออยู่มันไปติดคนอื่น

และการฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ มันจึงสามารถลดปอดอักเสบติดเชื้อโดยรวมลงได้ ลดอัตราการเสียชีวิตและเข้าไอซียูจากปอดอักเสบรวม ไม่ใช่แค่จากไข้หวัดใหญ่เท่านั้นนะครับ