Stauffer syndrome

 ถึงตับจากไต...

ได้รับปรึกษาจากหมอผ่าตัด ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยมะเร็งที่ไต คือตอนแรกผู้ป่วยมีอาการปวดท้อง ตรวจการทำงานของตับผิดปกติ จึงได้รับการส่งไปทำอัลตร้าซาวนด์พบว่าตับปกติอีก คุณหมอจึงทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ช่องท้อง ตับก็ยังปกติ แต่สิ่งที่พบกลับเป็นก้อนเนื้อที่ไต ทำไมจึงกลับตาลปัตรเช่นนี้

การที่เราเจอก้อนเนื้อมะเร็งที่จุด A แต่กลับพบมีอาการผิดปกติของอวัยวะ B ที่ห่างไกลออกไป สิ่งที่เราต้องคิดคือ มะเร็งแพร่กระจายไป แต่หากเราไม่พบมะเร็งที่อวัยวะ B เลย

ทำไม B จึงผิดปกติได้

ภาวะ paraneoplastic syndrome คือ การเกิดมะเร็งที่จุด A แล้วมะเร็ง A สามารถสร้างกระบวนการบางอย่างไปป่วนอวัยวะอื่นแบบทางไกล ตัวมันไม่ต้องขยับไปให้เมื่อยตุ้ม

การควบคุมทางไกล อาจะเป็นสารเคมี การควบคุมกระแสประสาท หรือหลั่งฮอร์โมนออกมา และเซลล์มะเร็งที่จะส่งคำสั่งควบคุมทางไกล มักเป็นเซลล์มะเร็งที่หลั่งสาร ส่วนใหญ่เป็น adenocarcinoma

เช่น มะเร็งปอด ส่งฮอร์โมนเสมือน PTH ไปทำให้แคลเซียมในเลือดสูง อวัยวะเป้าหมายคือ กระดูกและไต

มะเร็งตับ สามารถหลั่งฮอร์โมนให้สร้างเม็ดเลือดแดงได้มากขึ้น อวัยวะเป้าหมายคือ ไขกระดูก

มาดูคนไข้คนนี้ คุณหมอผ่าตัดและคุณหมอรังสีเขาหารือกันแล้ว จากอาการ การตรวจต่าง ๆ ภาพถ่าย สรุปว่าน่าจะเป็นมะเร็งไต วางแผนจะผ่าตัดเพราะไตข้างนั้นไม่ทำงานแล้ว

ตับอักเสบอันไม่มีก้อน ไม่มีสาเหตุตับอักเสบเรื้อรังหรือเฉียบพลันอื่น ในผู้ป่วยรายนี้น่าจะเป็น paraneoplastic syndrome จากไตสู่ตับที่เรียกว่า Stauffer syndrome ตามชื่อผู้ค้นพบ Dr.Maurice Stauffer

เชื่อว่าเกิดจากสาร interleukin-6 และมักเกิดจากมะเร็งจากเนื้อไต (renal cell carcinoma) ที่เกิด paraneoplastic syndrome ได้

มะเร็งไตมีอีกชนิดที่สำคัญคือมะเร็งจากท่อไต (transition cell carcinoma) ที่รักษาแบบมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ การผ่าตัดและการใช้ยาเคมีบำบัดจะต่างจาก มะเร็งเนื้อไตที่การพยากรณ์โรคดีกว่า และมักตอบสนองดีต่อยามุ่งเป้า

ที่สำคัญ หากรักษามะเร็งไตจนดีแล้ว ภาวะ Stauffer syndrome ก็จะหายดีตามไปด้วยครับ

imcranib ตอนที่ 2

 imcranib จากสถาบันวิจัยจุฬาภรณ์ ตอนที่สอง : ความสำคัญเชิงสาธารณสุข และการชิงเหลี่ยมจังหวะทางการค้า

ความเดิมตอนที่แล้ว : การค้นพบโครโมโซมฟิลาเดลเฟีย ว่าเป็นสาเหตุการเกิดมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด CML ต่อยอดไปเป็นการพัฒนายาที่สามารถยับยั้งการทำงานโปรตีนที่เกิดจากยีน BCR-Abl ของโครโมโซมฟิลาเดลเฟีย ผลการรักษายอดเยี่ยมระดับ 90% โดยเพียงแค่กินยาเท่านั้น พลิกการรักษาจากปลูกถ่ายไขกระดูกมาเป็นแค่กินยา จึงช่วยชีวิตคนได้มากมาย

คลิกอ่านตอนแรกที่นี่

https://www.facebook.com/share/p/19PGgfzAD9/

Nicholas Lydon คิดค้นตัวยา imatinib ตั้งแต่เริ่มมาทำงานที่ซีบา-ไกกี้ ปี 1985 ใช้เวลาเพียงไม่กี่ปีสามารถผลิตตัวยา imatinib ได้และทำการจดสิทธิบัตรทางยา imatinib ที่เป็นตัวที่ออกฤทธิ์ เรียกว่า imatinib free-base

สารเคมีที่เข้าไปออกฤทธิ์ในร่างกายจะต้องทำให้คงตัวโดยการใส่เกลือ (base) เข้าไปจับกับตัวออกฤทธิ์ ยาจะทำงานได้มากน้อยดีเด่นกว่ากัน ก็ขึ้นกับเกลือที่จับนี้ด้วย ยกตัวอย่างยาหัวใจ metoprolol จะมีเกลือสองชนิดที่วางจำหน่ายคือ metoprolol succinate กับ metoprolol tartrate ที่ออกฤทธิ์ต่างกันบ้าง ตามเกลือไซด์ไลน์ที่เข้ามา

การจดทะเบียน imatinib ในครั้งแรกนัันไม่ได้เฉพาะเจาะจงชนิดของเกลือของยา

ซีบา-ไกกี้ ได้สิทธิบัตรของ imatinib คือตัวยาออกฤทธิ์ ในปี 1992 ในขณะนั้นหลายประเทศยังไม่มีกฎหมายสิทธิบัตรทางยา ความรู้ด้านสิทธิทางปัญญายังเป็นเรื่องใหม่ ช่วงนั้นเทปผี ซีดีเถื่อน โปรแกรมพันธุ์ทิพย์ ยังมีอยู่มากมาย เราเองยังไม่รู้เลยว่ามันเถื่อน จนพี่เสก โลโซ มาบอกว่าไม่ไปพันธุ์ทิพย์นั่นแหละ ถึงได้รู้

หลังจากได้สิทธิบัตรในปี 1992 การศึกษาพัฒนายา imatinib ทำต่อเนื่องจนได้รับการรับรองและจำหน่ายในสหรัฐอเมริกาในปี 2001 และขยายตลาดไปทั่วโลกตามความครอบคลุมของบริษัทยาโนวาร์ตีสซึ่งรับเอาซีบา-ไกกี้และแซนดอส เข้ามาเป็นหนึ่งในบริษัทลูก แน่นอนว่าเมื่อมันเป็นยาพลิกโลกขนาดนี้ มันย่อมมีมูลค่าทางธุรกิจมหาศาล

มูลค่าราคาของยาในปี 2001 ยี่สิบสี่ปีก่อนนะครับ ราคายาที่ต้องใช้ต่อปีต่อคนคือ 30000 ดอลล่าร์สหรัฐ เมื่อมาเทียบกับค่าเงินในยุคปัจจุบันจะอยู่ที่ประมาณ 2 ล้านบาทต่อคนต่อปี ซึ่งผู้ป่วยต้องใช้ยาไปตลอด คิดคร่าว ๆ ที่สิบปีก็คนละ 20 ล้าน ..เอิ๊ก ราคาอาจจะแพงกว่าการปลูกถ่ายไขกระดูกเสียอีก แต่ว่ามันง่ายกว่าไง

แม้ว่าผู้ป่วยที่ได้รับยามีอัตราการเสียชีวิตต่ำมาก แต่อัตราการเสียชีวิตโดยรวมของประชากรไม่ลดลงเพราะคนไม่สามารถเข้าถึงยาได้ มองในภาพรวมสาธารณสุขมันคือกุญแจทองคำที่วางบนยอดเขาทุนนิยม มองเห็นแต่เอื้อมไม่ถึง สิ่งที่ทำได้คือ รอให้ยาหมดสิทธิบัตรคุ้มครองเพื่อสามารถนำสูตรไปทำซ้ำเพื่อประโยชน์มวลมนุษยชาติได้ ซึ่งการหมดความคุ้มครองนี้ แต่ละประเทศใช้เกณฑ์ที่ต่างกัน ในกรณี imatinib จดในปี 1992 ตามกฎหมายอเมริกาจะหมดอายุ imatinib free-base ในปี 2013 บริษัทอื่นสามารถนำเอา imatinib ไปต่อยอดเพื่อรักษาคนในราคาถูกได้

โลกทุนนิยม มักจะไม่ใจดีเช่นนั้น ...

กระบวนการ evergreening คือการจดทะเบียนสิทธิบัตรสินค้าใหม่ที่ทำการต่อยอดจากเดิมเล็กน้อย การต่อยอดนี้ไม่ได้ทำให้สาระสำคัญของตัวยาเปลี่ยนไป แต่อาจจะเพิ่มอะไรบางอย่างเช่น เปลี่ยนชนิดเกลือที่ใช้เพื่อให้ละลายน้ำได้ดีขึ้น นำเอาสารที่ใกล้เคียงกับสารเดิมมาใช้ที่ราคาถูกกว่า แต่ประสิทธิภาพเท่าเดิม เพื่อให้สิทธิบัตรยังอยู่ในมือของเจ้าของผลิตภัณฑ์และต่อยอดอายุสิทธิบัตรแห่งยานั้นออกไป มองในโลกแห่งการค้าก็ทำให้บริษัทได้ประโยชน์แห่งสิทธิบัตรนั้นต่อไป เพราะอายุสิทธิบัตรแห่งยาโดยเฉลี่ยอยู่ที่ 15 ปีเท่านั้น

บริษัทโนวาร์ตีสได้ทำการปรับโครงสร้างเกลือของ imatinib ให้กลายเป็น beta crystalline ตามคุณสมบัติที่ทำให้การละลายดีขึ้น แต่ประสิทธิภาพหลักในการรักษามะเร็ง ไม่ด้อยไปกว่ายาสูตรเดิม โดยยื่นจดทะเบียนในปี 1997 ที่สวิสเซอร์แลนด์ และได้รับอนุมัติในปี 1998

กลยุทธสร้างเกลือเข้าไปใหม่เพื่อต่อสิทธิบัตรการใช้งาน ทำให้มูลค่าทางการตลาดของ imatinib ไม่ตกลงไป แถมยังเพิ่มขึ้นอีกด้วย ถ้าเทียบกับมูลค่าเดิมปี 2001 (เทียบกับราคาเงินในปัจจุบัน) ที่เฉลี่ยสองล้านบาทต่อคนต่อปี ในปี 2012 เพิ่มเป็นเฉลี่ยที่ 3.7 ล้านบาทต่อคนต่อปี ...สำหรับการ evergreening

ราคายาที่เพิ่มขึ้นไป คือผลประกอบการที่เพิ่มขึ้นของบริษัท ในทางตรงข้าม หมายถึงโอกาสที่ผู้ป่วยจะเข้าถึงก็ลดลง

ในที่สุดจึงเกิดเรื่องที่โด่งดังไปทั่วโลกเพราะครั้งนี้มีคนได้ผลกระทบมากจริง กับประเทศที่ประชากรมากที่สุดในโลก ใช่แล้วครับ ข้อพิพาทระหว่างบริษัทโนวาร์ตีสกับรัฐบาลอินเดียในปี 2005

ยุคสมัยที่อินเดียเริ่มปฏิวัติตัวเองตั้งแต่ปี 2004 สมัยนายกรัฐมนตรีมาห์นโมฮาน ซิงห์ ผู้ล่วงลับ มีการเปิดประเทศเพื่อลงทุนสารพัดอย่าง ดึงต่างชาติมาลงทุนรวมทั้งบริษัทยาโนวาร์ตีสด้วย อินเดียจึงต้องปรับปรุงกฎหมายต่าง ๆ ให้เข้ากับการพัฒนาประเทศ และมีการใช้กฎหมายจดทะเบียนสิทธิบัตรในปี 2005 และในปีนั้นโนวาร์ตีสก็ยื่นจดทะเบียนสิทธิบัตร imatinib mesylate (beta crystalline) ทำการ evergreening ตามมุมมองของรัฐบาลอินเดีย

ในเวลานั้นหน่วยงานสิทธิบัตรของอินเดียและเอกชนในประเทศกำลังหมายมั่นปั้นมือจะผลิตยาสามัญหลังจากสิทธิบัตรของ imatinib free-based หมดลง

ทางการอินเดียไม่อนุมัติการต่อสิทธิบัตร ด้วยเหตุผลว่ามันเปลี่ยนแปลงในส่วนที่ไม่ใช่สาระสำคัญแห่งการรักษา ไม่รับจดทะเบียนเป็นสิทธิบัตรใหม่ ไม่ใช่นวัตกรรมใหม่ และนี่คือการ evergreening ซึ่งกฎหมายสิทธิบัตรอินเดียใหม่นี้ “ห้ามทำ”

บริษัทโนวาร์ตีสจึงยื่นฟ้องศาล การต่อสู้ทางศาลดำเนินไปจนถึงศาลสูงสุดอินเดีย ทุกศาลตัดสินเหมือนกันคือ ยกคำร้องของโนวาร์ตีส เพราะไม่ใช่นวัตกรรมใหม่ที่จะมาจดทะเบียนสิทธิบัตรใหม่ได้ ทำให้โนวาร์ตีสไม่ได้สิทธิบัตรของเกลือใหม่ในอินเดีย โดยการตัดสินนี้จบในปี 2013

แต่ทางอินเดียได้ทำการผลิต imatinib ราคาถูกมาตั้งแต่ปี 2006 ทั้ง ๆ ที่การพิจารณาของศาลยังไม่ยุติ เพราะในกฎหมายอินเดีย การยื่นขอสิทธิบัตรไว้ก่อน หากไม่ได้รับรองจากทางการ ยังไม่ถือว่ามีสิทธิบัตร (Mailbox applications) และไม่มีผลย้อนหลัง

การผลิตยาสามัญ imatinib mesylate ในอินเดียจึงไม่เป็นการละเมิดสิทธิบัตร เพราะสิทธิบัตรนั้นยังไม่เกิดขึ้น (หน่วยงานสิทธิบัตรไม่รับรองและศาลไม่รับรอง)

สำหรับผม..อินเดียมองเกมขาดกว่า

ทำให้โลกได้รู้จักยา imatinib mesylate เวอร์ชั่นอินเดียในปี 2007 ในราคา 98 ดอลล่าร์สหรัฐต่อเดือน จากยาต้นฉบับที่ 2600 ดอลล่าร์สหรัฐต่อเดือน เมื่อราคายาถูกลง ผู้ป่วยเข้าถึงยามากขึ้น อัตราการเสียชีวิตต่ำลงและช่วยเหลือชีวิตผู้ป่วยได้เพิ่มถึง 80000 รายรวมประเทศกำลังพัฒนาด้วย

ยาที่ราคาไม่แพงทำให้มีการศึกษาอรรถประโยชน์แห่งยา การลดอัตราการเสียชีวิตในโรคอื่น และการรักษาในโรคอื่น ๆ เพิ่มขึ้นอย่างมากมาย จนในปี 2017 องค์การอนามัยโลกประกาศว่ายา imatinib เป็นยาบัญชียาจำเป็นของโลก

ทั่วโลกสามารถใช้เป็นข้ออ้างนี้เพื่อเจรจาต่อรองราคาและสต็อกกับบริษัทผู้ผลิตได้ โดยการรับรองขององค์การอนามัยโลก

ปัจจุบันเราสามารถขยายยา imatinib เพื่อรักษา CML ที่ไม่มีโครโมโซมฟิลาเดลเฟียแต่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาหลัก การรักษาโรค myelodysplastic syndrome บางประเภท และที่สำคัญหากเราผลิตเอง จะควบคุมต้นทุนและได้ราคาถูกลง

สำหรับประเทศไทยนั้นตัวยาหลัก imatinib ได้หมดสิทธิบัตรยาหลักไปเมื่อปี 2013 ส่วนการผลิต imatinib GPO โดยองค์การเภสัชกรรม มีมาตั้งแต่ปี 2007 แต่ตอนนั้นใช้การบังคับ สิทธิเหนือสิทธิบัตร (compulsive licence) ไม่ใช่หมดสิทธิบัตรทางยา

และตอนนี้ นอกจากนำเข้ายาจากอินเดีย จากยาต้นฉบับของบริษัทโนวาร์ตีส เรายังสามารถผลิต imcranib ซึ่งมีต้นแบบมาจากบริษัทอื่นที่ไม่ใช่โนวาร์ตีส (อ่านดี ๆ นะครับมันต่างกัน ไม่ใช่จากตัวยาต้นฉบับ Gleevec) ทำให้ผู้ป่วยชาวไทยมีโอกาสเข้าถึงยาและมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นครับ

หวังว่าคงเข้าใจและรู้จัก imcranib 100 จากสถาบันวิจัยจุฬาภรณ์ได้เต็มอิ่มกันเลยนะครับ

imcranib 100 ตอนที่ 1

 ประมาณสองสัปดาห์ก่อนมีข่าวว่าสถาบันวิจัยจุฬาภรณ์ได้ทำการคิดค้นและผลิตยารักษามะเร็ง imatinib ในชื่อ imcranib 100 เรื่องราวมันเป็นอย่างไร เรามาอ่านกันเถอะ รับรองเกินแปดบรรทัดแน่นอน

เรามารู้จักยาต้นแบบกันก่อนคือยา imatinib ยาตัวนี้คิดค้นแรกเริ่มจากนักชีวเคมีชาวอังกฤษ Nicholas Lydon โดยคิดค้นขณะที่เขาทำงานอยู่ที่บริษัท Ciba-GeiGy หลายคนอาจจะเคยได้ยินชื่อบริษัทสัญชาติสวิสนี้ แสดงว่าคุณอายุไม่น้อยแล้วนะ เพราะเขาไปควบรวมกลายเป็น Sandoz และปัจจุบันก็คือบริษัทยาโนวาร์ตีส บริษัทที่เป็นเจ้าของสิทธิบัตรยา imatinib mesylate ที่ใช้ชื่อทางการค้าว่า Gleevec

คุณ Lydon เขาเริ่มคิดค้นมาตั้งแต่ปี 1985 จนมาประสบความสำเร็จขึ้นทะเบียนและได้รับการรับรองใช้ครั้งแรกในปี 2001 สำหรับการรักษาโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิดมัยอีลอยด์ (chronic myeloid leukemia) ที่ตรวจพบโครโมโซมพิเศษชื่อ Philadephia chromosome ดังนั้การที่เราจะเข้าใจความยิ่งใหญ่ของ imatinib เราต้องมารู้จักโรคนี้และโครโมโซมนี้กันพอสังเขป

โครโมโซมมนุษย์จะมีการคัดลอกตัวเองเพื่อที่จะแบ่งเซลล์ เป็นการส่งรหัสพันธุกรรมส่งต่อไปยังเซลล์ต่อไปและส่งต่อไปยังลูกหลานอีกด้วย

ในกระบวนการแบ่งตัว แบ่งโครโมโซมที่ก๊อปปี้มามีโอกาสเกิดข้อผิดพลาดได้ ความผิดพลาดของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังคือ เกิดการไขว้กันอย่างผิดปกติของโครโมโซมคู่ที่ 9 และคู่ที่ 22 (translocation 9:22) พอมาไขว้กัน ลำดับเบสบนโครโมโซมที่มาไขว้และหลอมรวมกัน จึงผิดธรรมชาติ

ลำดับยีน abl1 (Abelson murine leukemia 1) บนโครโมโซมคู่ที่ 9 เกิดมาโจ๊ะกับ BCR (breakpoint cluster region) บนโครโมโซมคู่ที่ 22 รวมร่างเป็น BCR-abl gene และเรียกโครโมโซมเจ้าปัญหานี้ว่า philadephia chromosome

ชื่อนี้เกิดเนื่องจากการค้นพบที่เมืองฟิลาเดลเฟีย ในปี 1960

เมื่อโครโมโซมฟิลาเดลเฟีย เกิดจากการข้ามสาย ยีนที่ปรากฎก็เป็นยีนที่ผิดปกติ ยีนตัวนี้สร้างโปรตีนที่ผิดปกติเช่นกัน เรียกว่า tyrosine kinase ส่งผลทำให้การจ่ายพลังงานผิดพลาด ไปส่งเสริมการแบ่งตัวอย่างไม่มีขีดจำกัดของเซลล์เม็ดเลือดสายมัยอีลอยด์ เลยเกิดมะเร็งเม็ดเลือด CML

ในอดีตการรักษามะเร็ง CML ทำได้โดยการลดปริมาณเซลล์เม็ดเลือดผิดปกติที่สร้างออกมาแล้ว เปรียบเหมือนโรงงานสร้างแจกันออกมามากมาย รักษาโดยเอาไม้ไปฟาดแจกันให้แตกที่ปลายสายพานการผลิต ก็พออยู่ได้ แต่ก็ยังสร้างไม่หยุดอยู่ดี สุดท้ายปลายทางจะกลายเป็นมะเร็งเม็ดเลือดชนิดเฉียบพลัน

อีกวิธีคือปลูกถ่ายไขกระดูก เอาเซลล์ต้นกำเนิดที่ผิดปกติออกไปทั้งหมดโดยเผาทำลายให้เหี้ยน แล้วนำเซลล์ไขกระดูกอันใหม่บรรจุเข้าไปแทน อันนี้หายเลยนะ แต่ต้นทุนมหาศาล และโอกาสสำเร็จต่ำ เพราะคนไข้จะแย่ตั้งแต่เผาทำลายให้เหี้ยนแล้ว

เรามาดูตัวเลขกัน สำหรับมะเร็ง CML คนไข้เกือบทั้งหมดเสียชีวิต (case fatality ประมาณ 90%) เมื่อมีการรักษาด้วยการปลูกถ่ายไขกระดูก พบว่ามีโอกาสหายขาด และเพิ่มอัตราการอยู่รอดโดยรวมได้สูงถึง 70% (overall survival) ถ้ามีไขกระดูกที่เข้าได้และสำเร็จ โอกาสอยู่รอดในห้าปีโดยโรคสงบประมาณ 70% เช่นกัน (progression-free survival)

แต่ช่วยชีวิตคนได้น้อยมากในระดับประชากร คือ ไม่ลด mortality เพราะจะมีเพียงไม่กี่คนที่

-สามารถหาไขกระดูกที่เข้ากันได้

-สามารถรอดจากกระบวนการเตรียมร่างการก่อนปลูกถ่าย ที่ต้องทำลายเซลล์ภูมิคุ้มกัน จนอาจเสียชีวิตจากการติดเชื้อเพียงเล็กน้อย

-สามารถรอดจากกระบวนการปลูกถ่ายและ engraftment คือสำเร็จ

-สามารถรอดจากการต่อต้านเนื้อเยื่อปลูกถ่าย (GVHD)

-มีเงินเหลือพอจะติดตามผลและรักษาผลแทรกซ้อน

คราวนี้มาถึงพระเอกของเรา imatinib ยังจำโปรตีน tyrosine kinase ที่ผิดปกติจากโครโมโซมฟิลาเดลเฟียได้นะครับ ยาอิมาตินิบ จะไปขวางกั้นไม่ให้โปรตีนนี้จ่ายพลังงานให้โปรตีนกระตุ้นมะเร็ง เมื่อไร้พลังงานเซลล์ก็ตาย

เซลล์ที่มีโครโมโซมฟิลาเดลเฟียจะตาย นั่นคือ เราจะไม่เจอโครโมโซมฟิลาเดลเฟียอีกตั้งแต่เซลล์ลูกปลายแถว จนถึงเซลล์ตัวพ่อในไขกระดูก ส่วนเซลล์ที่ไม่มียีน BCR-abl จะปลอดภัยดี เรียกว่า ขุดรากถอนโคนแบบล็อกเป้า (targeted therapy)

การศึกษาวิจัยในคนทำในปี 1998 เป็นยาพลิกโลกตัวแรก ๆ ลงพาดหัวนิตยสาร TIME ส่งผลให้ Nicholas Lydon ได้รับรางวัล Lasker Award ในปี 2009

มาดูตัวเลขผลการรักษากัน

อัตราการอยู่รอดโดยรวมที่ 90% โดยตอบสนองดีมากทันทีในปีแรกถึง 70% โอกาสอยู่รอดในสิบปีถึง 83%

โดยการตอบสนองนั้น เป็นการตอบสนองในระดับโครโมโซม หมายถึง โครโมโซมฟิลาเดลเฟีย หายไปได้ถึง 80% ของผู้ป่วยทั้งหมด ไม่ใช่แค่เซลล์ลดลง ไม่ใข่แค่ตายลดลง แต่หายในระดับ cytogenetics

ทั้งหมดนี้เพียงแค่ “กินยา” วันละเม็ดตลอดไป ไม่ต้องเสี่ยงในการปลูกถ่ายไขกระดูก คนไข้โทรมแค่ไหนเสี่ยงแค่ไหนก็กินได้

ก่อนจบศตวรรษที่ 20 นี่คือยาที่มหัศจรรย์ที่สุดแห่งยุคสมัย

ปัจจุบันนอกจากมารักษามะเร็ง CML

ยังใช้รักษาเนื้องอกทางเดินอาหารชนิด GastroIntestinal Stromal cell Tumors (GIST) และเนื้องอกผิวหนัง DermatoFibroSarcoma Protuberance (DFSP) ที่เกิดจากยีนผิดปกติเช่นกัน

และรักษาโรคอื่น ๆ ได้ เพียงแต่ไม่ตรงเป้าเป๊ะเหมือนอย่างสามโรคที่ว่า

นี่คือความสำคัญและปฐมบทความสำคัญของ imatinib

คอยติดตามต่อว่าทำไม imcranib ที่สถาบันวิจัยจุฬาภรณ์จึงสำคัญมาก

PM 2.5 กับการเกิดมะเร็งปอด Sherlock Lung study

 PM 2.5 กับการเกิดมะเร็งปอด : แบบฉบับลุงหมอครับ อาจต่างจากชาวบ้านบ้าง มองต่างมุม

ประมาณสองสัปดาห์ก่อนมีข่าวฮือฮาในโลกวิทยาศาสตร์การแพทย์ เรื่องความสัมพันธ์ของ PM 2.5 กับการเกิดมะเร็งปอด เป็นข่าวดังเนื่องจาก national institute of health ของอเมริกา ลงในเว็บไซต์และสำนักข่าวทั่วโลกตีข่าวพร้อมกัน รวมทั้งสื่อโซเชียลมีเดียไทย และสำนักข่าวของไทย

ผมไปตามอ่านมาเท่าที่จะค้นได้ ขอหยิบยืมวารสารที่พอหาฉบับเต็มได้ จึงอยากมาเล่าและวิเคราะห์ให้อ่าน (ในมุมมองของ non expert opinion) ดังนี้

เริ่มต้นที่วารสาร nature หนึ่งในวารสารทางวิทยาศาสตร์ที่มี impact factor สูงมาก (คือมีคนอ้างอิงเยอะ) ลงเรื่องราวสรุปการศึกษาที่มีชื่อว่า Sherlock Lung study ก็ล้อเลียน sherlock holmes นั่นแหละ เพราะการศึกษาเขาคือการสืบเสาะจากผล คือ ชิ้นเนื้อมะเร็งปอด ไปหาสาเหตุ คือ ความเสี่ยงการเกิดมะเร็ง

*** ตรงนี้จะเห็นว่าเป็นความสัมพันธ์ทางเดียวเท่านั้น ไม่ได้อธิบายในทางกลับคือ ความสัมพันธ์ของ PM 2.5 แล้วดูผลว่าเกิดมะเร็งปอดหรือไม่ ***

จึงไม่สามารถบอกว่าเป็นสาเหตุการเกิด บอกได้แค่ว่า มันเสี่ยงนะ มันเกี่ยวเนื่องกัน

ก่อนหน้าจะมาที่การศึกษาใน nature ที่เพิ่งตีพิมพ์นี้ มีการอ้างอิงการศึกษาใน nature genetic ปี 2021 ลงการศึกษาชิ้นเนื้อมะเร็งปอดที่ไม่สูบบุหรี่จำนวน 232 ราย ตอนนั้นพบชัดเจนว่ามีการกลายพันธุ์ของยีนมะเร็งคือ somatic UBA1, KRAS, EGFR ซึ่งทั้งหมดนี้เราก็พบในมะเร็งที่เกิดจากบุหรี่หรือจากเหตุอื่น มันบอกว่าในคนที่ไม่สูบบุหรี่ ก็มีโอกาสเกิดมะเร็งผ่านการกลายพันธุ์นี้เช่นกัน

และวารสาร american journal of epidemiology ปี 2021 ได้กล่าวถึงโครงการ Sherlock Lung นี้ ว่าเมื่อเราเจอร่องรอยแล้วว่ามะเร็งปอดไม่สูบบุหรี่มันก็ผ่ากลไกเหล่านี้เช่นกัน แล้วขอบข่ายที่กว้างมากของ “ปัจจัยเสี่ยงอันไม่ใช่บุหรี่” มันมีอะไรบ้าง นี่คือ Sherlock Lung project และที่สำคัญในวารสารนี้ได้บอกชัดเจนตั้งแต่แรกแล้วว่า โครงการนี้เป็นงานวิจัยทางระบาดวิทยา ใช้ข้อมูลที่มีแล้วมาประมวลผล ข้อมูลที่มีอยู่แล้ว อาจไม่ใช้ข้อมูลที่ “ต้องการ” และขาดความครบถ้วน เพราะมีปัจจัยหลายอย่างที่คุมยาก ไม่ว่าจะเป็นการกำหนดแบบสอบถาม การสัมผัสปัจจัยเสี่ยงของแต่ละคนที่ต่างกัน ชีววิทยาพื้นฐานของแต่ละคนที่แตกต่างกัน นี่คือความแปรปรวน (confouders) ที่ไม่อาจเลี่ยงได้จากการศึกษาแบบนี้

การแปลผล sherlock lung จึงต้องรัดกุมและไม่ตีความเกินกว่าการศึกษา เป็นสิ่งที่นักวิจัยประกาศมาตั้งแต่เริ่มต้น

การถึงงานวิจัย sherlock lung ที่เพิ่งตีพิมพ์ไป ขอสรุปสั้น ๆ คือนักวิจัยอเมริกาเขานำเอาชิ้นเนื้อที่วินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งปอดแล้ว โดยคัดเฉพาะ ‘มะเร็งปอดที่ไม่ได้สูบบุหรี่’ เพื่อมาวิเคราะห์ทางชีวโมเลกุลและพันธุกรรมแบบเชิงลึกและครบถ้วน (whole genome sequencing) แล้วพิจารณาว่า ปัจจัยภายนอกที่ไม่ใช่บุหรี่ มีอะไรบ้างที่สัมพันธ์กับลักษณะทางพันธุกรรมแต่ละแบบของมะเร็ง

มีการเปรียบเทียบในหลายระดับขั้น โดยตัวเปรียบเทียบกลุ่มมะเร็งปอดในประชากรทั่วไป กับมะเร็งปอดในกลุ่มที่มีสิ่งกระตุ้นชัดเจน เช่น บุหรี่มือสอง pm2.5

กลุ่มตัวอย่างจากทุกพื้นที่และเชื้อชาติในโลก

เปรียบเทียบว่า สิ่งกระตุ้นที่สนใจสงสัย จะสัมพันธ์กับการเกิดยีนก่อมะเร็งหรือไม่

ผลการวิจัยพบว่าใน 871 ชิ้นเนื้อมะเร็งที่ไม่สูบบุหรี่ มลพิษอากาศนั้นสัมพันธ์กับ

1.การเปลี่ยนแปลงของ TP53 gene ยีนที่เรารู้จักกันดีว่า “ยับยั้ง” การเกิดมะเร็ง เมื่อตัวยับยั้งถูกหยุดยั้ง คราวนี้ไม่มีใครหยุดมะเร็งได้

2.การเปลี่ยนแปลงทางยีน ที่เหมือนกับ การกลายพันธุ์ของยีนก่อมะเร็งที่เราทราบจากปัจจัยอื่น ผ่านทาง signature code ต่าง ๆ … หมายความว่า มันมีการเกิดมะเร็งเหมือน ๆ กับสารก่อมะเร็งอื่น ๆ ที่เรารู้จัก เช่นบุหรี่ และผ่านยีนที่เรารู้จักเช่น EGFR mutation หรือ KRAS mutation

3.การเกิด short telomere คือ ส่วน telomere ของโครโมโซมสั้นลง ทำให้ยีน ดีเอ็นเอ และโครโมโซม มันไม่คงตัว กลายพันธุ์เป็นมะเร็งได้ง่าย

ในการศึกษานี้รวม PM 2.5 อยู่ในมลพิษทางอากาศด้วย แต่ไม่ได้ระบุว่าสัมผัสแบบใด นานไหม รู้แต่เพียงสัมผัสหรือไม่สัมผัส ตามข้อมูลและพื้นที่ทางภูมิศาสตร์ ไม่ได้พิสูจน์ด้วยว่าเริ่มต้นจากการสัมผัสและต่อไปจะพัฒนาจนเกิดมะเร็งและ ไม่ได้พิสูจน์ว่าหากกำจัดปัจจัยเสี่ยงนี้แล้วหรือในคนที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงนี้ มะเร็งจะลดลง …จึงยังบอกความสัมพันธ์เชิงสาเหตุไม่ได้ บอกได้แค่ว่า มันเกี่ยวเนื่องกันทางใดทางหนึ่ง

แต่จะบอกว่านี่คือสาเหตุ ต้องมีการศึกษาทึ่ออกแบบเฉพาะ มีการกำหนดตัวแปรแบบ pre-specified คือ กำหนดตัวแปรที่สนใจและแยกการคิดคำนวณตั้งแต่แรก และต้องมีข้อมูลครบ ทั้งศึกษาไปด้านหน้าระยะยาว ศึกษาข้อมูลภาคตัดขวาง รูปแบบการสัมผัสมลพิษที่ชัดเจน การกระจายข้อมูลในทุกภูมิภาคและเชื้อชาติ

แน่นอนว่าต้องใช้เวลาและเงินทุนมากมาย ที่ไม่น่าจะได้จากรัฐบาลสหรัฐในช่วงเวลาปัจจุบัน … ช่างบังเอิญว่าคำประกาศของ NIH ออกมาพอดีกับห้วงเวลาที่รัฐบาลสหรัฐจะยกเลิกและปรับปรุงกฎหมายมลพิษหลายฉบับ โดยที่ NIH ก็ได้ผลกระทบเรื่องงบประมาณจากรัฐบาล โดยเฉพาะการปรับลดงบด้านควบคุมมลพิษทางอากาศจากปัญหาไฟป่าด้วย

…อันนี้ข้อสังเกตส่วนตัวนะครับ เรื่องบังเอิญเท่านั้นล่ะม้าง…

เอาล่ะ จากที่ผมเล่ามาทั้งหมดผมจะสรุปว่า

-ปัจจัยสำคัญของการเกิดมะเร็งปอดคือ การกลายพันธุ์ในระดับยีน

-มะเร็งปอดประมาณหนึ่งในสี่ ไม่ได้เกิดจากการสูบบุหรี่ (lung cancer in never smoker)

- PM 2.5 มีความสัมพันธ์ชัดเจนกับการเกิดมะเร็งปอดในคนที่ไม่สูบบุหรี่

-การเกิดมะเร็งปอดในคนไม่สูบบุหรี่ ก็ผ่านกลไกการกลายพันธุ์ยีนคล้ายกับผู้ที่สูบบุหรี่

-ถึงคุณไม่สูบบุหรี่ คุณก็มีโอกาสเกิดมะเร็งปอดได้ หากคุณสัมผัสมลพิษทางอากาศนี้

-แต่ยังพิสูจน์ไม่ได้ว่า PM 2.5 ทำให้เกิดมะเร็งปอดโดยตรง แค่ปัจจัยเสี่ยง เพราะพบการกลายพันธุ์ในระดับยีน (ซึ่งอาจมีอยู่แล้ว) และยังพิสูจน์ไม่ได้ว่าหากคุณหลบ PM 2.5 ได้ คุณจะลดโอกาสการเกิดมะเร็งปอด

-ปัญหา PM 2.5 มีจริง และต้องใส่ใจมันอย่างจริงจังเสียที

ความก้าวหน้าในการรักษามะเร็ง : medical blade ... เรื่องยาว ๆ ที่น่าสนใจ เข้าใจง่าย น่าทึ่ง

 ความก้าวหน้าในการรักษามะเร็ง : medical blade ... เรื่องยาว ๆ ที่น่าสนใจ เข้าใจง่าย น่าทึ่ง

การรักษามะเร็งส่วนใหญ่ในปัจจุบันยังใช้การ “เอาออก” ไม่ว่าจะผ่าตัด หรือฉายแสงทำลาย การใช้ยายังเป็นการรักษาเสริม มีไม่กี่อย่างที่ใช้เป็นการรักษาหลัก จนเมื่อประมาณสิบปีที่ผ่านมา เราเริ่มมีวิชา cancer precision medicine คือสามารถระบุตัวรับเฉพาะของเซลล์มะเร็งแล้วให้ยาที่มุ่งเป้านั้น พลานุภาพการทำลายล้างสูงและไม่เกิดความเสียหายต่อเนื้อเยื่ออื่น การพัฒนายากลุ่มนี้มีมากขึ้นเรื่อย ๆ จนถึงขั้นนำมารักษาตั้งแต่แรก ในระยะต้น ไม่ใช่เพียงการรักษาเสริมอีก

และไม่กี่ปีมานี้เรามียามหัศจรรย์ตัวหนึ่งเรียกว่า programmed cell death blocker(PD) ที่สามารถใช้ได้กับมะเร็งเกือบทุกชนิด เป็นการรักษาโดยใช้ระบบภูมิคุ้มกันของเราที่เรียกว่า cancer immunotherapy เล่าสั้น ๆ แบบนี้นะครับ คนเราจะมีระบบภูมิคุ้มกันคอยทำลายสิ่งแปลกปลอม เซลล์มะเร็งซึ่งเกิดจากการกลายพันธุ์ทำให้มีโปรตีนแปลก ๆ ระบบภูมิคุ้มกันเราจึงระบุว่าเป็นสิ่งแปลกปลอมและทำลายทิ้ง แต่มีการกลายพันธุ์บางจุดที่จะส่งผลต่อการตรวจจับของระบบภูมิคุ้มกัน เหมือนติดสินบน ทำให้ระบบภูมิคุ้มกันไม่ตรวจจับ ไม่ทำลาย เซลล์มะเร็งจึงเติบโตโดยไร้การตรวจสอบและกัดกินร่างกายจนตาย (อันนี้พูดถึงระบบภูมิคุ้มกันนะครับ)

เรื่องราวดำเนินต่อมา เมื่อเรารู้จักและเข้าใจกลไกของมะเร็งมากขึ้น เรามีการค้นพบการกลายพันธุ์แบบหนึ่งที่เรียกว่า deficient mismatch repair (dMMR) เซลล์มะเร็งที่เกิดการกลายพันธุ์แบบนี้จะสร้างโปรตีนที่ไปติดสินบนระบบภูมิคุ้มกัน ที่เรียกว่า PD-1 และ PD-L1 ส่งผลให้ระบบภูมิคุ้มกันไม่ตรวจจับและเซลล์มะเร็งไม่ตาย มีมะเร็งหลายชนิดที่มีสมบัติแบบนี้ แต่ที่มาทำการศึกษามากคือ มะเร็งลำไส้ใหญ่ มะเร็งลำไส้ตรง มะเร็งกระเพาะอาหาร ส่วนหนึ่งเพราะเราตรวจและรักษาได้ง่าย มีการส่องกล้องมีการเอ็กซเรย์ และการผ่าตัดก็ไม่ซับซ้อน

แล้วเราสามารถพุ่งเป้า dMMR ได้ไหม คำตอบคือ ได้ครับ เรามียาแล้ว และยาที่เราจะมายกตัวอย่างกันคือ dostorlimab แอนติบอดีสังเคราะห์ไปจับกับระบบ PD และปิดระบบคอรัปชั่น PD ทำให้ระบบตรวจสอบของร่างกายทำงาน และตัดสินพิพากษา ประหารชีวิตเซลล์มะเร็งนั้นทันที ก่อนที่ร่างกายจะเป็น fail state

แล้วมีอะไรที่น่าตื่นเต้นจะมานำเสนอ คือแบบนี้ ปกติเราจะใช้ยาพุ่งเป้าในกรณีโรคที่ผ่าไม่ได้ แพร่กระจาย และเจ้ายากลุ่มนี้เคยพิสูจน์ประโยชน์ในการเพิ่มการอยู่รอดในผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ตรงมาแล้ว ลำไส้ตรงคือลำไส้ส่วนต่อจากลำไส้ใหญ่ก่อนจะมาเปิดที่ทวารหนักครับ แล้วถ้าเราเอามาใช้ตั้งแต่แรกเลย คือ หวังผลรักษาตั้งแต่แรกจะได้ไม่ต้องผ่า จะทำได้ไหม หรือ ให้ยาเพื่อให้ก้อนยุบลงจะได้ผ่าได้ง่าย กำจัดให้เกลี้ยง ที่เรียกว่า neo-adjuvant แบบนี้จะได้ไหม

คุณคิดว่าแนวคิดน่าตื่นเต้นไหม จากผ่าเป็นไม่ผ่า จากตายเป็นหาย จากผ่ายากเป็นผ่าง่าย ….ใช่แล้ว อย่างที่ทุกคนคิด มันมีการศึกษาออกมาพิสูจน์แนวคิดนี้เรียบร้อยแล้ว น่าทึ่งไหม

มีการศึกษาที่เพิ่งนำเสนอสดสดร้อนร้อน ในงานประชุมวิชาการ American Association of Cancer Research และลงตีพิมพ์ในวารสารนิวอิงแลนด์ ซึ่งน่าสนใจมากนะครับ คณะผู้วิจัยทำการศึกษาในผู้ป่วยสองกลุ่ม คือ มะเร็งลำไส้ตรงที่พบ dMMR จาการตรวจชิ้นเนื้อ และกลุ่มมะเร็งอื่น ๆ ที่นอกจากลำไส้ตรง ซึ่งเจอ dMMR เช่นกัน ส่วนใหญ่คือมะเร็งทางเดินอาหาร โดยทั้งสองกลุ่มนี้เป็นมะเร็งที่ยังไม่แพร่กระจาย ตั้งแต่ระยะหนึ่งถึงสาม ผู้ป่วยยังมีพื้นฐานร่างกายที่ดี และวางแผนการรักษาที่จะผ่าตัดอยู่แล้ว คือ มะเร็งกลุ่มนี้ใช้การผ่าตัดเป็นการรักษาหลักนะครับ ยาหรือการฉายแสงเป็นการรักษารอง หรือให้เพื่อลดขนาดก้อนเพื่อผ่าตัดง่ายเท่านั้น นำผู้ป่วยกลุ่มนี้มาให้ยา dostarlimab ทุกสามสัปดาห์เป็นเวลา 6 เดือน แล้วประเมินผลดูการตอบสนองของก้อนมะเร็ง ทดสอบแนวคิดเลยว่า เจอมะเร็งที่ตอบสนองต่อยา ก็ให้ยาเลย จะไปรอทำไม เรามาดูผลการศึกษากันนะครับ

เราวัดผลที่สองเดือนหลังฉีดยาครบกำหนดเก้าคอร์ส สิ่งที่พบน่าทึ่งมากเลย พอไปดูที่กลุ่มมะเร็งลำไส้ตรงก่อน กลุ่มที่เคยพิสูจน์มาแล้วว่าการให้ยาเกิดประโยชน์ กลุ่มนี้มี 49 คน พบว่าทั้งหมดนี้ทุกคนมีการตอบสนองระดับ complete response คือ หายสมบูรณ์ ทั้งจากการส่องกล้องและการถ่ายภาพเอ็กซเรย์ติดตามผล และไม่ต้องเข้ารับการผ่าตัดทั้ง 49 รายนั้น การตอบสนองดีในระดับ 2-6 เดือนก็เห็นผลแล้ว น่าทึ่งดีไหมครับ

กลุ่มแรกถือว่าทดสอบแนวคิดเราได้ดี แต่นั่นคือ ศึกษาในกลุ่มที่รู้อยู่แล้วว่ายาใช้ได้ดี ส่วนในกลุ่มที่สองเป็นมะเร็งที่ไม่ใช่ลำไส้ตรง มีการตอบสนองระดับ complete response 35 รายจาก 54 ราย (65%) ในกลุ่มนี้เข้ารับการผ่าตัดต่อ (แผนเดิมก็ต้องผ่าอยู่แล้ว) เพียงสองราย และทั้งสองรายไม่พบร่องรอยของมะเร็งหลงเหลืออยู่เลย

เรามาต่อที่กลุ่มที่สองกันอีก มองมาที่กลุ่มที่ตอบสนองไม่สมบูรณ์บ้าง จำนวน 19 ราย สามารถชะลอการผ่าตัดไปสามราย ใน 16 รายที่เข้ารับการผ่าตัดพบว่ามีการทำลายเซลล์มะเร็งไปเกือบหมด ที่หลงเหลืออยู่ก็เพียงที่ต่อมน้ำเหลืองเท่านั้น

ยังไม่พอ ยังน่าทึ่งไม่พอ เรามาดูการตอบสนองอื่นกันบ้าง (แต่ไม่ใช่เป้าหมายหลักของการศึกษา) เมื่อติดตามไปถึงสองปีหลังจากตอบสนองดีแล้ว พบว่ายังไม่มีการกำเริบเลย 92% ส่วนที่กำเริบเกิดที่ต่อมน้ำเหลืองเป็นหลัก ไม่ได้แพร่กระจาย ไม่ได้ลุกลาม มีกำเริบแค่ 5 รายเท่านั้นในการติดตามประมาณ 1-2 ปี

ยังไม่หมด การศึกษานี้เก็บข้อมูลเรื่อง circulating tumor DNA (ctDNA) อีกด้วย มันคืออะไรนะ ผมเคยเขียนบทความเรื่องนี้ไปสักปีกว่าแล้วล่ะครับ งั้นทบทวนสั้น ๆ การตรวจ ctDNA คือการตรวจหา DNA ที่เฉพาะกับโรคมะเร็ง และเจ้า DNA อันนี้หลุดลอยในเลือดให้เราตรวจเจอ ดังนั้นประเด็นคือ ต้องเฉพาะและต้องอยู่ในเลือด มันจึงไม่ได้เป็นการตรวจมาตรฐานของโรคมะเร็ง ณ เทคโนโลยีวันนี้ (แต่ก็พัฒนาเร็วมาก) มักจะใช้ช่วยการวินิจฉัยและติดตาม มะเร็งที่เข้าถึงยาก ส่องกล้องยาก ถ่ายภาพไม่เห็น แต่ในการศึกษานี้ มะเร็งที่เขาเลือกทำการศึกษาเป็นมะเร็งที่เข้าถึงง่าย ที่เลือกตรวจ ctDNA เพื่อต้องการพิสูจน์เรื่องนี้ด้วย ว่าการใช้ยาที่เราเลือกจะไม่ผ่าตัด ไม่รุกล้ำ มันจะใช้การตรวจที่แค่ตรวจเลือด ไม่ต้องส่องกล้อง ไม่ต้องรุกล้ำ มันไปด้วยกันได้ไหม ถ้าทำได้มันจะเปิดประตูสู่ non-invasive treatment การรักษาที่ประสิทธิภาพสูงโดยไม่เจ็บตัว นั่นเอง

มาดูที่ผลการศึกษากันครับ พบว่าผลการตรวจ ctDNA ไปด้วยกันกับผลการตรวจชิ้นเนื้อ 76% และในกลุ่มที่ตอบสนองต่อยาจะมีการลดลงของ ctDNA อย่างชัดเจนตั้งแต่ 100 วันแรกเลย ลดลงระดับสามเท่าห้าเท่า หรือใกล้ศูนย์และถ้าระดับลดลงน้อยกว่าครึ่งหรือเพิ่มขึ้น จะสอดคล้องกับการตอบสนองไม่สมบูรณ์หรือเกิดซ้ำ เรียกว่าพิสูจน์แนวคิดเรื่องการตรวจรักษาแบบไม่รุกล้ำ โดยการใช้ dostarlimab ว่าน่าจะทำได้จริงนะ ในขณะที่ศึกษานั้นเทคโนโลยีการตรวจ ctDNA ถือว่าไวและจำเพาะมากแล้ว ยิ่งในอนาคตจะยิ่งติดปีกมากขึ้น

แล้วทำไมลุงหมอจึงสรุปว่า “น่าจะทำได” ล่ะคะ ผลมันชัดขนาดนี้ ก็ต้องบอกว่า ขนาดการศึกษายังเล็กมากครับ ร้อยกว่าคนเอง คนบนรถไฟฟ้ายังมากกว่าเลย โอกาสที่ผลการศึกษาจะเกิดโดยบังเอิญยังมี ต้องศึกษาในขนาดใหญ่ขึ้นกว่านี้ และติดตามผลแค่ 1-2 ปีเท่านั้น ยังบอกไม่ได้ว่าสุดท้ายถ้าติดตามไปยาว ๆ มะเร็งจะเกิดซ้ำไหม หรือมีผลข้างเคียงอันเลวร้ายมากจากยาไหม และการจะนำไปใช้กับทุกมะเร็งที่มี dMMR ก็ยังไม่ได้ เพราะส่วนใหญ่ของการศึกษายังเป็นมะเร็งไส้ตรง ไส้ใหญ่ จะไปใช้ในมะเร็งอื่น ๆ ได้ยาก

และที่สำคัญ คงต้องออกแบบการศึกษาเพื่อการรักษาที่แท้จริงคือ ทำ randomized controlled trials ขอเติม s ด้วยเพราะต้องการหลายการศึกษา จึงจะมีน้ำหนักมากพอที่จะมาใช้รักษา แต่บอกเลยนะ ถ้าทำได้เมื่อไร แล้วผลออกมาดีมากแบบนี้ มันจะพลิกโฉมวงการรักษามะเร็งแบบพลิกฟ้าคว่ำแผ่นดินเลยนะครับ เปิดทางการใช้ยาพุ่งเป้าและการตรวจยีนแบบการแพทย์แม่นยำ ให้กว้างในทุกมิติ

น่าสนใจ น่าติดตาม ที่สำคัญ ข่าวสาร วารสาร ออกมาฟรีมากขึ้นเรื่อย ๆ เป็นข้อดีของหมอเบี้ยน้อยหอยน้อยแบบพวกเราด้วยครับ (เบี้ยใหญ่หรือหอยใหญ่ก็ปล่อยเขาไปเถอะนะ)

มะเร็งต่อมลูกหมาก บทความทบทวนจาก JAMA สรุปมาให้พวกเราสั้น ๆ

 มะเร็งต่อมลูกหมาก บทความทบทวนจาก JAMA สรุปมาให้พวกเราสั้น ๆ

1.เป็นมะเร็งที่โตช้า จึงมักเกิดอาการเมื่อก้อนโต อาการนั้นคือปัสสาวะผิดปกติไปจากเดิม หรือถ้าลุกลามไปอวัยวะอื่นโดยเฉพาะกระดูกที่เขาชอบไปเหลือเกิน จะปวดกระดูกหรือกระดูกหักง่ายกว่าคนทั่วไป อายุเฉลี่ยที่ได้รับการวินิจฉัยคือ 67 ปี

2.มะเร็งนี้มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรม ถ้ามีพ่อพี่น้องผู้ชายเป็นโรค ก็ต้องระมัดระวัง ควรตรวจคัดกรองอย่างยิ่ง ตัวยีนที่ถ่ายทอดสามารถตรวจได้จาก germline panel หากพบการกลายพันธุ์ที่บ่งชี้มะเร็ง จะต้องเพิ่มการตรวจที่เฉพาะเจาะจงมากขึ้น รุกล้ำมากขึ้นและถี่ขึ้น ปัจจุบันมีการใช้ polygenic gene score มาช่วยคัดเลือกผู้ที่ควรจะคัดกรอง แต่เรา ๆ ที่อาจเข้าไม่ถึงการตรวจก็อาศัยประวัติคนในเครือญาติก็ได้

3.ยังไม่มีการคัดกรองที่ง่าย ราคาถูกและไว ตามหลักฐานปัจจุบันการใช้ค่าเลือด PSA ก็พอที่จะใช้คัดกรองได้ (4-10 ng/L)และต้องใช้ PSA ที่ปรับค่ามาตรฐานตามอายุ เพราะอายุมาก PSA ก็เพิ่มตาม

และการที่มีค่า PSA สูง “ไม่ได้” เป็นมะเร็งลูกหมาก แต่หมายถึงต้องเข้าสู่กระบวนการตรวจที่เฉพาะเจาะจงขึ้น

4.เมื่อเจอว่า PSA สูงอย่าง"ต่อเนื่อง" ต้องเข้ารับการปรึกษา ว่าสูงจริงจากโรคและความเสี่ยงการเกิดมะเร็งสูงไหม ถ้าความเสี่ยงสูง ให้ตรวจเพิ่มเติม ไม่ว่าจะเป็นการทำ MRI หรือ การส่องกล้องไปตัดชิ้นเนื้อแบบสุ่ม หรือทำ MRI พร้อมเล็งเป้าจุดที่สงสัยช่วยตัดชิ้นเนื้อ จากรีวิวนี้เขาบอกว่าจะใช้ MRI ช่วยเล็งเป้าหรือไม่ อัตราการเสียชีวิตไม่ค่อยต่างกัน ดังนั้นหากไม่มี MRI ก็อย่าตกใจไป

5.หลังจากได้ค่า PSA ทำการตรวจด้วยนิ้ว การทำ MRI หรือการตัดชิ้นเนื้อไปประเมินระดับคะแนน Gleason เอาข้อมูลทั้งหมดเพื่อมาประเมินระดับความเสี่ยง เพื่อวางแผนการตรวจต่อไป ใช่หรือไม่ใช่มะเร็ง ถึงเป็นมะเร็งแต่หากความเสี่ยงต่ำอาจเฝ้าติดตามได้

หรือต้องรักษาแบบผ่าตัดฉายแสง หรือให้ยากดฮอร์โมนเพศชาย อันนี้ต้องคุยกับคุณหมอเป็นรายบุคคลไปครับ

6.การรักษามีหลายแบบ อาจใช้ร่วมกันได้นะครับ และการรักษาหลายอย่างก็ไม่ได้รุกล้ำน่ากลัว ยิ่งกับโรคมะเร็งระยะต้นที่ไม่เสี่ยง ไม่รุนแรง โอกาสอยู่รอดใน 5 ปีสูงแตะ 100% หรือแม้แต่ในโรคระยะลุกลามที่ให้การรักษาที่ครบถ้วน มีโอกาสอยู่รอดในห้าปีประมาณ 80% ดังนั้นมะเร็งต่อมลูกหมาก แนะนำให้รักษานะครับ

7.การใช้ยาลดฮอร์โมนเพศชาย เป็นหนึ่งในการรักษาที่ประสิทธิภาพสูง ไม่ว่าจะเป็นการใช้ยา GnRH ทั้งแบบกระตุ้นและยับยั้ง เพื่อลดระดับฮอร์โมนเพศชายลง หรือจะใช้วิธีดั้งเดิมได้ คือ การผ่าตัดอัณฑะออก สามารถชะลอโรคได้ดี แต่อาจมีปัญหาการใช้ชีวิตบ้างเช่น หงุดหงิดแบบวัยทอง กระดูกหักกระดูกพรุน อวัยวะเพศไม่แข็งตัว

ปัจจุบันมียาใหม่ ๆ หากการใช้ยามาตรฐานเดิมไม่ได้ผลคือ androgen receptive pathway inhibitor หรือ androgen biosynthesis inhibitor

8.การตัดลูกหมากออก หรือ การใช้รังสีรักษา หรือทำทั้งสองอย่าง ก็มักจะทำในผู้ป่วยที่มีอาการปัสสาวะผิดปกติ มีความเสี่ยงการเกิดโรคลุกลามในระดับเสี่ยงปานกลางหรือเสี่ยงสูง และยังมีช่วงชีวิตยืนยาว กลุ่มที่ติดเตียงป่วยหนัก เบาหวาน อัมพาต ไตวาย อาจไม่พิจารณาทำนะครับ แน่นอน การผ่าตัดย่อมมีความเสี่ยงและผลตามมาเช่นกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ การใช้รังสีรักษาย่อมมีผล ไม่ว่าจะฉายแสงหรือฝังแร่ การตัดสินใจรักษาต้องคุยเป็นรายกรณีไป แต่ว่าโดยรวม ประโยชน์จากการรักษายังสูงกว่าโทษครับ

9.ในกรณีโรคลุกลามมากหรือแพร่กระจาย พบได้ทั้งเจอครั้งแรกก็แพร่แล้ว หรือรักษาในระยะต้นแล้วลุกลาม ในระยะนี้การลดฮอร์โมนเพศชายและติดตามค่า PSA ยังได้ประโยชน์นะครับ หากการรักษาลดฮอร์โมนด้วยยาดั้งเดิมไม่ได้ผล ใช้ยาใหม่ตามที่เขียนในข้อ 7

หรือเพิ่มยาเคมีบำบัด taxanes ก็ยังมีประโยชน์ หลักฐานจากการศึกษา ระยะเวลาการอยู่รอดเพิ่มเฉลี่ย 3-5 ปีเลยนะครับ

10.สรุปว่า มะเร็งลูกหมากพบได้บ่อยในชายสูงวัย และถ่ายทอดทางพันธุกรรม อาการจะเกิดเมื่อโรคระยะพอสมควร การคัดกรองมีหลายวิธี และการรักษายังคุ้มค่ามากและควรรักษาอย่างยิ่งหากตรวจพบในระยะต้น ถึงแม้ระยะลุกลามก็ยังมีทางเลือกการรักษาที่ดีกว่ามะเร็งอีกหลายชนิดครับ

11.ในกรณีที่ไม่ได้ติดตามข่าวสาร ผมขอแจ้งให้ทราบว่า ลิเวอร์พูลได้แชมป์พรีเมียร์ลีกฤดูกาลนี้นะครับ ทิ้งห่างทีมอันดับ 14 ถึง 43 คะแนนทั้งที่ยังไม่จบฤดูกาลครับ

JAMA. 2025;333(16):1433-1446

มะเร็งปอด สรุปแบบง่ายให้ทุกคนเข้าใจ

 มะเร็งปอด สรุปแบบง่ายให้ทุกคนเข้าใจ

1.มะเร็งปอด ต้องมีผลการตรวจชิ้นเนื้อเพื่อการวินิจฉัย จะเป็นชิ้นเนื้อจากปอดด้วยวิธีการต่าง ๆ หรือชิ้นเนื้อจากส่วนแพร่กระจายอื่นที่เชื่อว่ามาจากปอด

2.ผลชิ้นเนื้อสำคัญมาก เพราะจะบ่งชี้การรักษา การตรวจชิ้นเนื้อในปัจจุบันนอกจากดูด้วยตาเปล่าและย้อมสีทาง immunohistochemistry เพื่อแยก small cell กับ non-small cell ออกจากกัน เพราะการรักษาต่างกัน ยังจะส่งเพิ่มไปถึงระดับโมเลกุล เพื่อตรวจสอบโปรตีนและยีนที่กลายพันธุ์ ตรงนี้เอามาใช้เลือกยาพุ่งเป้าที่ทำงานเฉพาะโปรตีนตัวนั้น การกลายพันธุ์ตัวนั้น

3.หลังจากยุ่งกับชิ้นเนื้อมะเร็ง การออกแบบการรักษาจะต้องกำหนดระยะของโรค เช่นตำแหน่งใด มีต่อมน้ำเหลืองโตไหม การทำงานของปอดดีพอจะตัดออกได้ไหม อันนี้จะเป็นการตรวจขั้นรองลงมา เช่นการเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ทรวงอก การวัดสมรรถภาพปอด

4.การรักษาหลักของ small cell คือ การฉายแสงและการให้ยาเคมีบำบัด อาจให้พร้อมกันหรือเรียงลำดับก็ได้ ยาเคมีบำบัดมีทั้งสูตรมาตรฐาน และยาพุ่งเป้าแห่งทศวรรษ anti-PD และอาจต้องฉายแสงที่ศีรษะเพื่อป้องกันการกระจายไปสมอง มะเร็งนี้ชอบสมอง

5.การรักษาหลักของ non small cell คือ การผ่าตัด ไม่ว่าจะผ่าแล้วหายเลยหรือผ่าแล้วให้ยาต่อฉายแสงต่อ คือให้ยาฉายแสงก่อนผ่าตัด ต้องพยายามตรวจสอบให้ดีว่าผ่าได้ไหม ถ้าผ่าได้ควรผ่า การผ่าได้ขึ้นกับตัวโรคและตัวคนไข้เอง

6.non small cellในกรณีที่ผ่าตัดไม่ได้ ไม่ว่าจะไม่เหมาะสมต่อการผ่าตัด หรือเป็นระยะที่ผ่าไม่ได้ หรือแพร่กระจาย ก็จะมีบทบาทของ ยาเคมีบำบัดและการฉายแสง ยังแนะนำใช้ยาเคมีบำบัดแบบมาตรฐานก่อนคือ platinum-based ส่วนการใช้ยาพุ่งเป้าสามารถใช้เสริมได้ในระยะนี้

7.สำหรับยาพุ่งเป้า จะมีบทบาทในกรณีระยะสามที่ต้องให้ยาต่อ หรือระยะแพร่กระจาย โดยเราจะใช้ยาตามการกลายพันธุ์ของยีน ในมะเร็งปอดจะมีการกลายพันธุ์ได้หลายยีน ก็จะเลือกตัวที่ส่งผลต่อการควบคุมโรคที่ดีที่สุด (driver mutation) เช่นตรวจหา EGFR mutation, ALK fusion, KRAS mutation เมื่อพบก็จะเลือกยาพุ่งเป้าตามยีนนั้น ๆ ยาที่ได้ยินบ่อย ๆ เช่น erloninib, gefitinib, crizotinib

8.การรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัด ย่อ ๆ คือ เซลล์มะเร็งมันจะสร้างตัวหลอกระบบภูมิคุ้มกันของเรา ปกติเซลล์แปลกปลอมจะถูกระบบภูมิคุ้มกันกระตุ้นให้ตัวเองตาย (programmed cell death) แต่มะเร็งมันฉลาด มันสร้างตัวมาหลอกระบบภูมิคุ้มกันเรา ถ้าหากเราพบ เราก็เลยไปจัดการตัวหลอกของมะเร็ง ยาที่ใช้คือ pembrolizumab, atezolizumab, nivolumab, ipilimumab

9.การรักษาในข้อ 7 และ 8 บอกเลยว่าแพงมาก ไม่รู้จะตายจากมะเร็งหรือตายจากค่ายา แม้ประสิทธิภาพจากการศึกษาจะพบว่า "ในทางสถิติ" ดีกว่าให้ยาเคมีบำบัดอย่างเดียว แต่เมื่อมาพิจารณาในชีวิตจริงแล้ว progression-free survival คือ ระยะเวลาที่มีชีวิตต่อโดยโรคไม่กำเริบ อาจไม่ได้ต่างกันมากเท่าไร เมื่อคิดประโยชน์-โทษ-ความคุ้มค่า ก็ยังแนะนำเป็นทางเลือกเพิ่มจากยาเคมีบำบัดมาตรฐานและฉายแสง (ในอนาคตน่าจะเป็นทางเลือกแรก)

10.ปัจจัยเสี่ยงที่เราคุมได้ ก่อนที่จะมาคิดข้อ 1-9 คือการสูบบุหรี่ ดังนั้น เลิกบุหรี่เสียเถิดครับ

All reactions:

672672

มะเร็งปอด กับ บุหรี่

 มะเร็งปอด กับ บุหรี่

ภาพเอ็กซเรย์ปอดของสุภาพบุรุษท่านหนึ่ง เปรียบเทียบสองภาพห่างกันสามปี ภาพบนมีน้ำในเยื่อหุ้มปอด หลังจากส่งตรวจและทำการตรวจเพิ่มเติมหลายอย่างสรุปว่า เป็นมะเร็งปอดชนิด non small cell lung cancer ที่ลุกลามมาที่เยื่อหุ้มปอด

ประวัติสำคัญคือ เขาสูบบุหรี่แบบเผาไหม้แบบเดิมมาเป็นปริมาณ 50 ซองปี มีคุณหมอแนะนำให้เลิกบุหรี่เมื่อสามปีก่อน แต่ผู้ป่วยเลือกเปลี่ยนมาสูบบุหรี่ไฟฟ้าแทน ปริมาณการสูบ 30-40 puff ต่อวัน

1.ผู้ที่สูบบุหรี่ มีโอกาสเป็นมะเร็งปอดเพิ่มขึ้น 15-20% เมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่สูบบุหรี่ เพราะมีเหตุปัจจัยอื่นอีกที่จะเกิดมะเร็งปอด เช่นการกลายพันธุ์ของยีนควบคุมการแบ่งตัว ลักษณะทางพันธุกรรมของมะเร็งที่ถ่ายทอดมาจากพ่อแม่

แต่ไม่ได้หมายความว่า เสี่ยงเพิ่มแค่นี้ไม่เป็นไร แล้วสูบบุหรี่ต่อ เพราะยังเสี่ยงเพิ่มและการเลิกมีประโยชน์มากจริง

2.ผู้ที่ป่วยเป็นมะเร็งปอด ส่วนมากเป็นผู้ที่สูบบุหรี่ถึง 90% หมายความว่าการสูบบุหรี่เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญมาก ที่ทำให้คนคนหนึ่งซึ่งมีโอกาสเกิดมะเร็งอยู่แล้ว กลายเป็นมะเร็งจริง ๆ ขึ้นมาเพราะมีบุหรี่มาเกี่ยวข้อง

3.การเลิกสูบบุหรี่ (เลิกเลยนะ ไม่ใช่เปลี่ยนเป็นบุหรี่ไฟฟ้า) จะลดการเกิดมะเร็งปอดลงได้ 50% เมื่อเทียบกับผู้ที่ยังสูบอยู่

4.การคัดกรองมะเร็งปอดในผู้สูบบุหรี่ สามารถตรวจจับมะเร็งในระยะต้นได้ และลดอัตราการเสียชีวิตลงได้ 14% ในเงื่อนไขที่ต้องหยุดบุหรี่ด้วย

ปัจจุบันเราพบสาเหตุของมะเร็งปอดมากขึ้น รักษาได้ดีขึ้น แต่สาเหตุสำคัญ ปัจจัยเสี่ยงสำคัญของมะเร็งปอด *ที่หลีกเลี่ยงได้* คือบุหรี่นั่นเอง

วันเด็ก มอบของขวัญให้ลูกหลาน ด้วยการเลิกบุหรี่นะครับ

Boost

All reactions:

444444