การศึกษา HOPE ยาสลายลิ่มเลือดหลัง 4.5 ชั่วโมง

 HOPE ประตูแห่งความหวัง

การรักษาอัมพาตเฉียบพลัน ภายใน 4.5 ชั่วโมง การใช้ยาสลายลิ่มเลือด alteplase ช่วยลดความพิการมาแล้วมากมาย ถ้าเกิน 4.5 ชั่วโมง ก็ยังมีการให้ยาผ่านสายสวนและการใส่สายสวนเพื่อดึงลิ่มเลือดออกมา

ดูเหมือนว่า อัมพาต จะกลายเป็นอดีต

แต่ชีวิตจริง มีคนที่มาไม่ทัน 4.5 ชั่วโมงเยอะมาก มีคนที่เกิดเหตุในช่วงเกิน 4.5 ชั่วโมงเยอะมาก มีคนที่ไม่สามารถเข้าสู่การสวนหลอดเลือดเยอะมาก มีคนที่ไม่สามารถเข้าถึงการถ่ายภาพเอ็กซเรย์ขั้นสูงเยอะมาก

การศึกษา HOPE เขาก็เอาคนกลุ่มนี้แหละ 4.5-24 ชั่วโมง มาทำ CTscan ที่เรียกว่า perfusion CT ทำได้โดยตั้งโหมดเครื่อง ฉีดสี เปิดโปรแกรม ใส่เอไอช่วยอ่านคำนวณ ถ้าอ่านค่าออกมาว่า ยังพอช่วยได้ ก็ให้ยาเลย

ผลปรากฏว่า กลุ่มที่ได้ยา สามารถลดความพิการลงได้อย่างมีนัยสำคัญเทียบกับไม่ให้ยา และถามว่าแล้วเลือดออกมากขึ้นไหม ก็ต้องตอบว่ามากขึ้นจริง แต่ที่มากขึ้นนี้ก็ไม่ได้ตายมากกว่าเดิม

พูดสั้น ๆ ใช้ยาเดิมมาตรการเดิม ช่วยคนไข้ได้เยอะขึ้น ตายไม่เพิ่ม (ไม่ช่วยเขาก็อัมพาตแน่ ๆ) เพิ่มเติมคือต้องมีเครื่องซีทีที่ตั้งโปรแกรมอ่านค่าได้ ทำเอไอให้แม่นยำ จะช่วยคนได้อีกมาก ช่วยลดความพิการได้อีกมาก

ตอนนี้ยังไม่ระบุในคำแนะนำครับ แต่ถ้ามีเปิดแบบนี้ เดี๋ยวก็มีทำอีก ทำเพิ่ม จนได้ข้อมูลมากพอ ยิ่งพี่จีนด้วยแล้ว ทำเร็ว ทำเยอะ ใช้เอไอคล่อง เดี๋ยวก็มีคำแนะนำออกมาว่าขยายเวลาได้ถึง 24 ชั่วโมง

อาการวิงเวียนหลังจากแผ่นดินไหว

 อาการวิงเวียนหลังจากแผ่นดินไหว

ท่านอาจรู้สึกโคลงเคลง วิงเวียน แม้หลังจากยุติเหตุการณ์แล้ว เพราะการรับสัญญาณ ภาพ การสั่นสะเทือน การเคลื่อนที่ ที่ไม่สอดคล้องกันของระบบร่างกาย อีกอย่างคือ เราไม่คุ้นชิน

มีอาการต่อเนื่องได้ 1-2 วันเลยนะครับ

ไม่ต้องตกใจ นั่งพัก ให้มองจุดโฟกัสไกล ๆ นิ่ง ๆ ชั่วครู่ ก็จะดีขึ้น ร่วมกับการจิบเครื่องดื่มอุ่น ๆ และงดแอลกอฮอล์

ไม่จำเป็นต้องใช้ยานะครับ

ORIGIN การใช้ยาสลายลิ่มเลือด tenecteplase เพื่อใช้ในการรักษาอัมพาตเฉียบพลัน

 ความรู้ความก้าวหน้าทางการแพทย์เกิดขึ้นทุกวัน ลองดูตัวอย่างจากการศึกษา ORIGIN ที่ตีพิมพ์ใน JAMA วันนี้ครับ

การศึกษานี้ออกเป็น early access ในช่วงการประชุมวิชาการมาแล้ว แต่คราวนี้ออกมาเป็น peer reviewed คือผ่านกระบวนการตรวจสอบเรียบร้อย เรื่องราวของการใช้ยาสลายลิ่มเลือด tenecteplase เพื่อใช้ในการรักษาอัมพาตเฉียบพลัน ที่ตอนนี้เราใช้ยา alteplase อยู่แล้ว ผมเอามาเล่าแบบง่าย ๆ ใคร ๆ ก็อ่านได้ครับ

1. จะใช้ยาใหม่ไปเพื่ออะไร : จริง ๆ ยาเก่าก็ดีอยู่แล้วครับ แต่มีการพัฒนา tenecteplase ขึ้นมาด้วยกระบวนการทางพันธุวิศวกรรมให้ออกฤทธิ์นานขึ้น สลายลิ่มเลือดได้นานขึ้น จับทำลายลิ่มเลือดได้แม่นยำขึ้น ซึ่งยาตัวใหม่ก็พัฒนามาจาก alteplase ซึ่งมีใช้ในโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลันมาแล้ว

2. อีกข้อที่สำคัญคือ การศึกษานี้ได้รับการสนับสนุนจากผู้คิดค้นวิจัยและจำหน่ายยาใหม่ จึงมีความจำเป็นต้องทำการศึกษาแบบนี้เพื่อรองรับยาใหม่ที่จะออกวางตลาด และในเมื่อยาออกมาใหม่ จึงทำการศึกษาว่า “ไม่ด้อย” ไปกว่าการรักษาเดิม ส่วนหากมีแนวโน้มใดที่อาจจะดีกว่า คงจะมีการศึกษามาวิจัยจุดนี้เพิ่มอีกครั้ง

3. เดิมทีการรักษาอัมพาตเฉียบพลันเราให้ยา alteplase ใน 4.5 ชั่วโมงโดยฉีดบางส่วนและให้หยดทางหลอดเลือดตามไป แต่ยา tenecteplase จะให้การฉีดทีเดียว ผู้วิจัยจึงเลือกเอาผู้ป่วยอัมพาตเฉียบพลันที่มีข้อบ่งชี้การให้ยา alteplase มาแบ่งครึ่งหนึ่งให้ยาเดิมตามเดิม อีกครึ่งให้ยาใหม่ กลุ่มละประมาณ 750 คน โดยสองกลุ่มที่ว่าจะมีลักษณะเหมือน ๆ กัน จะได้เทียบกันได้

4. ปรากฏว่าเมื่อวัดผลว่าจากอัมพาตมาเป็นหายปกติ หรือเหลือความผิดปกติเพียงเล็กน้อย พบว่ายาใหม่ทำให้คนไข้ดีขึ้นจนถึงเป้าหมาย 72.7% เทียบกับยาเดิม 70.3% ตามสถิติที่กำหนดไว้พบว่าไม่ด้อยไปกว่ากัน จำนวนผู้เข้าการศึกษา ผลที่เกิด ความแตกต่างเข้าได้ตามเกณฑ์ทั้งสิ้น แถมเมื่อไปดูผลว่าเลือดออกต่างกันไหม ก็ปรากฏว่าไม่ต่างกันเลย

5. เป็นการพิสูจน์ว่ายาใหม่นี้ไม่ได้ด้อยกว่ายาเดิม ถ้ายาเดิมใช้ไม่ได้ ถ้ายาใหม่ใช้สะดวกกว่า หรือมีปัจจัยราคา ก็ใช้ยาใหม่ได้ เคยมีการศึกษาแบบนี้มาบ้างผลลัพธ์ออกมาไปทางเดียวกัน แต่อันนี้เลียนแบบสถานการณ์การเกิดจริงในโลกแห่งความจริง ก็ใช้ได้

6. แต่ก็ไม่ได้หมายความว่าจะ “ต้อง” ใช้ยาใหม่เสมอไปนะครับ จากการศึกษาทั้งหลายเป็นข้อพิสูจน์ว่า tenecteplase มีประสิทธิภาพและผลข้างเคียงไม่ต่างจากยามาตรฐานเดิม ต้องพิจารณาว่าสามารถหายาได้ง่ายไหม เข้าถึงได้ง่าย ราคาไม่แพงไหม โอกาสเกิดข้อผิดพลาดการบริหารยา ความสะดวกในการใช้ เอาทั้งหมดมาคำนวณความคุ้มค่าคุ้มทุนด้วย

7. หลายคนตั้งข้อสังเกตว่า การศึกษานี้มาจากจีน สามารถทำการเก็บข้อมูลและวิเคราะห์ได้รวดเร็วมาก จะมีข้อกังขาหรือไม่ จากความเห็นส่วนตัวนะครับ ผมก็ไปดูระเบียบวิธีวิจัยและส่วนเสริม ก็ไม่เห็นว่าน่ากังขาหรือไม่ตรงไปตรงมาอย่างใด ส่วนที่ว่าทำได้เร็ว ก็ต้องตอบว่าตอนนี้ประเทศจีนมีเครือข่ายงานวิจัยที่กว้างขวาง มาตรฐานสูงและพร้อมสรรพมาก ไม่ว่าจะวิจัยเรื่องใด สามารถ implement เข้าสู่ระบบที่วางไว้อย่างดี เรียกข้อมูลมาใช้ได้เลย งานวิจัยหลัง ๆ จึงออกจากจีนมากขึ้น (คล้าย ๆ กับ TIMI, UK biobank ของฝั่งตะวันตก)

8. อีกหนึ่งข้อคำถาม (อันนี้อ่านจากออนไลน์) คือกลุ่มผู้ป่วยที่อายุไม่มาก และคะแนนความพิการตอนเริ่ม ไม่ได้พิการมากเท่าการศึกษาอื่น ๆ แบบนี้จะมีผลต่องานวิจัยและการนำไปใช้ไหม ผมคิดว่า ไม่ส่งผลต่อผลการวิจัยและความเชื่อมั่นของงานวิจัยเอง ส่วนการนำไปใช้หรือเปรียบเทียบนั้น แต่ละการศึกษาคงมาเทียบกันไม่ได้ ด้วยข้อกำหนดและสิ่งแวดล้อมที่แตกต่างกัน เอาไปเทียบกับยาอื่นหรือการศึกษาอื่นไม่ได้นะครับ

9. ข้อที่กังวลสำหรับผมคือ ประชากรในการศึกษาที่มาจากจีนจะเป็นคนเอเชียตะวันออก ที่รูปแบบการเกิดหลอดเลือดตีบและเลือดออก จะแตกต่างกันในแต่ละภูมิภาค อันนี้ต้องรอการศึกษาแบบ meta-analysis ที่จะมาวิเคราะห์การศึกษารวมทั้งหมดอีกครั้ง และอีกประการคือผู้ป่วยส่วนใหญ่มาถึงโรงพยาบาลภายในสามชั่วโมงแรก การวิเคราะห์ผลไม่ได้คิดแยกระยะเวลาที่มาถึง แต่คิดรวม อันนี้ต้องมาดูบริบทแต่ละประเทศที่จะนำไปใช้ด้วย

10. แข่ง 10 ชนะ 8 เสมอ 1 แพ้ 1 ได้ 19 เสีย 6 คะแนน 25 อันดับ 1

ไมเกรน

 สำหรับคนที่เป็นไมเกรนนะครับ

1. เมื่อปวดให้รีบรักษา เพื่อป้องกันไม่ให้เรื้อรัง เรื้อรังแล้วจะรักษายากและเปลี่ยนรูปแบบ

2.ควรใช้ยาแก้ปวดโดยเร็ว และควรประเมินผลการใช้ยา ว่าควรดีขึ้นหรือหายปวดในสองชั่วโมง ถ้าไม่ได้ต้องปรับสูตร

3.ถ้าเป็นบ่อย รุนแรง ควรกินยาป้องกัน เพื่อจะได้ไม่ต้องใช้ยาแก้ปวดบ่อย หรือใช้จนเกิดอันตราย

4.อันนี้สำคัญ การใช้ยาแก้ปวดบ่อยและมากเกิน โดยไม่ได้ควบคุมและมีกลยุทธที่ดี จะเกิดอาการปวดศีรษะจากยาแก้ปวดได้

ยารักษาไมเกรน

 ว่ากันด้วยยารักษาไมเกรน

โรคไมเกรนถือว่าเจอบ่อยมาก และมักจะมีปัญหาระหองระแหงระหว่างผู้ป่วยกับแผนกบุคคล เพราะมันกระทบชีวิต ต้องหยุดงาน การรักษาไมเกรนเพื่อหยุดยั้งการปวดเฉียบพลันจึงสำคัญมาก เรามียาที่ใช้บ่อย ๆ ดังนี้

ตัวแรก อาจจะประสิทธิภาพไม่ชะงัดนัก แต่ก็มีผู้ป่วยหลายรายหายได้เลย เพราะยาออกฤทธิ์เร็ว ผลข้างเคียงน้อย ที่สำคัญคือมันหาง่าย เข้าถึงได้ง่าย ซื้อง่าย จึงทรงคุณค่าและมีประโยชน์มาก นั่นคือยาเม็ดพาราเซตามอล เริ่มกินเมื่อเริ่มมีอาการ 1-2 เม็ด กินซ้ำได้ทุก 6 ชั่วโมง ใครรักชอบตอบสนองกับยี่ห้อใด ก็เลือกยี่ห้อนั้น

ยาตัวต่อมา เป็นยามาตรฐานนิยมใช้เป็นทางเลือกแรกเพื่อแก้ปวด คือยาต้านการอักเสบชนิดไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) ยาที่แนะนำคือ naproxen, ibuprofen, diclofenac คำแนะนำคือให้เริ่มกินเมื่อเริ่มปวด หรือมีอาการก่อนจะปวด ยากลุ่มนี้หาง่ายอีกเช่นกัน แต่อาจจะควบคุมอาการปวดรุนแรงไม่ดีนัก และต้องระวังหากมีโรคหลอดเลือดหัวใจ โรคไตเสื่อมเรื้อรัง และหากเคยมีแผลในกระเพาะ เลือดออกในกระเพาะมาก่อน ควรกินยาลดกรดเพื่อป้องกันเหตุเกิดซ้ำ

ยา triptans (serotinin 1B/1D receptor agonist) อันนี้ก็ใช้เป็นตัวแรกได้เช่นกัน ปัจจุบันหาง่ายขึ้น ราคาถูกลง ให้กินยาทันทีเมื่อมีอาการ (คงต้องพกยาตลอด) ประสิทธิภาพขึ้นกับว่าทำงานเร็วหรือช้า โดยยาที่ทำงานเร็วคือ eletriptan ส่วน sumatriptan ก็ช้าลงมานิดนึง แต่ก็นับว่าสังหารไมเกรนได้ดี โดยยามีข้อห้ามใช้ในคนที่มีหลอดเลือดตีบ

** ทริกส่วนตัว ผมจะแนะนำคนไข้ใช้ three-on-one คือกินสามตัวพร้อมกัน เพราะมันทำงานต่างเวลากันและประสิทธิภาพไม่เท่ากัน **

ยา CGRP receptor antagonist หรือที่เรียกว่า gepant เป็นยาที่ทำงานเร็ว รักษาทั้งอาการปวดหัวและอาการอื่น ๆ ของไมเกรนได้ดี ยาที่มีคือ rimegepant, ubrogepant เป็นยากิน แต่ว่ายังหายาก ราคาไม่ถูกเลย ต้องใช้ในรพ. มีผลข้างเคียงบ้างคือ คลื่นไส้อาเจียน ผมรู้ว่าประเทศเรามี rimegepant แต่ ubrogepant อันนี้ไม่รู้

** ส่วนยาชีวภาพ monoclonal antibody ต่อ CGRP receptor เช่น erenumab จะเป็นยาป้องกันไมเกรน ** บ้านเรามีด้วย

5-HT 1F receptor agonist หรือยา ditans คือยา lasmiditan อันนี้จะทำงานคล้าย triptans แต่ไม่มีผลต่อหลอดเลือด จึงใช้ได้ในกลุ่มผู้ป่วยหลอดเลือดตีบ เป็นยากิน ใช้กินเวลามีอาการเช่นกัน แต่อาจมีผลง่วง ๆ ซึม ๆ รับรู้ผิดปกติ และผมไม่เจอข้อมูลว่ามีขายในบ้านเรา

ส่วนยาอื่นคือยาแก้ปวดจำพวกมอร์ฟีน อันนี้ควรมาให้คุณหมอประเมินก่อนใช้นะครับ

ฮาจิโกะ ปัจจัยเสี่ยงที่มีความสัมพันธ์ชัดเจนกับภาวะเลือดออกในสมอ

 ฮาจิโกะ

ฮาจิโกะ เป็นชื่อของสุนัขพันธุ์อาคิตะ ผู้เป็นเจ้านายคือ ฮิเดซาบุโร อุเอโนะ ศาสตราจารย์ด้านวิศวกรรมการเกษตรที่มหาวิทยาลัยโตเกียว คือคุณเจ้าของนี่ก็โด่งดังพอตัวแล้วนะครับ เพราะเป็นหนึ่งในทีมฟื้นฟูเมืองโตเกียวตอนที่มีแผ่นดินไหวครั้งใหญ่ในเขตคันโต ปกติมันจะมารับเจ้านายที่สถานีชิบุยะทุกวัน วันหนึ่งเจ้าหมาน้อยไม่ได้พบเจ้านายที่สถานี เพราะศาสตราจารย์อุเอโนะ เสียชีวิตในขณะสอนหนังสือ

ความโด่งดังของฮาจิโกะ คือ มันมาเฝ้ารอเจ้านายทุกวัน เป็นเวลาอีกกว่าเก้าปี จึงเสียชีวิต ผู้คนที่ชิบุยะ ให้ความรักใคร่มาก และครอบครัวฮิเดซาบุโรก็จัดงานศพให้ด้วย ปัจจุบันมีรูปปั้นของฮาจิโกะอยู่ที่เทอมินอล 21 โคราช ..และที่แยกชิบุยะ ใกล้กับจุดห้าแยกที่คนมาข้ามถนนกันบ่อย ๆ

ฮิเดซาบุโระ อุเอโนะ เสียชีวิตจากเลือดในสมอง ปัจจุบันเราพอทราบปัจจัยเสี่ยงที่มีความสัมพันธ์ชัดเจนกับภาวะเลือดออกในสมอง ตีพิมพ์และรวมรวมจาก American Heart Association คือ

1.อายุ

2. เพศชาย

2. การดื่มเหล้า

3. โรคความดันโลหิตสูง

โดยปัจจัยเสี่ยงเรื่องความดันโลหิตสูงมีน้ำหนักมากที่สุด รองมาคือ การดื่มเหล้า !!! ซึ่งทั้งสองปัจจัยสามารถปรับได้ทั้งสิ้น ส่วนไขมันในเลือดสูงและบุหรี่จะเสี่ยงกับหลอดเลือดสมองตีบมากกว่า ซึ่งไม่มีบันทึกว่าอุเอโนะมีปัจจัยเสี่ยงใด

ส่วนฮาจิโกะ เสียชีวิตจากโรคมะเร็งและติดเชื้อโรคเท้าช้างในสุนัข

อนุสรณ์แห่งความรักและสัตย์ซื่อที่ใจกลางแยกแห่งความวุ่นวาย ชิบุยะ

See insights and ads

Boost

All reactions:

198198

ตรวจลิ้น ดูอะไร ทำอะไร

 ตรวจลิ้น ดูอะไร ทำอะไร

ลิ้นเป็นอีกหนึ่งอวัยวะที่ถูกมองข้ามบ่อย ๆ บางครั้งได้รับการตรวจลำคอแต่ลืมมองลิ้นก็มีนะครับ วันนี้เรามารู้ไว้ใช่ว่า สำหรับการตรวจลิ้น ตรวจอะไรกัน

อย่างแรก เรื่องของการดู ก็จะดูลิ้นในที่ตั้งคือยังไม่แลบลิ้นออกมาและแลบลิ้นออกมาแล้วดู พยายามใช้แสงไฟธรรมชาติ หรือหากเป็นแสงไฟฉายแนะนำแสงขาวมากกว่าแสงเหลืองครับ สีจะได้ไม่เพื้ยนมาก

สภาพของลิ้น มีการฝ่อหรือไม่ ฝ่อข้างใด บ่งชี้กล้ามเนื้อและเส้นประสาทที่มาทำงานว่ายังดีหรือเปล่า ถ้าฝ่อลงต้องสงสัยเส้นประสาทฝั่งนั้นพิการไป

พื้นผิว ปกติลิ้นต้องเป็นตุ่ม ขรุขระ ถ้าลิ้นเลี่ยนอาจคิดถึงภาวะโลหิตจางจากกการขาดสารอาหาร ถ้าลิ้นเป็นลักษณะคล้ายแผนที่ขอบเขตชัดสีแปลกจากจุดอื่น เรียก geophaphic tongue บ่งชี้การอักเสบเรื้อรังของโรคอื่น ๆ แต่มาแสดงที่ลิ้น

แผล อาจเกิดจากรอยกัด ร้อนใน หรืออาจบ่งชี้ถึงโรคเรื้อรังอื่น ๆ เช่น โรคเบเช็ต โรคลำไส้ใหญ่อักเสบ

ปานหรือหลอดเลือดฝอยที่เรียงตัวผิดปกติ ลิ้นเป็นอวัยวะที่หลอดเลือดเยอะมากสามารถตรวจหารอยโรคของหลอดเลือดได้ง่าย เช่นโรคหลอดเลือดเรียงตัวผิดปกติ hereditary hemorrhagic telangiectasia

รอยฝ้า อันนี้สำคัญ ฝ้าขาวและเหมือนมีขนอันนี้อาจคิดถึงเชื้อราที่ลิ้น ที่มักพบในเอชไอวี หรือรอยฝ้าขาวขอบไม่ชัด ต้องติดตามว่าจะป็นมะเร็งหรือไม่ (leucoplakia)

อย่างที่สอง การคลำ ให้คนไข้อ้าปากค้างและแลบลิ้นออกมาก่อน ผู้ตรวจสวมถุงมือจับลิ้นส่วนมืออีกข้างให้ยกขากรรไกรตรงมุมปาก กัดปฏิกิริยาที่คนไข้จะกดขากรรไกรลงมาทันที เช่นสะดุ้งเจ็บ คลำรอยแผลว่าขอบนูนขอบแข็งของมะเร็งหรือไม่ มีเลือดออกจากแผล มีตุ่ม ของการติดเชื้ออักเสบไหม และอย่าลืมคลำกล้าเนื้อของลิ้น ว่ามีการสั่นหรือไม่ ถ้าลิ้นสั่นตลอดเวลาอาจคิดถึงโรคของเซลล์กล้ามเนื้อของก้านสมองได้

การเคาะ อันนี้ใช้น้อยครับ แต่เราอาจตรวจการเคาะลิ้นในการตรวจระบบประสาทได้ ว่าลิ้นมีการตอบสนอง หดเกร็งมากเกินไปหลังการเคาะ บอกถึงความผิดปกติของกล้ามเนื้อที่เรียกว่า myotonia ได้

การตรวจการเคลื่อนที่และเส้นประสาทสมองที่ควบคุมลิ้น ร่างกายใช้เส้นประสาทสมองคู่ที่ 12 (hypoglossal nerve) เพื่อควบคุมการเคลื่อนที่ของลิ้น โดยเส้นประสาทและกล้ามเนื้อลิ้นฝั่งใด จะมีหน้าที่ "ผลัก" ลิ้นไปอีกฝั่ง ดังนั้นถ้าลิ้นเบี้ยวฝั่งใด แสดงว่ากล้ามเนื้อฝั่งนั้นอ่อนแรง ดันอีกฝั่งไม่ได้ อาจเกิดความเสีนหายของเส้นประสาทหรือก้านสมองในฝั่งเดียวกับที่อ่อนแรง กล้ามเนื้อที่อ่อนแรงไปมีหลายมัด แต่กล้ามเนื้อมัดหลักคือ genioglossus ทำหน้าที่ตวัดลิ้นในทิศทางต่าง ๆ นั่นเอง

ส่วนการฟัง เราไม่มีการตรวจฟังลิ้นนะครับ แต่ถ้าอยากฟังก็เอียงหูไปใกล้ ๆ แล้วเอาลิ้นแตะใบหู แม้ไม่มีเสียงแต่จี๊ดขึ้นสมองเลยหล่ะ

ตรวจกำลังขาแบบเร็ว

 ตรวจกำลังขาแบบเร็ว

เวลาคุณไปหาหมอ อาจจะไปหาด้วยปัญหาที่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับระบบประสาทของขา หรือเวลาที่คุณหมอต้องการ 'สกรีน' ว่ากำลังกล้ามเนื้อมีปัญหาหรือไม่ อาจทำวิธีง่าย ๆ ดังนี้ หากผิดปกติจึงไปตรวจต่อว่าเป็นโรคของเส้นประสาทใดหรือกล้ามเนื้อมัดใด

ยืนเขย่งปลายเท้า : กล้ามเนื้อ gastrosolues ที่น่อง กล้ามเนื้อ plantaris ที่ฝ่าเท้า ตรวจกรองเส้นประสาทไขสันหลังส่วนก้นกบ S1

ยืนด้วยส้นเท้า : กล้ามเนื้อ tibialis anterior ด้านหน้าและด้านข้างของหน้าแข้ง และกลุ่มกล้ามเนื้อกระดกนิ้วหัวแม่เท้าและนิ้วเท้า ควบคุมด้วยเส้นประสาทไขสันหลังส่วนเอวคู่ที่ 4 และ 5

ทำท่าสควอท คือ ยืนสองเท้าแล้วย่อเข่างอสะโพก และกลับมายืนอีกครั้ง : กล้ามเนื้อชุด iliopsoas ใช้งอสะโพก กล้ามเนื้อ gluteus maximus ใช้เหยียดสะโพก กล้ามเนื้อกลุ่ม hamstring ใช้งอเข่า และกล้ามเนื้อกลุ่ม quadriceps ใช้เหยียดเข่า ควบคุมด้วยเส้นประสาทไขสันหลังส่วนเอวคู่ที่ 3 และ 4

ถ้าทดสอบแล้วทำได้ปกติ เรียกว่าคัดกรองผ่าน ถ้าไม่ได้สงสัยโรคของกล้ามเนื้อและเส้นประสาทส่วนเอว อันนี้ก็พอเชื่อได้ว่าไม่มีความผิดปกติ (ซึ่งถ้าสงสัยก็ตรวจรายมัด ตรวจรายเส้นประสาทอยู่แล้ว) แต่หากทำไม่ได้หรือผิดปกติ ต้องมาตรวจละเอียดต่อไป

หรือท่านใดที่คิดว่ามีอาการขาอ่อนแรงหรือไม่ อาจทดสอบดูง่าย ๆ แบบนี้ก่อน ถ้าทำไม่ได้ก็น่าจะต้องมาตรวจเพิ่มเติมครับ

ชักต่อเนื่อง ststus epilepticus

 ชักต่อเนื่อง ststus epilepticus

ในอดีตเราใช้ระยะเวลาในการตัดสินว่าชักต่อเนื่อง ใช้เวลาตั้งสามสิบนาที ซึ่งหากเรารอนานขนาดนั้นกว่าจะวินิจฉัยและทำการรักษา มันจะสายเกินไป ปัจจุบันเราจึงใช้ระยะเวลาแค่ 5 นาทีพอแล้ว แต่ว่าเราไม่รอนะครับ ห้านาทีนี้เราก็จัดการทันทีแล้ว แต่หากหยุดชักหมายถึงเรามีเวลาในการคิดอ่าน ไม่ใช่ภาวะฉุกเฉิน

อีกกรณีคือถ้าชักแล้วหยุด แล้วชักซ้ำโดยที่ระหว่างนั้นยังไม่ฟื้น ยังปลุกไม่ตื่น อันนี้เรียกชักต่อเนื่องเช่นกัน และให้การรักษาแบบ ชักต่อเนื่อง ได้เลย

อันดับแรกคือ ความปลอดภัยก่อนนำผู้ป่วยไปในที่ปลอดภัย จับผู้ป่วยพลิกตะแคงป้องกันสำลัก อันตรายที่สุดคือสำลักนะครับ ส่วนการงัดปากงัดฟันไม่ต้องทำนะครับ แค่จับตะแคงเดี๋ยวเขาก็หยุดเอง และผู้ป่วยส่วนมากไม่ใช่ ชักต่อเนื่อง ส่วนมากสองสามนาทีก็หยุดแล้ว ถ้าเราไม่มีความชำนาญและอุปกรณ์ เราแค่ดูแลความปลอดภัยและจับตะแคงก็พอ

เมื่อความช่วยเหลือมา ทีมจะดูแลเรื่องทางเดินหายใจ เปิดเส้นให้น้ำเกลือ ตรวจสัญญาณชีพ หากไม่ต้องกู้ชีพก็จะให้ยาหยุดชัก (ขอบอกว่าส่วนมากให้ไม่ทันหรอกครับ) หยุดกันก่อนทั้งนั้น ยาที่ใช้ดีคือ lorazepam แบบฉีด แต่บ้านเราไม่มี สามารถใช้ diazepam แบบฉีดได้ หรือจะใช้ midazolam ก็ได้ เอาที่มีในมือตอนนั้น ฉีดซ้ำได้ถ้าชัก แต่ต้องระวังว่าฉีดซ้ำอาจจะกดการหายใจ จนหายใจไม่ไหว และความดันอาจจะต่ำลงบ้าง

ขั้นต่อมาคือให้ยากันชัก ต่างจากยาหยุดชักเมื่อสักครู่ เพราะยากลุ่มนี้จะทำหนน้าที่ปรับความไวของการแลกเปลี่ยนไฟฟ้าเซลล์สมอง ดังนั้นมันจะใช้เวลาพอสมควรก่อนจะกันได้ เราจึงให้ยาตัวแรกก่อน ยาที่ใช้บ่อยและมีทั่วไปคือ phenytoin ที่ยังใช้ได้ดี ข้อสำคัญคือผสมในน้ำเกลือที่ไม่มีน้ำตาล และอัตราการให้ยาต้องไม่เกิน 50 มิลลิกรัมต่อนาที เพราะอาจมีหัวใจเต้นผิดปกติได้ ความจริงควรให้ยาและสังเกตคลื่นไฟฟ้าในไอซียูนะครับ ในบางรพ. จะมียา fosphenytoin ที่ให้ยาได้เร็วกว่า ก็เราจะกันชักให้เร็วที่สุด ให้เร็วกว่าได้ระดับดีกว่า ย่อมดีกว่า

ยาอื่นที่ใช้ได้คือ sodium valproate แบบหยด ที่ปลอดภัยกับหัวใจมากกว่า อีกตัวที่มีการศึกษาคือยา levetiracetam และที่สำคัญมีการศึกษาเรื่องการให้ยา levetiracetam แบบฉีดทีเดียวไม่หยด พบว่าประสิทธิภาพและผลข้างเคียงไม่ต่างกัน (Am J Emerg Med 2023 Nov) ซึ่งยาตัวนี้ประสิทธิภาพดีและผลต่อระบบไหลเวียนและไฟฟ้าหัวใจน้อยมากอยู่แล้ว

จบขั้นนี้ส่วนมากก็หยุดชักแล้ว มีเวลาคิดอ่านจะป้องกันต่อไป แต่ถ้ายังไม่หยุด เรามีไม้ตายที่สาม คือ ยาดมสลบ ที่นิยมใช้และข้อมูลมาก รวมทั้งมียาใช้แพร่หลายคือยา propofol, thiopenthal ที่ต้องไปคุ้ยหาในห้องผ่าตัด และควรปรึกษาอายุรแพทย์โรคประสาทและสมองมาช่วยให้ยาร่วมกับการทำ EEG คือคลื่นไฟฟ้าสมองเพื่อติดตามอาการชัก บางทีคนไข้นิ่ง ๆ ไม่รู้ตัว แต่พอไปจับคลื่นไฟฟ้าสมองกลับพบว่า กำลังชักอยู่ ยาอีกตัวที่อาจจะใช้คือยากันชักแบบหยดที่ปัจจุบันหายากมาก คือ phenobarbital

แต่ไม่ว่าขั้นตอนใด ต้องทำการหาสาเหตุและป้องกันการชักซ้ำต่อไปเสมอนะครับ อ้อ..ในคนไข้ที่ชักแบบ status epilepticus เราจะให้ยากันชักเสมอนะครับ คนไข้อื่น ๆ ที่ชักครั้งแรกและไม่มีเหตุปัจจัยใดที่ชัดเจน อาจพิจารณาเรื่องยากันชักเป็นรายบุคคล แต่ status นี่ ให้ยาเสมอนะครับ

ใบขับขี่ โรคลมชัก

 เรื่องเล่าข้างถนน : ใบขับขี่

เวลาขับรถทางไกล หนึ่งในเหตุที่ต้องพบแน่นอนคือการเรียกตรวจของเจ้าหน้าที่ตำรวจ ซึ่งแน่นอนว่าจะต้องตรวจใบอนุญาตขับขี่ ที่ผู้ขับขี่ต้องพกพาตลอดการขับขี่ แสดงต่อเจ้าพนักงานได้เสมอ ต้องไม่หมดอายุ ไม่อยู่ในช่วงการพักใช้ และนี่เป็นสิ่งที่คุณตำรวจจะตรวจเป็นอย่างแรก เพื่อยืนยันตัวตนและความถูกต้องในการขับขี่

ก่อนจะโดนด่านต่อไป ข้อหาอื่นต่อไป

การไม่พก หรือไม่สามารถแสดงได้ มีความผิดปรับไม่เกิน 1000 หรือจำคุกไม่เกินหนึ่งเดือน หรือทั้งจับทั้งปล้ำ (พรบ จราจรทางบก 2522) โดยให้ไปเปรียบเทียบปรับกับพนักงานสอบสวน

พอก่อน..เดี๋ยวกลายเป็น นิติศาสตร์ ง่ายนิดเดียว เรากลับมาเรื่องใบขับขี่

โรคที่เรามักจะบอกคนไข้เสมอว่า ไม่ควรขับขี่รถยนต์ คือ โรคลมชัก ไม่ว่าจะเป็นรถยนต์ส่วนตัวหรือรถโดยสารก็ตามแต่ เนื่องจากเราไม่สามารถคาดเดาเหตุการณ์ชักได้ และอาจเกิดอุบัติเหตุ คำแนะนำของสมาคมรักษาโรคลมชักทั่วโลกก็มีคำแนะนำนี้ และหากขับขี่แล้วเกิดเหตุ อาจถือเป็น "การกระทำ" ตามกฏหมายอาญามาตรา 59 ได้

แล้วขับรถได้ไหมล่ะ แล้วถ้าจำเป็นจะต้องขับ ทำได้ไหม..

คำตอบคือ สามารถทำใบอนุญาตขับขี่ได้นะครับ ตามที่กรมการขนส่งทางบกและแพทยสภา ได้ทำการตกลงร่วมกันว่า หากจะออกใบอนุญาตให้ผู้ที่เป็นโรคลมชัก จะต้องออกใบรับรองแพทย์เป็นการเฉพาะที่มีการระบุว่าโรคลมชักสามารถควบคุมได้ต่อเนื่องและไม่ชักมาเป็นเวลา 2 ปี โดยต้องระบุข้อความนี้ในใบรับรองแพทย์มาตรฐานที่ใช้ประกอบการทำใบขับขี่

ส่วนใบรับรองแพทย์จากแพทย์ผู้รักษาโรคลมชักว่าควบคุมชักได้อย่างน้อยสองปี เป็นเพียงเอกสารประกอบ หลักคือใบรับรองแพทย์ทำใบขับขี่มาตรฐานของแพทยสภา (รับรองได้เพียง 30 วัน นับตั้งแต่วันที่ออกเอกสาร)

หลายมลรัฐในอเมริกาก็อนุญาตด้วย และใช้เกณฑ์ seizure-free period 1-2 ปีเช่นกัน ทางการแพทย์เราก็เริ่มพิจารณาลดยาหยุดยากันชัก เมื่อไม่ชักต่อเนื่อง 1-2 ปีเช่นกัน

สรุปว่า ไม่ควรขับรถใด ๆ ครับ ยกเว้นจำเป็นจริงจริ๊ง และต้องให้คุณหมอรับรองอาการชักด้วยครับ

อาหารต้านชรา ลดสมองเสื่อม

 อาหารต้านชรา ลดสมองเสื่อม ???

การศึกษาจาก Rush Alzheimer’s Disease Center และจากฮาร์เวิร์ด ลงนำเสนอและตีพิมพ์ใน NEJM คืนนี้ เขาศึกษาอาหารที่เรียกว่า MIND diet คือ อาหารลูกผสมระหว่างอาหาร DASH ที่แสดงให้เห็นประโยชน์ในการลดความดันและอันตรายจากความดันโลหิตสูง ผสมกับอาหาร Mediterranean ที่แสดงผลลดโรคหัวใจและหลอดเลือดชัดเจน เรียกว่าเอาอาหารที่มีบทพิสูจน์ "ความดี" มารวมกันเลย แล้วดูว่า จะข้ามไปชะลอสมองเสื่อมได้ไหม

ศึกษาในคน 604 คนกินอาหารลูกผสมเทียบอาหารควบคุมทั่วไป กินอย่างเคร่งครัดตลอดสามปี พบว่าระดับคะแนนที่มาวัดว่าสมองยังดีอยู่ไหม สมองเสื่อมไหม ระดับคะแนนี้ดีขึ้นนะครับ แต่ถ้าเทียบสองกลุ่ม อาหารลูกผสมกับอาหารธรรมดา พบว่าต่างกันอย่างไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ

เอาเป็นว่าอาหารที่ได้ชื่อว่า เจ๋ง จากการศึกษาวิจัยมากมาย เมื่อนำมาใช้เพื่อลดสมองเสื่อม กินแล้วสมองดี ก็ไม่ได้ต่างจากอาหารปรกติทั่วไปนัก

ดังนั้นหากใครมาบอกว่า กินนี่นะ ช่วยสมองเสื่อม กินนี่สิ ช่วยจำดี .... ก็ขอให้คิดเพิ่มอีกขั้นแล้วกันนะครับ ว่่ามีผลแบบนั้่นจริงไหม

ยาต้านซึมเศร้าเพื่อลดอาการปวด

 ยาต้านซึมเศร้าเพื่อลดอาการปวด

ข่าวดังทีเดียวทั้งเว็บไซต์ทางการแพทย์และ CNN เกี่ยวกับการใช้ยาต้านซึมเศร้าในการรักษาอาการปวดเรื้อรัง

ข่าวออกมาพร้อมกันราวกับทฤษฎีสมคบคิดว่าข้อมูลที่เราใช้สนับสนุนยาต้านซึมเศร้าเพื่อรักษาอาการปวดนั้นมันอ่อนเสียเหลือเกิน ผมค้นเอกสารมาให้ด้านล่างนะครับ เอาล่ะเล่าคร่าว ๆ สั้น ๆ แล้วกัน

อาการปวดเรื้อรัง ไม่ว่าจะปวดอะไรก็ตามที จะมีกลไกและการรักษาต่างจากการปวดเฉียบพลัน การปวดเรื้อรังจะผ่านกลไกสารสื่อประสาทหลายชนิด ทั้งโดปามีน นอร์อะดรีนาลีน ซีโรโทนิน และยังมีการควบคุมการนำส่งกระแสประสาทด้วยระบบประสาทซิมพาเธติก ที่ผิดปกติไปด้วย

ทำให้การรักษาอาการปวดเรื้อรังทำได้ยาก ซับซ้อน ใช้หลายมิติในการรักษา และผลออกมาไม่ดีมากนัก สุดท้ายปลายทางปวดมากก็มีผลทางจิตใจ เครียด ซึมเศร้าได้อีก

ที่ผ่านมาพบว่ายาต้านซึมเศร้า ก็น่าจะไปควบคุมสารสื่อประสาทและการนำประสาท ทำให้การรักษาโรคปวดเรื้อรังไปในทางที่ดีขึ้น มีการใช้อย่างแพร่หลาย โดยใช้ในขนาดต่ำ (ผลลดปวดใช้ยาขนาดต่ำกว่าผลลดซึมเศร้า) และยาที่ใช้ก็มีหลายกลุ่มหลายตัว ใช้มากขึ้นไปเรื่อย ๆ ก็เนิ่มใช้ยาผิดตัว ผิดขนาด ผลข้างเคียงเริ่มเกิด นักวิจัยจาก Cochrane Database เขาก็เลยเอาการศึกษาต่าง ๆ มาทบทวนวิเคราะห์อีกที

พบว่ายาที่มีผลการศึกษายาจริงเทียบยาหลอกที่มีหลักฐานระดับดี มีเพียงตัวเดียวคือ duloxetine (serotonin norepinephrine reuptake inhibitor) ว่าสามารถช่วยลดระดับการปวด ลดการใช้ยาแก้ปวด ที่ไม่ค่อยพบผลข้างเคียงเพราะใช้ยาขนาดต่ำ

ส่วนยากลุ่ม tricyclic antidepressant เช่น amitrityline (ตามที่ยกมาในการศึกษา) พบหลักฐานจากการศึกษาเปรียบเทียบไม่มากและผลการรักษาก้ำกึ่ง ส่วน ยากลุ่ม SSRI, NDRIs และ MAOI มีหลักฐานเรื่องการรักษาปวดเรื้อรังไม่มากนักและผลการรักษาก็ยังก้ำกึ่งว่าจะใช้ได้ดี

จึงเป็นที่มาของข่าว CNN, เว็บการแพทย์ ว่าเราอาจจะใช้ยาต้านซึมเศร้าเกินกว่าหลักฐานที่ปรากฏ ทั้งใช้หลายชนิด ทั้งใช้เกินขนาด และใช้ไม่ตรงกับโรค (มีรับรองใช้ใน chronic musculoskeletal pain, diabetic pain, neuropathic pain, fibromyalgia) และมีนักวิชาการหลายคนมาให้ความเห็นว่าอาจจะใช้ยาต้านซึมเศร้ามากเกินไปจนอาจมีโทษจากยาที่ชัดเจน เริ่มเพิ่มสูงกว่าประโยชน์อันไม่ชัดเจน

น่าจะยังเป็นที่ถกเถียงกันอีกต่อไป สำหรับกรณีการใช้ยาที่ประโยชน์ก็พอมีบ้างและโทษของยายังไม่เกิด ว่าควรจะใช้ต่อหรือไม่ จะว่ากันตาม evidence-based จะว่ากันตามกลไกการทำงาน จะว่ากันตาม art ของการรักษา

เมาเรือ

 เมาเรือ

สารภาพว่าผมเป็นคนเมาเรือ เมาเครื่องบิน เดินทางแต่ละที ต้องระวังตัวมาก ๆ ก็เลยเอาทริกกันและแก้เมามาฝาก

1. อย่าดื่มเหล้า เบียร์

2. นั่งหันหน้าไปทางเดียวกับเรือ มองไปไกล ๆ มองเมฆ มองเกาะ อยู่บนเครื่องบินก็หลับตาก็ได้

3. หายใจเข้าออกเป็นจังหวะ สูดลมธรรมชาติเยอะ ๆ

4. อมลูกอมซ่า ๆ พูดคุยกันเพื่อผ่อนคลาย

ส่วนเรื่องยา มีขายทุกที่คือ dimenhydrinate ขนาด 50 มิลลิกรัม กินหนึ่งเม็ด ก่อนออกเดินทางครึ่งชั่วโมง พอช่วยได้ แต่ต้องร่วมกับวิธีไม่ใช้ยาอย่างอื่น ระวังการใช้ยาในผู้ป่วยต้อหิน อาจกำเริบ หรือต่อมลูกหมากโต

ข้อสำคัญคือ มันซึม ๆ ง่วง ๆ ผมเลยไม่กิน

อีกตัวคือยาแปะหลังหู scopolamine หนึ่งแผ่น แปะก่อนเดินทาง 15-20 นาที ยาจะค่อย ๆ ทำงาน ไม่ค่อยง่วงซึม

ส่วนยาแก้แพ้แบบไม่ง่วงเช่น cetirizine, loratadine ใช้ไม่ดีในเรื่องนี้และมีผลการศึกษาน้อย ถ้าจะว่าตามกลไก มันก็ไม่น่าจะทำงานตรงนี้ได้ครับ

ส่วนเรื่องอย่าจ้อง เพ่ง อย่าอ่านหนังสือ อันนี้แล้วแต่บุคคล ผมอ่านจบเป็นเล่ม กับจ้องแอร์โฮสเตสมาทุกสายการบินล่ะ ไม่เมาเครื่องเลย

frontotemporal demantia (FTD)

 ทุกคนน่าจะรู้จัก บรู๊ซ วิลลิส

รายงานข่าวจากครอบครัวของบรู๊ซ บอกว่าตอนนี้บรู๊ซป่วยจากโรคสมองเสื่อมชนิดหนึ่งชื่อ frontotemporal demantia (FTD) โดยมีอาการเด่นของบรู๊ซคือ พูดสับสน (aphasia) เรามารู้จักโรค FTD แบบง่าย ๆ กัน

FTD เป็นโรคสมองเสื่อมแบบหนึ่ง เกิดจากเซลล์สมองเสื่อมโดยเกิดมากที่เซลล์สมองส่วน frontal lobe สมองด้านหน้าที่ใช้ในการคิด การคำนวณ หน้าที่ขั้นสูงและความซับซ้อนทางพฤติกรรม และสมองส่วน temporal คือแถว ๆ ทัดดอกไม้ ทำหน้าที่สำคัญเรื่องของการสื่อสาร ทำให้อาการเด่นของ FTD คือ บุคลิกและพฤติกรรมเปลี่ยนแปลง และส่วนมากมีความบกพร่องทางการพูดหรือการสื่อสาร

ส่วนมากผู้ป่วย FTD จะอายุยังไม่มาก (แต่กลับสมองเสื่อมหรือพฤติกรรมเปลี่ยนไปมาก … สงสัยในสภาจะมีเยอะ) ทำให้เราสงสัย ซึ่งคงต้องแยกจากโรคที่โครงสร้างผิดปกติเช่นเนื้องอกสมอง โพรงน้ำสมองอุดตัน

การแยกจาก Alzheimer คร่าว ๆ คือความจำจะยังดีอยู่ ตรงนี้จะต่างจากโรคสมองเสื่อมอัลไซเมอร์ (เฉพาะช่วงแรกของทั้งสองโรค ระยะท้าย ๆ จะเสื่อมพอกันทุกหน้าที่) ลักษณะการพูดหรือความเข้าใจ ในอัลไซเมอร์จะเด่นทางคิดคำพูดไม่ออก แต่เข้าใจพอได้ ส่วน FTD จะเด่นไปทางไม่เข้าใจ สื่อสารไม่รู้เรื่องเสียมากกว่า

บรู๊ซ วิลลิส ..มีอาการเด่นคือ การสื่อสารบกพร่อง เป็นหนึ่งในสามกลุ่มอาการของ FTD ที่พบได้

- Behavior variant frontotemporal dementia อันนี้พบมากสุด คือ พฤติกรรมเปลี่ยน

- Primary progressive aphasia เน้นที่การสื่อสารไม่เข้าใจ

- Disturbances of motor function มีการเคลื่อนที่กล้ามเนื้อผิดปกติร่วมด้วยกับอีกสองอย่างข้างต้น

การใช้ยาทำเพื่อรักษาอาการที่เกิดไม่ให้รุนแรงจนอยู่ไม่ได้ ไม่รุนแรงจนคนดูแลลำบากมากนัก ร่วมกับการทำพฤติกรรมบำบัด การดูแลสุขอนามัยทั่วไป ยาที่ใช้ได้คือยาที่รักษาอัลไซเมอร์เช่น Cholinesterase inhibitors, NMDA receptor antagonist หรือถ้าสับสนมากอาจใช้ยารักษาจิตเวชหรือยากันชักได้

ปัจจุบันเรากำลังวิจัยการคัดกรองด้วยยีนก่อโรค FTD เช่น preganulin gene mutation เพื่อตรวจคัดกรอง พยากรณ์และเตรียมหาการจัดการที่ดีก่อนเกิดโรค แต่ยังไม่มีวิธีการป้องกันโรคที่พิสูจน์ที่ได้ประโยชน์ชัดเจนครับ

ทางทีมแพทย์ที่อเมริกาและครอบครัวกำลังดูแลบรู๊ซ วิลลิสครับ ครอบครัวของเขายินยอมให้ทีมแพทย์นำกรณีศึกษาของวิลลิสมาเพื่อให้ความรู้เรื่อง FTD กับประชาชนครับ ขอเป็นอีกแรงใจให้บรู๊ซ วิลลิส หรือ จอห์น แม็คเคลน แห่ง คนอึดตายยาก ของเราครับ

ไมเกรน ง่าย ๆ สั้น ๆ

 ไมเกรน ง่าย ๆ สั้น ๆ

1. ใช้จำนวนวัน แยกปวดครั้งคราวกับปวดเรื้อรัง คือ ตั้งแต่ 15 ครั้งต่อเดือน

2. อย่าลืมสังเกตสิ่งกระตุ้น และหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นไมเกรน

3. สร้างเสริมสุขภาพด้วย เช่น ลดน้ำหนัก ออกกำลังกาย พักผ่อนเพียงพอ

4. ถ้าเป็นบ่อย รุนแรง รบกวนการใช้ชีวิต อย่าลืมคิดเรื่องการใช้ยาป้องกันไมเกรน

5. อาการไม่รุนแรง อาจใช้ยาแก้ปวดพาราเซตามอล หรือยาแก้ปวด NSAIDs

6. ถ้าอาการรุนแรงขึ้นหรือไม่ตอบสนองต่อยาข้อห้า ใช้ยากลุ่ม triptans เช่น eletriptan ส่วนยา ergots แก้ปวดได้ แต่ต้องระวังปฏิกิริยาระหว่างยาที่อาจทำให้หลอดเลือดส่วนปลายตีบรุนแรงได้

7. ส่วนยากลุ่ม anti-CGRP ที่ใช้แก้ปวดไมเกรนเฉียบพลัน จำเพาะต่อไมเกรน เช่น ubrogepant ตอนนี้ยังไม่มีขายในไทย

8. ถ้าปวดไมเกรนเกิน 4 วันต่อเดือน รบกวนชีวิต ต้องใช้ยาเยอะ ก็พิจารณากินยาป้องกัน เช่น ยากันชัก vaproic หรือ topiramate ยาโรคหัวใจ metoprolol, propranolol โดยค่อย ๆ เพิ่มยา

9. ถ้ายังเป็นมากอีก พิจารณาฉีดโบท็อกซ์ หรือ anti-CGRP แบบโมเลกุลใหญ่ คือ erenumab, galcanezumab, fremanezumab

10. ควรบันทึกผล ติดตามผล และนำผลไปปรึกษาแพทย์เพื่อปรับการรักษาให้ได้ประโยชน์สูงสุดโดยไม่มีผลแทรกซ้อน

จาก การรักษาโรคไมเกรนทันยุค โดย อ.สุรัตน์ ตันประเวช ในหนังสือ ความรู้ใหม่ทางอายุรศาสตร์เล่มสอง ของราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย

Statin กับ สมองเสื่อม

 Statin กับ สมองเสื่อม

มีคำถามจากแฟนเพจ มีคนส่งคลิปมาให้ดูว่ามีช่องยูทูปบอกว่ากิน statin แล้วโคเลสตอรอลลดลง สมองเลยเสื่อม เอาจริง ๆ นะ มีคุณหมอดัง ๆ ในสื่อพูดเรื่องนี้หลายครั้งแล้วแหละ หรือในไกด์ไลน์การรักษาต่างก็เขียนชัด

ผมมาเล่าให้คนทั่วไปฟังง่าย ๆ นะครับ สรุปว่า กินยาลดไขมัน หรือทำให้ไขมันลดมาก ๆ ไม่ได้ไปทำให้สมองเสื่อมมากขึ้นจากเดิม และสามารถใช้ป้องกันรักษาโรคได้ปลอดภัยในทุกอายุ ส่วนคำอธิบายง่าย ๆ 10 ข้อก็ด้านล่างนะ

ส่วนบุคลากรทางการแพทย์สามารถหาอ่านได้ง่ายอยู่แล้ว ถ้าเอาแบบรวบรวมสะดวกก็ไปโหลด ADA 2023 บทที่ 10 เรื่องการป้องกันโรคหลอดเลือด อ้างอิงหมายเลข 132-136 หาอ่านได้ฟรีเกือบทุกเปเปอร์

1. มีคนเคยบอกว่า สมองคือก้อนไขมันขนาดใหญ่ การไปลดไขมัน ก็จะทำให้ไม่มีองค์ประกอบสำคัญสมอง ซ่อมแซมไม่ได้ สมองเสื่อม อันนี้แก้ไขก่อน ถึงไม่ลดไขมันก็ไปซ่อมสมองไม่ได้นะครับ สมองเมื่อโตเต็มที่แล้ว มีแต่จะเสื่อมไม่งอกใหม่ แล้วไขมันที่เราลดหลัก ๆ คือ โคเลสเตอรอลในเลือด (ผ่านการทำงานของ LDL receptor และเอนไซม์ HMG CoA reductase) คนละส่วนกับเนื้อเยื่อไขมันในร่างกายนะครับ

2. เราจะมาพิจารณาสองปัจจัย คือ การใช้ยา statinและยาลดไขมันอื่น ทำให้สมองเสื่อมลงหรือไม่ อันนี้มุ่งดูที่ตัวยา อีกประการคือ ไขมันที่ลดลงมาก ๆ มันทำให้สมองเสื่อมหรือเปล่า อันนี้มุ่งดูที่ระดับไขมัน

3. ก่อนที่จะไปดูการศึกษา สิ่งหนึ่งที่ต้องคิดเสมอคือผลลัพธ์เรื่องสมองเสื่อม สมองเสื่อมจะเพิ่มขึ้นตามอายุ แสดงว่าต้องใช้วิธีการทางสถิติมาเพื่อปรับปัจจัยแปรปรวนเรื่องอายุด้วย ไม่อย่างนั้นให้ยาอะไรในผู้สูงวัยก็จะสมองเสื่อมทุกราย วันหลังจะมาเล่าเรื่อง confounders, Simpson's Paradox อีกที

4. เรามีการศึกษาพอสมควรที่ทำเรื่องการให้ statin เพื่อป้องกันโรคหัวใจทั้งในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานและไม่เป็นเบาหวาน ผลการศึกษาหลักจะเป็นโรคหัวใจจริงไหม และหลายการศึกษามีผลการศึกษารองเพื่อดูผลเรื่องสมองเสื่อมและการรับรู้ที่ผิดปกติ … เป็นผลการศึกษารอง ทำได้แค่ดูไว้ เอามาใช้อ้างอิงไม่ได้ และอีกอย่างคือ ข้อมูลได้จากการซักถามประวัติ อาจจะหลงลืม (recall bias) และไม่ได้มีตัวชี้วัดที่เป็นรูปธรรม

5. หลายการศึกษาจากข้อสี่เช่น มีผลออกมาไปในทางเดียวกันว่า การใช้ยาลดไขมันทั้งยาสเตตินและยาลดไขมันอื่นเพิ่มมาจากสเตติน ไม่ได้ทำให้สมองเสื่อมหรือการรับรู้การทำงานของสมอง ด้อยไปกว่าไม่ใช้ยา (ควรเรียกว่า..ต่างกันแต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ)

5.1 การศึกษา PROSPER ศึกษาการใช้ยา pravastatin เทียบกับยาหลอกติดตามไปประมาณเกือบ 4 ปี มีการวัดการรับรู้ของสมอง 6 ครั้งต่างกัน พบว่าการทำงานและรับรู้สมองไม่ต่างจากยาหลอก

5.2 การศึกษาแบบ meta analysis มากมายที่เทียบผลของสมองเสื่อมในการใช้ยาลดไขมันเทียบกับยาหลอก พบว่า ยังไม่มีหลักฐานที่ทำให้เกิดการรับรู้ที่แย่ลงหรือสมองเสื่อมไปกว่าการเสื่อมตามธรรมชาติ ไม่ว่าผู้ป่วยรายนั้นจะเป็นปกติหรือเป็นอัลไซเมอร์อยู่เดิม

5.3 มีรายงานการเกิด transient global amnesia จากการใช้ statin ในระดับรายงานการเกิด (case report) ที่อาจมีปัจจัยอื่นมาเจือปน แต่เมื่อเก็บข้อมูลอย่างเป็นระบบก็ไม่พบสิ่งนี้

6. จากสิ่งที่กล่าวมา หลายหน่วยงานที่ไม่ใช่บริษัทยาหรือผู้ที่เกี่ยวข้องกับบริษัทยา รวมทั้งองค์การอาหารและยาสหรัฐ ได้ประกาศว่า ไม่พบว่าเพิ่มการเกิดสมองเสื่อมทั้ง demantia และ mild cognitive impairment จากการใช้ยาลดไขมัน ประโยชน์ที่ได้สูงกว่าความเสี่ยงแบบเทียบไม่ได้

7. เรื่องระดับไขมันที่ลดลงมาก ๆ จะมีผลต่อสมองและการรับรู้หรือไม่ อันนี้ก็มีคำตอบเช่นกัน เช่นเคย คำตอบที่ได้มาจากผลการศึกษารอง หรือการวิเคราะห์ภายหลัง ทำให้น้ำหนักของคำตอบอาจไม่มากนัก ทั้งจากการศึกษา IMPROVE-IT, OSLER, FOURIER ที่ใช้ยาลดไขมันจน LDL ลงไป 20-30 เลยทีเดียว และคำตอบนั้นคือ ไม่พบว่าเกิดสมองเสื่อมหรือการรับรู้บกพร่องไปมากกว่ากลุ่มยาหลอกแต่อย่างใด

8. แล้วมีการศึกษาโดยตรงเพื่อวัดผลการใข้ยาลดไขมัน ระดับไขมัน กับการเกิดสมองเสื่อมไหม คำตอบคือมีครับ เป็น RCTs เสียด้วยชื่อการศึกษา EBBINGHAUS (เป็นชื่อจิตแพทย์ชาวเยอรมันที่ศึกษากลไกการจำการลืมที่โด่งดังมากกับ ebbinghaus memory curve) ทำการศึกษาวัดผลระบบคะแนนสมองเสื่อมมาตรฐานที่เป็นรูปธรรม ในผู้ป่วยที่ใช้ยาลดไขมัน evolocumab เทียบกับการักษามาตรฐาน (มีสเตตินอยู่ทั้งหมด) อายุเฉลี่ยที่ 62 ปีใช้ยาและติดตามประมาณ 2 ปี ระดับ LDL ลงมาต่ำกว่า 20 (จากตอนเริ่มที่ 90) พบว่าระดับคะแนนทั้งหมดของคนที่ใช้ยาจน LDL ต่ำมากนั้น แตกต่างอย่างไม่มีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับยาหลอก และในกลุ่มรักษามาตรฐาน (ยาหลอก) ก็แทบจะไม่เปลี่ยนจากเดิมเลย

9. หรือทันสมัยขึ้น มีการเก็บข้อมูลการรักษาไขมันกว่า 110,000 รายจากเดนมาร์ก โดยคิดแยกยีนที่ควบคุมไขมันที่ผิดปกติ (เรารู้ว่าไขมันที่ผิดปกติมันมาจากยีนเหล่านี้) พบว่าเมื่อรักษาจนไขมันลดลงมาก ไม่ว่าคนคนนั้นจะมียีนควบคุมที่ปกติหรือไม่ ผลของสมองเสื่อมก็ไม่ต่างกัน เรียกว่า แยกยีนตาม mendelian randomization ก็ยังหาความสัมพันธ์ของไขมันที่ลดลงมากกับสมองเสื่อมไม่พบ

10. จากที่อธิบายมาทั้งหมด เพื่อให้เข้าใจว่า การใช้ยาลดไขมัน การควบคุมไขมันให้ต่ำลง เพื่อควบคุมโรคหลอดเลือดนั้น นอกจากจะได้ประโยชน์จากโรคหลอดเลือดสมองลดลง (สมองเสื่อมส่วนหนึ่งก็มาจากหลอดเลือดตีบ) ยังไม่พบว่าทำให้สมองเสื่อมตามความเชื่อเดิมอีกด้วย มีหลักฐานครบในทุกมิติครับ