Swan neck deformity

 นิ้วแบบนี้เรียก Swan neck deformity คือมีการเหยียดจนแอ่นของข้อนิ้วข้อต้น (proximal interphalangeal joint) และการงอแบบยึดติดของข้อนิ้วข้อปลาย (diatal interphalangeal joint)

เกิดกับโรคของข้อและเส้นเอ็นอักเสบหรือผิดปกติมาอย่างยาวนาน จนเอ็นรอบข้อและจุดยึดเอ็นเสื่อมถาวร ขาดความมั่นคงของข้อต่อ ผิดรูป โรคที่เราพบบ่อยคือจากโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ที่เป็นมานานและควบคุมโรคไม่ได้

ยังมีความพิการของมืออีกหลายแบบจากข้ออักเสบรูมาตอยด์ที่ทำให้เกิดความพิการผิดรูป ดังนั้น การใช้ยาเพื่อควบคุมโรคจึงสำคัญมาก สำคัญไม่แพ้การแก้ปวด และถึงแม้ไม่ปวดก็ต้องควบคุมโรคต่อไป

ยาที่เป็นพระเอกในหัวใจเธอ ได้ไหมเล่าเออ หากเธอหัวใจยัง..ไม่ใช่ละ ยาที่ถือเป็นตัวเลือกอันดับหนึ่ง เพราะประสิทธิภาพสูง ราคาถูก ผลข้างเคียงไม่มาก (หากดูแลตลอด) คือ methotrexate

ยานี้กินหนึ่งครั้งถึงสองครั้งต่อสัปดาห์ หรือในบางกรณีที่ควบคุมดี อาจขยายนานกว่านั้น เรียกว่าสะดวกมากเลย ถ้าเป็นผู้ป่วยของผม ผมจะกำหนดวันเลยครับกันลืมคือ ทุกวันจันทร์ (กันตัวเองลืมเวลาสั่งยาด้วย)

หากเราควบคุมโรครูมาตอยด์ได้ดี แก้ไขอาการปวดเหมาะสม ใช้ยา Disease Modifying Anti Rheumatic Drugss (DMARDs) ต่อเนื่อง จะลดความพิการจากโรคได้ครับ

แนวทางการรักษาโรคจากกลุ่มแพทย์ยุโรป EULAR 2025

 ฝากถึงผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์

แนวทางการรักษาโรคจากกลุ่มแพทย์ยุโรป EULAR 2025

ยาตามมาตรฐานและพิจารณาใช้เป็นอันดับแรกคือ chemical DMARDs ก็คือยาควบคุมโรคที่ใช้มาอย่างต่อเนื่องจนปัจจุบันนี้แหละครับ คือ

methotrexate, leflunomide, sulfasalazine

ในกรณีไม่มีหรือไม่สามารถใช้ leflunomide กับ sulfasalazine ก็ใช้ methotrexate กับสเตียรอยด์ขนาดต่ำ ๆ ในช่วงสั้น

ไม่ต้องกังวลว่า รพ.ระดับใดจะไม่มีใช้ เพราะเป็นยามาตรฐาน ทำให้ไม่ต้องเสียเวลาชีวิตไปรักษาไกล

ไม่ต้องกลัวว่าจะไม่ได้ยาชีวภาพ หรือยามุ่งเป้า เพราะยากลุ่มนี้ว่าตามหลักฐาน ให้ใช้เมื่อใช้ยากลุ่มแรกไม่ได้เท่านั้น

และการรักษาให้ปรับยาตามสภาพโรค เป็นมากใช้มาก เป็นน้อยใช้น้อย แบะปรัยยาให้ได้ขนาดต่ำสุดเท่าที่จะคุมโรคได้

วินัยและความสม่ำเสมอเป็นสิ่งสำคัญ เพื่อป้องกันการกำเริบ

อีกข้อคือ แนะนำกินยาระดับต่ำสุดไปเรื่อย ๆ ยังไม่แนะนำหยุดยาถ้าไม่เกิดอันตรายจากการใช้ยา เพื่อไม่ให้ข้อบิดเบี้ยวพิการ แม้ไม่มีอาการ

ผมชอบคำแนะนำของ eular นะ ใช้ได้จริง ง่าย คำนึงถึงสภาพความเป็นจริงตามเศรษฐกิจและสังคม ส่วนคำแนะนำอเมริกาจะว่ากันตามหลักฐานทางการแพทย์เป๊ะ และอาจล่มจมถ้าทำได้ทุกข้อ

febuxostat กับ โรคหัวใจ : บทความอุทิศแด่ อ.ระพีพล กุญชร ณ อยุธยา

 การเดินทางตามหัวใจของ febuxostat

ยา allopurinol เป็นยาลดกรดยูริกที่ใช้กันมานาน ประสิทธิภาพดี หาง่าย ราคาถูก แล้วยา febuxostat จะมาช่วยอะไร

ยากลุ่มนี้ลดการสร้างกรดยูริก โดยไปยับยั้งเอนไซม์ xanthine oxidase ที่จะเปลี่ยนพิวรีน เป็นกรดยูริก ส่งผลให้กรดยูริกลดลง การเกิดเกาต์กำเริบลดลง ขับสารของเสียจากเซลล์มะเร็งที่ถูกทำลาย

allopurinol จะยับยั้งเอนไซม์แบบไม่เฉพาะเจาะจง คาดเดาผลได้ยาก ยาต้องปรับตามการทำงานของไต และเกิดการแพ้ยารุนแรงได้บ่อย

การถือกำเนิดของ febuxostat ก็ปิดจุดอ่อนนี้ ออกฤทธิ์เฉพาะเจาะจงต่อเอนไซม์นี้ คาดเดาผลง่ายกว่า ผลข้างเคียงน้อย ยาขับทางตับ และลดโอกาสเกิดแพ้ยารุนแรงที่ต่างจาก allopurinol

ยิ่งในยุคปัจจุบัน เราตรวจยีนแพ้ยา HLA B* 58:01 ที่เฉพาะเจาะจงกับการแพ้ยารุนแรงของ allopurinol ทำให้คนที่มียีนแพ้ยา มีทางเลือกการลดกรดยูริกที่ดีกับ febuxostat

แต่เรื่องราวไม่ราบรื่นแบบนั้น

เมื่อยา rosiglitasone ยาเบาหวานชนิดหนึ่ง มีข้อมูลว่าเพิ่มการเกิดหัวใจวายและถูกเตือนการใช้ยา เรียกว่า ยาที่เราหวังผลมาลดโรคหัวใจจากโรคเบาหวาน กลับเกิดโรคหัวใจมากขึ้นจากยา องค์การอาหารและยาสหรัฐ จึงเพิ่มความกังวล และออกมาตรการมาควบคุม

ยาที่ใช้รักษาโรคเรื้อรัง และโรคเรื้อรังนั้นส่งผลต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด องค์การอาหารและยาได้กำหนดว่า ยาที่ใช้รักษาโรคต่าง ๆ นี้จะต้องมีบทพิสูจน์ว่า ตัวยาไม่ทำให้เกิดโรคหัวใจมากกว่าเดิม เราจึงเห็นยาความดัน ยาเบาหวาน ที่กำเนิดหลังประกาศนี้ ต้องมีการศึกษารองรับ ยาหลายตัวได้พิสูจน์ด้วยว่าทำให้โรคหัวใจดีขึ้นอีกต่างหาก เช่น ยาเบาหวาน SGLT2i

โรคกรดยูริกในเลือดสูง (จะมีเกาต์หรือไม่ ก็อีกเรื่อง) เพิ่มโอกาสเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ทำให้ยาลดกรดยูริกต้องมีการศึกษา เพื่อรับรองผลนี้ และนั่นคือด่านแรกของ feb ของเรา

การศึกษาแรกคือ CARES ทำการศึกษาในผู้ป่วยโรคเกาต์ ที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วย จำนวนประมาณ 6200 ราย เทียบใช้ยา feb และ allopurinol ว่าจะพบ ผลรวมโรคหัวใจและหลอดเลือด (MACE : major adverse cardiovasculae events) ต่างจาก allopurinol หรือไม่ ย้ำนะ เพื่อพิสูจน์ว่า ไม่ด้อยไปกว่า allopurinol นะครับ

ผลการศึกษาออกมาว่า MACE โดยรวมไม่ด้อยไปกว่า allopurinol เรียกว่าเป้าหลักของการศึกษาบอกว่า ก็ไม่ได้ด้อยกว่าตัวเดิม น่าจะผ่านเกณฑ์

แต่เรื่องราวไม่ราบรื่นแบบนั้น

หากมาดู “ผลย่อยของผลรวม” คือ อัตราตายรวม และอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจ สองข้อนี้พบสูงกว่ายา allopurinol อย่างมีนัยสำคัญ จึงเป็นเหตุทำให้องค์การอาหารและยา ออกคำเตือนว่า ผู้ที่เป็นโรคหัวใจ กรุณาระวังในการใช้ยา feb ในการรักษา

การศึกษาและการประกาศเตือนนี้เกิดในปี 2018 ในเวลานั้นถือเป็นหลักฐานที่ดีที่สุดเท่าที่มี แต่ก็ยังมีข้อเคลือบแคลงสำคัญของการศึกษาสามประการ

1.คนที่หลุดจากการศึกษาสูงถึง 45% นับว่าสูงมาก และส่งผลต่อผลวิจัย ทำให้ power ของการศึกษาลดลง

2.คนที่เข้ารับการศึกษาส่วนมากไม่ได้รับยาเพื่อป้องกันการกำเริบเฉียบพลัน เราเชื่อว่า การกำเริบเฉียบพลันนี้ทำให้โรคหัวใจกำเริบด้วย (ปกติเราจะใช้ยา colchicine ร่วมกับการลดกรดยูริก เพื่อคุมกำเริบ)

3.จุดที่ feb เกิดโรคมากกว่า เป็นหัวข้อย่อยในหัวข้อรวม ที่ถูกกำหนดไว้ตั้งแต่ต้นว่าจะคิดคำนวณ (pre-specified analysis) แม้จะย่อย แต่มันถูกกำหนดแต่แรก จึงมีน้ำหนักมาก ต่างจากการวิเคราะห์ภายหลัง (post-hoc subgroup analysis) ที่น้ำหนักความน่าเชื่อต่ำกว่า

ทั้งอเมริกา และทั่วโลก ยึดคำประกาศขององค์การอาหารและยาสหรัฐ สำหรับคำเตือนการใช้ยา febuxostat จนกระทั่งยุโรปโดยองค์กร EMA ทำการศึกษาในฝั่งยุโรปในชื่อ FAST เพื่อประเมินความปลอดภัยของ febuxostat บ้าง ในปี 2020 แต่คราวนี้รูปแบบการศึกษาต่างออกไปบ้าง และผลการศึกษานั้น…มาติดตามกัน

การศึกษา FAST ศึกษาในผู้ป่วยโรคเกาต์ที่มีความเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจ จำนวน 6000 กว่าราย เปรียบเทียบระหว่างใช้ยา feb กับ allopurinol อีกเช่นเคย และเปรียบเทียบ MACE : major adverse cardiovascular events เช่นกัน โดยเป้าหมายว่า “ไม่ด้อยไปกว่า allopurinol”

ผลการศึกษา FAST พบว่า feb เกิดผลรวมโรคหัวใจไม่ต่างจาก allopurinol โดยที่คนหลุดจากการวิจัยน้อยลงมาก และคราวนี้เกือบทั้งหมดได้รับการป้องกันเกาต์กำเริบ เรียกว่าคนละขั้วกับการศึกษา CARES ก่อนหน้านี้ แต่ทว่าในการศึกษา FAST มีคนที่เคยได้ allopurinol มาก่อนแล้วเกินครึ่ง อาจจะส่งผลต่อการวิจัย

แล้วจะอย่างไร ในเมื่อผลการศึกษาใหญ่ทั้งสอง ออกมาแบบนี้ ไม่ไปทางเดียวกัน มีจุดน่ากังวลคนละแบบ แถมทั้งคู่เป็นการเปรียบเทียบกันเอง ไม่ใช่การเปรียบเทียบกับการไม่ใช้ยา หรือ ยาหลอก แต่อย่างใด (เพราะหวังผลความไม่ด้อยกว่า นั่นเอง)

ปี 2021 สมาคมแพทย์โรคหัวใจสหรัฐอเมริกา ได้ทำการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อหาคำตอบนี้ ลงในวารสาร JAHA เดือนมีนาคม 2021 เป็นการศึกษาเก็บข้อมูลย้อนหลัง 5 ปี ในผู้ป่วยที่ใช้ยาจริงในการรักษาจริง (ไม่ใช่การทดลอง) จำนวนประมาณ 470,000 ราย มีโรคหัวใจอยู่แล้วประมาณ 30% เป็นกลุ่มที่ใช้ febuxostat ประมาณ 27,000 ราย โดยวัดผล MACE อีกเช่นกัน

พึงระลึกไว้เสมอว่านี่คือการเก็บข้อมูลย้อนหลัง ไม่ได้ออกแบบมาเพื่อควบคุมตัวแปรดังเช่น CARES หรือ FAST จึงมีความแปรปรวนสูง แต่บอกข้อมูลในสถานการณ์จริงได้ดี ทางผู้วิจัยจึงต้องมีการปรับทั้งสองกลุ่มให้พอเทียบกันได้ โดยใช้วิธีเรียกว่า propensity score matching

ผลออกมาว่า การเกิด MACE ของกลุ่ม febuxostat แทบจะเท่ากันกับยา allopurinol ไม่ว่าจะมีโรคหัวใจเดิมหรือไม่ หรือไม่ว่าจะเป็นหัวข้อย่อยใดของผล MACE ก็ตามที

ในโลกแห่งความจริงไม่เกิด แต่พึงระลึกว่า ข้อมูลบางส่วนเกิดหลังคำแนะนำระวังการใช้ในผู้ป่วยโรคหัวใจ กลุ่มคนที่ได้ feb จึงได้รับการพิจารณาการใช้ถ้วนถี่ ในเรื่องโรคหัวใจ จึงอาจทำให้ผลการศึกษาเอียงไปทางว่า feb ไม่ค่อยเกิดโรคหัวใจ และอีกข้อคือความก้าวล้ำนำสมัยของการรักษาป้องกันโรคหัวใจมีประสิทธิภาพสูงมากในช่วงเวลาที่เก็บข้อมูล ที่อาจจะแตกต่างจากชุดข้อมูลของ CARES เมื่อ หกเจ็ดปีก่อน

การเดินทางของ feb เริ่มไปในทางเข้าหาหัวใจมากขึ้น ข้อมูลจริงเรื่องความอันตรายลดลงเมื่อเวลาผ่านไป สะสมข้อมูลมากขึ้น ประกอบกับการตรวจยีนแพ้ยาแพร่หลายง่ายขึ้น ยาเองก็หมดสิทธิบัตรคุ้มครอง สามารถผลิตยาแบบ generic drug ในราคาที่ถูกกว่าเดิม

กระตุ้นให้ต้องมีการศึกษาออกมาเพื่อหาคำตอบว่า เราจะเอาอย่างไรดีกับ febuxostat

งานประชุมวิชาการสมาคมแพทย์โรคข้ออังกฤษ 2025 มีการนำเสนอผลการศึกษาเก็บข้อมูลย้อนหลังจากการใช้จริง จากเครือข่ายข้อมูลสาธารณสุขที่ยอดเยี่ยมของอังกฤษ Clinical Practice Research Datalink เกี่ยวกับการเกิดโรคหัวใจจากยา febuxostat

แต่ เอ ดูไม่น่าตื่นเต้น เพราะทางอเมริกาก็ทำการศึกษาแบบนี้และทราบผลมาตั้งแต่สี่ปีก่อน มันคนละอย่างกันครับ

เครือข่ายข้อมูลสาธารณสุขของอังกฤษ มีการเก็บข้อมูลละเอียด ปรับปรุงให้ทันสมัย ข้อมูลไม่ตกหล่น โดยบริษัทมืออาชีพด้านการเก็บ วิเคราะห์ สังเคราะห์ข้อมูล ที่เราเคยได้ยินเช่น UK biobank บริษัทกลุ่มนี้มีการเก็บข้อมูลที่ครบถ้วน แยกลุ่ม แจกแจง จนสามารถทำวิจัยย้อนหลังได้แม่น วิจัยไปข้างหน้าได้สมบูรณ์ และออกแบบนโยบายสาธารณะได้ตรงเป้ามาก

ผู้ป่วยโรคเกาต์ในปี 2008-2021 ตั้งแต่ยา feb ได้รับการอนุมัติใช้ ผ่านมาจนมีคำเตือนการใช้ในผู้ป่วยโรคหัวใจ จำนวนประมาณ 300,000 ราย ได้รับ alloprinol ประมาณ 97,000 ราย ได้รับ feb จำนวนประมาณ 7,300 ราย ที่เหลือไม่ได้รับยาลดกรดยูริก จัดเป็นกลุ่มเปรียบเทียบ (placebo)

ใช่แล้ว ในบรรดาสามการศึกษาที่กล่าวมา ไม่มีการเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ยาเลย (placebo) จึงบอกไม่ได้ว่ากลุ่มที่มาศึกษาเขาจะมีการเกิดโรคหัวใจอยู่แล้วตามธรรมชาติของโรค หรือพูดอีกแง่ ผลที่เกิดจาก feb มันเกิดโดยบังเอิญหรือไม่…แต่การศึกษาจากอังกฤษนี้ มีตัวเปรียบเทียบ

วัดผลสิ่งเดิมคือ MACEs และสิ่งที่พบกลับมีความน่าสนใจกว่านั้น

ไม่ว่าจะใช้ยา febuxostat หรือ allopurinol อัตราการเกิด MACEs แทบไม่ต่างกัน และไม่ต่างจากยาหลอกอีกด้วย (HR 1.07) ถ้ามีการป้องกันเกาต์กำเริบด้วยยา colchicine หรือ NSAIDs แต่หากไม่มีการป้องกันเกาต์กำเริบ พบว่าทั้งยา feb (HR 1.12) และ allopurinol (HR 1.27) เกิด MACEs มากกว่ายาหลอกอย่างมีนัยสำคัญทั้งคู่ และยาสองตัวนี้เกิดในระดับที่เท่ากันด้วย

ตอบคำถามข้อสงสัยในการศึกษา CARES ที่ส่วนมากไม่ได้ให้ยาป้องกันเกาต์กำเริบ และพบว่ายา febuxostat เกิดบางข้อของ MACEs มากกว่า พบความจริงว่าการกำเริบและอักเสบเฉียบพลันเป็นประเด็นสำคัญที่ทำให้โรคหัวใจเกิดมากขึ้น หากป้องกันการกำเริบ จะลด MACEs ได้ ไม่ว่าจะลดกรดยูริกด้วยยาใด

เมื่อรวบรวมข้อมูลทั้งสี่การศึกษาใหญ่ สรุปได้ว่าการใช้ยา febuxostat ไม่ได้น่ากลัวอย่างที่คิด ไม่เป็นข้อห้ามการใช้ในผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือด ไม่ว่า US-FDA จะถอนคำเตือนหรือไม่ ผมก็เห็นว่าผู้ป่วยกรดยูริกสูงอย่างไรก็ต้องระวังโรคหัวใจเสมอ และประเด็นสำคัญคือ ต้องป้องกันการเกิดเกาต์กำเริบ(อักเสบเฉียบพลัน) ในการรักษา ซึ่งปรกติก็ควรทำอยู่แล้วนะครับต่อให้ไม่มีการศึกษามายืนยันก็ตาม

น่าจะเป็นการเดินทางผ่านเส้นทางหัวใจของยา febuxostat อย่างสมบูรณ์ เพื่อให้ทุกท่านที่ใช้ยาได้มีข้อมูลครบถ้วนเพื่อตัดสินใจ

ผมตั้งใจสรุปและเขียนบทความนี้ เพื่ออุทิศความดีจากความรู้นี้ เป็นผลบุญแด่ ผศ.นพ. ระพีพล กุญชร ณ อยุธยา ผู้ล่วงลับ ขอให้ทุกคนอุทิศกุศลและอนุโมทนา แด่ อาจารย์ระพีพล ด้วยครับ

เรื่องเล่าจากคลินิก : การตรวจร่างกาย และ คนขี้หนาว CREST syndrome

 เรื่องเล่าจากคลินิก : การตรวจร่างกาย และ คนขี้หนาว

มีข้อความเข้ามาที่เพจร้าน เพื่อสอบถามปัญหาว่า สามีของเธอมีอาการทนหนาวไม่ค่อยได้ น้ำหนักตัวลดลง มีอาการมาหกเดือน ไปตรวจเลือดไทรอยด์มาสาม รพ. แล้ว พบว่าปกติ เธอถามว่า จะมีโรคอะไรอย่างอื่นอีกไหม

อาการก็เหมือนนะ อีกโรคที่พบบ่อยคือเบาหวาน แต่การวินิจฉัยโดยใช้ผลแล็บโดยอาการไม่ครบถ้วน ไม่ได้คิดการวินิจฉัยแยกโรค จะทำให้ผิดพลาดได้ง่าย

ผมพิมพ์ตอบกลับไปว่า คงไม่สามารถระบุได้ หากไม่มีการซักประวัติและตรวจร่างกาย และเธอก็ตอบกลับมาด้วยภาพถ่ายผลการตรวจการทำงานของไทรอยด์ ซึ่งปกติดี และการสนทนาของเรายุติเพียงเท่านี้

ไม่กี่วันต่อมา สุภาพสตรีท่านนัันก็มาเยือนที่ร้าน เธอเป็นคนขับ เปิดประตูลงมาพร้อมกับสุภาพบุรุษร่างผอมบาง สวมหมวก สวมเสื้อแขนยาว สวมหน้ากากอนามัย กางเกงยีนขายาวและรองเท้าหุ้มข้อ เรียกว่ามิดชิดเลยทีเดียว

หลังจากเชื้อเชิญมานั่ง สิ่งที่ทำอย่างแรกคือ การตรวจสัญญาณชีพ พร้อมใช้สายตาสแกนร่างกายอย่างละเอียดยิบ

จังหวะที่จะสอดเทอร์โมมิเตอร์เข้าที่รักแร้ มือที่สัมผัสหัวไหล่คนไข้พบว่าตึง ๆ

มองหน้าผ่านหน้ากาก พบว่าใบหน้าซูบมาก แต่มองผ่านหน้ากากได้เท่านี้ และเมื่อร้องขอให้ถอดเสื้อตัวนอก เพื่อวัดความดันและจับชีพจร สังเกตว่าคนไข้ถอดเสื้อลำบาก ผิวหนังตึง และเมื่อจับข้อมือเพื่อนับและจับชีพจร ก็สังเกตเห็นมือคนไข้มีลักษณะเฉพาะ

ผมสนทนาถามประวัติไปเรื่อย พร้อมแทรกคำถามยิงเป้าสามข้อ

… คุณไม่ชอบอยู่ที่อากาศเย็น เพราะปวดนิ้วมือใช่ไหมครับ

…ที่คุณแต่งตัวมิดชิดแบบนี้ เพราะหากอากาศอุ่น คุณจะสบายและมั่นใจใช่ไหมครับ

… ที่ผอมลงนี่ เคี้ยวอาหาร กลืนอาหารไม่สะดวกใช่ไหมครับ

ขอบอกว่า การถามนำและยิงเป้าแบบนี้ ไม่แนะนำสำหรับแพทย์นะครับ เพราะอาจทำให้เราหลงประเด็น ควรใช้คำถามปลายเปิดและปล่อยให้คนไข้เล่าเอง

แต่ว่า นี่คือ เทคนิคส่วนตัวตามประสบการณ์ อย่าลอกเลียนแบบครับ

หลังจากนั้นผมทำการตรวจร่างกาย เพื่อยืนยันโรคที่คิด และหาโรคร่วม คุณลองดูภาพมือคนไข้นะครับ ผมขออนุญาตเขามาแล้ว

ประวัติอาการทั้งหมดและการตรวจร่างกายสรุปว่า ผู้ป่วยเป็นโรคหนังแข็ง scleroderma ที่ผมสงสัยว่าเป็น CREST syndrome คือ scleroderma ที่เป็นหลายอวัยวะแต่ไม่ลุกลาม ตามตัวย่อ

Calcinosis cutis มีก้อนแคลเซียมที่ผิว

Raynaud’s Phenomena หลอดเลือดบีบและคลายเวลาโดนอากาศเย็น จะซีด เขียว แดง สลับกันไป

Esophageal dysmotility หลอดอาหารเคลื่อนที่บกพร่อง จะกลืนไม่ค่อยดี

Sclerodactyly นิ้วเรียวยาว ตึงเปรี๊ยะ อาจมีแผลปลายนิ้ว เรียก digital pitting scar

Telangiectasia หลอดเลือดฝอยจับกลุ่มเรียวผิดปกติ พบได้ที่ผิวหนัง โคนเล็บ

ประวัติและการตรวจร่างกาย แม้เพียงไม่กี่นาทีแต่ครบถ้วน สามารถวินิจฉัยและแยกโรคได้ดี ในกรณีนี้ ถ้าเรายึดติดกับข้อสงสัยไทรอยด์เป็นพิษ ที่ถูกชี้นำมาตั้งแต่ต้น เราอาจจะตรวจหาอาการแสดงของไทรอยด์ และส่งตรวจไทรอยด์ซ้ำ ทำให้เสียเวลาและหลงทาง

ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการรับการตรวจเพิ่มแล้วพบว่าเป็น limited disease Systemic Sclerosis การกลืนสารทึบรังสีมีการเคลื่อนที่หลอดอาหารผิดปกติ เอ็กซเรย์ปอดและสมรรถภาพปอดปกติ ไตปกติ ผลการตรวจทางภูมิคุ้มกัน ไม่พบโรคภูมิคุ้มกันอื่น และมีภูมิคุ้มกันที่บ่งชี้โรคนี้

ที่เขียนเล่ามานี้ อยากให้ทุกท่านเห็นความสำคัญของการซักประวัติและการตรวจร่างกายอย่างครบถ้วนตรงจุด จะต้องมาก่อนการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการเสมอ

และผมยังเชื่อว่า ยังไม่มีศาสตร์ใดทางการแพทย์ มาทดแทนศิลปะแห่งการซักประวัติและการตรวจร่างกายได้ครับ

De Quervain’s tendinitis

 บันทึกหมอป่วย ก็เลยมาบอกให้ชาวบ้านรู้ด้วยกันกับ De Quervain’s tendinitis

ในวินาทีที่โคนนิ้วหัวแม่มือขวาด้านนอก เกิดเจ็บแปลบขึ้นมาทันที อกหักใช่ไหมแบบนี้ … ไม่ใช่ล่ะ เกิดเจ็บทันที ยิ่งเหยียดยิ่งงอยิ่งเจ็บ ก็ไม่ได้ถูกกระแทกอะไรนี่นา จะว่าเป็นปลอกเอ็นอักเสบจากโรคหนองใน ก็ไร้ซึ่งความเสี่ยง (เราควรจะดีใจไหมนะ)

หรือจะเป็นข้อนิ้วหัวแม่มือเสื่อมจากการใช้งาน มันก็เฉียบพลันเสียเหลือเกิน ก็คงเป็นโรคนี้แหละ โรคเอ็นอักเสบ เดอ กาแวง

เรามีสมมติฐานว่าเกิดจากการใช้งานนิ้วหัวแม่มือซ้ำ ๆ บ่อย ๆ หนัก แล้วเกิดการอักเสบและการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อแถบนั้น เรียกว่า myxoid degeneration โดยเฉพาะที่ปลอกหุ้มเอ็นนิ้วหัวแม่มือสองเส้นคือ abductor pollicis longus และ extensor policis brevis

ซึ่งการทดสอบว่าอักเสบจริงไหม เราจะทำการทดสอบ provocative test คือ ดึงรั้งในท่าที่ทำให้เอ็นเกิดบาดเจ็บนี่แหละ ว่ามันเจ็บปวดมากขึ้นไหม

ด้วยความซาดิสม์ จึงทำการทดสอบตัวเองด้วยสองวิธีคือ

Fingelstein's test ดึงนิ้วหัวแม่มือข้างที่เจ็บให้เหยียดตรงตึง แล้วโยกอย่างแรงไปทางนิ้วก้อยทันที …เปรี๊ยะ เจ็บตรงโคนนิ้วหัวแม่มือ ใช่แหง ๆ วิธีนี้ถ้าทำถูกจะมีความจำเพาะและแม่นยำสูงมาก

Eichhoff's test ให้พับนิ้วหัวแม่มือข้างที่ปวดเข้ามาใจกลางฝ่ามือ แล้วใช้นิ้วอีกสี่กำไว้ แล้วโยกข้อมือไปทางนิ้วก้อย จะโยกเองก็ได้ หรือจับโยกก็ได้ ถ้าโยกแล้วเจ็บ…เปรี๊ยะ เจ็บจนชิน มันกินในหัวใจ ก็น่าจะใช่

สองวิธีนี้มักจะถูกจำสับสนกัน คิดโดยหมอคนละท่าน ชื่อต่างกัน แต่หลักการเดียวกัน

ปัจจุบันมีแนะนำอีกหนึ่งวิธีคือ WHAT (Wrist Hyperflexion and Abduction the Thumb test) ให้คนไข้งอข้อมือให้มากที่สุด ท่าปอบหยิบนั่นแหละ แล้วดันนั้นหัวแม่มือออกมาในขณะงอข้อมือ ดันออกมาสู้แรงกับผู้ตรวจ วิธีนี้จะเป็นการสร้างความตึงและอักเสบสูงสุดของเอ็นทั้งสอง บนกระดูก scaphoid ของข้อมือ เป็นการเลียนแบบสภาพโรคตรง ๆ ถ้าเจ็บ..ใจคนรักโดนรังแก ข้าจะเผาเมืองแปร ให้มันวอดวาย ก็ใช่เลย

สรุปว่าอาการเหมือน ความเสี่ยงได้ (Assassin’s Creed Shadows) ตรวจตัวเองด้วยใจซาดิสม์ ก็ใช่อีก เราคงเป็น เดอ กาแวง เป็นแน่แท้ ก็คงต้องรักษา

การรักษาประกอบด้วยการไม่ใช้ยา ลดการใช้งาน (แต่จะเปลี่ยนมาทำงานมือซ้ายก็คงยาก) ใส่ผ้ายืดเพื่อลดองศาการเคลื่อนที่ มันมีแบบสำเร็จรูปเลย ประคบอุ่น หรือจะไปทำอัลตร้าซาวนด์เฉพาะที่ได้เช่นกัน

ยาก็คือยาแก้ปวด ลดการอักเสบทั่วไป ผมยังนิยมพาราเซตามอลอยู่ครับ ยังคุมปวดได้ดี

ถ้ายังไม่หายก็ยังมีการฉีดสารสเตียรอยด์ที่ปลอกหุ้มเอ็นที่ข้อมือ ที่ลดอาการได้ดี แต่ไม่ได้กินผมร้อก ผมเป็นคนกลัวเข็มครับ หรือสุดท้ายคือการผ่าตัดเพื่อกรีดแยกพังผืด แยกปลอกเอ็น

แล้วจะป้องกันได้ไหม อันนี้ไปถามผู้รู้มาครับ น่าเชื่อถือ เขาแนะนำแบบนี้

อย่าใช้มือผิดท่า เช่นพิมพ์งานด้วยท่าที่ที่งอข้อมือมากไป หรือ เล่นกีฬาที่ใช้ไม้ตีแบบจับผิดท่า

เวลาใช้มือนาน ๆ ก็พักเบรกบ้าง

การเหยียดยืดที่ดี ได้รับคำแนะนำให้บีบลูกบอลบริหารมือ โดยบีบและคลายช้า ๆ ก็เลยไปจัดมาลูกนึง ว่าจะไปพิมพ์รูปคนที่ไม่ชอบมาห่อแล้วบีบซะหน่อย เพิ่มแรงจูงใจ

เอาละ..ก็ใช้งานกันไป ดูแลกันไป ร่างกายคน ไม่ใช่เครื่องจักร ก็มีเสียมีเสื่อม ต้องหมั่นคอยดูแล และรักษาดวงใจ เก็บเอาไว้จนวันที่ฉันเคียงคู่เธอ … เฮ้อ ไปรับยาช่องสองกันนะครับ

allopurinol กับการแพ้ยา ยีน HLA-B* 58:01

 อีกครั้งกับ allopurinol กับการแพ้ยา

ผู้ป่วยรายหนึ่งได้รับการวินิจฉัยข้ออักเสบเกาต์และกรดยูริกในเลือดสูง ได้รับยา allopurinol เป็นครั้งแรก ต่อมาสามวันมีผื่นแดงตามลำคอ ใบหน้า แต่ไม่มีผื่นรุนแรง หนังไม่ลอก

คุณคิดว่าเกิดจากแพ้ยา allopurinol ใช่ไหม ก็น่าจะเป็นแบบนั้น ตรวจร่างกายก็ไม่มีโรคอื่น ยาที่ใช้ก็มี allopurinol ตัวเดียวที่เพิ่งได้มาใหม่ คนไข้ก็คิดแบบนั้น คุณหมอที่ดูแลก็คิดแบบนั้น ก็ให้การดูแลการแพ้ยา แล้วคุณหมอก็สั่งตรวจยีนแพ้ยา allopurinol ยีน HLA-B* 58:01

ผลการตรวจพบว่าไม่พบยีนแพ้ยาเลย คนไข้ก็งง คุณหมอก็งง เอ..ทำไมไม่เป็นอย่างที่รู้มา

จากความรู้ที่ว่าหากมียีนแพ้ยา โอกาสจะแพ้ยา allopurinol แบบรุนแรง จะมีมากกว่าปกติถึง 800 เท่า แล้วเราได้ข้อคิดอะไรจากเหตุการณ์นี้

1.การวินิจฉัยการแพ้ยา ต้องอาศัยประวัติการใช้ยาต่าง ๆ ระยะเวลาการใช้ยาและเกิดผื่น ลักษณะผื่น โรคอื่น ๆ ที่ทำให้เกิดผื่นได้ในเวลาเดียวกัน และถ้าติดตามไปแล้วพบว่าหยุดยาแล้วผื่นลดลง อันนี้เป็นอาการแสดงที่ตรวจพบชัดเจนว่าแพ้ยา ที่น่าเชื่อถือและแม่นยำ

2.แม้ความรู้เรื่องยีนแพ้ยาจะแม่นยำมาก แต่เราต้องแปลผลให้ถูก ไม่ได้หมายความว่า มียีนคือแพ้ยา ไม่มียีนคือไม่แพ้ยา

3.การตรวจพบยีนแพ้ยา หมายความว่า มีโอกาสแพ้ยาสูงกว่าประชากรปกติ ไม่ได้หมายความว่า จะไม่แพ้ยา เพราะประชากรกลุ่มปกติก็แพ้ยาได้นั่นเอง "อัตราเท่า ๆ กับคนทั่วไป" แต่ถ้ามียีน โอกาสแพ้จะเพิ่มมากกว่าคนทั่วไปมาก

4.ไม่ว่าจะตรวจหรือไม่ตรวจยีน การเฝ้าระวังการแพ้ยาก็ต้องทำตามมาตรฐาน คำแนะนำการแพ้ยาก็ต้องทำตามมาตรฐาน หรือตรวจไม่พบยีน ก็ต้องเฝ้าระวังตามปกติ ไม่ใช่ตัดโอกาสแพ้ยาเป็นศูนย์นะครับ และมัน precise เฉพาะหนึ่งยีนหนึ่งยา ห้ามไปแปลเกินกว่านี้

5.การตรวจพบยีน HLA-B* 58:01 มีโอกาสแพ้ยาสูงกว่าคนที่ไม่มียีนถึง 800 เท่าเป็นอย่างต่ำ แต่นั่นคือโอกาสการแพ้ยาแบบรุนแรงคือ Stevens-Johnson Syndrome หรือ Toxic Epidermal Necrolysis เท่านั้น ไม่ได้ครอบคลุมการแพ้ทุกรูปแบบ หมายถึงอาจแพ้แบบไม่รุนแรงแบบผู้ป่วยรายนี้ก็ได้

จึงไม่แปลกที่ผู้ป่วยรายนี้จะไม่พบยีน ทั้ง ๆ ที่แพ้ยาจริง ดังนั้น ถ้าตรวจพบยีนนี้ก็ไม่ควรใช้ยา allopurinol แต่ถ้าไม่พบ ก็ยังต้องเฝ้าระวังเหมือนยาอื่น ๆ ในคนปกติ และถ้ามีอาการแพ้ allopurinol ชัดเจนแบบนี้ ก็ไม่ต้องตรวจยีนอีก เพราะอย่างไรก็ไม่ให้ยาเช่นกัน และควรใช้ยาลดกรดยูริกกลุ่มอื่นและวิธีการปฏิบัติตัวเพื่อลดกรดยูริกด้วย

ความรู้ใหม่ก็ต้องใช้เวลาและบทเรียน เพื่อกล่อมเกลาให้นำไปใช้ได้อย่างแม่นยำ

กรดยูริกในเลือด

 สั้น ๆ ก่อนนอนกับกรดยูริกในเลือด

กรดยูริกในเลือดที่สูง มากกว่า 6 mg/dL ในสุภาพสตรีและมากกว่า 7 ในสุภาพบุรุษ เรามักจะคิดว่าเป็นเกาต์ จริง ๆ แล้วไม่ใช่นะครับ แต่หากใครที่เป็นเกาต์แล้ว การปล่อยกรดยูริกในเลือดสูง จะเพิ่มโอกาสเกิดเกาต์ซ้ำใหม่ และเมื่อลดกรดยูริกในเลือดต่ำลง โอกาสเป็นเกาต์ซ้ำจะลดลง

กรดยูริกในเลือดที่สูง สัมพันธ์กับโอกาสการเกิดโรคหัวใจล้มเหลว สัมพันธ์กับโอกาสการเกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะ AF สัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจ สัมพันธ์กับโอกาสการเกิดไตเสื่อม

แต่การลดกรดยูริกลง ยังไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนว่าจะไปช่วยลดโรคหัวใจ ส่วนโรคไตมีข้อมูลว่าช่วยชะลอความเสื่อมในคนที่เป็นโรคไตเสื่อม

หมายความว่า ถ้าคุณไม่มีอาการ แล้วไปตรวจเจอยูริกสูง

1.หาสาเหตุว่าทำไมสูง ส่วนมากเกิดจากการกินอาหารยูริกและพิวรีนสูง แล้วแก้ไขเสีย

2.ถ้าไม่มีอาการ ไม่มีโรค ไม่มีข้อบ่งชี้ ก็ไม่ต้องใช้ยาลดกรดยูริก

3.ติดตามอาการและระดับกรดยูริก

4.ให้ระวังว่าคุณเพิ่มโอกาสการเกิดโรคหัวใจและโรคไต หากมีปัจจัยเสี่ยงใดอยู่ ให้รีบลดปัจจัยที่ลดได้

5.หยุดดื่มแอลกอฮอล์

Dermatomyositis

 สุภาพสตรีสูงวัยคนหนึ่ง มาปรึกษาอาการป่วย

โดยมีญาติเดินพยุงมา ผู้ป่วยก้าวขาลำบาก เดินลากเท้า

เมื่อพามานั่ง ก็เหนื่อยเล็กน้อย มองใบหน้า มีผื่นแดง ๆ รอบดวงตา และโหนกแก้ม

เมื่อยื่นมือไปจับชีพจรวัดความดัน ก็พบว่าหลังมือแดง ๆ อย่างที่เห็นในรูป

.....แว่บแรก คุณหมอคิดถึงโรคอะไร ก่อนจะไปคำถามต่อไป

วัดสัญญาณชีพปกติ ผู้ป่วยปรึกษาว่า สงสัยว่าจะแพ้ยา มีผื่นขึ้นที่ใบหน้า รอบตา และบริเวณใต้ลำคอ หลังจากกินยาแก้ปวด คลายกล้ามเนื้อ เพราะปวดเมื่อยเหลือเกิน

ตรวจผื่น ไม่เป็นจุด แต่เป็นรอยแดง ๆ รอบตา แก้ม และที่ knuckle ของมือสองข้าง

....คิดว่าแพ้ยารุนแรงไหม...

สุดท้าย ตรวจร่างกายพบว่าในเยื่อบุช่องปากและตา ปกติ มือทั้งสองข้างนอกจากรอยแดงตรง knuckle ก็ไม่พบผื่นอื่น

ตรวจหัวใจและปอดปกติ ตรวจกำลังกล้ามเนื้อพบกล้ามเนื้อมัดใหญ่ของแขนขาอ่อนแรงมากกว่าส่วนปลาย และเมื่อออกแรงมาก ๆ จะปวด

ให้โจทย์แค่นี้แหละ แค่ประวัติและการตรวจร่างกายพื้นฐาน ขอการวินิจฉัย

Dermatomyositis เป็นโรคของระบบภูมิคุ้มกันที่ไปจับทำลายหลอดเลือดและกล้ามเนื้อลาย เป็นหนึ่งในโรคกลุ่ม idiopathic inflammatory myopathies เป็นโรคที่พบบ่อยที่สุด น่าจะเกิดเพราะมันมีอาการแสดงทางผิวหนังที่ชัดเจนจึงวินิจฉัยได้มาก

สาเหตุที่แท้จริงยังไม่รู้ แต่ตอนนี้หลักฐานที่พอสรุปได้คือมีการอักเสบของหลอดเลือดเล็กที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อลายและหลอดเลือดที่ไปผิวหนัง และพบว่าเป็นการอักเสบแบบเดียวกัน น่าจะเกิดจากปัจจัยเสี่ยงระดับพันธุกรรม ยีนที่ควบคุมหลอดเลือดไปอวัยวะทั้งสองนี้

โรค dermatomyositis อาจจะเกิดเองเดี่ยว ๆ เกิดร่วมกับโรคการอักเสบอื่นเช่น เอสแอลอี ข้ออักเสบรูมาตอยด์ และอาจเกิดสัมพันธ์กับมะเร็งหลายชนิด โดยเฉพาะหากเกิดในผู้สูงวัย

การอักเสบและภูมิคุ้มกันที่เกิดนี้สามารถ นำมาช่วยในการวินิจฉัยคือ ตรวจพบการอักเสบเรื้อรังโดยเฉพาะการตรวจค่าเลือดที่แสดงถึงการบาดเจ็บและกล้ามเนื้ออักเสบ คือ Creatine Phosphate Kinase (CPK)

และตรวจหาแอนติบอดีที่สัมพันธ์กับการเกิดโรค dermatomyosistis เช่น anti Mi2, anti TIF1-gamma, anti MDA5 ซึ่งภูมิคุ้มกันตัวเองแต่ละชนิดจะสัมพันธ์กับอาการแสดงทางผิวหนังที่ต่างกันและชนิดของมะเร็งที่สัมพันธ์กับโรค

การวินิจฉัยที่ชัดเจนที่สุดคือการสุ่มตรวจตัดชิ้นกล้ามเนื้อไปตรวจ นิยมตรวจที่กล้ามเนื้อต้นแขนหรือต้นขามากที่สุด จะพบเซลล์อักเสบอยู่โดยรอบเส้นใยกล้ามเนื้อและหลอดเลือดและอาจพบลุกลามไปอวัยวะอื่นได้อีก

การรักษา..อันนี้จะยากแล้ว เพราะโรคมันเรื้อรังมาก ต้องอาศัยความเข้าใจ การติดตามผล การช่วยดูแลจากญาติ การกายภาพบำบัด คำแนะนำการรักษาหากอาการแย่ลง

การรักษาเริ่มต้นจะใช้สารสเตียรอยด์และยากดภูมิคุ้มกัน เพื่อลดการอักเสบ มีการศึกษาการใช้สารชีวภาพหลายชนิดเช่น anti-IL6, JAK inhibitor เพื่อลดการอักเสบ หรือการไปควบคุมเซลล์เม็ดเลือดขาว B-lymphocyte ที่สร้างภูมิคุ้มกัน

ถ้าอาการรุนแรงเฉียบพลันเช่น ควบคุมกล้ามเนื้อคอไม่ได้ หรือหายใจลำบาก จะใช้การใช้สารไปจับ antibody ที่เรียกว่า intravenous immunogloblins หรือการเข้าเครื่องฟอกเลือดเพื่อดึง antibody ตัวปัญหาออกไป ที่เรียกว่า plasmapheresis

และมีภาพอาการแสดงทางผิวหนังที่พบร่วมบ่อย ๆ มาให้ดูกันครับ

ข้อมูลนี้น่าสนใจ : กรดยูริกกับเกาต์

 ข้อมูลนี้น่าสนใจ : กรดยูริกกับเกาต์

ต้องเริ่มด้วยความเข้าใจพื้นฐานก่อนว่า ‘’กรดยูริกในเลือดสูง’ ไม่ใช่โรคเกาต์ แต่ใครมีกรดยูริกในเลือดสูง ก็จะเพิ่มโอกาสการเกิดโรคเกาต์

โรคเกาต์เป็นโรคข้ออักเสบจากการตกตะกอนผลึกกรดยูริกในข้อ ถ้ามียูริกในเลือดสูงให้ลดกรดยูริก ไม่ใช่รักษาโรคเกาต์ นอกจากยูริกในเลือดสูงจะเสี่ยงต่อโรคข้ออักเสบเกาต์ ยังเสี่ยงต่อโรคไต และโรคหัวใจด้วย

แต่ถ้าใครเป็นโรคข้ออักเสบเกาต์แล้ว การควบคุมกรดยูริกในเลือดถือว่าเป็นข้อสำคัญในการรักษาเลยครับ และต้องควบคุมให้ได้ระดับที่ดีด้วย เพื่อลดการเกิดซ้ำ มีข้อมูลความสัมพันธ์ของการควบคุมกรดยูริกในเลือดและการเกิดโรคเกาต์ซ้ำใหม่ ลงใน JAMA เดือนที่แล้ว

ถ้าเป็นเกาต์แล้ว หากยูริกเกิน 6 mg/dL โอกาสเกิดซ้ำสูงถึง 98% (ติดตามเฉลี่ยที่ 8ปี) และถ้าควบคุมให้ต่ำกว่า 6 โอกาสเกิดซ้ำจะอยู่ที่ 10.6 ต่อการติดตามพันคนปี ถ้าเกิน 6 เพิ่มไปที่ 40 ต่อพันคนปีเชียวนะ

หมายความว่า ถ้าใครเป็นเกาต์แล้ว การควบคุมยูริกในเลือดถือเป็นสาระสำคัญ และต้องใช้ยาลดกรดยูริก จนควบคุมได้ต่ำกว่า 6

แต่ถ้าใครยังไม่เป็นเกาต์ การลดระดับยูริกในเลือดที่สูง ก็ควรจะทำ แต่ใช้การปรับตัวปรับอาหารเป็นหลัก มีแค่บางรายที่ต้องใช้ยา ใครที่บังเอิญเจอว่าสูง ไม่จำเป็นต้องใช้ยาทุกราย

อีกอย่างคือ ถ้าจะใช้ยา allopurinol เพื่อลดกรดยูริก ควรตรวจว่ามี HLA-B*58:01 หรือไม่ ถ้าพบก็จะเสี่ยงแพ้ยารุนแรง และควรหลีกเลี่ยงครับ

JAMA. 2024;331(5):417-424. doi:10.1001/jama.2023.26640

leflunomide

 leflunomide แบบสั้น

1. ตัวยายับยั้งการสังเคราะห์ดีเอ็นเอ เป้าอยู่ที่เซลล์เม็ดเลือดขาว T cell ที่สร้างภูมิเกินในโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ เมื่อมันลดภูมิ จึงต้องประเมินและระวังการติดเชื้อตลอดการใช้ยา

2. ข้อบ่งใช้ในข้ออักเสบรูมาตอยด์ เป็นยาที่ปรับเปลี่ยนสภาพโรค คือ ชะลอการทำลายข้อ ลดการอักเสบ ลดความพิการ ลดการกำเริบ

3. ตัวยาประสิทธิภาพดีกว่ายาหลอก เหนือกว่า sulfasalazine เล็กน้อย แต่สูสีคู่คี่กับ methotrexate หากว่ากันตามการศึกษาแล้ว ใช้เดี่ยวก็ได้ ใช้คู่กับ methotrexate ก็ได้

4. แต่แนวทางการรักษามักใช้เพิ่มจาก methotrexate หรือเมื่อไม่สามารถใช้ methotrexate ได้ เพราะหลักฐานการศึกษาน้อยกว่า methotrexate ราคาแพงกว่า และต้องกินยาทุกวัน

5. การกินยาจะใช้ยาในขนาดสูง 100 มิลลิกรัมต่อวันเป็นเวลาสามวัน แล้วลดลงเหลือ 10-20 มิลลิกรัมต่อวัน แต่ถ้าตับไม่ค่อยดีอาจไม่ต้องใช้ในขนาดสูงก่อนก็ได้

6. นับว่าเป็นยาที่ปลอดภัยสูง อาจจะตีกับยาอื่นบ้าง ระวังการใช้ในคนที่ตับไม่ดี ผลแทรกซ้อนที่พบบ่อยคือ คลื่นไส้อาเจียน และต้องระวังการใช้กับคนที่กินยาหลายตัว

7. คนท้องห้ามกิน และ คนกินห้ามท้อง

8. จะต้องกินยาระยะยาว ให้คุณหมอที่ดูแลปรับให้ มันไม่ใช่ยาแก้ปวดที่จะปรับตามอาการ เป้าหมายหลักคือควบคุมโรค

9. หนาวแล้ว ชักขี้เกียจเนอะ

เรื่องเล่าจากคลินิก : บวม : scleroderma หนังแข็ง

 เรื่องเล่าจากคลินิก : บวม

ผู้ช่วยประจำร้านแจ้งให้ทราบว่า มีผู้ป่วยสนใจมาปรึกษาเรื่องอาการบวมเป็นมาเกือบสองเดือน ยังไม่ดีขึ้น ผู้ป่วยเป็นผู้ชาย อายุประมาณ 60 ปี แข็งแรงดี ผมจึงแจ้งกลับไปว่าขอนัดพบเป็นคนแรก ๆ เพราะอยากฟังประวัติอย่างละเอียดจากคนไข้ และขอให้นำยาที่ใช้ทั้งหมดมาด้วย

..เรื่องนี้สำคัญมากครับ สำหรับอาการบวม เนื่องจากตามปรกติอาการบวมก็มีได้หลายสาเหตุ บวมเฉพาะที่ บวมทั่วตัว บวมจากระบบอวัยวะใด หรือร่วมกันหลายอวัยวะ บวมจากโรคหรือบวมจากการรักษา การไล่เรียงประวัติและตรวจสอบยาที่ใช้สำคัญมาก ยาหลายตัวก็ทำให้บวมโดยเฉพาะยาแก้ปวด คนไข้บวมมาเป็นเดือน ส่วนมากมีการรักษาทั้งนั้นแหละครับ...

ผู้ป่วยเข้ามาพบตามนัด โดยมีลูกสาวที่สังเกตเห็นความกังวลใจบนใบหน้าอย่างชัดเจน คุณคนไข้เดินไม่คล่องสักเท่าไร เหมือนคนปวดเข่า แต่ไม่เหนื่อย แต่ผมมองไม่เห็นอาการบวม เพราะผู้ป่วยสวมเสื้อแขนยาว กางเกงขายาว สวมถุงเท้า สวมหน้ากาก และสวมหมวกไหมพรม !!!

..ดูขัดตาสักเล็กน้อย กับผู้ป่วยเกษตรกรชาวชนบท ที่จะแต่งตัวมิดชิดแบบนี้ อีกอย่างสภาพอากาศชื้น ๆ ไม่น่าจะเหมาะกับ การแต่งตัวแบบนี้ และที่น่าสังเกตคือ แม้เครื่องแต่งกายจะสภาพเก่า แต่รองเท้าคู่ใหม่มาก..

ได้ความว่า ผู้ป่วยมีอาการปวด ๆ ขัด ๆ ตึง ๆ ที่ข้อเข่าสองข้าง แต่เดินลงน้ำหนักได้ อาการเพิ่งมาเป็นในช่วงสองเดือนนี้เอง ต่อมามีอาการปวดตึงตามข้อมือข้อนิ้ว ขยับได้ไม่สะดวก กำมือไม่แน่น ไม่มีไข้ ผู้ป่วยไปหาหมออนามัยและคลินิก สี่สถานพยาบาลในสองเดือน ได้รับยาแก้ปวดมากินและฉีดยาแก้ปวด ดูตัวยาคือ ibuprofen, diclofenac, celecoxib ได้ยาแก้ปวดกลุ่มเดียวกัน

..คิดในใจว่า หรือจะข้อเสื่อมและกินยาแก้ปวดมากจึงไตเสื่อมและบวม ตามสูตรสำเร็จผู้ป่วยแถวนี้ แต่ก็ทำไมไม่ดีขึ้นเลยล่ะ อีกอย่าง อะไรคือขัด ๆ ตึง ๆ และทำไมรองเท้าจึงใหม่มาก

เมื่อให้ผู้ป่วยชี้จุดที่ปวด ผู้ป่วยไม่ได้ชี้ที่ 'ข้อต่อ' แต่กลับลูบไปหมดทั้งแขนและขา รวมข้อต่อด้วย และผู้ป่วยแสดงท่ากำมือให้ดู ผู้ป่วยกำได้แต่มันตึง และเมื่อถามว่า ผู้ป่วยเปลี่ยนรองเท้าเพราะเหตุใด ผู้ป่วยให้คำตอบที่ผมคาดหวังไว้คือ คู่เก่ามันคับ

…ปรกติรองเท้าเราจะไม่คับ ถ้าเท้าไม่ขยายขนาด ไม่ว่าจะกระดูกขยายในโรคฮอร์โมนเกินหรือบวมจากสาเหตุใด แสดงว่าปัญหาของผู้ป่วยคือ บวมทั้งตัว ทำให้ตึงมาก แน่นอนว่าการกินยาแก้ปวดจึงไม่ดีขึ้น และบวมมากจนถึงต้องเปลี่ยนรองเท้า แต่มองด้วยสายตา มันไม่ตึงเลย แต่ของแบบนี้ มองด้วยตาไม่ได้ มันต้องคลำ…

เมื่อถึงการตรวจร่างกาย ผมร้องขอให้ผู้ป่วยถอดรองเท้า เปลี่ยนกางเกงเป็นผ้าขาวม้า เพราะผมถลกกางเกงขึ้นไม่ได้ และถอดเสื้อออก สิ่งที่พบแทบจะบอกสาเหตุของโรค ผมพบผู้ป่วยบวมตึงแน่นเปรี๊ยะ ข้อขยับยากไปหมด กดไม่ค่อยบุ๋มเลย บวมตึงทั้งมือ แขน ขา เท้า พอชำเลืองมองที่หน้าอก พบรอยโรคอย่างหนึ่งที่สนับสนุนการวินิจฉัย ผิวบริเวณหน้าอก ต้นคอและไหล่ ที่ลักษณะเป็นจุดบนพื้นที่แสดงที่เรียกว่า salt and pepper appearance

…ผมคิดถึงโรคหนังแข็ง scleroderma ที่อาการป่วยระยะแรกคือบวมตึง มีอาการปวดข้อได้บ้าง แต่ข้อมูลยังสนับสนุนน้อย จึงเก็บข้อมูลโดยการซักประวัติที่พอจะ 'เข้าเค้า' คือถามว่า ทำไมต้องสวมถุงเท้า หมวกไหมพรม และเสื้อแขนยาว รวมทั้งต้องขอให้ถอดหน้ากากและหมวกออก เพื่อตรวจสภาพผิวบนใบหน้า…

ผู้ป่วยบอกว่า ถ้าใส่เสื้อไม่หนาพอจะเย็นมากและมือซีด จึงต้องใส่เสื้อ ถุงเท้าและหมวก (ผู้ป่วยผมบางมาก) และเมื่อถอดหน้ากาก สิ่งที่สังเกตคือ ริ้วรอยแห่งวัย ไม่ค่อยปรากฏ ผู้ป่วยบอกผมเองว่า คุณแม่ของท่านก็มีอาการแบบนี้และเสียชีวิตจากไตวาย

…เอาล่ะครับ AI ในสมองผมเริ่มทำงานทันที ถามถึงประวัติกลืนลำบาก (อาจมีหลอดอาหารทำงานผิดปกติ) ประวัติเหนื่อยง่าย (จากปอดเป็นพังผืดหรือความดันปอดสูง) ประวัติก้อนตามตัว และตรวจร่างกายทุกข้อ ทุกระบบ ผมพบว่าอ้าปากได้น้อย มีหลอดเลือดฝอยใต้ผิวหนังเป็นขยุ้มผิดปกติหลายจุด (telangiectasia) อาการบวมตึงเป็นทั้งตัว นิ้วมือยังปรกติไม่มีแผล (digital pitting scar) ฟังปอดได้เสียง velcro ทั้งหมดนี้น่าจะเป็น systemic sclerosis โรคหนังแข็งที่เป็นทั้งตัวและอวัยวะภายใน...

ผมอธิบายให้ผู้ป่วยฟังถึงแนวทางการสืบค้นและประเมินโรค การกลืนแป้ง การตรวจเอ็กซเรย์ปอด วัดสมรรถภาพปอด การตรวจเลือด และแนวทางการรักษาที่ผู้ป่วยไม่นิยมชมชอบเท่าไร เพราะเราจัดการโรคนี้ได้ไม่ดีนัก และเขียนจดหมายให้ผู้ป่วยไปตรวจต่อที่รพ.จังหวัด เนื่องจากที่คลินิกตรวจได้เท่านี้แหละ

..ด้วยความสงสัยที่ว่า เอ๊ะ..อาการและอาการแสดงก็ชัดเจน แต่ทำไมจึงผ่านพ้นถึงสี่สถานพยาบาลและสามยาแก้ปวด จึงถามว่า ที่ผ่านมาได้รับการวินิจฉัยอะไร…

ผู้ป่วยตอบว่า ได้รับการวินิจฉัยข้อเสื่อมและข้ออักเสบ และบวมจากยา ความสำคัญคือ ผู้ป่วยมีเวลาคุยแต่ละที่น้อยมาก แต่ละที่ตรวจร่างกายโดยการจับข้อเข่าทุกที่ แต่ทว่า..จับผ่านกางเกงทุกที่ เนื่องจากผู้ป่วยใส่กางเกงขายาวและเสื้อแขนยาวไปหาสถานพยาบาลทุกครั้ง และไปทุกครั้งไม่เคยเปิดเผยผิวหนังและใบหน้าให้ผู้ที่ทำการตรวจได้เห็นเลย

ข้อคิด : เราควรเอะใจเสมอ หากการรักษาซ้ำหลายครั้งแล้วไม่ดีขึ้น ต้องให้เวลามาก ๆ อะไรที่เป็นไปได้ก็ต้องพิสูจน์ว่าเป็นได้ หรืออะไรที่เป็นไปได้ยากก็ต้องหาข้อมูลว่าไม่ใช่ อีกข้อที่สำคัญคือ การตรวจร่างกาย ควร 'เปิด' ให้ชัดในจุดที่ต้องดู ต้องคลำ ต้องเคาะ ต้องฟัง อุปสรรคเรื่องเสื้อผ้าไม่ใช่ข้ออ้างในการตรวจไม่ละเอียด ผู้ป่วยรายนี้วินิจฉัยได้จากประวัติและการตรวจร่างกาย ร่วมกับการสังเกตและขี้สงสัย ล้วน ๆ

ปล. ผลการตรวจสุดท้ายพบเป็น Diffused Cutaneous Systemic Sclerosis with Interstital lung disease and Raynaud's phenomenon

โรคหนังแข็งทั้งตัว และลุกลามถึงเนื้อเยื่อปอด รวมทั้งหลอดเลือดที่ปลายมือและเท้า

การกลืนปรกติ การทำงานของไตปรกติ และไม่มีโรคภูมิคุ้มกันอื่น ๆ ร่วมด้วย ..ขอบคุณลูกสาวผู้ป่วยที่ให้ข้อมูลการตรวจและอนุญาตให้นำมาเผยแพร่

ภาพ : ขนมน้ำดอกไม้ ใครอยากเอาใจลุงหมอ พกขนมนี้มาฝากได้ครับ ให้รีวิวอะไร ทำสุดใจเลย