การนำเสนอเรื่องการใช้ยา GLP-1a เพื่อเสริมการเลิกบุหรี่

 บางทีก็ไม่ปลื้มการศึกษาแบบนี้เท่าไรนัก (ส่วนตัวนะครับ)

ในยุคแห่งยาลดย้ำหนัก (ที่รักษาเบาหวานได้ด้วย) คือ GLP1a ก็จะมีการศึกษาเกี่ยวกับยานี้ที่ใช้ในโรคอื่นมากมาย มองในทางที่ดีคือเราได้ทราบคุณประโยชน์อื่นของยามากขึ้น แม้จะไม่รู้ว่ากลไกในเรื่องนั้นของยาคืออะไร มีข้อใช้กว้างขึ้น แต่ก็อาจทำให้เราสิ้นเปลืองขึ้น misunderstand มากขึ้น

ยกตัวอย่างการศึกษาที่ประกาศในการประชุมสมาคมจิตแพทย์อเมริกาที่ผ่านมา มีการนำเสนอเรื่องการใช้ยา GLP-1a เพื่อเสริมการเลิกบุหรี่ …อ๊ะ งง ล่ะสิ

คือว่า ผู้ที่เลิกบุหรี่ประมาณหนึ่ง จะพบว่าน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น ไม่เกี่ยวกับยาอดบุหรี่นะ แต่เกี่ยวกับบุหรี่มันทำให้ไม่ค่อยหิว และผู้ทำการศึกษานี้บอกว่า ไอ้เจ้าน้ำหนักที่เพิ่ม มันทำให้คนไม่อยากเลิก หรือ เลิกไม่สำเร็จ

อย่ากระนั้นเลย เราลองใช้ยาลดน้ำหนักที่ “นิยม” และ “มูลค่าดี” มาหักกลบลบหนี้ดีไหม อาจจะทำให้เขาเลิกบุหรี่ดีขึ้นนะ

มีสามการศึกษาผู้ป่วยเลิกบุหรี่ ระหว่างใช้ยา GLP-1a (exenatide กับ dulaglutide) กับไม่ใช้ยา สามกลุ่มนี้แตกต่างกันมากนะครับ เลยเอามาทำ meta analysis ได้ยาก ถ้าจะทำคงต้องเป็น network meta analysis และสรุปว่า

ผู้เลิกบุหรี่ที่ใช้ยา GLP-1a น้ำหนักเพิ่มน้อยกว่า กลุ่มที่ไม่ใช้ (ประมาณ 2 กิโลกรัม) แต่อัตราการหยุดบุหรี่ ไม่ต่างกัน

เขาสรุปว่า ก็น่าจะใช้ยานี้เสริมกับการเลิกบุหรี่มาตรฐาน เพื่อเพิ่มแรงจูงใจ ลดความทุกข์จาก นน.ขึ้น

ว่ากันตามสถิติ มันก็จริงดังเช่นการศึกษา แต่อย่าลืมว่า การอดบุหรี่มันไม่ต่างออกไป และในชีวิตจริง ผู้ที่เขา “ตั้งใจจริง” ที่จะเลิกบุหรี่ หรือจะการศึกษาก่อนหน้านี้ก็ตาม ต่อให้ นน.ขึ้น เขาก็เลิกได้

เหตุผลในความล้มเหลว ส่วนมากคือ ไม่ตั้งใจจริง รองลงมาก็ หนีสิ่งแวดล้อมยาก มีโรคทางจิตเวช เจอผลข้างเคียงจากยา …น้ำหนักเพิ่ม เราจะบอกคนไข้อยู่แล้ว และไม่ใช่เหตุผลหลักในชีวิตจริงที่เขาจะล้มเหลว

ดังนั้น ถามว่าจะเพิ่มยานี้มาเสริมในการรักษาเลิกบุหรี่หรือไม่ ผมคิดว่าทั้งหลักฐานทางการแพทย์ ข้อมูลทางความคุ้มค่าเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข ความสามารถในการจ่ายเงินของคนไข้

ในความเห็นของผม ผมสรุปว่ายังไม่ใช้นะครับ ขอไม่โหนกระแส GLP1a ในเรื่องนี้ครับ

https://www.medscape.com/.../glp-1-ras-smoking-cessation...

ปล. และไม่ชอบการพาดหัวของ medscape มาก ใครอ่านแต่พาดหัวหรือสรุปของเขา อาจเข้าใจผิดได้

suzetrigine

 ฝากกันมาให้คิดและให้ความเห็น : ยาแก้ปวดตัวใหม่ในรอบ 20 ปี

เมื่อเดือนมกราคม 2568 องค์การอาหารและยาสหรัฐ ยักษ์ใหญ่ที่สุดขององค์การควบคุมยาใดในโลกหล้า ได้อนุมัติการใช้และจำหน่ายยาแก้ปวดตัวใหม่ ยาแก้ปวดตัวแรกในรอบ 20 ปีที่ไม่ได้มาจากอนุพันธุ์ของฝิ่นและมอร์ฟีน คือยา suzetrigine ยายับยั้ง sodium channel ที่เส้นประสาทส่วนปลาย โดยไม่เข้าระบบประสาทส่วนกลาง จึงไม่มีผลข้างเคียงต่อสมอง

ทำไมต้องสรรหายาตัวใหม่ด้วย – ก็เพราะอเมริกาประสบปัญหาอย่างมากในการควบคุมยาแก้ปวดที่เป็นสารโอปิออย (opioids) อนุพันธุ์จากฝิ่นและมอร์ฟีน ทั้งการติดยาและผลข้างเคียงจากยา ไอ้ครั้นจะไม่ใช้ก็ใช่ที่ เพราะยาแก้ปวดที่มีอยู่ ไม่ตอบสนองความต้องการ องค์การอาหารและยาจึง “ร่วมลงทุน” กับบริษัทเอกชนเพื่อคิดยาตัวใหม่

การอนุมัติใช้ยาเกิดขึ้นในเดือนมกราคม โดยอ้างอิงการศึกษาทางคลินิก 2 การศึกษา “ที่ไม่ได้ตีพิมพ์” และการศึกษาในเฟสสองที่ได้รับการตีพิมพ์ แต่ไม่ได้มีการปกปิดยาในการทดลอง ผู้เข้ารับการทดลองอาจโน้มเอียงได้ หากรู้ว่าอันไหนยาจริงอันไหนยาหลอก

การศึกษาที่ได้รับการตีพิมพ์ เป็นการใช้ยาเพื่อรักษาอาการปวดผู้ป่วยหลังผ่าตัด พบว่าการใช้ยา suzetrigine ขนาด 100 มิลลิกรัมแล้วต่อด้วยกินขนาด 50 มิลลิกรัมเช้าเย็น สามารถลดคะแนนปวดได้ดีกว่ายาหลอกในกลุ่มคนที่ตอบสนอง แต่อีกครึ่งหนึ่งที่ไม่ได้ตอบสนองดีนัก ยังไม่มีข้อมูลว่าต้องทำอย่างไร

ส่วนการทดลองทางคลินิกในเฟสสาม (เป็นการทดลองเพื่อตรวจสอบประสิทธิภาพและผลข้างเคียง ซึ่งมีความสำคัญมากในการขออนุมัติ) ทำการศึกษาเพื่อลดปวดในผู้ป่วยหลังผ่าตัดเทียบกับยาหลอก ชื่อการศึกษา navigate 1 และ navigate 2 ผลออกมาลดปวดได้ดีเช่นกัน และผลข้างเคียงน้อยกว่ากลุ่ม opioid

แม้ทั้งสองการศึกษานี้ไม่ได้รับการตีพิมพ์ แต่ทางองค์การอาหารและยาสหรัฐใช้การศึกษาสองอันนี้เป็นฐานในการรับรองอนุมัติใช้ยา

ถ้าว่ากันจากข้อมูลทางคลินิกที่มี ยานี้ควรใช้ลดปวดในผู้ป่วยหลังผ่าตัดเท่านั้น การปวดจากเหตุอื่นอาจไม่มีข้อสนับสนุน และอาจต้องพิจารณายาแก้ปวดตัวอื่นร่วมด้วย เพราะแม้ตัวมันจะลดปวดได้ดีแต่ไม่ใช่ทุกคนที่จะตอบสนอง และยังต้องเฝ้าระวังผลข้างเคียงต่อไป และด้วยราคายา 15.5 ดอลล่าร์ต่อเม็ด วันละ 1034.49 บาท

ถ้าเป็นแบบนี้ คุณจะใช้ไหม คุณจะสั่งจ่ายไหม อาจจะรู้สึกขัดใจว่า ทำไมไม่ทำการศึกษาให้ดีก่อน ศึกษาผลข้างเคียงให้นานพอ ศึกษาความคุ้มค่าคุ้มทุน จะรีบอนุมัติอะไร ... ถ้าในประเทศบางประเทศคุณอาจสงสัยในความโปร่งใสขององค์กร

ในแง่ความสมบูรณ์ของยาคงยังไม่พร้อม แต่ถ้าเรามองในแง่ของ FDA เขาก็มีเหตุผลที่จะใช้ยานี้ และอนุมัติแบบด่วน fast track เหมือนตอนอนุมัติวัคซีนโควิด การอนุมัติด่วนจะเกิดขึ้นในกรณี

เป็นภาวะที่รุนแรงและน่ากังวล ซึ่งอาการปวดก็เป็นหนึ่งในนั้นนะครับ

เป็นปัญหาที่หาทางยังแก้ไม่ได้ อย่างในกรณีนี้คือยากลุ่มโอปิออยเริ่มไม่ตอบโจทย์แต่ยังไม่มียาใหม่มาแก้ไข

มีผลการศึกษาหลายอันไปในทางเดียวกันและผลการศึกษาออกมาค่อนข้างดี อันนี้ถ้าด่วนก็อนุมัติไปก่อนได้ ไม่ต้องเป็นการศึกษาสมบูรณ์เต็มรูป แต่ต้องมีการศึกษาต่อเนื่องและการเฝ้าระวังผลเสียต่อเนื่องเช่นกัน

เพราะการอนุมัติด่วนยังมีคำถามค้างคือ ยังไม่นานพอหรือกลุ่มตัวอย่างไม่มากพอที่จะเจอผลเสีย ขนาดกลุ่มตัวอย่างที่ใช้อนุมัติไม่มากพอทำให้ประโยชน์ที่เห็นสูงกว่าความเป็นจริง จึงต้องบังคับทำการศึกษาให้สมบูรณ์ และเมื่อการศึกษาสมบูรณ์ออกมาแล้ว อาจอนุมัติเต็มขั้น หรือถอนการอนุมัติได้ (ยา umbralisib รักษามะเร็งต่อมน้ำเหลือง อนุมัติด่วนปี 2020 ถอนออกในปี 2022)

ยา suzetrigine ยังทำการศึกษาในเฟสสามต่อเนื่อง รวบรวมการปวดที่ไม่ใช่หลังผ่าตัด มีการศึกษาติดตามผลข้างเคียงระยะยาว และต้องจับตาดูว่าจะมีการเปลี่ยนแปลงทางทะเบียนยาเกิดขึ้นหรือไม่เมื่อการศึกษาเสร็จสมบูรณ์

อาการวัยหงุดหงิดช่วงมีประจำเดือน : อาจรักษาง่ายกว่าที่คิด : อิทธิพลแห่งจิตใจ

 อาการวัยหงุดหงิดช่วงมีประจำเดือน : อาจรักษาง่ายกว่าที่คิด : อิทธิพลแห่งจิตใจ

หลายคนอาจจะงงว่ามาผิดเพจ ลุงหมอกินยาผิดหรือเปล่า ไม่ใช่นะครับ คือว่าผมสมัครเป็นสมาชิกวารสารการแพทย์หลายฉบับ และหลายกลุ่ม

หนึ่งในนั้นคือเรื่องการวิจัยและระบาดวิทยาคลินิก เพื่อแปลผลการศึกษาทางการแพทย์ต่าง ๆ นั่นแหละครับ มีการศึกษาอันหนึ่งแสดงให้เห็นอีกมุมของการรักษาครับ ถ้าใครอยากจบเร็วข้ามไปสรุปย่อหน้าสุดท้ายเลย

ปกติแล้วหากคุณผู้หญิงเริ่มเข้าสู่วงรอบประจำเดือน ก็จะมีอาการของฮอร์โมนแปรปรวน อารมณ์ไม่คงที่ หงุดหงิด ขวางหูขวางตา ซึ่งส่วนมากคนที่เกิดปัญหาคือสามีของเธอ !! หากไปหาหมอ คุณหมอจะช่วยโดยการให้ยาควบคุมอารมณ์กลุ่มยาต้านซึมเศร้ามากิน แล้วถ้าเรามองว่ามันคือเรื่องธรรมชาติ ไม่ต้องกินยาล่ะ มันจะดีขึ้นไหม

คณะนักวิจัยจากสวิสเซอร์แลนด์ทำการศึกษาลงใน BMJ evidence-based medicine ตีพิมพ์เมื่อ 25 มีนาคม 2568 โดยเขาทำการศึกษาแบบ RCTs ทำการสุ่มและแบ่งกลุ่มสุภาพสตรีที่มีปัญหานี้จำนวน 150 คน อายุประมาณ 26-28 ปี

แบ่งออกเป็นสามกลุ่ม กลุ่มละ 50 คน แล้ววัดผลคะแนนความหงุดหงิด (PMS symptom intensity and interference) หลังจากผ่านไปสามรอบประจำเดือน

กลุ่มแรก ให้ยาหลอก โดยบอกว่าเป็นยาหลอกด้วยนะ แต่อธิบายว่าจากการศึกษาเดิม ยาหลอกก็มีผลลดอาการได้

กลุ่มสอง ให้ยาหลอกเช่นกัน บอกด้วยว่ายาหลอก แต่ไม่ได้อธิบายอะไร

กลุ่มสาม อันนี้ให้การรักษาตามปกติ แนะนำการปฏิบัติตัว ใช้ยาตามแนวทางการรักษา

ปรากฏว่าทั้งสามวิธีสามารถลดอาการได้ดีตั้งแต่รอบประจำเดือนที่สอง โดยการรักษาที่ลดอาการได้ดีที่สุด คือ การใช้ยาหลอกร่วมกับอธิบายว่ายาหลอกก็มีผลดี แตกต่างจากทั้งสองวิธีอย่างมีนัยสำคัญ

ส่วนวิธีแจกยาหลอกโดยไม่อธิบายอะไรก็ยังลดอาการได้ดีกว่าการใช้การรักษาตามปกติอีกด้วย (แต่ต่างกันอย่างไม่มีนัยสำคัญ) โดยที่ผลข้างเคียงจากการรักษาและการติดตามการใช้ยา ไม่ต่างกันในทั้งสามกลุ่ม นั่นคืออิทธิพลของการอธิบายและยาหลอกมีผลจริง

ไม่ได้หมายความว่าจะใช้ได้กับทุกโรคทุกอาการ บางโรคก็ใช้ไมได้นะครับ จะมาใช้ยาหลอกแบบนี้ถือว่าผิดเลย แต่ในโรคที่เราคิดว่าอาจจะไม่จำเป็นต้องรักษา หรือ ผลจากการรักษาให้ยามันไม่มากนัก โรคแบบนี้มันมีอิทธิพลของยาหลอกมาก แต่ไม่มีใครพิสูจน์แบบ บอกโต้ง ๆ แบบนี้สักเท่าไร การศึกษานี้มาเพื่อพิสูจน์แนวคิดนี้ครับ

หึหึ คุณผู้ชาย คุณสามีทั้งหลาย เวลาทองของคุณมาถึงแล้ว คราวนี้พอคุณผู้หญิงหงุดหงิดจากวันแดงเดือด เราก็ไม่ต้องแก้ไขโดย...กระเป๋าลองชอมป์ รองเท้าปราด้า นาฬิกาแอร์เมส หรือทริปฝรั่งเศสสุดหวิว ก็ให้ยาหลอกวันละสองเม็ด แล้วบอกว่า เดี๋ยวก็หายเองนะเธอ อย่าเยอะ !!!

อ่านฟรี

Frey Nascimento A, Gaab J, Degen B, et alEfficacy of open-label placebos for premenstrual syndrome: a randomised controlled trialBMJ Evidence-Based Medicine Published Online First: 25 March 2025. doi: 10.1136/bmjebm-2024-112875

ความน่าเชื่อถือของผลิตภัณฑ์อาหารเสริมและคอร์สวิธีกินอาหาร

 คุณหมอคะ นี่คือเอกสารวิชาการของผลิตภัณฑ์ของเราค่ะ

ผมลองขอเอกสารอ้างอิงความน่าเชื่อถือของผลิตภัณฑ์อาหารเสริมและคอร์สวิธีกินอาหารของผู้ผลิตยี่ห้อหนึ่งมาดู ผมไม่ได้เฉพาะเจาะจงเอกสารชนิดใด ทำตัวเหมือนผู้สนใจคนหนึ่ง แล้วลองอ่านเอกสารจำนวน 5 ฉบับจากสองผลิตภัณฑ์และหนึ่งคอร์สอาหาร

ผมสรุปข้อสังเกตทั้งห้าเอกสารมาให้นะครับ เผื่อใครมีประสบการณ์แบบเดียวกัน จะได้นำไปใช้

1.การตรวจวัดสารเคมีใดในเลือด ไม่สามารถบอกถึงภาวะสุขภาพได้ครับ สารเคมี ยา หรืออาหาร เมื่อกินเข้าไประยะเวลาหนึ่งแล้วส่งผลต่อสารเคมีใดในเลือด อันนี้เราเรียก surrogate คือตัวกลางการศึกษา อาจจะพอบอกคร่าว ๆ ได้แต่ไม่ได้หมายความว่าสุขภาพดีขึ้นหรือโรคลดลง เช่น กินอาหารนี่แล้ว โคเลสเตอรอลลดลง เม็ดเลือดขาวที่บ่งชี้การอักเสบลดลง ก็อาจจะลดลงจริง แต่ยังไม่สามารถแปลผลไปมากกว่านี้ และแปลผลไม่ได้ว่าจะทำให้สุขภาพดี อัตราการป่วยหรือตายลดลง

2.การศึกษาทางวิทยาศาสตร์จะต้องเฉพาะเจาะจง อะไรที่มีรายละเอียดปลีกย่อย ต้องแจงแจงว่าแต่ละรายละเอียดปลีกย่อยมีผลต่อการศึกษาหรือคิดแยกแล้วมันไปทางเดียวกันกับการศึกษารวมหรือไม่ เช่น การกินมังสวิรัติ ก็ต้องแจงแจงชนิดให้ครบ เช่น มังสวิรัติแบบกินไข่ได้ มังสวิรัติแบบกินไข่และนมได้ มังสวิรัติเคร่งครัด มังสวิรัติยืดหยุ่น และความเป็นจริงแห่งการศึกษาจะจริงแค่กลุ่มที่ศึกษา จะแปลความมากกว่านั้นไม่ได้

3.การศึกษาทั้งหมดที่อ่าน (และส่วนมากที่ผมพบ) เป็นการศึกษาแบบเก็บข้อมูลช่วงเวลาใดเวลาหนึ่ง (cross-section) เก็บข้อมูลย้อนหลัง (retrospective) รวบรวมข้อมูลผู้ที่ใช้สารแต่ไม่ได้มีการเปรียบเทียบ (case series) เช่นบอกว่ารวบรวมข้อมูลจากผู้ใช้อาหารเสริมนี้ 20 ราย พบว่าสารนี้ในร่างกายดีขึ้น แบบนี้อาจมีอคติได้ เพราะไม่ได้มีการเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุมเคย

4.ผมเคยอ่านการศึกษาแบบนี้ รูปแบบชุดอาหารที่เขานำเสนอ เปรียบเทียบกับกลุ่มคนที่กินอาหารปกติ แล้ววัดเทียบมวลไขมัน ผลเลือด แล้วพบว่ากลุ่มที่กินอาหารที่เขานำเสนอมีผลดีกว่า สิ่งหนึ่งที่ต้องคิดคือ unblind และ allocation เพราะคนที่กินอาหารที่เขาบอกว่าเป็นอาหารสุขภาพก็มักจะรู้ว่าต้องปฏิบัติตัวเพื่อสุขภาพด้วย กลุ่มคนกลุ่มนี้จึงมีผลลัพธ์ที่ดีกว่าเนื่องจากเขาปฏิบัติตัวแง่อื่นด้วย หรือหากเขาเก็บข้อมูลกลุ่มคนที่กินอาหารสุขภาพตามคอร์ส เทียบกับประชากรปกติ ก็ต้องเข้าใจว่าคนที่จะมาเลือกอาหารสุขภาพ เขามีแนวโน้มจะรักษาสุขภาพดีอยู่แล้ว จึงอาจมีผลลัพธ์ที่ดีกว่าได้

5.ก่อนที่เราจะนำผลการศึกษามาใช้กับตัวเรา ดูด้วยว่าเขาศึกษาในกลุ่มประชากรใด เอามาใช้กับเราได้ไหม ไม่ใช่ทำการศึกษาในผู้ป่วยทั่วไป คัดกรองแล้วไม่มีโรค แข็งแรงดี แล้วได้ผล แบบนี้จะมาใช้กับคนที่เป็นเบาหวาน เป็นโรคอ้วน กินยาโรคประจำตัวใด ๆ แบบนี้ผลการศึกษาจะแปลมาถึงคนที่ใช้โดยไม่ตรงกับประชากรที่ศึกษาไม่ได้นะครับ

6.ทั้งห้าเอกสาร ผมลองไปเปิด supplementaryซึ่งเจอแค่วารสารเดียว และไม่ได้อธิบายด้วยว่า คำนวณกลุ่มตัวอย่างแบบไหน แล้วที่ตีพิมพ์นี้ได้ตามเกณฑ์วิชาสถิติไหม เท่าที่อ่านวารสารกลุ่มนี้ มักจะมีกลุ่มตัวอย่างขนาดปริมาณไม่มาก 20-40 คนเท่านั้น ซึ่งมันอาจจะได้เกณฑ์ตามวิชาสถิติก็ได้นะ แต่ควรจะมีการแสดงให้ดู ไม่อย่างนั้นจะรู้ได้อย่างไรว่ากรรมวิธีนั้นดีพอ

7.อาหารเสริมในรูปแบบต่าง ๆ เป็น ultra processed food อย่างแน่นอน สารอาหารที่ระบุในฉลากก็คงจะตรงตามที่แจ้งแน่นอน แต่ก็ต้องพิจารณาด้วยว่า องค์ประกอบอื่นที่เพิ่มเข้ามา กระบวนการอื่น ๆ ที่เพิ่มเข้ามามันจะส่งผลหรือไม่ ไม่ว่าการเอาอาหารมาผ่านกรรมวิธี ย่อย ปั่น ผสม บด ใช้สารเคมี ความร้อน แรงดัน เพื่อให้ได้ตามรูปแบบผลิตภัณฑ์ มันจะห่างไกลจากแนวทางอาหารที่นานาชาติแนะนำคือ ลด processed food ให้มากที่สุด ประเด็นนี้ก็น่าคิด

8.บางผลิตภัณฑ์ เอาเอกสารทางยาและการจดทะเบียนของ สารเดียวกันยี่ห้ออื่น เช่นเอาเอกสารรับรอง เบต้าแคโรทีน ให้ใช้เป็นอาหารเสริมได้จากต่างประเทศ แล้วมาบอกว่าผลิตภัณฑ์ฉันก็เบต้าแคโรทีนนะ อ้างอิงเหมือนกัน เอาล่ะ มันไม่ใช่ยาที่จะต้องทำการทดสอบความเท่ากัน (bio-equilavent study) และการจดทะเบียนอาหารเสริมก็ไม่ได้เคร่งครัดเหมือนยา แต่จะมาอ้างอิงทุบดินแบบนี้ ผมว่าก็ไม่ดี เพราะรูปแบบไม่เหมือนกัน

มันก็คงไม่ใช่ทุกคนที่มาอ่านเอกสารแบบนี้ ผมก็ไม่ได้อยากจะไปแฉหรือวิจารณ์ใด ๆ แค่อยากรู้ว่าในฐานะคนทั่วไป เราจะสามารถรู้ข้อมูลของผลิตภัณฑ์ได้ระดับใดบ้าง เขาเอาอะไรมาให้เราผู้บริโภคดูบ้าง

ผมว่าอนาคต อาชีพ ที่ปรึกษาสุขภาพ แบบที่ต้องอบรมและสอบ คงจะต้องมาแน่ คล้าย ๆ ที่ปรึกษาการเงิน ท่ามกลางข้อมูลมหาศาลแบบนี้เราต้องมีสติ คิดวิเคราะห์แยกแยะให้ดีนะครับ

ให้ยาฆ่าเชื้อ 7 วัน หรือ 14 วัน : BALANCE trial

 ให้ยาฆ่าเชื้อ 7 วัน หรือ 14 วัน : BALANCE trial

ผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือดที่ต้องเข้ารับยาในโรงพยาบาล เราจะให้ยาอย่างน้อย 14 วันเพื่อยืนยันให้สบายใจว่า กำจัดเชื้อ โดยให้ยาตรงเชื้อ ให้ยาได้ขนาด ให้ยาได้เวลาเหมาะ เราใช้เกณฑ์ทางเภสัชวิทยามาคิดระยะเวลา 14 วัน

ประเทศออสเตรเลียและนิวซีแลนด์เขาจึงทำการวิจัย นำผู้ป่วยติดเชื้อกระแสเลือด (คือเพาะเชื้อขึ้น) ที่ไม่ซับซ้อน ไม่ใช่ผู้ป่วยภูมิไม่ดี ส่วนมากติดเชื้อจากชุมชน จำนวน 3608 ราย แบ่งครึ่ง กลุ่มทดลองให้ยา 7 วัน กลุ่มควบคุมให้ยา 14 วัน

โดยเลือกยา “ตามวิจารณญาณทีมแพทย์แต่ละศูนย์วิจัย” ปรับขนาด ปรับวิธีตามแต่ละที่ แล้ววัดผลอัตราการเสียชีวิตที่ 90 วัน

ผลปรากฏว่า การให้ยา 7 วันไม่ด้อยกว่าการให้ยา 14 วัน ได้ตามเกณฑ์ทางสถิติวิจัย กลุ่มย่อยใด เพศ อายุ ตำแหน่งติดเชื้อ ชนิดเชื้อ ดูว่าการให้ยา 7 วันก็ไม่แพ้เดิม แต่กลุ่มที่ให้ยา 7 วันมีแนวโน้มจะต้องพิจารณาให้ยาเพิ่มเติมหรือให้ยาซ้ำ เป็นตัวเลขที่มากกว่าการให้ยา 14 วัน แม้จะไม่มีนัยสำคัญ แต่น่าคิด

และเขาไม่ได้แจกแจงว่าให้ยาอะไร

ถ้าว่ากันในกลุ่มผู้ป่วยที่ยืนยันการติดเชื้อเพาะเชื้อในเลือด รู้ผลความไวต่อยา อาการไม่หนักไม่ซับซ้อน การให้ยาเพียง 7 วัน ดูไม่ด้อยกว่า แถมจะได้วันนอนลดลง ค่าใช้จ่ายลดลง ก็น่าสนใจดีครับ เพราะค่าใช้จ่ายการให้ยาฆ่าเชื้อสูงมาก และที่สูงกว่าคือผลจากการให้ยาฆ่าเชื้อไม่สมเหตุสมผลนี่แหละ

อ่านกันสนุก ๆ กับความรู้เดิมแต่นำมาปรับใช้ให้ดีขึ้น ชอบเปเปอร์แบบนี้มาก ตอนนี้อ่านฟรีนะครับ (จำกัดเวลา) เพียงลงทะเบียนเข้าใช้ nejm.org

ORIGIN การใช้ยาสลายลิ่มเลือด tenecteplase เพื่อใช้ในการรักษาอัมพาตเฉียบพลัน

 ความรู้ความก้าวหน้าทางการแพทย์เกิดขึ้นทุกวัน ลองดูตัวอย่างจากการศึกษา ORIGIN ที่ตีพิมพ์ใน JAMA วันนี้ครับ

การศึกษานี้ออกเป็น early access ในช่วงการประชุมวิชาการมาแล้ว แต่คราวนี้ออกมาเป็น peer reviewed คือผ่านกระบวนการตรวจสอบเรียบร้อย เรื่องราวของการใช้ยาสลายลิ่มเลือด tenecteplase เพื่อใช้ในการรักษาอัมพาตเฉียบพลัน ที่ตอนนี้เราใช้ยา alteplase อยู่แล้ว ผมเอามาเล่าแบบง่าย ๆ ใคร ๆ ก็อ่านได้ครับ

1. จะใช้ยาใหม่ไปเพื่ออะไร : จริง ๆ ยาเก่าก็ดีอยู่แล้วครับ แต่มีการพัฒนา tenecteplase ขึ้นมาด้วยกระบวนการทางพันธุวิศวกรรมให้ออกฤทธิ์นานขึ้น สลายลิ่มเลือดได้นานขึ้น จับทำลายลิ่มเลือดได้แม่นยำขึ้น ซึ่งยาตัวใหม่ก็พัฒนามาจาก alteplase ซึ่งมีใช้ในโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลันมาแล้ว

2. อีกข้อที่สำคัญคือ การศึกษานี้ได้รับการสนับสนุนจากผู้คิดค้นวิจัยและจำหน่ายยาใหม่ จึงมีความจำเป็นต้องทำการศึกษาแบบนี้เพื่อรองรับยาใหม่ที่จะออกวางตลาด และในเมื่อยาออกมาใหม่ จึงทำการศึกษาว่า “ไม่ด้อย” ไปกว่าการรักษาเดิม ส่วนหากมีแนวโน้มใดที่อาจจะดีกว่า คงจะมีการศึกษามาวิจัยจุดนี้เพิ่มอีกครั้ง

3. เดิมทีการรักษาอัมพาตเฉียบพลันเราให้ยา alteplase ใน 4.5 ชั่วโมงโดยฉีดบางส่วนและให้หยดทางหลอดเลือดตามไป แต่ยา tenecteplase จะให้การฉีดทีเดียว ผู้วิจัยจึงเลือกเอาผู้ป่วยอัมพาตเฉียบพลันที่มีข้อบ่งชี้การให้ยา alteplase มาแบ่งครึ่งหนึ่งให้ยาเดิมตามเดิม อีกครึ่งให้ยาใหม่ กลุ่มละประมาณ 750 คน โดยสองกลุ่มที่ว่าจะมีลักษณะเหมือน ๆ กัน จะได้เทียบกันได้

4. ปรากฏว่าเมื่อวัดผลว่าจากอัมพาตมาเป็นหายปกติ หรือเหลือความผิดปกติเพียงเล็กน้อย พบว่ายาใหม่ทำให้คนไข้ดีขึ้นจนถึงเป้าหมาย 72.7% เทียบกับยาเดิม 70.3% ตามสถิติที่กำหนดไว้พบว่าไม่ด้อยไปกว่ากัน จำนวนผู้เข้าการศึกษา ผลที่เกิด ความแตกต่างเข้าได้ตามเกณฑ์ทั้งสิ้น แถมเมื่อไปดูผลว่าเลือดออกต่างกันไหม ก็ปรากฏว่าไม่ต่างกันเลย

5. เป็นการพิสูจน์ว่ายาใหม่นี้ไม่ได้ด้อยกว่ายาเดิม ถ้ายาเดิมใช้ไม่ได้ ถ้ายาใหม่ใช้สะดวกกว่า หรือมีปัจจัยราคา ก็ใช้ยาใหม่ได้ เคยมีการศึกษาแบบนี้มาบ้างผลลัพธ์ออกมาไปทางเดียวกัน แต่อันนี้เลียนแบบสถานการณ์การเกิดจริงในโลกแห่งความจริง ก็ใช้ได้

6. แต่ก็ไม่ได้หมายความว่าจะ “ต้อง” ใช้ยาใหม่เสมอไปนะครับ จากการศึกษาทั้งหลายเป็นข้อพิสูจน์ว่า tenecteplase มีประสิทธิภาพและผลข้างเคียงไม่ต่างจากยามาตรฐานเดิม ต้องพิจารณาว่าสามารถหายาได้ง่ายไหม เข้าถึงได้ง่าย ราคาไม่แพงไหม โอกาสเกิดข้อผิดพลาดการบริหารยา ความสะดวกในการใช้ เอาทั้งหมดมาคำนวณความคุ้มค่าคุ้มทุนด้วย

7. หลายคนตั้งข้อสังเกตว่า การศึกษานี้มาจากจีน สามารถทำการเก็บข้อมูลและวิเคราะห์ได้รวดเร็วมาก จะมีข้อกังขาหรือไม่ จากความเห็นส่วนตัวนะครับ ผมก็ไปดูระเบียบวิธีวิจัยและส่วนเสริม ก็ไม่เห็นว่าน่ากังขาหรือไม่ตรงไปตรงมาอย่างใด ส่วนที่ว่าทำได้เร็ว ก็ต้องตอบว่าตอนนี้ประเทศจีนมีเครือข่ายงานวิจัยที่กว้างขวาง มาตรฐานสูงและพร้อมสรรพมาก ไม่ว่าจะวิจัยเรื่องใด สามารถ implement เข้าสู่ระบบที่วางไว้อย่างดี เรียกข้อมูลมาใช้ได้เลย งานวิจัยหลัง ๆ จึงออกจากจีนมากขึ้น (คล้าย ๆ กับ TIMI, UK biobank ของฝั่งตะวันตก)

8. อีกหนึ่งข้อคำถาม (อันนี้อ่านจากออนไลน์) คือกลุ่มผู้ป่วยที่อายุไม่มาก และคะแนนความพิการตอนเริ่ม ไม่ได้พิการมากเท่าการศึกษาอื่น ๆ แบบนี้จะมีผลต่องานวิจัยและการนำไปใช้ไหม ผมคิดว่า ไม่ส่งผลต่อผลการวิจัยและความเชื่อมั่นของงานวิจัยเอง ส่วนการนำไปใช้หรือเปรียบเทียบนั้น แต่ละการศึกษาคงมาเทียบกันไม่ได้ ด้วยข้อกำหนดและสิ่งแวดล้อมที่แตกต่างกัน เอาไปเทียบกับยาอื่นหรือการศึกษาอื่นไม่ได้นะครับ

9. ข้อที่กังวลสำหรับผมคือ ประชากรในการศึกษาที่มาจากจีนจะเป็นคนเอเชียตะวันออก ที่รูปแบบการเกิดหลอดเลือดตีบและเลือดออก จะแตกต่างกันในแต่ละภูมิภาค อันนี้ต้องรอการศึกษาแบบ meta-analysis ที่จะมาวิเคราะห์การศึกษารวมทั้งหมดอีกครั้ง และอีกประการคือผู้ป่วยส่วนใหญ่มาถึงโรงพยาบาลภายในสามชั่วโมงแรก การวิเคราะห์ผลไม่ได้คิดแยกระยะเวลาที่มาถึง แต่คิดรวม อันนี้ต้องมาดูบริบทแต่ละประเทศที่จะนำไปใช้ด้วย

10. แข่ง 10 ชนะ 8 เสมอ 1 แพ้ 1 ได้ 19 เสีย 6 คะแนน 25 อันดับ 1

งานวิจัยเปรียบเทียบการใช้บุหรี่ไฟฟ้าหรือยา varenicline ในการเลิกบุหรี่

 นี้มีน้อยมากครับ และใช้เวลานานกว่าจะทำได้

บุหรี่ไฟฟ้ายังไม่ใช่วิธีตามมาตรฐาน ไม่ว่าจะเป็น นิโคติน 0% ก็ตาม

เพราะยังมีอันตรายอื่นจากบุหรี่ไฟฟ้า ทำให้การใช้ยายังดีกว่า และเลิกได้ในระยะยาว รวมทั้งไม่เกิดการเปลี่ยนรูปแบบจากการสูบบุหรี่ธรรมดา กลายเป็นบุหรี่ไฟฟ้า

Tuisku A, Rahkola M, Nieminen P, Toljamo T. Electronic Cigarettes vs Varenicline for Smoking Cessation in Adults: A Randomized Clinical Trial [published correction appears in JAMA Intern Med. 2024 Aug 1;184(8):993. doi: 10.1001/jamainternmed.2024.3981]. JAMA Intern Med. 2024;184(8):915-921. doi:10.1001/jamainternmed.2024.1822

การศึกษายาลดความดันเม็ดรวมในแอฟริกา

 เรื่องเล่าระหว่างบรรทัด : การศึกษายาลดความดันเม็ดรวมในแอฟริกา : นั่งรอฝนหยุดว่าง ๆ ก็เขียนไปเรื่อย

การศึกษานี้ลงตีพิมพ์ใน new england journal of medicine และนำเสนอในงานประชุมแพทย์โรคหัวใจยุโรป 2024 ผมเล่าสั้น ๆ แบบสรุปเลยนะครับ ใครอยากอ่านให้ไปดาวน์โหลดกันฟรี (เวลาจำกัด) แล้วมาคุยกันได้ เพราะผมใส่ความเห็นส่วนตัวในบทความนี้มากทีเดียว

สรุปเนื้อหาการศึกษาก่อน : ผู้วิจัยทำการศึกษาในประเทศไนจีเรีย ที่เป็นตัวแทนของ sub-sahara african ผู้ป่วยโรคความดันสูง 300 คน อายุประมาณ 50 ปี ค่าความดันเริ่มต้น 150/90 ประมาณ 60% กินยามาแล้วตัวนึง

นำผู้ป่วยมาแบ่งกลุ่ม กลุ่มควบคุมก็ให้การรักษาตามปกติค่อย ๆ ปรับยาเริ่มจาก amlodipine แล้วค่อย ๆ เพิ่ม losartan หรือ HCTZ หากคุมไม่อยู่

ส่วนกลุ่มทดลองเขาให้ใช้ยาเม็ดรวม amlodipine 5/telmisartan 40/indapamide 2.5 ตั้งแต่เริ่ม โดยปรับตั้งแต่หนึ่งในสี่เม็ด ครึ่งเม็ด หรือเต็มเม็ด แล้วมาเปรียบเทียบการควบคุมความดันที่หกเดือน

ก็พบว่ากลุ่มที่ใช้ยาเม็ดรวม ลดความดันได้มากกว่า ถึงเป้าหมายเร็วกว่า โดยที่การติดตามยาการกินยาสม่ำเสมอไม่แพ้กันเลย ผลข้างเคียงสูงกว่าเล็กน้อยไม่มีนัยสำคัญ ก็สรุปว่า ใช้ยาเม็ดรวมน่าจะดีกว่า

ทำไมต้องเป็นแอฟริกา : จริง ๆ แล้วยาลดความดันเม็ดรวมมันพิสูจน์ตัวเองมามากพอแล้วล่ะ ว่าดีกว่ายาเม็ดแยกในขนาดเท่ากัน เพราะกินยาง่ายกว่า และลดความเฉื่อยชาของหมอในการใช้ยาให้ถึงเป้าโดยเร็ว แต่ส่วนมากทำในคนผิวขาว จริง ๆ ในอเมริกาก็มีสัดส่วนคนผิวสีที่เข้าการศึกษาเช่นกัน แต่ไม่มาก ผู้วิจัยจึงมาโฟกัสที่ดินแดนแอฟริกาเลย เพราะพิ้นที่นี้ sub sahara คือจุดยากสุดของการควบคุมความดัน ด้วยเชื้อชาติที่ไม่ค่อยตอบสนองต่อยา ACEI/ARB (แต่สนองดีต่อ CCB และ diuretics) การกระจายยาในพื้นที่ การติดตามกินยา ภาวะเศรษฐกิจ ทำให้ดินแดนนี้ป่วยและตายจากความดันสูงเป็นจำนวนมากกว่าพื้นที่อื่นในโลก

เขาก็มีแนวทางการกินยาอยู่แล้วนี่นา ไปยุ่งกับเขาทำไม : คือก่อนหน้านี้การควบคุมอยู่ที่ 7-10% ผู้วิจัยเขาก็เลยเอาข้อมูลจากส่วนอื่นในโลกว่ายาเม็ดรวมมันช่วยได้นะแบบนี้ เอามาใช้ที่นี่ น่าจะลดปัญหาความดันโลหิตได้ดี

ผลการศึกษาออกมาดี แสดงว่าคนแอฟริกาไม่ชอบยาเม็ดแยก หรือใช้ยาเม็ดรวมสะดวกกว่า ถูกกว่า ใช่ไหม : อันนี้ผมว่าไม่ใช่ เพราะถ้าเราไปดู adherence คือการสม่ำเสมอและติดตามการรักษา พบว่าไม่ต่างกันหรอก อัตรานี้ยาเม็ดแยกยังดีกว่าเลย ก็ไม่น่าจะใช่เรื่อง adherence หรือจะว่าเป็นผลข้างเคียงน้อยกว่าหรือเปล่า ผลการศึกษาก็ออกมาว่าไม่ต่างกัน กลุ่มยารวมมีค่า potassium สูงกว่าด้วย มีการทำงานของไตแย่ลงชั่วคราว มากกว่าอีก (ยาเม็ดรวมใช้ telmisartan แต่แรก น่าจะอธิบายตรงนี้ได้)

แล้วอะไรที่น่าจะส่งผลล่ะ : ถ้าเราไปดูการแจกแจงเรื่องปริมาณยา จะพบว่า กลุ่มใหญ่ของยาเม็ดแยกจะได้ยาแค่หนึ่งหรือสองตัวและขนาดไม่สูง แต่กลุ่มใหญ่ของยาเม็ดรวมคือได้ยาเม็ดรวมในขนาดครึ่งเม็ดหรือเต็มเม็ด หรือพูดง่าย ๆ ว่าในช่วงเวลาเท่ากันกลุ่มยาเม็ดรวม ผู้ป่วยจะได้ยาใน dosage ที่สูงกว่านั่นเอง

และตรงนี้ไม่ใช่ปัจจัยผู้ป่วย แต่น่าจะเป็นปัจจัยของหมอ ที่อิหลักอิเหลื่อที่จะเพิ่มยาให้ควบคุมได้ดีและคุมได้เร็ว การศึกษานี้น่าจะบอกว่าควรแก้ที่ตัวหมอนี่แหละ อีกอย่างคือกลุ่มยาเม็ดแยกจะได้รับยา diuretic ในสัดส่วนที่ต่ำกว่าทั้ง ๆ ที่เชื้อชาติแอฟริกัน ไวต่อยาขับปัสสาวะมากกว่า ส่วนยาเม็ดรวมมันถูกบังคับให้ตั้งแต่แรก ก็เป็นปัจจัยทางหมออีกนั่นแหละ ให้ช้า

แสดงว่าต่อไปก็หลับตาสั่งจ่ายยาเม็ดรวมดีกว่าล่ะสิ : มันก็ไม่ถึงขนาดนั้น เพราะการรักษาความดันมันต้องดูผลโรคหัวใจโรคไตในระยะยาว ไม่ใช่ตัวเลขที่คุมได้ในหกเดือน อีกอย่างนี่ก็แค่ 300 คนที่ตั้งใจควบคุมและมีการติดตามที่ดี คงต้องรอผลการใช้จริงและผลลัพธ์ทางหัวใจและไต ไม่ใช่แค่ความดันที่ลดลง

คุณค่าของการศึกษาล่ะ : มันก็พิสูจน์หลายอย่าง เท่าที่ผมคิดนะครับ

1.ตัวหมอเอง ต้องรุกไล่โรคความดันให้เร็วขึ้น อย่าเอื่อย

2.ทฤษฎี ใช้ยาลดความดันขนาดต่ำหลายตัวช่วยกัน มันจริงนะ ประสิทธิภาพการลดตัวเลขความดันทำได้ดีมาก โดยผลข้างเคียงไม่ได้เพิ่ม

3.ยาเม็ดรวม มีประโยชน์มากกว่าแค่กินง่าย สะดวก แต่ยังช่วยให้ผู้ป่วยได้รับยาที่ปกป้องร่างกายได้ดีตั้งแต่แรก อันนี้แล้วแต่ combination นะครับ แต่ที่ผ่านมา คนขาว ,คน african, คน african-american, คน hispanic และ 'บางส่วน' ของเอเชีย ใช้ได้ดี (นี่ก็ทั้งโลกแล้ว เหลือคนจีน คนอินเดียก็ครบ)

4.การเข้าถึงยา สำคัญมาก ในการศึกษาทั้งกลุ่มควบคุมและกลุ่มทดลอง เขาได้ยาแน่ ๆ ควบคุมการกินได้ดี แต่ในโลกแห่งความจริง แอฟริกาเข้าถึงการรักษาประมาณ 30% คุมได้ไม่ถึง 10% อันนี้ต้องแก้ไขเชิงนโยบายและบริหาร ทั้งการจัดหา การกระจาย การเข้าถึง ราคายา

สำคัญที่ใคร : หมอนี่แหละ ตัวช้าเลย ผลการวิเคราะห์ทั่วโลกบอกว่า clinical inertia คือ อุปสรรคสำคัญ ควรมีมาตรการเชิงระบบมาช่วยแก้ไขปัญหาตัวบุคคลด้วย

นอกเรื่อง : แล้วทำไมแอฟริกันถึงคุมความดันยาก :

มีหลายทฤษฎี แต่ยังไม่มีอันไหนพิสูจน์ชัดแจ้ง มีแต่หลักฐานทางอ้อม ที่กล่าวกันมากที่สุดคือ เป็นกลุ่มที่มี renin ในเลือดน้อย การใช้งานระบบ renin ไม่ดี การควบคุมโรคจากความดันนั้น เราไปจัดการระบบนี้เป็นหลัก เมื่อคุมไม่ได้ ก็ผลแทรกซ้อนเยอะ และยังใช้ยา renin-angiotensin blocker ได้ไม่ดี ยาหลักของกลุ่มนี้จึงเป็น CCB

นอกเหนือจากนี้ยังเป็นกลุ่ม salt-sensitive หวงแหนเกลือสุดฤทธิ์ มีเกลือเล็กน้อยก็ส่งผลมหาศาล อันนี้เชื่อว่าเป็นการคัดสรรและปรับตัวมาเป็นร้อย ๆ ปี ในยุคสมัยที่คนแอฟริกันถูกจับเป็นทาส เดินทางไกล อาหารไม่ดี จึงอดกินเกลือ เพราะในสมัยศตวรรษที่ 15-18 เกลือคือสินค้ามีค่า ขับเคลื่อนเศรษฐกิจโลกไม่ต่างจากน้ำมันหรือทองคำในยุคนี้ ทำให้ชาวแอฟริกาไวต่อเกลือ ดูดซึมดี ขับออกน้อย

ขอบคุณที่อ่านจนจบ ผมก็คิดไปเรื่อย เขียนไปเรื่อย อย่าถือสาหาความ ไร้สาระไปวัน ๆ ครับ