BaxHTN (วิเคราะห์เชิงวิชาการ)

 ความสนุกของการศึกษา : BaxHTN (วิเคราะห์เชิงวิชาการ)

คิดว่าทุกท่านคงได้อ่านการศึกษา BaxHTN ที่เพิ่งตีพิมพ์ใน NEJM หลังการนำเสนอใน ESC เมื่อสามวันก่อน เป็นการศึกษาว่ายา baxdrostat มีผลในการลดความดันโลหิตลงได้จริง ในกลุ่มผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่ควบคุมยากแม้ใช้ยามาตรฐานเต็มที่แล้ว

แต่ที่ชอบคือ วิธีที่เขาศึกษา เขาวางแผนและเก็บข้อมูลจริงจังเป็น 4 ระยะ ทำทีเดียวตอบโจทย์การใช้งานเกือบครบเลย เป็นเรื่องที่เซ็กซี่ที่สุดของงานวิจัยนี้

ระยะที่หนึ่ง ให้ยาเทียบกับยาหลอก เพื่อดูผลว่ายาสามารถลดความดันได้จริงไหม เป็นการศึกษาแบบควบคุมตัวแปร เพื่อตอบโจทย์หลักของการวิจัย เป็นเวลา 12 สัปดาห์

ระยะที่สอง ให้ยาต่อแบบติดตามผล ให้เลือกว่าจะกินยาต่อหรือไม่ เพื่อดูว่าในสถานการณ์จริงที่คนไข้และหมอเลือกด้วยกันนั้น ผลเป็นอย่างไร ระยะนี้ 12 สัปดาห์เช่นกัน

ระยะที่สาม นำกลุ่มที่ยังกินยาจากระยะที่สอง มาจัดกลุ่มและควบคุมเทียบว่าระหว่างกำหนดให้หยุดยากับใช้ยาต่อไป ผลจะต่างกันไหม ระยะนี้ 8 สัปดาห์ อันนี้เพื่อพิสูจน์ว่าความดันที่ลดในระยะแรก และผลแทรกซ้อน มันเกิดจากยาตัวนี้จริง

ระยะที่สี่ ให้เลือกว่าจะกินยาต่อหรือจะหยุด แล้วติดตามผลต่อเนื่องไป ว่าการปรับยาตามสถานการณ์จริงหลังหยุดยาจะส่งผลอย่างไร ระยะนี้ 20 สัปดาห์ ประเมินผลและความปลอดภัยในระยะยาว (หนึ่งปี)

การศึกษาอื่น จะแบ่งเป็นช่วงควบคุมกับนอกช่วงควบคุม แต่อันนี้เขาแบ่งกลุ่มละเอียดและใส่ใจดี มีการคิดเป็นขั้นและวางเป้าหมาย พร้อมทั้งเป็นการทำ run in ในระยะต่อไปในตัวเลย แต่ในขณะเดียวกันก็มี selection bias ในตัวด้วย คือ จะมีแต่คนไข้และหมอที่ทนยาได้ ใช้ยาเป็น ในการศึกษาระยะหลัง ผลข้างเคียงต่าง ๆ จะน้อยลงตามความโน้มเอียงอันนี้

การแปลผลหลักจึงอยู่ที่ระยะที่หนึ่ง ส่วนระยะอื่น ๆ เอาไว้เป็นข้อมูลประกอบเท่านั้นครับ

และแน่นอนการศึกษาที่รัดกุมและตามผลเข้มงวดแบบนี้ ต้องมีทุนทรัพย์พอสมควร การศึกษานี้มีบริษัทแอสตร้าซีเนก้าเข้าร่วมในทุกกระบวนการและสนับสนุนการวิจัยครับ

DIGIT-HF : ยาเก่าเอามาเล่าใหม่

 DIGIT-HF : ยาเก่าเอามาเล่าใหม่

**มีแก้ไข**

digitoxin เป็นยาโบราณ (ก็เลยไม่ค่อยมีคนศึกษาและทำให้ข้อมูลน้อย) ปัจจุบันใช้ในผู้ป่วยโรคหัวใจเต้นพริ้ว AF ที่หัวใจล้มเหลว ด้วยความที่ยามีช่วงการรักษาแคบ ให้เกินไปนิดก็อันตราย ให้ไม่ถึงขนาดก็ไม่เกิดอะไร

*** เพิ่มเติมข้อมูล มีทักท้วงจากสมาชิก การศึกษานี้ใช้ digitoxin ที่ปัจจุบันแทบไม่ใช้ เพราะมียาชื่อ lanoxin (digoxin) มาแทนครับ ***

การศึกษานี้เขาศึกษาในผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลวชนิดแรงบีบหัวใจลดลง (HFrEF) 1212 รายแบ่งอย่างละครึ่ง ให้กับไม่ให้ lanoxin ตามไปสามปี พบว่า

กลุ่มที่ได้ digitoxin มีการเกิดโรคหัวใจที่เขาสนใจ 'น้อยกว่า' ยาหลอกอย่างมีนัยสำคัญ แต่การเกิดโรคหัวใจที่ว่านั้น มีนัยสำคัญแค่ 1/3 ข้อย่อย (แต่ก็น้ำหนักมากทีเดียว) คือ ลดอัตราการเสียชีวิตหรือเข้ารพ. จากโรคหัวใจล้มเหลวที่แย่ลง

และเช่นกันกลุ่มที่ได้ยาก็มีอันตรายจากยามากกว่ายาหลอกอย่างมีนัยสำคัญเช่นกัน

แม้จะไม่ได้ออกมาเปลี่ยนโลกเหมือนสี่เสาหลักแห่งหัวใจล้มเหลว (ARNI, RAS, BB, SGLTi) แต่ก็ทำให้ทราบว่า ในผู้ป่วยหัวใจล้มเหลว เราสามารถนำยาเดิม lanoxin (เพราะ digitoxin แทบไม่มีใช้แล้ว เพราะกำจัดยายากกว่า) มาใช้ได้และเกิดประโยชน์ โดยที่ไม่จำเป็นต้องมีหัวใจสั่นพริ้ว (AF)

และหากจะใช้ ต้องระวังผลข้างเคียงจากยาให้ดี

น้ำพริกถ้วยเก่าก็ยังแซ่บครับ

ตรวจสุขภาพ ของบางอย่างทำมาไว้ เพื่อวินิจฉัย ใช่เพื่อมาคัดกรอง

 ไม่คิดว่าจะเจอกับตัว คุณคิดว่าอย่างไร

คนไข้มาปรึกษาว่าจะตรวจสุขภาพ อายุ 43 แล้ว มีแพ็กเกจและคุยกับเพื่อน ๆ มาหลายคนได้ดังนี้

1. ตรวจเลือดตามโปรแกรม

2.ตรวจปัสสาวะ

3.อัลตร้าซาวนด์ท้องบน ท้องล่าง ราคาไม่เท่ากัน ถ้าทำรวมกันได้ราคาพิเศษ

3.เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ทรวงอกแบบรังสีต่ำ

4.อัลตร้าซาวนด์หลอดเลือดแดงคาโรติด

5.เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ตรวจหาแคลเซียมหลอดเลือดหัวใจ

6.เดินสายพานตรวจหัวใจ พร้อมคลื่นไฟฟ้าหัวใจ หรือจะเลือกตรวจคลื่นความถี่สูงก็ได้

7.แมมโมแกรม

8.ตรวจดัชนีความดันเลือดมือ-ข้อเท้า พร้อมหาค่าความยืดหยุ่นหลอดเลือด

9.วัดมวลกระดูกและมวลไขมัน มวลกล้ามเนื้อ

ทั้งหมดนี้มาจากสองโรงพยาบาล ค่าใช้จ่ายครึ่งแสนครับ มันก็ไม่มีผิดไม่มีถูกหรอกครับ ตรวจได้ถ้าแปลผลได้ดี เข้าใจข้อจำกัด มีหมอมือฉมังที่เข้าใจเข้าถึงอยู่ข้างกาย และมีสตางค์ แต่ถ้าไม่มีเงินพอ อยากจะตรวจคัดกรองสุขภาพที่จำเป็น ก็ต้องบอกว่าสามารถออกแบบได้ดีไม่แพ้กัน ราคาต่างกันเป็นร้อยเท่า

ของบางอย่างทำมาไว้ เพื่อวินิจฉัย

ใช่เพื่อมาคัดกรอง

หากจะใช้ให้ตรึกตรอง อย่าทำเพื่อลอง

แปลผิดทางมิคุ้มพลัน

CGM : เครื่องติดตามกลูโคส : ความจริงอีกแง่หนึ่ง

 CGM : เครื่องติดตามกลูโคส : ความจริงอีกแง่หนึ่ง

Continuous Glucose Monitoring (CGM) คือการติดตามกลูโคสตลอดเวลาโดยติดเครื่องที่ใต้ผิวหนัง เป็นการวัดค่า interstitial glucose ไม่ใช่กลูโคสในเลือดดำ (เจาะเลือด) หรือกลูโคสในเลือดฝอย (เจาะปลายนิ้ว)

จึงยังไม่สามารถใช้วินิจฉัยโรคได้ แต่เครื่องสามารถใช้ติดตามผลในกรณีไม่ต้องการเจาะเลือด หรือใช้ในกรณีดูแลสุขภาพโดยทั่วไป (แต่ต้องมีความเข้าใจและความระวังในการแปลผล)

เครื่องมีทั้งแบบต้องใช้ใบสั่งแพทย์และซื้อได้เอง

หลายคนอยากเอามาใช้เพื่อติดตาม ก็ต้องตระหนักและระวังครับ เรามีตัวอย่างจาก Tuff University, School of Medicine ลงตีพิมพ์ใน JAMA เดือนสิงหาคมนี้เอง

ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงอายุประมาณ 30 ปลาย มีภาวะอ้วน ดัชนีมวลกาย 39 เขามีความกังวลเรื่องสุขภาพ (แต่ดัชนีมวลกายไม่ลด) คุณหมอจึงติดเครื่อง CGM ให้ คราวนี้คนไข้มาปรึกษาเพราะกังวลมากเนื่องจากเครื่องมันอ่านค่าน้ำตาลออกมา 40-50 mg/dL ประมาณคืนละ 5 นาที แต่ก็ไม่บ่อย ทำให้คนไข้กังวลถึงขั้นเครียดเพราะไม่กล้าหลับ

เมื่อมาซักประวัติและการตรวจร่างกายพบว่า ไม่เจออาการของน้ำตาลในเลือดต่ำเลย ตาม Whipple’s Triads จึงให้ผู้ป่วยนอนโรงพยาบาลเพื่อสืบหาจริง ๆ ปรากฏว่า วัดน้ำตาลปลายนิ้ว น้ำตาลในเลือด วัดค่าทางเมตาบอลิกทุกค่า จะคีโตน อินซูลิน C-peptides …บลา บลา มากมาย ทำการทดสอบนั่นโน่น ตรวจยีนสารพัด สรุปว่าทุกตัวปกติ

…คือเป็นโรงเรียนแพทย์ครับ และดูแล้วการตรวจแต่ละตัวนั้น ราคาไม่เบาทั้งสิ้น …

การอ่านค่าผิดพลาด ความบกพร่องของเครื่อง ขั้วตรวจไม่ตรงตำแหน่ง ทางสมาคมแพทย์โรคเบาหวานอเมริการายงานว่ามีการเตือนแบบ false alert ในกรณีตั้งค่าเตือนที่ 55 mg/dL การเตือนเกินจริงสูงถึง 49% (คือไม่มีอาการเลย และน้ำตาลในเลือดไม่ต่ำ) และให้คำแนะนำว่าหากมีการเตือนโดยไม่มีอาการ ให้คิดไว้ก่อนว่าเป็นข้อผิดพลาดของ CGM

การเตือนเกินจริง จะทำให้คนไข้มีความเครียดหรือเศร้า และทำให้เกิดค่าใช้จ่ายอันไม่จำเป็นที่เกินจำเป็น