ต่อจากตอนที่แล้ว
เวลาที่สงสัยผู้ป่วยมีอาการ ARDS จะไม่ยากเท่าไรเพราะอาการแสดงจะชัดเจน เหนื่อยหอบ หายใจไม่ได้ กระสับกระส่าย หากวัดความอิ่มตัวออกซิเจนปลายนิ้วจะลดต่ำลงมากถึงแม้ใส่ออกซิเจนช่วยก็ไม่ได้ทำให้ความอิ่มตัวออกซิเจนเพิ่มสักเท่าไร เพราะกลไกความผิดปกติเกิดจากการแลกแก๊สไม่ได้ ใส่ออกซิเจนมากมายจึงไม่ได้แก้ไขได้ตรงจุดนัก
ปัญหาคือจะจัดการอย่างไร ?
เพราะว่า ARDS เป็นกลุ่มอาการไม่ได้เป็นโรค การรักษาจึงต้องรักษาต้นเหตุก่อนอย่างที่กล่าวไปข้างต้น ถ้าไม่รักษาต้นเหตุอาการจะไม่ดีขึ้น ส่วนการรักษาที่ถือว่าสำคัญไม่แพ้กันคือการรักษาแบบประคับประคองอาการ เพราะเมื่อรักษาต้นเหตุแล้ว ร่างกายจะกลับเข้าสู่ภาวะหาย หากเราประคับประคองอาการไม่ดี ผู้ป่วยอาจเสียชีวิตก่อนถึงภาวะหายหรือหายแบบมีความพิการ แบบคุณภาพชีวิตไม่ดี
เกือบร้อยเปอร์เซนต์ผู้ป่วยต้องอยู่ในไอซียูและใส่เครื่องช่วยหายใจด้วยท่อช่วยหายใจ การใช้หน้ากากช่วยหายใจมีที่ใช้น้อย ต้องเป็นรายที่อาการน้อยมาก ๆ จึงจะใช้ได้เพราะว่าการตั้งเครื่องช่วยหายใจเพื่อการรักษา ARDS จะทำให้ผู้ป่วยอึดอัดและไม่ค่อยสบายนัก
การศึกษาต่าง ๆ ว่าด้วยเรื่อง ARDS เกินครึ่งจะเป็นการศึกษาเพื่อดูเป้าหมายที่เป็นเป้าหมายรอง เช่น ตัวเลขต่าง ๆ ค่าต่าง ๆ เมื่อใดก็ตามที่มีการศึกษาเชิงคลินิกขนาดใหญ่เพื่อดูเป้าหมายอัตราการเสียชีวิตไม่ว่าอัตราการเสียชีวิตในไอซียู หรืออัตราการเสียชีวิตที่ 28 วันหรือที่ 90 วัน จะเป็นการศึกษาที่โด่งดังและได้รับการนำมาปรับใช้ในแนวทางเสมอ หรือในยุคปัจจุบันก็อาจจะมีเป้าหมายเพื่อลดวันนอนในไอซียู ลดวันที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ เพราะหากลดตัวชี้วัดเหล่านี้ได้ผลเสียต่อผู้ป่วยจะลดลง
ผมสรุปเป็นภาษาง่าย ๆ และยกเหตุผลประกอบความเข้าใจ ใช้แนวทางของ NICE ที่ลงพิมพ์ใน British Medical Journal ในลิ้งก์ที่แล้วนะครับ
1. การใช้เครื่องช่วยหายใจ ถือเป็นประเด็นหลักของการรักษา หลักการที่ใช้ลมเข้าปอดไม่มากแค่ให้พอมีออกซิเจนพอ ไม่สร้างความบาดเจ็บกับปอดมากขึ้น อย่าลืมว่าปอดแต่ละจุดมันบาดเจ็บไม่เท่ากัน ถ้าเราใส่ลมมากเกินไปจุดที่ยังดีจะเสียหาย ถ้าเราใส่ลมน้อยเกินไปจุดที่เสียหายก็จะไม่ดี มีการศึกษามากมายถึงแนวทางการใส่ลมในปอดว่าเท่าไรดี สรุปมาจนถึงปัจจุบันยังใช้แนวทางเดิมคือ low tidal volume ลมที่เข้าไปทำงานให้ปอดในแต่ละครั้งของการหายใจ จากปรกติประมาณ 10 ซีซีต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัม (ideal body weight) แต่สำหรับ ARDS เราใช้ประมาณ 6-8 ซีซีต่อกิโลกรัมเท่านั้น แค่นี้เพียงพอต่อร่างกายและไม่เสียหายต่อปอด
2. เมื่อเราคิดปริมาณลมที่เข้าปอดแล้ว ต่อไปก็จะมาคำนึงถึงค่าความดันในการช่วยหายใจด้วย เราจะปรับไม่ให้ plateau pressure เกิน 30 เซนติเมตรน้ำ การที่เรายอมรับค่าปริมาณลมเข้าปอดไม่มาก ทำให้เราไม่ต้องใช้ความดันสูงและสามารถเพิ่มแรงดันบวก PEEP ได้มากขึ้น
3. คราวนี้มาถึงเรื่องสำคัญคือการปรับค่าแรงดันบวก PEEP การใส่แรงดันบวกนี้มีไว้เพื่อป้องกันหลอดลมและถุงลมปิดแน่นในช่วงเวลาหายใจออก เพราะว่าพยาธิสภาพของ ARDS จะมีสารน้ำคั่งค้างอยู่ในถุงลม หากปล่อยให้ถุงลมปิดสนิทเหมือนเวลาหายใจออกปรกตินั้น เวลาจะหายใจให้ถุงลมโป่งครั้งต่อไปจะทำยากมากหรือทำไม่ได้เลย เราจึงต้องคาแรงดันบวกเอาไว้ตอนสุดจังหวะหายใจออก แต่การปรับ PEEP จะต้องปรับให้ดี อย่าลืมว่าถุงลมในปอดเสียหายไม่เท่ากัน เราต้องใช้แรงดันบวก PEEP ที่เหมาะสมที่สุดที่จะทำให้ใช้ออกซิเจนน้อยที่สุดและสามารถส่งแก๊สไปในเลือดมากที่สุด ที่เรียกว่า optimum PEEP และต้องปรับเป็นรายวัน รายครึ่งวันตามพยาธิสภาพในปอดที่เปลี่ยนแปลงตลอดเวลา
4. มีการปรับได้หลายอย่าง เช่นใช้ตารางดั้งเดิมของ ARDS net เป็นตารางเรียกว่า Fio2-PEEP table เทียบค่า Fio2 แล้วลากมาบรรจบค่า PEEP ในตาราง หรือบางคนใช้การปรับมือ อันนี้จะยาก เราจะหาจุดที่ความดันต่ำที่สุดที่สามารถเปิดถุงลมไว้ได้ คือจุด lower inflection point ตาม pressure-volume curve มีทั้งการตั้งสูงแล้วปรับลดลงมา หรือค่อย ๆ ปรับจากมากไปหาน้อยเพื่อหาจุดพอดีนั้น ให้ได้ค่า oxygen, pressure และ static compliance ที่ดีที่สุด
5. แม้ในแนวทางจะสนับสนุนการใช้ PEEP สูง (ในการศึกษาคือ 14-15 cmH2O) เทียบกับขนาดปกติคือ 8-10 เพราะผลลัพธ์ออกมาว่าขนาดสูงดีกว่า แต่ว่าดีกว่าไม่มากนัก และต้องระวังผลเสียจาก PEEP ขนาดสูงคือ barotrauma ความเห็นส่วนตัวผมคิดว่าเริ่มจากขนาดสูงและปรับลดลงจนได้ optimum PEEP จะดีกว่า
6. การจัดท่า prone position ในแนวทางนี้แนะนำใช้เฉพาะกรณีอาการปานกลางถึงรุนแรง จริง ๆ เนื่องจากผู้ป่วยที่เข้ามาในการศึกษาจะเป็นผู้ป่วยกลุ่มนี้ การจับผู้ป่วยคว่ำตัวจะต้องมีการจัดการดูแลที่ดีโดยเฉพาะการดูแลทางเดินหายใจ และต้องใช้เวลาประมาณ 12 ชั่วโมงต่อวันจึงจะเห็นผล เหตุของการจับคว่ำด้วยเหตุผลที่การกระจายลมในปอดไม่เท่ากัน การกระจายสารน้ำขณะที่เกิด ARDS ก็ไม่เท่ากัน ถ้าใช้ภาพเอ็กซเรย์จะพบว่าตำแหน่งด้านหน้าจะมีลมมากกว่าน้ำ (ตามแรงโน้มถ่วงและการกระจายของหลอดเลือด) การพลิกคว่ำจึงช่วยรักษาถุงลมในส่วนด้านหลังในขณะพลิกคว่ำได้ดี แนะนำว่าให้ทำเมื่อทีมการดูแลผู้ป่วยพร้อม
7. การให้สารน้ำ เราพบว่าการให้สารน้ำมาก ๆ จะทำให้ภาวะ ARDS แย่ลงถ้าเทียบกับการให้สารน้ำแบบพอเหมาะ คำแนะนำคือให้สารน้ำแบบปรกติแบบสมดุล มากกว่าให้มาก แต่ต้องระวังนิดนึงเพราะไอ้ที่ว่าให้พอเหมาะ เราพบว่ามีเรื่องของไตบาดเจ็บและอาจต้องฟอกเลือดมากกว่า (แสดงว่าอาจจะน้อยไป) กล่าวโดยรวม ๆ ถ้าไม่มีภาวะช็อกหรือภาวะน้ำเกินที่ต้องบริหารสารน้ำแบบสุดโต่งทางใดทางหนึ่งด้วยภาวะโรคนั้น การให้สารน้ำใน ARDS ให้แบบปรกติธรรมดาก็พอ
แนวทางหลัก ครบแล้ว เหลือแนวทางที่อาจจะต้องใช้และปรัชญาการดูแล ARDS
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น