เพิ่ม และ ลด

 เพิ่ม และ ลด

ง่าย ๆ เอาไปใช้ได้เลย

ลด

ลดเกลือ .. ลดซ้อส ลดเครื่องปรุง

ลดน้ำตาล .. ลดเครื่องดื่มใส่น้ำตาล ลดขนม

ลดยูริก .. ลดเหล้า ลดเครื่องในสัตว์

ลดน้ำหนัก .. ลดปริมาณอาหารทุกชนิด

ลดไขมัน .. ลดปริมาณไขมันทุกชนิด ลดไขมันอิ่มตัว

ลดการติดเชื้อ .. ล้างมือ รักษาสุขอนามัยพื้นฐาน

เพิ่ม

เพิ่มความทนทาน .. ออกกำลังกายแบบต้านน้ำหนัก

เพิ่มสมรรถนะกาย .. ออกกำลังกายแอโรบิก

เพิ่มเส้นใยอาหาร .. กินข้าวกล้อง ถั่วเมล็ดแข็ง

เพิ่มคุณภาพการนอน .. งดไถมือถือก่อนนอน

เพิ่มแคลเซียม .. กินไข่ ดื่มนม

เพิ่มสมาธิและสมรรถนะสมอง .. ทำงานอดิเรกที่จริงจังขึ้น

สั้น ๆ และทำได้จริง เห็นผลเร็ว

เมื่อเงินฝืดเคือง การรักษาเลยต้องปรับเปลี่ยน

 เมื่อเงินฝืดเคือง การรักษาเลยต้องปรับเปลี่ยน

**การรักษานี้อาจไม่ตรงตามแนวทาง และไม่อาจใช้อ้างอิงใด ๆ ได้ เป็นการรักษาตามข้อตกลงระหว่างผู้รักษากับผู้ป่วย**

ผู้ป่วยรายหนึ่งมาปรึกษาที่คลินิกพร้อมประวัติเดิมโรคความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือดสูง เดิมทีผู้ป่วยรักษาที่ภาคตะวันออกเพราะทำงานที่นั่น แต่เมื่อภาวะเศรษฐกิจผันผวนจนต้องถูกเลิกจ้าง จึงกลับมาอยู่บ้านและทำงานรับจ้างรายวัน ร่วมกับขายอาหารเลี้ยงชีพ การหยุดงานคือรายได้ที่ลดลงทันที

ผู้ป่วยไม่สะดวกมากกับการไปรับยาตามสิทธิของตนในช่วงเวลาทำการ จึงมาปรึกษาว่าผมสามารถรักษาต่อโดยค่าใช้จ่ายไม่สูงมากได้ไหม ผมแนะนำเรื่องการใช้สิทธิการรักษา แต่ผู้ป่วยสะดวกจะมาที่คลินิก

เดิมทีผู้ป่วยได้รับยา atorvastatin (40mg) วันละครึ่งเม็ด ส่วนยาลดความดัน manidipine (20mg) วันละเม็ดร่วมกับ hydrochlorothiazide (25mg) วันละเม็ด เมื่อตรวจสอบข้อมูลแล้ว พบว่าไม่มีโรคร่วมใด และควบคุมโรคได้ดี

ผมเลือกที่จะใช้ยา simvastatin ขนาด 20 มิลลิกรัม วันละเม็ด คู่กับยากิน losartan ขนาด 50 มิลลิกรัม เริ่มที่วันละเม็ดก่อน สูตรนี้เสียค่าใช้จ่ายต่อวันน้อยมาก

**การปรับลดความแรงของยา statin ที่ผลการรักษาดีแล้ว ไม่แนะนำให้ทำนะครับ**

**การเปลี่ยนกลุ่มยาความดัน ต้องคิดเสมอว่า ผลการรักษาอาจไม่ดีเท่าที่คิด**

**แม้ว่า simvastatin 20 มิลลิกรัม จะไม่เกิดปฏิกิริยากับ amlodipine ในขนาด 5-10 มิลลิกรัม แต่ผมไม่อยากให้เกิดปฏิกิริยาเลย เพราะอาจเสียเวลาเสียเงิน จึงไม่ใช้คู่ผสมนี้**

ใช้ลองใช้อยู่ 6 สัปดาห์ นัดมาติดตามความดันโลหิต พบว่าควบคุมได้ตามกำหนด ตรวจระดับ LDL ไม่เพิ่มจากเดิม ไม่มีผลข้างเคียงของยา

คุยกับคนไข้ว่า ผมปรับตามสถานการณ์ที่ผมพอรับได้ และเขาจ่ายไหว มีการติดตามที่ดีพอสมควร ไม่น้อยไปไม่มากไป อาจไม่ตรงตามแนวทางการรักษาแบบเป๊ะ แต่ว่าไม่อันตรายและช่วยเขาได้

สอบถามคนไข้บอกว่า แม้ตอนนี้ภาวะทางการเงินก็ยังฝืดเคือง แต่ถ้าแบบนี้ก็ยังไปด้วยกันได้ มีเวลาทำมาหากินและดูแลบุพการีที่ล้มป่วยได้

ยุคลำบากแบบนี้ ปัจจัยชีวิตความเป็นอยู่ เศรษฐานะ สำคัญมากในการดูแลผู้ป่วยครับ

ตับอักเสบเฉียบพลันจากยา

 เตือนใจ : ตับอักเสบเฉียบพลันจากยา

ผู้ป่วยหญิงอายุ 65 ปี มารับการตรวจเนื่องจากเบื่ออาหาร อ่อนเพลีย มีอาการมา 1 สัปดาห์ พร้อมขนยาเบาหวาน ความดัน ไขมัน ที่ใช้ประจำมาด้วย

ผู้ป่วยสงสัยอย่างแรง ว่าเกิดจากยาเบาหวานความดันที่ทำให้ตับพัง ไตพัง จึงเกิดอาการแบบนี้

ประวัติเพิ่มเติม เมื่อสองสัปดาห์ก่อน ไปช่วยงานบุญ ก็คุย ๆ กับเพื่อนว่า ตัวเองท้องผูกบ่อย ๆ เพื่อนเลยแนะนำยาซองยี่ห้อหนึ่ง ใช้ระบาย ใช้ดีมากทะลวงไส้เลย ผู้ป่วยบอกว่า ไม่น่าเกิดจากยาตัวนี้หรอก เพราะคนขายบอกว่า เป็นสมุนไพร ปลอดภัยต่อตับไต ไม่เหมือนยาฝรั่ง

ผู้ป่วยเอามาให้ดูด้วย เป็นยาซอง บรรจุดูน่าเชื่อถือ มีพิมพ์ซองอย่างดี บอกส่วนประกอบสมุนไพร ซึ่งความรู้สมุนไพรที่ผมมีอยู่บ้างบอกว่า มันไม่ใช่ยาระบายอย่างที่ฉลากอ้าง แถมที่เลขทะเบียนที่ลองตรวจสอบแล้ว ไม่มีทะเบียนนี้อยู่เลย !!

ตรวจร่างกายพบว่าตัวเหลือง ตาเหลือง ไม่ซีด ตับม้ามไม่โต ต่อมน้ำเหลืองไม่โต

ส่งไปตรวจเลือดพบว่าค่าเอนไซม์ transaminase ทั้ง AST และ ALT อยู่ที่ประมาณ 1200 (ปกติไม่เกิน 30-50) ค่าสารเหลืองอยู่ที่ 11 (ปกติ ไม่เกิน 3) ไม่ซีด ไม่พบการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ ผลอัลตร้าซาวนด์ปกติ

ตับอักเสบจากยาครับ เป็นหนึ่งไม่กี่โรคที่ตับอักเสบเฉียบพลันแล้วเอนไซม์ค่าเกิน 1000

ยาอะไร ถ้าไล่เรียงจากประวัติก็ยาถ่ายปริศนาซองนั้นแหละ อาจจะมีผลระบายจริง แต่ก็ไม่รู้จะมีสารอื่นหรือไม่

บางคนกินแล้วปลอดภัย บางคนกินแล้วอันตราย การกินยาที่เราไม่รู้จัก คนอื่นบอกเล่า อาจไม่ได้ผลอย่างที่เขาเล่าว่าแต่ได้ผลอื่นแทน

เลือกใช้ยาที่เรารู้ชัดเจนดีกว่านะครับ จะประโยชน์หรือโทษ ก็มีการศึกษาชัดเจนรองรับ และที่สำคัญถ้าเกิดอาการใดหลังเริ่มยา ก็อาจเกิดจากยาที่เรา "คิดว่าไม่เกิด" ก็ได้นะ

ทิชา … เลือดพุ่งออกปาก : โดนพิษอะไรน่าจะเป็นยา warfarin มากที่สุด

 ทิชา … เลือดพุ่งออกปาก : โดนพิษอะไร

ซีรี่ย์เน็ตฟลิกซ์เรื่อง "ทิชา" บอกเล่าเรื่องราวของขบวนการค้ามนุษย์และความทารุณโหดร้ายในมนุษย์ด้วยกัน ฉากเดินมาถึงนางเอกของเรื่องคือ ทิชา ที่เป็นมนุษย์เคยถูกค้า ต้องเชือดเฉือนบทบาทกับแม่ผัว คุณหญิงบุษรา ที่เป็นผู้ค้ามนุษย์

คุณบุษราใส่ผงบางอย่างลงไปในของว่างของทิชา แล้วในเย็นนั้นทิชาก็อาเจียนเป็นเลือด !!! ปรากฎว่าหมอฝั่งนางเอกลงความเห็นว่าเป็นยาเบื่อ ตกลงยาเบื่อหรือไม่

ละครคือละครนะครับ แต่เอามาอธิบายความรู้ได้บ้าง อย่างนี้

ยาพิษที่ว่าน่าจะเป็นยา warfarin มากที่สุด เพราะทำให้เลือดออกผิดปกติ และในอดีตยา warfarin คือยาเบื่อหนู coumarin ที่ทำให้หนูเลือดออกจนตาย คุณหมอท่านหนึ่งในเรื่องบอกว่าคือยาเบื่อ ก็น่าจะเป็นตัวนี้ ส่วนพิษอื่นเท่าที่สืบหาพบว่ามีรายงานการเกิดพิษที่ทำให้เลือดออกทางเดินอาหารคือ พิษปรอทขนาดสูงมาก แต่เรียกว่าเกิดน้อยมากจนข้อมูลไม่มากพอที่จะบอกว่าเป็นจากสารปรอทเพียงอย่างเดียว

การได้รับยา warfarin มากเกินไปจะเสี่ยงการเกิดเลือดออก แต่ไม่เฉพาะเพียงอาเจียนเป็นเลือด ทำให้ออกได้ทุกระบบ พบบ่อยคือที่ผิวหนังเพราะกระแทกบ่อยและเห็นชัด หรืออาจไม่ได้รับยามากไป แต่มียาหรือสารอื่นไปทำให้การทำงานของมันยาวนานกว่าปกติ ดังนั้นการกินยา warfarin ต้องตรวจสอบปฏิกิริยาระหว่างยาทุกครั้ง

แต่ความจริงที่ไม่ตรงกับละคร (นี่คือละครนะ อย่าไปซีเรียส) แต่เราเอาไปใช้ได้ก็มี …. กว่ายา warfarin จะทำงานเต็มที่จนได้ระดับที่ต้องการใช้เวลาประมาณ 3 วัน ในช่วงแรกที่รักษาอาจต้องใช้ยาอื่นช่วยก่อน เช่นยาฉีด enoxaparin ดังนั้นกินบ่ายออกฤทธิ์เย็นจึงแทบเป็นไปไม่ได้ เวลาให้ยา warfarin เราจึงต้องให้ยาฉีดเพื่อเพิ่มระดับการป้องกันเลือดแข็งให้ถึงเร็วนั่นเอง

ยา warfarin คาดเดาผลยากมาก ตั้งใจจะให้ออกฤทธิ์ภายในสามวัน บางทีผ่าไปสองสัปดาห์ยังไม่ได้เลย แม้จะมีการตรวจทางเภสัชพันธุศาสตร์เพื่อกำหนดขนาดยา แต่ก็ยากจะกะเกณฑ์ให้เลือดออกตรงจุดออกงานแต่งงานพอดี ตามมาตรฐานต้องนัดมาเจาะเลือดและปรับยากันทุกเดือน แต่ในบ้านเรา 2-3 เดือนต่อครั้งก็ดีแล้ว ไม่ได้สะดวกเหมือนยุโรปเขา

หลายคนบอก ถ้าออกฤทธิ์เร็วแบบนี้เป็นยาต้านเลือดแข็งกลุ่ม noacs ได้ไหมล่ะ … ไม่ได้ อย่างแรกไม่ใช่ยาเบื่อ เพราะแพงไป อย่างที่สองถ้าแกะเม็ดหรือบดเม็ดเป็นผง จะเสื่อมสภาพการทำงานเกือบหมด เลือดไม่ออกหรอก แต่ปัจจุบันมียา NOACs บางยี่ห้อระบุว่าสามารถบดให้ได้

ส่วนมากเลือดไม่ได้ออกเอง แต่มักจะมีแผลในกระเพาะอยู่เดิม แล้วพอเลือดออกง่ายก็เลยได้ที เลือดออกเลย สองเด้ง

แต่อย่างว่าแหละ คู่กรณีสังหารกันได้เร็ว จะไปสนุกอะไร มันก็ต้องชิงไหวชิงพริบกันบ้าง ถึงมันส์

โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

 ฝากให้คิด … โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (มัน 18+นะ แต่พยายามปรับภาษาแล้ว)

ระยะนี้มีผู้ป่วยมาปรึกษาโรคทางเพศสัมพันธ์มากขึ้น ผมมีข้อสังเกตบางประการจากประสบการณ์ส่วนตัวนะครับ

1.กลุ่มผู้ป่วยอายุน้อยลง เริ่มต่ำกว่า 18 มีทั้งชายและหญิงพอกัน รูปแบบความสัมพันธ์มีทั้งชายหญิง ชายชาย และหญิงหญิง และที่มีมากขึ้นคือสัมพันธ์มากกว่าสองคน ทั้งในเวลาเดียวกันและต่างเวลากัน

2.คนที่มาปรึกษา มักจะมีประวัติแบบนี้มาแล้วหลายครั้ง โดยเฉพาะผู้ชายและมักจะได้ประวัติว่า ถุงยางแตก บ่อยมาก

3.โอกาสจะได้รักษาคู่นอน ตามมาตรฐานการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เกิดขึ้นได้น้อยมาก ไม่ว่าจะไม่กล้าบอก หรือตามคู่นอนคนนั้นมาไม่ได้

4.ผู้ป่วยและญาติ เปิดเผยมากขึ้น พ่อแม่พามาตรวจหรือพาพ่อแม่มาด้วย แบบนี้พบมากขึ้น จะเต็มใจหรือไม่พอใจอันนี้ไม่ทราบได้ แต่เปิดเผยมากขึ้น

5.ผู้ป่วยเกือบทุกรายที่ยังไม่เกิดอาการ มักจะกังวลเรื่อง HIV และทราบถึง post exposure prophylaxis มาพอสมควรแล้ว แต่ไม่ค่อยสนใจ หนองใน ซิฟิลิส ไวรัสตับอักเสบ เริม หรือการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์

มันก็ดีนะครับ ที่ผู้ป่วยใส่ใจมาปรึกษาตั้งแต่เริ่ม แต่ว่าถ้าป้องกันก่อนเกิดเหตุจะดีกว่า นี่แหละคือเรื่องที่อยากฝากให้คิด คือ เรื่องการป้องกัน

ในอดีตเราเคยถกเถียงกันว่าจะสอนเรื่องการป้องกันให้กับเด็กประถมมัธยมดีหรือไม่ จะเป็นการชี้โพรงให้กระรอกหรือไม่ ตอนนี้เราคงหมดคำถามไปแล้วว่าจะสอนดีไหม เพราะเราคงไม่สามารถไปป้องกันการมีเพศสัมพันธ์ได้ โลกยุคปัจจุบันมันยิ่งง่าย แค่ปลายนิ้ว เมื่อจำนวนการมีเพศสัมพันธ์มากขึ้น ตัวเลขผู้ติดเชื้อจะเพิ่มขึ้นไปด้วย ถ้าเราไม่อยากให้ตัวเลขมันเพิ่ม มีสองทาง ทางแรกคือ สอนการป้องกัน อีกทางคือ งดการมีเพศสัมพันธ์โดยสมบูรณ์ แล้วมาใช้ไม้เกาหลังกับนั่งขุดรูเป็นเพื่อนลุงหมอ

เราก็มาว่ากันด้วยเรื่องใช้ถุงยางนี่แหละ ไม่รู้ว่าปัจจุบันทำไมค่านิยมการใช้ถุงยางอนามัยลดลง ทั้ง ๆ ที่หาซื้อได้ง่าย ราคาไม่แพง และสะดวกซื้อทุกที่ ไอ้เรารึก็อยากจะซื้อมาใช้ แต่ก็คิดว่าถุงยางน่าจะหมดอายุก่อนได้ใช้

ประสิทธิภาพการป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ของการใช้ถุงยางอนามัยอยู่ที่ 86% (รวมทุกโรค) แต่ถ้าสวมใส่ถูกวิธี ถูกขนาด (อย่าใจใหญ่เกินขนาด) และเลือกสารหล่อลื่นถูกต้อง ประสิทธิภาพโดยรวมอยู่ที่ 97% โดยโรคที่ประสิทธิภาพสูงระดับ 90%-99% คือ โรคติดเชื้อไวรัสเอชไอวี และติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี เพราะติดเชื้อผ่านสารคัดหลั่ง

ส่วนโรคอื่นเช่นซิฟิลิส แผลริมอ่อน โรคเริม อัตราการป้องกันจะอยู่ที่ 60-90% เพราะยังมีการติดเชื้อจากการสัมผัสเช่นจากมือ จากนิ้ว จากเพศสัมพันธ์ทางปาก และโรคที่ป้องกันได้น้อยเช่น การติดเชื้อหูดและเอชพีวี เพราะผ่านการสัมผัสเสียเป็นส่วนมาก

และการติดเชื้อผ่านการสัมผัส จะป้องกันได้แค่ส่วนที่สวมถุง ถ้าคุณทำกิจกรรมผ่านส่วนที่ไม่สวมถุงก็ยังติดได้ โดยเฉพาะการมีเพศสัมพันธ์ทางปาก การใช้มือให้กัน

แต่ประเด็นสำคัญของความล้มเหลวในการป้องกันคือ ถุงแตก (โดยเฉพาะกลุ่มที่ชอบใส่ถุงยางสองชั้น !!) ใส่ผิดวิธี ถอดผิดวิธี มือสัมผัสส่วนเปียก (เวลาถอด) ใช้สารหล่อลื่นปิโตรเลียม(วาสลีน) กับถุงยางแบบยางลาเท็กซ์ มีคนที่ใช้ซ้ำและใช้ร่วมกันด้วยนะ

ดังนั้นทักษะการใช้ถุงยางอนามัยถือว่าสำคัญมากที่ผู้ชายต้องรู้และควรฝึกใช้ และลูกผู้หญิงเราก็ต้องรู้นะลูก อย่าคิดว่าไอ้หนุ่มมันจะใช้เป็น และที่สำคัญ

ถ้ามันไม่ใส่ก็อย่าให้มันเข้าเลยลูกเอ๊ย จะมาอ้างว่าแพ้ถุงยางก็ให้มันไปซื้อแบบโพลียูรีเทนมาใช้

องค์การอนามัยโลกได้แนะนำว่านอกจากการสวมถุงยางอนามัยทุกครั้งเวลามีเพศสัมพันธ์ แม้แต่การมีเพศสัมพันธ์ทางปาก ควรใช้ร่วมกับอย่ามีคู่สัมพันธ์หลายคน (องค์การอนามัยโลกช่างไม่อยู่ในโลกแห่งความเป็นจริง)

ส่วนถุงยางผู้หญิงแม้ว่าจะช่วยลดการตั้งครรภ์ได้ดี แต่ประสิทธิภาพการป้องกันโรคทางเพศสัมพันธ์ไม่ดีเท่าถุงยางผู้ชายครับ

แล้วคุณมีความเห็นอย่างไรกันบ้าง

ซิฟิลิสระยะแรก : primary syphilis

 ซิฟิลิสระยะแรก : primary syphilis

มีผู้ป่วยมาปรึกษาว่ามีแผลเล็ก ๆ บริเวณปลายอวัยวะเพศชาย แผลไม่มีหนอง ไม่มีตุ่ม ไม่มีเลือดออก ไม่เจ็บแต่รู้สึกแปลบ ๆ เวลาไปโดนเข้า ยืนยันว่าไม่เคยเกิดมาก่อน และไม่ได้มีอะไรไปขูดขีด ผู้ป่วยไปตรวจที่รพ.แห่งหนึ่ง ได้รับการตรวจเลือดแล้วว่าไม่พบซิฟิลิส แต่ผู้ป่วยเกิดดูภาพจากอินเตอร์เน็ตแล้วรู้สึกว่าเหมือนแผลตัวเอง

สรุปเป็นซิฟิลิสไหม

เป็นครับ … primary syphilis หรือซิฟิลิสระยะแรก จะไม่เจ็บนะครับ โอกาสเจอไม่มาก มีแต่แผลเล็ก ๆ เท่านั้น แถมหายเองได้ในหนึ่งสัปดาห์ พบมากในผู้ชายเพราะพอเห็นได้ ในผู้หญิงมักอยู่ในช่องคลอดหรือหลบอยู่ที่แคมใน จึงยากจะพบเจอ อาจมีต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบโตได้

ระยะนี้ตรวจเลือดหาซิฟิลิสด้วยวิธี non trepanomal test เช่น RPR,VDRL มักจะยังไม่ขึ้นนะครับ เป็นลบได้หลังจากสัมผัสโรคและเกิดแผลได้ถึง 4 สัปดาห์เพราะมันคือการตรวจหาแอนติบอดีที่เราสร้าง จึงอาจพบภายหลังได้ และไม่ใช่แอนติบอดีต่อเชื้อด้วยนะ เป็นแอนติบอดีต่อโปรตีนและไขมันที่เชื้อโรคไปทำลายออกมา

การวินิจฉัยซิฟิลิสระยะแรก อาศัยประวัติ การตรวจร่างกายครับ ถ้าจะตรวจจริง ๆ ต้องเอาสิ่งส่งตรวจจากแผลไปดูกล้องจุลทรรศน์พิเศษ แล้วเจอเชื้อรูปเกลียวดิ้นดุ๊กดิ๊ก

การรักษาระยะนี้มีประโยชน์มาก เพราะจะทำให้เชื้อไม่หลบใน แอบแฝง ซึ่งจะเกิดปัญหาในอนาคต การรักษาใช้เพียงยาฉีด benzathine penicillin เท่านั้น ถ้าแพ้ยา penicillin ใช้ยากิน doxycycline และอย่าลืมรักษาคู่นอนด้วยนะครับ

เรื่องเล่าจากคลินิก … medical literacy

 เรื่องเล่าจากคลินิก … medical literacy

90% ของผู้ป่วยที่ผมรักษาที่โรงพยาบาลคือ การรับปรึกษา นั่นคือเราจะต้องตอบปัญหาของการปรึกษาให้ได้ก่อน แล้วจึงตามด้วยการดูแลคนไข้แบบองค์รวม

แต่การดูแลในคลินิกส่วนตัว เหมือนผมได้กลับไปเป็นนักศึกษาแพทย์ปีสี่อีกครั้ง คือ ได้เป็นคนแรกที่เจอปัญหา แก้ไขและติดตาม ปรับแต่งจนสมบูรณ์ ซักประวัติตรวจร่างกายละเอียด

ที่ชอบที่สุดคือ การได้อธิบายและเล่าการรักษาการใช้ชีวิต แบบคุยไปจิบน้ำไป ด้วยภาษาชาวบ้านคุยกัน วาดรูปอธิบาย ใช้ความรู้ประสบการณ์ทั้งหมดที่มี ที่ทำเพจ ที่รักษา มารักษาคนไข้

ล่าสุด มีสุภาพบุรุษอายุ 47 ปี มาเริ่มปรึกษาเพราะว่า เขาไปตรวจโรคทั่วไป ไปฉีดวัคซีน พบว่าความดันโลหิต 140-145/90-95 มาตลอด และเขามาถามผมว่า

“หมอครับ ผมเป็นโรคความดันโลหิตสูงไหม”

ผมถามเขาว่า มีเวลามากไหม จะได้อธิบายให้เข้าใจไปด้วยกัน ถามให้เต็มที่ เมื่อเขาเข้าใจและสิ้นข้อสงสัย จะได้รักษาและปฏิบัติตัวด้วยความเข้าใจ ไม่ใช่หมอสั่ง ไม่ใช่เพราะยา

ผมอธิบายไปเรื่อย ความดันโลหิตสูงคือเท่าไร ควรวัดตอนไหน มีเกณฑ์อะไรในการรักษา วาดรูปง่าย ๆ ประกอบ คุณสุภาพบุรุษและภรรยาร่วมกันคุยและถามตอบ ต่อไปด้วยยามีกี่แบบ แล้วคุณสุภาพบุรุษคนนี้มีประโยชน์และโทษจากยาใด เมื่อได้ข้อมูลครบถ้วนแล้วให้ผู้ป่วยได้ตัดสินใจร่วมกัน

เป็นการรักษาที่มีความสุขมาก คนไข้ได้คำตอบที่ต้องการ ได้การรักษาตามเกณฑ์มาตรฐานวิชาชีพ ได้ความเข้าใจและพร้อมเผชิญหน้าโรคภัยอย่างไม่มีอวิชชา ได้เกร็ดความรู้เล็ก ๆ น้อย ๆ พอมีความสุขในการฟัง ส่วนตัวผมเองนั้น มีความสุขมากกับการรักษาแบบนี้ แม้จะทำได้เพียง 2-3 คนต่อวัน แต่นี่คือความสุขใจของการรักษาอย่างยิ่ง

ฝากถึงคนไข้ทุกคน การจะรักษาโรคใดให้ประสบความสำเร็จ สิ่งสำคัญอันดับหนึ่งคือ สัมมาทิฐิ ที่จะได้จากการถาม การคิดตาม การยอมรับ และการโต้แย้งด้วยเหตุผล ดังนั้น ถามหมอไปเถอะครับ ถามจนสิ้นสงสัยก่อนที่จะทำการรักษาใด ๆ เพราะสุดท้ายคือตัวเรานี่เองที่ต้องอยู่กับโรคภัยและอันตรายจากการรักษา

ฝากถึงคุณหมอ การยอมรับให้ผู้ป่วยมาเป็นผู้ร่วมตัดสินใจ เป็นสิ่งสำคัญ เพราะหากผู้ป่วยไม่เข้าใจไม่เชื่อมั่น ก็ยากจะปฏิบัติไปในทางเดียวกันได้ ต้องลดอคติ ต้องลดอัตตาของตัวเอง มีใจกรุณาเป็นที่ตั้ง เพราะสุดท้ายหากผู้ป่วยพ้นทุกข์ (ซึ่งไม่จำเป็นต้องหายจากโรคเสมอไป) ความสุขจะตกแก่ตัวท่านเอง

"ขอให้ถือประโยชน์ส่วนตนเป็นที่สอง ประโยชน์ของเพื่อนมนุษย์เป็นกิจที่หนึ่ง ลาภ ทรัพย์ และ เกียรติยศจะตกมาแก่ท่านเอง ถ้าท่านทรงธรรมะแห่งวิชาชีพไว้ให้บริสุทธิ์"

รางวัล Lasker-Debekey 2024

 รางวัล Lasker-Debekey 2024

ทีมคุณหมอและนักวิจัย

Joel Habener คุณหมอจากโรงพยาบาล แมสซาซูแซตส์

Svetlana Mojsov นักวิจัยจากมูลนิธิร็อกกี้เฟลเลอร์

Lotte Bjerre Knudsen นักพัฒนาจากโนโวนอร์ดิสค์

ผู้พัฒนายาเบาหวานมาใช้ลดน้ำหนัก (และประโยชน์อื่นสารพัด) Glucagon-Liked Peptides 1 receptor agonist (GLP1a) ยาเบาหวานที่จะไปกระตุ้นการหลั่งอินซูลิน โดยขึ้นกับระดับน้ำตาลในเลือด น้ำตาลสูงกระตุ้นมากและรุนแรง น้ำตาลต่ำก็ไม่กระตุ้น

นับจากวันที่ค้นพบสาร exedine จากน้ำลายของกิ้งก่ากีล่า ลองไปอ่านย้อนหลังได้ที่นี่

https://www.facebook.com/share/1EAYZqF6jg/

พัฒนามาเป็นยาฉีดวันละครั้งแบบคงตัว พัฒนาต่อไปเป็นยาฉีดสัปดาห์ละครัง และพัฒนาต่อไปเป็นยากิน (ปกติยาที่เป็นโปรตีนจะกินไม่ได้ เพราะถูกกรดและน้ำย่อยทำลาย)

•เป็นยาเบาหวานที่ลดน้ำตาลได้ดี โดยที่ไม่ทำให้เกิดน้ำตาลต่ำ

•ได้รับการรับรองว่าเป็นยาเบาหวานที่ลดอันตรายจากโรคหัวใจและโรคสมอง

•ได้รับการรับรองเป็นยาลดน้ำหนัก (ยาในบางขนาดเท่านั้น)

มีการศึกษาและมีแนวโน้มหรือมีข้อมูลสนับสนุน อาจจะได้รับรองในอนาคต

•ลดการเกิดผลแทรกซ้อนทางไตจากเบาหวาน

•ลดอาการจากโรคทางเดินหายใจอุดกั้นขณะหลับ

•ผลการศึกษาในทางที่ดี ในโรคข้อเสื่อม โรคสมองเสื่อมอัลไซเมอร์ โรคหัวใจล้มเหลว

เรื่องการลดน้ำหนัก มีเรื่องถกเถียงว่า มันไม่ได้เป็นเป้าหมายของการพัฒนายา และหลายที่นำไปใช้ลดน้ำหนักเป็นหลัก จนยาขาดตลาดและขาดซัพพลาย

แต่ทางทีมที่ได้รางวัลก็ยังเห็นว่าการลดน้ำหนักเป็นประโยชน์ที่ยิ่งใหญ่ เพราะโรคอ้วนกำลังเพิ่มขึ้น เป็นบ่อเกิดของโรคหลายโรค หากสามารถป้องกันและตัดไฟแต่ต้นลมได้ ช่วยผู้ป่วยได้เร็วกว่า ลดการเกิดโรคแทรกที่รักษายากกว่า

ใครตามงานวิจัยและเปเปอร์ใหม่ในปีสองปีนี้ จะเห็นว่ายา GLP-1a ทำการศึกษาในโรคต่าง ๆ มากขึ้น หรือโรคเดิมที่รับรองแล้วแต่ขยายผลปลีกย่อยในเรื่องต่าง ๆ

เป็นยาแห่งปีของจริง และนักพัฒนาก็ควรได้รับการยกย่องเช่นกัน

ผู้ที่เจ็บป่วยมีโรคประจำตัวต้องปรับตัวฉุกเฉินชั่วคราว ในเหตุน้ำท่วม

 สำหรับผู้ป่วยที่ประสบอุทกภัยในพื้นที่จังหวัดภาคใต้เวลานี้ครับ การคมนาคม การสื่อสาร สาธารณูปโภคยังไม่เข้าที่เข้าทาง ผู้ที่เจ็บป่วยมีโรคประจำตัวต้องปรับตัวฉุกเฉินชั่วคราว (ย้ำ คือ มาตรการชั่วคราว)

1. เตรียมยาประจำตัว โรคที่ต้องกินยาประจำ เตรียมไว้ใกล้ตัวเสมอ เช่น โรคลมชัก โรคเบาหวาน ผู้ป่วยที่ต้องกินยาต้านการแข็งตัวเลือด ผู้ป่วยหัวใจเต้นผิดจังหวะ

2. ใครที่ยาหมด ไม่สามารถไปรับยาได้ ถ้าจำเป็นต้องใช้ยาคนอื่น ต้องตรวจสอบว่า ชื่อยาตรงกัน ชื่อยี่ห้อตัวใหญ่ ๆ อาจไม่ตรงกัน แต่ชื่อยาตัวเล็ก ๆ ที่เป็นชื่อสามัญทางยาต้องเป็นตัวเดียวกัน และอย่าลืมตรวจสอบวันหมดอายุด้วย

3. ในกรณีที่ยาตัวเดียวกัน แต่ไม่มีขนาดยาที่เป็นของเรา ในกรณีจำเป็น สามารถใช้ยาพลิกแพลงให้เท่ากับขนาดของเราไปก่อนได้ เช่น กินยาในขนาดเม็ดละ 10 มิลลิกรัม แต่ตอนนี้มีแค่ยาเม็ดละ 5 มิลลิกรัม ก็กินสองเม็ดไปก่อน

4. ในข้อสองและสาม ถ้าจะให้ดี ต้องโทรศัพท์ไปที่สถานพยาบาลที่ตัวเองรับยา ว่าตอนนี้ใช้แบบนี้ไปก่อนได้หรือไม่ เมื่อสามารถไปสถานพยาบาลนั้นได้ ให้รีบไปจัดการให้ถูกต้อง

5. การเก็บรักษายาที่ใช้ ควรใส่ซองซิบ กันเปียกชื้น แม้จะเป็นแผงยากันน้ำ แต่เมื่อสัมผัสน้ำ จมใต้น้ำ อาจมีความชื้นที่ทำให้ประสิทธิภาพยาลดลงได้มาก ไม่ควรใช้ยานั้น

6. จะเจ็บไข้ได้ป่วยด้วยสาเหตุใดในช่วงเวลาวิกฤตนี้ อย่ารับยาจากแหล่งที่มาไม่น่าเชื่อถือ ไม่มีชื่อ ไม่มีฉลาก หรือแม้แต่มีชื่อมีฉลาก ก็ต้องระวังอย่างมาก

7. ถ้าไม่มีโรคใด ๆ เตรียม พาราเซตามอล น้ำยาฆ่าเชื้อโรคแผลไม่ว่าจะเป็นโพวิโดนไอโอดีน หรือแอลกอฮอล์ เกลือแร่รักษาท้องร่วง ยาแก้แพ้ ชุดทำแผลเบื้องต้นสักชุด พลาสเตอร์ปิดแผล ใส่ถุงกันน้ำเอาไว้

8. ข้อมูลเจ็บป่วย สมุดประจำตัวผู้ป่วย บัตรแพ้ยา ยาประจำตัว บัตรโรงพยาบาล เตรียมไว้เผื่อฉุกเฉิน

ขอให้ทุกคนปลอดภัย และเหตุการณ์คลี่คลายโดยเร็วครับ

แนะนำงดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ในคนที่ควบคุมน้ำหนัก

 เบียร์ 2 ขวดใหญ่ ให้พลังงานถึง 414 กิโลแคลอรี่

เท่ากับ ข้าวกระเพราไก่ไม่ใส่ไข่ดาว 1 จาน

ดังนั้นถ้าคุณจะลดน้ำหนัก ต้องงดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์เสมอ

แต่ประเด็นมันมากกว่านั้น หลายการศึกษาบอกว่าเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ไม่ได้ส่งผลต่อน้ำหนักตัวโดยตรง

สิ่งที่ส่งผลมากคือ อาหารที่กินพร้อมเครื่องดื่มแอลกอฮอล์นี่แหละ ส่วนมากเป็บกับแกล้มพลังงานสูงทั้งสิ้น ถั่ว เอ็นข้อไก่ มันฝรั่งทอด

อย่างไรเสีย ก็ยังแนะนำงดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ในคนที่ควบคุมน้ำหนักครับ

ร้าน Books & Booze

 วันอาทิตย์ พาเที่ยว อีกแล้ว ร้าน Books & Booze

วันนี้เราจะไปร้านกาแฟที่มีตู้หนังสือในร้านให้อ่านเล่นแบบสบาย ๆ

พิกัดอยู่ถนนทางเข้ามหาวิทยาลัยเทคโนโลยีสุรนารี อยู่ห่างจากตลาดหน้ามหาวิทยาลัย ออกมาทางถนน 304 นครราชสีมา-กบินทร์บุรี ห่างออกมาสัก 300-400 เมตร

ร้านเล็ก ๆ อยู่ติดริมถนน ค่อย ๆ ชะลอรถมอเตอร์ไซค์เดี๋ยวจะเลยผ่านครับ

ร้านเป็นคาเฟ่ขนาดมินิ มีอาหารว่างแกล้มกาแฟเล็กน้อย ถ้ามาในช่วงที่เปิดให้จำหน่ายเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ทางร้านก็มีเบียร์หลากหลายยี่ห้อให้ลิ้มรส และมีคราฟต์เบียร์ที่ทางร้านทำเองให้ลิ้มลองด้วยเช่นกัน รวมทั้งเมนูค้อกเทลหลากหลายที่ให้เลือกด้วย

ความพิเศษอยู่ที่คุณสามารถมานั่งกิน ทำงาน อ่านหนังสือไปเรื่อย ๆ ได้เลย มีปลั๊กไฟ ไวไฟ ให้บริการด้วย

ตู้หนังสือในร้านมีไม่มาก แต่จัดเรียงเป็นระเบียบสวยมาก ทั้งการ์ตูนไทย นิยายไทย นิยายแปล non-fiction ไทย-เทศ ให้เลือกอ่านกัน

เจ้าของน่าจะชื่นชอบ danial silva มากเป็นพิเศษ มีเยอะมาก

นอกจากนี้ยังมีเกมกระดาน บอร์ดเกม ไพ่อูโน่ ให้เล่นกันได้ ในช่วงเย็นมีโต๊ะเสริมหน้าร้าน เขาบริการดูดวงไพ่ทาโรต์ด้วยนะครับ

เรียกว่าบรรยากาศสบาย ๆ มาช่วงเช้าจิบกาแฟ อ่านหนังสือ สบายมากหรือใครอยากมาจิบเบียร์อ่านหนังสือก็ได้

เจ้าของร้าน บาริสต้า ใจดีมากเลย ร้านเพิ่งเปิดมาไม่นาน ช่วงนี้ต้องมาทำงานใน มทส. ก็เลยมาแนะนำกันครับ

https://www.facebook.com/share/1EU7FKAyUb/

ความน่าเชื่อถือของผลิตภัณฑ์อาหารเสริมและคอร์สวิธีกินอาหาร

 คุณหมอคะ นี่คือเอกสารวิชาการของผลิตภัณฑ์ของเราค่ะ

ผมลองขอเอกสารอ้างอิงความน่าเชื่อถือของผลิตภัณฑ์อาหารเสริมและคอร์สวิธีกินอาหารของผู้ผลิตยี่ห้อหนึ่งมาดู ผมไม่ได้เฉพาะเจาะจงเอกสารชนิดใด ทำตัวเหมือนผู้สนใจคนหนึ่ง แล้วลองอ่านเอกสารจำนวน 5 ฉบับจากสองผลิตภัณฑ์และหนึ่งคอร์สอาหาร

ผมสรุปข้อสังเกตทั้งห้าเอกสารมาให้นะครับ เผื่อใครมีประสบการณ์แบบเดียวกัน จะได้นำไปใช้

1.การตรวจวัดสารเคมีใดในเลือด ไม่สามารถบอกถึงภาวะสุขภาพได้ครับ สารเคมี ยา หรืออาหาร เมื่อกินเข้าไประยะเวลาหนึ่งแล้วส่งผลต่อสารเคมีใดในเลือด อันนี้เราเรียก surrogate คือตัวกลางการศึกษา อาจจะพอบอกคร่าว ๆ ได้แต่ไม่ได้หมายความว่าสุขภาพดีขึ้นหรือโรคลดลง เช่น กินอาหารนี่แล้ว โคเลสเตอรอลลดลง เม็ดเลือดขาวที่บ่งชี้การอักเสบลดลง ก็อาจจะลดลงจริง แต่ยังไม่สามารถแปลผลไปมากกว่านี้ และแปลผลไม่ได้ว่าจะทำให้สุขภาพดี อัตราการป่วยหรือตายลดลง

2.การศึกษาทางวิทยาศาสตร์จะต้องเฉพาะเจาะจง อะไรที่มีรายละเอียดปลีกย่อย ต้องแจงแจงว่าแต่ละรายละเอียดปลีกย่อยมีผลต่อการศึกษาหรือคิดแยกแล้วมันไปทางเดียวกันกับการศึกษารวมหรือไม่ เช่น การกินมังสวิรัติ ก็ต้องแจงแจงชนิดให้ครบ เช่น มังสวิรัติแบบกินไข่ได้ มังสวิรัติแบบกินไข่และนมได้ มังสวิรัติเคร่งครัด มังสวิรัติยืดหยุ่น และความเป็นจริงแห่งการศึกษาจะจริงแค่กลุ่มที่ศึกษา จะแปลความมากกว่านั้นไม่ได้

3.การศึกษาทั้งหมดที่อ่าน (และส่วนมากที่ผมพบ) เป็นการศึกษาแบบเก็บข้อมูลช่วงเวลาใดเวลาหนึ่ง (cross-section) เก็บข้อมูลย้อนหลัง (retrospective) รวบรวมข้อมูลผู้ที่ใช้สารแต่ไม่ได้มีการเปรียบเทียบ (case series) เช่นบอกว่ารวบรวมข้อมูลจากผู้ใช้อาหารเสริมนี้ 20 ราย พบว่าสารนี้ในร่างกายดีขึ้น แบบนี้อาจมีอคติได้ เพราะไม่ได้มีการเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุมเคย

4.ผมเคยอ่านการศึกษาแบบนี้ รูปแบบชุดอาหารที่เขานำเสนอ เปรียบเทียบกับกลุ่มคนที่กินอาหารปกติ แล้ววัดเทียบมวลไขมัน ผลเลือด แล้วพบว่ากลุ่มที่กินอาหารที่เขานำเสนอมีผลดีกว่า สิ่งหนึ่งที่ต้องคิดคือ unblind และ allocation เพราะคนที่กินอาหารที่เขาบอกว่าเป็นอาหารสุขภาพก็มักจะรู้ว่าต้องปฏิบัติตัวเพื่อสุขภาพด้วย กลุ่มคนกลุ่มนี้จึงมีผลลัพธ์ที่ดีกว่าเนื่องจากเขาปฏิบัติตัวแง่อื่นด้วย หรือหากเขาเก็บข้อมูลกลุ่มคนที่กินอาหารสุขภาพตามคอร์ส เทียบกับประชากรปกติ ก็ต้องเข้าใจว่าคนที่จะมาเลือกอาหารสุขภาพ เขามีแนวโน้มจะรักษาสุขภาพดีอยู่แล้ว จึงอาจมีผลลัพธ์ที่ดีกว่าได้

5.ก่อนที่เราจะนำผลการศึกษามาใช้กับตัวเรา ดูด้วยว่าเขาศึกษาในกลุ่มประชากรใด เอามาใช้กับเราได้ไหม ไม่ใช่ทำการศึกษาในผู้ป่วยทั่วไป คัดกรองแล้วไม่มีโรค แข็งแรงดี แล้วได้ผล แบบนี้จะมาใช้กับคนที่เป็นเบาหวาน เป็นโรคอ้วน กินยาโรคประจำตัวใด ๆ แบบนี้ผลการศึกษาจะแปลมาถึงคนที่ใช้โดยไม่ตรงกับประชากรที่ศึกษาไม่ได้นะครับ

6.ทั้งห้าเอกสาร ผมลองไปเปิด supplementaryซึ่งเจอแค่วารสารเดียว และไม่ได้อธิบายด้วยว่า คำนวณกลุ่มตัวอย่างแบบไหน แล้วที่ตีพิมพ์นี้ได้ตามเกณฑ์วิชาสถิติไหม เท่าที่อ่านวารสารกลุ่มนี้ มักจะมีกลุ่มตัวอย่างขนาดปริมาณไม่มาก 20-40 คนเท่านั้น ซึ่งมันอาจจะได้เกณฑ์ตามวิชาสถิติก็ได้นะ แต่ควรจะมีการแสดงให้ดู ไม่อย่างนั้นจะรู้ได้อย่างไรว่ากรรมวิธีนั้นดีพอ

7.อาหารเสริมในรูปแบบต่าง ๆ เป็น ultra processed food อย่างแน่นอน สารอาหารที่ระบุในฉลากก็คงจะตรงตามที่แจ้งแน่นอน แต่ก็ต้องพิจารณาด้วยว่า องค์ประกอบอื่นที่เพิ่มเข้ามา กระบวนการอื่น ๆ ที่เพิ่มเข้ามามันจะส่งผลหรือไม่ ไม่ว่าการเอาอาหารมาผ่านกรรมวิธี ย่อย ปั่น ผสม บด ใช้สารเคมี ความร้อน แรงดัน เพื่อให้ได้ตามรูปแบบผลิตภัณฑ์ มันจะห่างไกลจากแนวทางอาหารที่นานาชาติแนะนำคือ ลด processed food ให้มากที่สุด ประเด็นนี้ก็น่าคิด

8.บางผลิตภัณฑ์ เอาเอกสารทางยาและการจดทะเบียนของ สารเดียวกันยี่ห้ออื่น เช่นเอาเอกสารรับรอง เบต้าแคโรทีน ให้ใช้เป็นอาหารเสริมได้จากต่างประเทศ แล้วมาบอกว่าผลิตภัณฑ์ฉันก็เบต้าแคโรทีนนะ อ้างอิงเหมือนกัน เอาล่ะ มันไม่ใช่ยาที่จะต้องทำการทดสอบความเท่ากัน (bio-equilavent study) และการจดทะเบียนอาหารเสริมก็ไม่ได้เคร่งครัดเหมือนยา แต่จะมาอ้างอิงทุบดินแบบนี้ ผมว่าก็ไม่ดี เพราะรูปแบบไม่เหมือนกัน

มันก็คงไม่ใช่ทุกคนที่มาอ่านเอกสารแบบนี้ ผมก็ไม่ได้อยากจะไปแฉหรือวิจารณ์ใด ๆ แค่อยากรู้ว่าในฐานะคนทั่วไป เราจะสามารถรู้ข้อมูลของผลิตภัณฑ์ได้ระดับใดบ้าง เขาเอาอะไรมาให้เราผู้บริโภคดูบ้าง

ผมว่าอนาคต อาชีพ ที่ปรึกษาสุขภาพ แบบที่ต้องอบรมและสอบ คงจะต้องมาแน่ คล้าย ๆ ที่ปรึกษาการเงิน ท่ามกลางข้อมูลมหาศาลแบบนี้เราต้องมีสติ คิดวิเคราะห์แยกแยะให้ดีนะครับ

งูเขียวหางไหม้

 เมื่อเช้าเจองู เลยมาเล่าสู่กันฟัง

เมื่อเช้ามีงูเขียวหางไหม้ ตัวขนาดปานกลาง มาเกาะที่ทะเบียนรถจักรยานยนต์ รัดแน่นเชียว กว่าจะไล่ไปได้ ก็ใช้เวลาสักพัก เลยมาเล่าเรื่องงูเขียวหางไหม้ให้ฟัง

1.งูเขียวหางไหม้ มีพิษต่อระบบแข็งตัวเลือด นับว่าพิษอ่อน และการกัดทุกครั้งไม่จำเป็นต้องเกิดพิษ แต่มักจะบวมแดงจากการกัดและเอนไซม์สลายเนื้อเยื่อในน้ำลายงู

2.พิษงูเขียวหางไหม้ ทำหน้าที่คล้ายโปรตีน thrombin ในร่างกาย แล้วโปรตีนทรอมบิน ทำอะไร มันไปเปลี่ยนโปรตีน fibrinogen ที่ล่องลอยอยู่ ให้กลายเป็น fibrin เพื่อเอาไฟบรินไปเกาะที่รอยแผล เกิดเป็นลิ่มเลือดอุดรอยแผลและหยุดเลือด

3.แต่พิษงูเขียวหางไหม้ มันแค่คล้าย มันสามารถไปเร่งการเปลี่ยน fibrinogen ให้เกิดเป็น fibrin อย่างมากมาย ที่สำคัญคือเป็น fibrin ไม่สมประกอบด้วย เจ้าไฟบรินที่ได้มานี้มันจะไม่มี fibrinopeptide A ส่วนสำคัญที่จะไปเกาะร่างประสานเป็นลิ่มเลือด

4.ทำให้เมื่อเกิดพิษจากงูเขียวหางไหม้ จะมีการสลาย fibrinogen มากมายจนเกิด hypofribrinogenemia หรือ fibrinogen ต่ำมาก การตรวจวัดระดับ fibrinogen จึงเป็นการตรวจว่าเกิดพิษหรือไม่ มีความไวความจำเพาะสูงมาก ข้อเสียคือทำยาก ทำได้ไม่กี่ที่ในไทย

5.และที่มันเลือดออก ก็เพราะ fibrinogen ก็หมด แถม fibrin ที่ได้ก็ไม่เกาะกลุ่มกัน ไม่ทำงานเสียอีก วัตถุดิบก็หมด ผลิตภัณฑ์ที่ได้ก็เสีย จึงเกิดภาวะขาดการแข็งตัวเลือดอย่างรุนแรง เลือดจึงออกง่าย หรือออกเองได้เลย

6.การตรวจเลือดที่ดีมากคือ ระดับ fibrinogen มันทำยาก ก็มาถึงการตรวจต่อไปคือการตรวจ thrombin clotting time หรือ thrombin time ที่หากเวลาการแข็งตัวเลือดยาวนานจากการทดสอบนี้ แสดงว่ากระบวนการ fibrinolysis ผิดปกติ หนึ่งในนั้นคือการขาด fibrinogen ซึ่งตรงกับข้อ 4 แต่การตรวจ thrombin time ก็นานและทำได้ไม่ทุกที่

7.ก็มาถึงการตรวจที่นิยมทำ คือ 20 minutes whole blood clotting time เจาะเลือดตั้งทิ้งไว้ 20 นาที ถ้าเลือดไม่แข็ง จะสัมพันธ์กับระดับ fibrinogen ที่ต่ำโดยเฉพาะถ้า fibrinogen ต่ำกว่า 100 อันนี้มีความจำเพาะถึงเกือบ 100% จึงบอกได้ว่าถ้างูเขียวหางไหม้กัด แล้วทำการทดสอบนี้และผลบวกคือเลือดไม่จับตัว โอกาสเกิดพิษสูงมาก แนะนำใช้ยาต้านพิษได้

Tongpoo A, Niparuck P, Sriapha C, Wananukul W, Trakulsrichai S. Utility of Thrombin Time in Management of Patients with Green Pit Vipers Bite. SAGE Open Med. 2020 Oct 21;8:2050312120966468. doi: 10.1177/2050312120966468. PMID: 35154756; PMCID: PMC8826260.

8.แต่การให้ยาต้านพิษ คือ แอนติบอดี ที่จะไปจับกับโปรตีนพิษงู เพื่อทำให้พิษงูไม่ทำงาน แอนติบอดีนี้มาจากสิ่งมีชีวิตที่ไม่ใช่มนุษย์ จึงมีโอกาสเกิดปฏิกิริยาต่อต้านรุนแรง และรุนแรงกว่าพิษงูได้ การใช้จึงต้องอยู่ภายใต้การควบคุมและใช้เมิ่อถึงที่สุดแห่งความจำเป็นเท่านั้น **ไม่จำเป็นต้องได้เซรุ่มต้านพิษงูทุกราย**

9.ในกรณีเกิดพิษ + เลือดออก + ไม่มียาต้านพิษ มีการรวบรวมการศึกษาอยู่บ้าง ปริมาณน้อยและไม่ได้เป็นการทดลอง พบว่า การใช้สารแข็งตัวเลือด FFP, PCC ช่วยหยุดเลือดได้ แต่ไม่ได้ทำให้กระบวนการเกิดพิษมันหยุดลง ต้องรอพิษหมดจึงจะดีขึ้น แต่ส่วนมากการศึกษาทำในงูแมวเซานะครับ เพราะความรุนแรงมากกว่างูเขียวหางไหม้

10. อ่านมาถึงตรงนี้ ผมคิดว่าทุกคนคงมีคำถามเดียวกัน ที่อยากรู้ที่สุดคือ …ทะเบียนรถผมเลขอะไร…ใช่ไหมครับ

ความทรงจำ..มันไม่มีทางเลือนได้

 ความทรงจำ..มันไม่มีทางเลือนได้

ครูบาอาจารย์ที่พร่ำสอนผมมา ได้สอนเสมอว่า เมื่อคนไข้ที่เราดูแลเกิดเสียชีวิต เราต้องเข้าใจ ทำใจ และวางใจเป็นกลาง เพื่อเดินหน้าต่อไป

แต่มันไม่ง่ายแบบนั้น

หลายปีก่อนผมรับดูแลผู้ป่วยรายหนึ่ง เป็นสุภาพสตรีอายุ 60 ปี ป่วยเป็นโรคเบาหวาน ความดัน ไตเสื่อมแต่ยังไม่ต้องฟอกไต ผู้ป่วยตรวจพบมะเร็งเต้านม เข้ารับการรักษาด้วยการผ่าตัด และให้ยาเคมีบำบัด หลังให้ยาเคมีบำบัด จะมีอาการอ่อนเพลีย คลื่นไส้อาเจียนรุนแรง ต้องมาปรับสภาพร่างกาย

กำหนดให้ยาเคมี 6 รอบ จนผมเข้าใจและรู้จักพื้นฐานผู้ป่วยดี ผู้ป่วยและญาติก็ไว้ใจ จนสิ้นสุดการให้ยาเคมีครั้งที่ 6 ผู้ป่วยอ่อนเพลียมาก มาเข้ารับการรักษาอีกครั้ง และบอกกับผมว่า ให้เคมีครั้งสุดท้ายแล้ว พอรักษากับคุณหมอหายดีแล้ว ขอไปเที่ยวทะเล

ผมก็บอกว่าได้เลย และยิ้ม พูดคุยเหมือนทุกรอบ แต่ครั้งนี้ไม่เหมือนครั้งก่อน

ผู้ป่วยอ่อนเพลีย อาเจียนรุนแรงมาก ตามมาด้วยไข้สูง เหนื่อย ความดันโลหิตตก และเข้าสู่ภาวะช็อกติดเชื้อ ต้องเข้ารับการรักษาในไอซียู

ผู้ป่วยต้องใส่ท่อช่วยหายใจ ให้ยาเพิ่มความดัน ให้ยาฆ่าเชื้อเต็มขนาด ใส่สายสวนที่คอ ลูกสาวคนไข้บอกว่า “คุณหมอ ฝากแม่ด้วยนะคะ”

คืนนั้นผมตัดสินใจฟอกเลือดให้ผู้ป่วย ในขณะที่กำลังใส่สายสวนที่ขาหนีบเพื่อฟอกเลือด ซึ่งผมใช้การคลำชีพจรเพื่อหาตำแหน่งใส่สาย

ขณะคลำชีพจร … ชีพจรก็หยุดคามือผมเลย

กระบวนการกู้ชีพเกิดขึ้น แต่สุดท้ายผมช่วยผู้ป่วยไม่ได้และเสียชีวิต ทั้งที่ก่อนหน้านี้ผมยังสัญญาว่าเมื่อหายดีและให้ผู้ป่วยไปเที่ยวทะเล

นานหลายปี แต่ความทรงจำนี้ก็ยังตราตรึงในความทรงจำผมมาตลอด ทุกนาทีที่เกิดเหตุ และปรากฏขึ้นทุกครั้งเมื่อใส่สายสวนหลอดเลือด

เรื่องน่ายินดีและเรื่องเศร้าไม่เคยจางหายไป แม้ผมจะผ่านมันไปได้ ดำรงชีวิตต่อได้ และในวันนี้…

ผมมีเพื่อนสนิทอยู่สองคน ที่เราหัวหกก้นขวิดมาด้วยกัน ผ่านเรื่องแย่เรื่องดีสารพัดเรื่องด้วยกัน จนเพื่อนคนหนึ่งล้มป่วยหนัก ติดเตียง สมองกระทบกระเทือนรุนแรงมาก จนจำกันไม่ได้ สื่อสารไม่ได้

วันนี้ หนึ่งในพวกเรามีความยินดีในชีวิตกับงานมงคลสมรส ผมเดินทางไปยินดีเงียบ ๆ ที่โต๊ะไกลสุด สำหรับพวกเราแค่เห็นหน้าว่ามาถึง ไม่ต้องพูด ไม่ต้องพร่ำพรรณา เราก็เข้าใจความหมายกัน

ผมยินดีมาก ที่เพื่อนประสบความสำเร็จและสมหวัง แต่ในเวลาเดียวกัน ผมก็มองเห็นเก้าอี้ว่างตัวหนึ่ง และคิดในใจว่า…

ถ้าเพื่อนไม่ป่วย ถ้าเพื่อนมาได้ ที่นั่งตรงนั้นคงเห็นเพื่อนนั่งอยู่อย่างแน่นอน เราคงมาปรากฏตัวให้เจ้าบ่าวได้ยิ้ม เมื่อเห็นเราสองคนมานั่งยิ้มทะเล้น ๆ อยู่ตรงนั้น

แต่วันนี้ เก้าอี้ตัวนั้นว่างเปล่า

ครับ..ความทรงจำของเรา ไม่เคยจางหายไป และยังปรากฏเป็นภาพแห่งความสุขที่เราเคยมีความสุขร่วมกันเสมอ

ไม่ว่าจะนานเพียงใดก็ตาม