วัคซีนไข้หวัดใหญ่ขนาดสูง สำหรับผู้สูงวัย

 วัคซีนไข้หวัดใหญ่ขนาดสูง สำหรับผู้สูงวัย

เราอาจจะเคยเห็นวัคซีนไข้หวัดใหญ่สำหรับผู้สูงวัยเกิน 65 ปี ว่าสามารถใช้วัคซีนไข้หวัดใหญ่ขนาดสูง (60 micrograms of hemagglutinin) แทนที่ขนาดมาตรฐานปกติ (15 micrograms of hemagglutinin) เรามาพิจารณากัน

คำแนะนำของศูนย์ควบคุมโรคอเมริกา แนะนำใช้ป้องกันไข้หวัดใหญ่ในคนที่อายุเกิน 65 ปีเท่านั้น ในประเทศไทยก็อนุมัติให้ใช้เช่นกัน โดยอ้างอิงเอกสารจาก new england journal of medicine และวันนี้ผมจะมาอธิบายสั้น ๆ ว่ามีอะไรในการศึกษา รวมทั้งพ่วงอีกสองการศึกษาที่น่าเชื่อถือมาด้วย เราไปดูกันเลย

สำหรับการศึกษาแรกที่ใช้อ้างอิง มาจาก NEJM สิงหาคม 2014 เขาทำการศึกษาในผู้อายุเกิน 65 ปีเท่านั้น 32000 คน แบ่งเป็นได้รับวัคซีน 'สามสายพันธุ์' ขนาดมาตรฐานเทียบกับขนาดสูง ฉีดต่อเนื่องกันสองปี แล้ววัดผลว่ามีการติดเชื้อไข้หวัดใหญ่หรือไม่โดยการใช้อาการและผลตรวจยืนยัน พบว่าเกิดโรคในวัคซีนขนาดสูง 1.4% เทียบกับขนาดมาตรฐาน 1.9% คิดเป็น 'สัดส่วนที่ลดลง' คือ 24% เทียบกับวัคซีนมาตรฐาน แต่ถ้าคิด absolute risk reduction เท่ากับ 0.5% เท่านั้น (NNT = 200) โดยระดับภูมิคุ้มกันที่ 28 วันนั้นกลุ่มวัคซีนขนาดสูงจะเพิ่มมากกว่า ผลข้างเคียงน้อยนั้นวัคซีนขนาดสูงมีน้อยกว่าเล็กน้อย ( ต่างกัน 8%) การศึกษานี้สนับสนุนโดยบริษัทวัคซีนขนาดสูง

การศึกษาทดลองอันที่สองลงใน JAMA เมื่อ ธันวาคม 2020 เพื่อเปรียบเทียบประสิทธิภาพในการป้องกันโรคปอดและโรคหัวใจ (ผลแทรกซ้อนสำคัญของไข้หวัดใหญ่) ระหว่างวัคซีนขนาดสูงสามสายพันธุ์ และ วัคซีนขนาดปกติสี่สายพันธุ์ (ย้ำนะ อ่านดี ๆ) โดยนำผู้ป่วยที่เคยเป็นกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดหรือหัวใจวาย และมีความเสี่ยงอันตรายอย่างน้อยหนึ่งข้อ หนึ่งในนั้นคืออายุมากกว่า 60 นั่นหมายความว่ามีคนอายุน้อยกว่า 65 มาเข้าการศึกษานี้ด้วย โดยแบ่งกลุ่มละ 2630 รายเท่ากัน แบ่งวัคซีนขนาดสูงและปกติ จำนวน 3 ปี แล้ววัดผลคือ อัตราตายหรือการเข้าโรงพยาบาลด้วยโรคปอดและหัวใจ พบว่า กลุ่มวัคซีนขนาดสูงเกิดเหตุ 45 ต่อร้อยคนปี วัคซีนปกติ 42 ต่อร้อยคนปี เมื่อเทียบสัดส่วนกันพบว่า "แตกต่างกันแต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ" แต่ว่าผลการศึกษานี้เกิดเมื่อคณะกรรมการได้ยุติการศึกษาก่อนจบ (ตั้งใจที่ 9300 ราย) เนื่องจากผลการอัตราการเกิดโรคมันมากกว่าที่กำหนดแล้ว ไม่ปลอดภัยต่อผู้เข้าศึกษาหากจะทำต่อไป แต่ก็สรุปว่าวัคซีนขนาดสูงมีประโยชน์ในกลุ่มเสี่ยง 'มีแนวโน้ม' ได้ประโยชน์มากกว่าขนาดมาตรฐาน

การศึกษาที่สามลงใน clinical infectious disease ตุลาคม 2023 นี้เอง เป็นการเก็บข้อมูลย้อนหลัง หลังจากที่มีการใช้วัคซีนขนาดสูงแล้ว โดยเก็บข้อมูลคนที่อายุมากกว่า 65 ปี จากสามฤดูกาลระบาดต่อเนื่องกัน จำนวนประมาณ 44000 ราย จากฐานข้อมูลสุขภาพของอเมริกา พบว่าไม่ได้ฉีดวัคซีน 52% (น่าตกใจมาก) ได้วัคซีนขนาดสูง 33.8% และวัคซีนขนาดปกติ 14.2% ติดตามผลดูว่าหากป่วยเป็นโรคไข้หวัดใหญ่แล้วไม่ว่าจะนอนโรงพยาบาลหรือไม่ก็ตาม จะมีอัตราการเสียชีวิตที่ 30 วันเป็นอย่างไร ซึ่งแต่ละฤดูระบาดจะได้ผลต่างกันเล็กน้อย แต่ผลโดยรวมในสามฤดูระบาดออกมาว่า เมื่อเทียบกับการไม่รับวัคซีนนั้น การฉีดวัคซีนไม่ว่าขนาดใด ลดอัตราการเสียชีวิตลงอย่างมีนัยสำคัญทั้งสิ้น แต่หากเทียบอัตราการเสียชีวิตระหว่างวัคซีนขนาดสูงกับขนาดต่ำ พบว่าวัคซีนขนาดสูงสามารถลดอัตราการเสียชีวิตได้มากกว่าก็จริงแต่ขนาดไม่มากและ "ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ" ไม่ว่าจะคิดเกลี่ยตัวแปรใด ๆ ผลก็ออกมาแบบเดียวกัน

จากสามการศึกษาก็จะเห็นผลของวัคซีนขนาดสูงในผู้สูงวัยอายุมากกว่า 65 ที่ชัดเจนในแง่การป้องกันโรคแทรกและลดอัตราตายและยิ่งชัดหากมีโรคร่วม ในแง่ระดับภูมิคุ้มกันที่เพิ่มก็มากกว่าวัคซีนมาตรฐาน

….แต่….

ไม่ได้หมายความว่าวัคซีนขนาดมาตรฐานมันไม่ดีแต่อย่างใด ผมจึงสรุปว่า ในผู้สูงวัยอายุเกิน 65 ปี คุณควรฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ประจำปีทุกปี จะเป็นขนาดมาตรฐานหรือขนาดสูงก็ได้ ประสิทธิภาพและผลข้างเคียงไม่ต่างกันเท่าไร ใครอยากได้การปกป้องที่ดีขึ้นก็เลือกฉีดแบบขนาดสูงได้ แลกมากับราคาที่สูงขึ้นประมาณสี่เท่าตัว อันนี้แล้วแต่ความต้องการครับ ส่วนวัคซีนฟรีที่ทางรัฐบาลให้ยังเป็นวัคซีนขนาดมาตรฐานซึ่งใช้ได้ดีมาก ยังใช้ได้ต่อไป

ชานมไข่มุก ไม่ได้เกิดนิ่วถุงน้ำดี

 ชานมไข่มุก ไม่ได้เกิดนิ่วถุงน้ำดี แบบตรง ๆ แบบนั้น

นิ่วถุงน้ำดี เกิดจากความไม่สมดุลกันของกรดน้ำดี คอเลสเตอรอล ฟอสโฟลิปิด จึงเกิดการอิ่มตัวมากเกิน แล้วเกิดเป็นผลึกตกตะกอน คล้าย ๆ เราเคยเลี้ยงผลึก ในภาวะแวดล้อมที่บังคับให้น้ำตาลเข้มข้นมากกว่าปกติ มีปัจจัยหลายอย่างที่ทำให้เกิดนิ่วได้มากกว่าปกติ (คนปกติก็มีนิ่วน้ำดีนะ) เช่น อ้วน เพศหญิง มีการผลิตเกลือน้ำดีและบิลิรูบินมากกว่าปกติเช่นเม็ดเลือดแดงแตกจากโรคทาลัสซีเมีย

ไม่ได้เกี่ยวอะไรโดยตรงกับการดื่มชานม หรือชานมไข่มุก เว้นแต่ดื่มมากจนอ้วนแล้วเพิ่มโอกาสการเกิดนิ่วน้ำดี

การไปเชื่อมโยงความสัมพันธ์ระหว่างนิ่วถุงน้ำดีกับชานมไข่มุก ต้องตัดปัจจัยแปรปรวน (confounder) ให้เรียบร้อย ก่อนจะบอกว่าสัมพันธ์กัน เช่น รวบรวมคนมากลุ่มหนึ่งที่คล้ายกัน มาสุ่มแบ่ง แล้วติดตามผลโดยสองกลุ่มนี้ต้องมีการใข้ชีวิตเหมือน ๆ กัน ต่างแค่ดื่มกับไม่ดื่มชานม ซึ่งต้องไปคุมชานมให้เหมือนกัน ปริมาณพอ ๆ กันอีก

และถ้าจะบอกว่าเป็นสาเหตุก็ต้องศึกษาต่อด้วยว่า เมื่อเอาชานมออกไป อุบัติการณ์การเกิดนิ่วต้องลดลง

ปกติผมไม่ค่อยเชียร์ใครให้ดื่มชานมไข่มุก เพราะมันหวานมาก แต่คราวนี้ขอทวงความยุติธรรมให้ชานมไข่มุกครับ

World J Hepatol. 2012 Feb 27; 4(2): 18–34.

Published online 2012 Feb 27.

คำถามจากน้องนักเรียน : ไปโน้มน้าวนักเรียนให้มาเรียนแพทย์มาครับ

 คำถามจากน้องนักเรียน : ไปโน้มน้าวนักเรียนให้มาเรียนแพทย์มาครับ

1.เรียนหมอ ต้องเรียนเก่งไหม

ตอบ : ถ้าจะหมายถึงเก่งแบบตีโจทย์คล่อง ไอเดียสร้างสรรค์ วิธีล้ำลึก ก็คงไม่ต้องครับ วิชาแพทย์เป็นวิชาที่ไม่ยาก ไม่เหมือนคณิต ฟิสิกส์ การตลาด โฆษณา ออกแบบ ไม่ต้องอาศัยความ "ไบรท์' แต่ต้องอาศัยทักษะที่ดี ในการฟังพูดอ่านเขียน สื่อสาร เชื่อมโยงสิ่งต่าง ๆ ในเรื่องที่เรียนอย่างมีเหตุผลจากข้อมูลที่มี ใช้การเรียนธรรมดาก็พอครับ

2.เรียนเก่งเฉพาะด้านให้สุด ๆ กับเก่งกลาง ๆ แต่คอนเน็กชั่นส์ดี แบบไหนสำคัญกว่า

ตอบ : คำถามแบบนี้สมัยผมไม่มีใครคิดได้นะเนี่ย ตอบว่าอยากให้มีทั้งสองแบบครับ แต่ปัจจุบันโลกมันไร้พรมแดน มีคนเก่งที่พร้อมมาเป็นพาร์ทเน่อร์กับเรามากมาย ผมให้คอนเน็กชั่น 60 เก่ง 40 ครับ

3.ต้องท่องหนังสือ อดหลับอดนอนไหม

ตอบ : เรียกว่าอ่านแบบเข้าใจดีกว่า ท่องไปก็ลืมครับ อ่านไปนึกตามไป เขียนรูป ไดอะแกรม และพูดคุยแลกเปลี่ยนความรู้ ถามตอบ จะได้ไม่ต้องท่อง แถมยังใช้เวลาได้ดีด้วย ไม่เบียดบังเวลาเที่ยว เวลานอน แต่ต้องยอมรับว่าจะได้นอนน้อยกว่าวิชาอื่น ๆ ด้วยการฝึกหนัก อยู่เวร ก็อดหลับบ้าง แต่ไม่เลวร้าย

4.มีเวลาไปเที่ยวไหม

ตอบ : มีสิครับ แต่ไม่มากหรอกนะ นาน ๆ ไปที ขึ้นกับเราจัดการเวลาของเรา และช่วยกันแบบเพื่อนฝูง ช่วยกันทำงานช่วยกันอ่านหนังสือ สุดท้ายก็ได้เวลาไปเที่ยว

5.ได้ออกกำลังกายกันไหม

ตอบ : ได้และได้มากด้วย ทุกคณะแพทย์มีสถานที่และอุปกรณ์ให้หมด เขาส่งเสริมจะตายไป ส่วนใหญ่พวกนักเรียนนี่แหละที่ไม่ยอมไปกัน สมัยผมเล่นฟุตบอลได้เกือบทุกวัน (แต่ดึกนิดนึง) จ๊อกกิ้ง ว่ายน้ำ มีหมดครับ ใช้เวลาไม่นานด้วย

6.กลัวไหม เวลาผ่าอาจารย์ใหญ่

ตอบ : ไม่กลัว เพราะผ่ากลางวัน อยู่กันเต็มห้อง ถ้าผ่าคนเดียวกลางคืนก็คงว้าวุ่นเหมือนกัน แต่สุดท้ายน้องจะกลัวตกมากกว่าครับ

7.มีตำราภาษาไทยไหม

ตอบ : เยอะมาก ดีด้วย มีครบทุกสาขาวิชา มีให้เลือกหลากหลายสถาบันและอาจารย์ (ที่ต้องเขียนตำราทำผลงานวิชาการ) แต่ผมก็อยากให้อ่าน "standard textbook" อยู่ดี เพราะเป็นการฝึกตัวเองให้อ่านเป็นจับประเด็นได้ รู้ศัพท์และเนื้อหามาตรฐาน และควรอ่านวารสารการแพทย์ด้วยอีกต่างหาก

8.ไปเรียนวิชาเลือกต่างประเทศได้ไหม

ตอบ : ได้ แต่ไม่ได้มีทุกที่ และไม่ได้ไปทุกคน หากมีโอกาสและดูแลเรื่องเรียนเรื่องตัวเองได้ ไม่ติดขัดทุนทรัพย์ก็ควรไป เปิดหูเปิดตา เรียนรู้โลกกว้าง เรียนตอนนี้แหละ อีกหน่อยจะหาเวลายาก

9.มีทุนเรียนไหม

ตอบ : เยอะมาก ทุนฟรี ทุนผูกพัน กยศ. ไม่ต้องกลัว ไม่ต้องอาย พี่ว่ากล้าขอทุน อยากเรียน กล้ายอมรับ แบบนี้สิเจ๋ง ติดต่อฝ่ายกิจการนักเรียนเลยครับ มีแน่นอน ตำรับตำรามีห้องสมุด มีทุน อาจารย์ทุกคนหาช่องทางช่วยได้หมด ขอแค่มี 'ใจ' ก็พอ

10.เลือกกลับไปสอบใหม่ได้ พี่จะสอบเป็นหมออีกไหมครับ

ตอบ : เลือกครับ สนุก แต่อยากเรียนแบบบูรณาการเหมือนยุคนี้ เช่น แพทย์ควบวิศวกรรมการแพทย์ แพทย์ควบวิจัย แพทย์ควบ Ph.D. แต่ถ้าไม่ติดแพทย์ ก็จะกลับไปเรียนรัฐศาสตร์แบบที่ชอบในอีกโลกหนึ่ง

ชอบบรรยายให้น้อง ๆ นักเรียนฟังมาก เพราะทุกคนเรียกผมว่า 'พี่หมอ' ทุกคนเลย

 เดินสายบรรยายให้ความรู้พนักงานตามที่ต่าง ๆ และออนไลน์ ได้ประเด็นคำถามที่เขาถามมาฝากกันครับ

1.คนที่เป็นโรคความดันโลหิตสูง ดูแข็งแรงดี และไม่ค่อยจะแก้ไขตัวเอง

ตอบ : ใช่แล้ว เพราะโรคนี้ไม่มีอาการใด ๆ เลย สิ่งที่จะติดตามได้คือค่าความดันจากการวัดเท่านั้น และการรักษาทำเพื่อป้องกันผลแทรกซ้อน ไม่ได้ทำให้อาการดีขึ้น

2.ต้องกินยาฆ่าเชื้อจนหมดหรือไม่ หายดีแล้วหยุดเลยได้ไหม

ตอบ : อันนี้ยังเป็นปัญหาครับ เถียงกันไม่จบ สำหรับการรักษาส่วนมากที่ใช้ยาต้านแบคทีเรีย ก็มักจะมีการศึกษาถึงการกำจัดเชื้อและลดโอกาสดื้อยาด้วย ดังนั้นจะมองแค่อาการหายเท่านั้นอาจไม่เพียงพอครับ ด้วยข้อมูลปัจจุบันแนะนำกินยาจนครบ

3.เวลาเป็นหวัด กินยาลดน้ำมูก ไม่เห็นจะลดเลย

ตอบ : มันคือยาแก้แพ้ ยาลดบวม จะลดได้บ้างในบางคน ส่วนใหญ่ลดไม่ค่อยได้ ที่เห็นว่าได้คือหายเอง จึงอย่าไปคาดหวังกับยากลุ่มนี้มากไป แนะนำการล้างจมูกจะดีกว่า

4.รักษาโรคกรดไหลย้อนมากนาน ไม่หายสักที ต้องส่องกล้องไหม

ตอบ : การส่องกล้องทำเพื่อแยกโรคอื่น ไม่ได้ทำเพื่อวินิจฉัยและรักษา ต้องย้อนกลับมาถามว่ารักษาครบจริงหรือไม่ ยาครบ กินถูก นานพอ และปฏิบัติตัวเพื่อรักษาโรคกระเพาะและกรดไหลย้อนหรือยัง

5.ไขมันในเลือดลงแล้ว ทำไมหมอไม่หยุดยาเสียที (คำถามนี้ถามทุกที่ ทุกรอบ)

ตอบ : เพราะหากคุณเสี่ยงมากพอที่การใช้ยาจะเกิดประโยชน์ ถึงไขมันลดลงคุณก็ยังเสี่ยง เพราะการใช้ยาลดไขมันจะลดความเสี่ยง ไม่ใช่ลดไขมันเป็นหลัก และเมื่ออายุเพิ่มขึ้น ความเสี่ยงจะยิ่งเพิ่มขึ้น

6.เคยปวดข้อ หมอเจาะเลือดบอกว่าเป็นเกาต์

ตอบ : จริง ๆ แล้วต้องเจาะข้อเจอผลึกคริสตัลของเกาต์นะครับ การเจาะเลือดเพียงแค่หลักฐานแวดล้อม และการพบกรดยูริกในเลือดสูงก็ไม่จำเป็นต้องเกิดเกาต์ และคนที่เป็นเกาต์ก็ไม่จำเป็นต้องมีกรดยูริกในเลือดสูงด้วย

7.อันนี้ชอบมาก : ไม่กินยาก่อนหรือหลังอาหารได้ไหม ทำไอเอฟ

ตอบ : มียาเพียงไม่กี่ชนิดเท่านั้นที่ต้องกินก่อนอาหารเช่น ยาลดกรด บางชนิดเท่านั้นที่ต้องกินท้องว่างเช่น ยาฮอร์โมนไทรอยด์ ยาบางชนิดที่ต้องกินพร้อมอาหารเช่น ยาต้านเอชไอวีบางชนิด และต้องบอกว่าเวลากินยาส่วนมากไม่เกี่ยวกับมื้ออาหาร สามารถปรับได้ตามการใช้ชีวิต โดยถามเภสัชกรได้ครับ

8.กินยาแก้แพ้ ยาแก้หวัด เพื่อให้นอนหลับไปนาน ๆ จะอันตรายไหม

ตอบ : อันตรายไม่มาก แต่ใช้ยาผิดประเภท ยาเหล่านี้มีผลข้างเคียงซึม เบลอ เหมือนง่วง แต่ไม่มีผลต่อระบบการหลับตื่นเลย การกินผิดข้อบ่งชี้นอกจากไม่เกิดประโยชน์แล้ว ต้องระวังการเกิดโทษอีกด้วย

9.ยาลดน้ำหนักได้ผลจริงหรือ

ตอบ : ยาที่ได้รับการรับรองนั้น ลดได้จริงนะครับ แต่ก็ต้องทำตามเงื่อนไขการศึกษาเขาด้วย คือ ควบคุมอาหารเคร่งครัดมาแล้วจนชินและต้องทำอย่าง 'เคร่งครัด' ตลอดไป ยังต้องออกกำลังกาย พักผ่อน ปรับอารมณ์พฤติกรรมเรื่องการกินระยะยาวอีกด้วย

10. เดินหมื่นก้าว แทนออกกำลังกายได้ไหม

ตอบ : แทนไม่ได้ โดยเฉพาะการออกกำลังกายแบบครบทุกส่วนหรือเล่นกีฬา การเดินหมื่นก้าว ดีกว่านั่ง ๆ กลิ้ง ๆ แน่นอน แต่ก็จะได้กล้ามเนื้อขา ได้หัวใจและหลอดเลือด แต่ร่างกายส่วนอื่นไม่ได้ผลมากนัก ไม่ว่าจะแขน ไหล่ แกนกลาง ลมหายใจ สรุปว่าควรเดินหมื่นก้าวด้วยและออกกำลังกายด้วย

แม่ผู้ประเสริฐ ช่วยลูกเลิกบุหรี่

 แม่ผู้ประเสริฐ : เหตุการณ์จริงที่น่ายกย่อง

หลายเดือนก่อน มีสุภาพสตรีท่านหนึ่งมาขอพบ อยากปรึกษาเรื่องเลิกบุหรี่ให้ลูกชายอายุ 15 ของเธอ เธอมาบอกว่าทางโรงเรียนพบว่าลูกชายเธอสูบบุหรี่ และถูกพักการเรียนหนึ่งสัปดาห์ เธออยากให้ลูกชายเลิกบุหรี่

หลังจากที่นัดคุยกับลูกชายพร้อมคุณแม่ ได้ความว่า ลูกชายสูบบุหรี่มาประมาณสามเดือน เริ่มสูบตามเพื่อน จนตัวเองก็เริ่มติด ต้องมาสูบที่โรงเรียนเพราะกลัวกลิ่นบุหรี่ติดไปถึงบ้าน อยากเลิกแต่ก็ไม่รู้จะทำอย่างไร จนคุณครูจับได้

กระบวนการเลิกบุหรี่เริ่มขึ้น ผมเลือกใช้หมากฝรั่งนิโคติน และสอนวิธีการเลิกบุหรี่ พร้อมนัดมาติดตามอาการอีกหนึ่งสัปดาห์

ปรากฏว่าคุณแม่มาแทน พร้อมบอกว่าลูกชายไม่สูบบุหรี่แล้ว ใช้หมากฝรั่งนิโคตินได้ดี และบอกว่า

"คุณแม่ก็ใช้เวลากับเขา พูดกับเขาตรง ๆ พยายามชักชวนเขาทำกิจกรรมต่าง ๆ พร้อมกับเรา เพราะทำตามที่หมอแนะนำว่าอย่าให้บุหรี่มาแทรกระหว่างครอบครัวได้ ซึ่งเขาก็ยอมรับและทำตามค่ะ บางทีเขาก็คงอยากบุหรี่ เขาก็ขอเวลาไปเคี้ยวหมากฝรั่งและคาบหลอดกาแฟอย่างที่หมอแนะนำ คุณแม่ก็สังเกตเห็น พอสักพักกลับมาแม่ก็ให้กำลังใจเขา บอกว่าแม่เข้าใจและสู้ต่อนะลูก"

เป็นคำแนะนำที่ผมแนะนำเขาจริง ๆ ครอบครัวนี้พ่อแม่ทำงานเป็นลูกจ้างประจำและหารายได้เสริมโดยการทำขนมส่งร้านกาแฟ พ่อกับแม่ของน้องจึงชวนน้องมาบรรจุขนมเตรียมส่ง ใช้เวลานี้คุยกันและพยายามช่วยลูกไม่ให้กลับไปคิดถึงบุหรี่

"และถามเขาว่าที่โรงเรียนเป็นอย่างไร เขาก็บอกว่าพยายามหลีกเลี่ยงกลุ่มสูบบุหรี่ ใช้หมากฝรั่งช่วย เขาอยากทำให้แม่"

หลังจากนั้น คุณแม่เขาก็มารายงานความคืบหน้าว่า ลูกชายเขาไม่พูดถึงเรื่องบุหรี่ หงุดหงิดน้อยลง คุณแม่พยายามหากิจกรรมที่ทำกับลูก คุยกัน และได้เรียนรู้ว่าลูกเขาไม่ได้อยากติด แต่อยากลองดู ที่โรงเรียนมีทั้งบุหรี่ธรรมดาและไฟฟ้า เลยอยากลอง ไปมาเลยติด คุณแม่รับฟัง และทำตามคำแนะนำที่เราเคยคุยกันไว้ล่วงหน้าอย่างเข้าใจลูก ช่างเป็นคุณแม่ที่ประเสริฐยิ่ง

ผมให้หมากฝรั่งเขาไปเพิ่ม และเมื่อผ่านไปสองเดือน คุณแม่มาบอกว่าลูกเลิกบุหรี่ได้แล้ว เอาหมากฝรั่งอีกสามแผงที่ยังไม่ใช้มาคืน บอกว่าขอให้เอาไปใช้กับคนอื่นให้เขาเลิกบุหรี่เหมือนลูกเขา

ความเอาใจใส่ ไม่ยอมแพ้ต่อภัยบุหรี่ของคนในครอบครัว เป็นลมวิเศษที่จะปัดเป่าภัยบุหรี่ จะเป็นเกราะแก้วป้องกันภัยบุหรี่ไม่ให้กลับมาอีก

ฉี่ปนเลือด จริงหรือไม่

 เรื่องเล่าจากคลินิก : ฉี่ปนเลือด ไม่หายสักที

มีผู้ป่วยสุภาพสตรีรายหนึ่งมาปรึกษา : ปวดท้องด้านขวาเล็กน้อย ร่วมกับปัสสาวะมีเลือดปน แต่ไม่มีอาการแสบขัด มีอาการมาสองวัน ไม่มีไข้ ไปรักษาอาการไม่ดีขึ้น ผลตรวจปัสสาวะเมื่อสองวันก่อนผลปกติ

พวกเราชาวบ้านชาวช่อง ก็คงคิดถึงว่า เอ จะเป็นนิ่วไหมนะ หรือติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ กรวยไตอักเสบ ไปหาหมอดีกว่า ไม่ผิดเลยครับ ก็คิดเริ่มปัญหาแบบนี้ ปัสสาวะมีเลือดปนขนาดเห็นได้ด้วยตาอาจจะเป็นเลือดออก จากหน่วยไต (glomerulus) อันเป็นโรคหน่วยไตอักเสบ (glomerulonephritis) หรืออาจจะออกจากส่วนท่อต่าง ๆ เช่นท่อไต กระเพาะปัสสาวะ ท่อปัสสาวะ เช่น นิ่ว มีการติดเชื้อ มีเนื้องอก และถ้าคิดถึงโอกาสการเกิดโรคแล้ว โอกาสติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในผู้หญิงมีสูงมาก

คุณสุภาพสตรีรายนี้ก็ไปซื้อยามากิน ได้ยาฆ่าเชื้อมากิน แต่อาการปวดท้อง ปัสสาวะยังแดงอยู่ ..พวกคุณอาจคิดในใจ เพิ่งวันเดียวเองจะดีขึ้นได้อย่างไร.. แต่ในอารมณ์คนเจ็บป่วย เขาทรมานนะ วันรุ่งขึ้นก็เลยไปโรงพยาบาล ด้วยปัญหาเดิม ปัสสาวะเป็นสีเลือด ได้รับการตรวจปัสสาวะเลยคราวนี้ แต่ผลตรวจออกมาว่าปรกติ

การแยกจุดเลือดออกนอกจากอาการของหน่วยไต คือ บวม ความดันสูง ส่วนอาการท่อไตเช่น ปวด ปวดบีบ ปัสสาวะขัด การตรวจลักษณะของเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะก็พอแยกได้ครับ เม็ดเลือดแดงที่หลุดจากหน่วยกรองของไต จะมีลักษณะบิดเบี้ยวเพราะต้องแทรกตัวออกมา เรียกว่า dysmorphic red cell (glomerular red blood cell) ส่วนเม็ดเลือดที่ออกจากท่อไตจะมีรูปร่างปรกติดี

ผู้ป่วยซื้อยามากิน และได้ยาฆ่าเชื้อกลุ่มเดียวกันแต่คนละชนิดมาอีก คราวนี้จะตรวจเจออะไร

…เมื่อซักประวัติเพื่อแยกโรคระบบทางเดินปัสสาวะ ผู้ป่วยให้ประวัติว่าไม่มีปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะไม่บ่อย ไม่ต้องเบ่ง ไม่มีอาการปวดบีบเป็นพัก ๆ ของนิ่ว จึงถามต่อว่า แล้วปัสสาวะสีแดงสด หรือเป็นสีออกดำ ๆ คำถามเพื่อแยกว่า มันเป็นเลือดออก หรือเป็นเพราะเม็ดเลือดแดงที่แตกในหลอดเลือดแล้วสารฮีโมโกลบินมันหลุดออกมาเป็นสีปัสสาวะดำ ๆ คล้ายกับคนเป็นมาเลเรีย เรียกสีนี้ว่า hemoglobinuria

ผู้ป่วยให้คำตอบว่า สีมันไม่แดงสด แต่ออกจะเข้ม เข้มเป็นสีส้มจัด ออกแดง คล้ายเลือดออกเลย

ปัสสาวะสีส้มจัด…ปัสสาวะสีส้ม…ปัสสาวะสีเหลืองเข้มนั่นเอง ปัสสาวะสีเข้ม ๆ แบบนี้ที่พบบ่อยคือ ยาบางชนิดเช่นยาวัณโรค rifampicin หรือเกิดจากสีของน้ำดีเป็นสารบิลิรูบินที่เกินในเลือด

ถึงตอนนี้คงต้องเริ่มไล่เรียงประวัติใหม่ ขอบอกว่า ผมแอบมองตาของคนไข้ตั้งแต่ต้นแล้วว่าตาเหลือง แต่พยายามเรียบเรียงประวัติตามที่ผู้ป่วยพบเจอมา และแสดงให้เห็นแนวคิดเรื่องปัสสาวะเป็นเลือด แบบที่ผู้ป่วยเขารับรู้

สรุปว่าผู้ป่วยปวดท้องด้านขวาตรงกลาง ๆ ไม่บีบรุนแรง เคยเป็นหาย มาบ่อย ๆ ปัสสาวะปรกติดีมาก ไม่มีประวัติโรคแพ้ภูมิตัวเองหรือคันตามตัวบ่อย ๆ อันเป็นลักษณะของท่อน้ำดีในตับอักเสบแบบ PBC,PSC ที่อาจพบได้ ตรวจร่างกายพบตัวเหลืองตาเหลือง ไม่ซีดเลย (ข้อสมมุติฐานเรื่องเม็ดเลือดแตกจนเหลืองน่าจะลดลง) ไม่พบตับม้ามที่โตขึ้น แต่ว่า กดเจ็บตรงชายโครงขวา เมื่อทำการตรวจให้หายใจเข้าลึก ๆ จะเจ็บมากตรงจุดกึ่งกลางของชายโครงขวาที่มือกดอยู่ เรียกว่า Murphy's Sign มันคืออาการแสดงที่ค่อนข้างแม่นยำต่อโรคถุงน้ำดีอักเสบ (cholecystitis)

เอาล่ะ ต่อไปคือ ตรวจและรักษาผู้ป่วยโรค acute cholecystitis ที่ไม่ธรรมดา และต้องแยกโรคอื่นด้วยโดยเฉพาะท่อน้ำดีอุดตันร่วมด้วย เพราะปกติถุงน้ำดีอักเสบอย่างเดียวมักจะไม่เหลือง สรุปว่าเป็นนิ่วถุงน้ำดี ถุงน้ำดีบวม อาจจะมีบางส่วนไปกดทับท่อน้ำดี

ทำไมการวินิจฉัยจึงกลับตาลปัตรจากติดเชื้อทางเดินปัสสาวะกลายเป็นถุงน้ำดีและท่อน้ำดีอักเสบได้

เพียงเพราะเริ่มต้นที่ "ปัสสาวะเป็นเลือด" ไม่ได้หมายความว่าคนไข้บอกผิดนะครับ แต่ว่าคนไข้เขาก็มองเห็นและอธิบายตามที่ตัวเองเข้าใจ ถูกแล้ว แต่บุคลากรทางการแพทย์จะต้องซักถามให้ละเอียดว่าเลือดน่ะ เป็นแบบไหน ปัสสาวะเป็นสีแดงทั้งหมด หรือแค่หยดบางช่วง หรือ เป็นสีอะไร เปรียบเทียบสีจากสิ่งรอบตัว เพราะส้มแดงดำ บางคนก็แยกยาก

นอกจากการ validate ประวัติแล้ว การเชื่อมโยงประวัติก็สำคัญ ในคนไข้รายนี้ ไม่มีอาการอื่นที่เข้าได้กับโรคระบบทางเดินปัสสาวะ โอกาสเป็นโรคระบบนี้ย่อมลดลง และต้องพิจารณาถึงโรคระบบอื่นจากประวัติและการตรวจอื่น ๆ โดยเฉพาะอาการตัวเหลืองของผู้ป่วยรายนี้ ที่บ่งบอกโรคระบบทางเดินน้ำดี และเมื่อตรวจท้องคนไข้ พบอาการแสดง Murphy's ที่ช่วยสนับสนุนโรคระบบทางเดินน้ำดีมากกว่าทางเดินปัสสาวะ และเมื่อมีการตรวจปัสสาวะแล้วผลออกมาไม่สนับสนุนโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ก็คงต้องคิดถึงโรคนี้ลดลง (แต่ยังเป็นไปได้นะ)

ความสำคัญแห่งการซักประวัติ ตรวจร่างกายที่ครบถ้วน ร่วมกับทักษะการคิดวิเคราะห์ทางคลินิก ยังมีความสำคัญและยั่งยืนเหนือกาลเวลา … อย่างน้อยผมก็เชื่อแบบนั้น

ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเฉียบพลัน

 มีผู้ติดตามถามว่า ตรวจพบติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเฉียบพลัน ทำไมหมอยังไม่ให้ยารักษา

ตอบสั้น ๆ ว่า : สำหรับการติดเชื้อเฉียบพลัน (แยกจาก ปริมาณไวรัสและการตรวจแอนติเจนแอนติบอดีต่าง ๆ) เราจะยังไม่ให้ยาไวรัส หรืออินเตอร์เฟอรอน เพราะร่างกายอาจจัดการได้เองครับ การรักษาเพียงประคับประคองอาการให้พ้นช่วงแรกไปเท่านั้น

เราจะรักษาเมื่อเข้าสู่ระยะเรื้อรังของมัน (อย่างน้อยหกเดือน) เมื่อร่างกายกำจัดเชื้อไม่ได้ ส่วนจะรักษาเมื่อไร วิธีใด นานแค่ไหน อันนี้จะพิจารณารายบุคคลครับ

เนื่องจากเมื่อเป็นเรื้อรังแล้ว โอกาสหายขาดมีไม่มากนัก การรับวัคซีนป้องกันจึงสำคัญ รัฐบาลเราให้วัคซีนฟรีทุกคนตั้งแต่เกิด แต่บางคนก็ภูมิไม่ขึ้น หากทดสอบแล้วภูมิไม่ขึ้นจริง (ฉีดวัคซีนหนึ่งเข็มแล้วตรวจภูมิซ้ำ) ก็ควรรับวัคซีนชุดใหม่ครับ

กินเจ ต้องรู้

 กินเจ ต้องรู้

ตอนนี้เทศกาลกินเจเริ่มต้น พวกเราหลายคนก็กินเจทุกปี หลายคนก็ชื่นชอบอาหารเจที่จะหาได้แค่ในช่วงเทศกาลนี้ ผมเคยเขียนเรื่องกินเจหลายครั้ง ปีนี้เรามาทบทวนการกินเจในแง่สุขภาพกันสักนิด

1.ต้องยอมรับว่าอาหารเจมีส่วนประกอบและเมนูของแป้งเยอะมาก เนื่องจากเมื่อขาดวัตถุดิบหลายชนิดแต่ยังต้องปรุงให้หลากหลาย จึงต้องใช้แป้งและส่วนประกอบมาสร้างสรรค์รายการอาหารให้น่ากิน ดังนั้น การกินแป้งมากขึ้นจะหมายถึงน้ำหนักที่อาจจะเพิ่มมากขึ้น และค่าน้ำตาลที่สูงขึ้นในผู้ป่วยเบาหวาน ดังนั้นการควบคุม 'ปริมาณ' จึงเป็นประเด็นหลักครับ กินได้แต่อย่ากินเยอะ

2.แป้งส่วนมากเป็นแป้งขัดสี เอาล่ะแม้ว่าเราจะไม่ได้กินบ่อยก็เถอะ แต่ถ้ามีเมนูแป้งที่ไม่ขัดสี เช่นข้าวกล้อง ขนมปังโฮลวีต จะช่วยสมดุลของแป้งให้ไม่มีแป้งขัดสีมากเกินไป

3.เนื้อเทียมประเภทที่ทำจากแป้งสาลี เพื่อให้รูปแบบและรสชาติของอาหารเสมือนมีเนื้อสัตว์อยู่นั้น เป็นกลเม็ดการทำอาหารเจอย่างหนึ่ง แต่สิ่งสำคัญที่ต้องรู้คือ แป้งสาลีนี้จะยังมีส่วนประกอบของ กลูเต็น ที่คนแพ้กลูเต็นต้องระวัง และหากกินแล้วมีอาการปวดท้องถ่ายเหลวมีเลือดปน อาจต้องคิดถึง Celiac Disease หรือ Gluten sensitive enteropathy

4.โปรตีนที่ทางอาหารเจเลือกใช้ จะเป็นโปรตีนจากพืชเช่นถั่ว เต้าหู้ โปรตีนจะมีกรดอะมิโนไม่ครบนะครับ แต่เนื่องจากเรากินเจระยะสั้น ก็ถือว่าไม่น่ากังวลครับ

5.เทียบปริมาณที่เท่ากันแล้ว อาหารเจ จะมีพลังงานต่อน้ำหนักที่สูงกว่าอาหารปรกติ ทั้งจากถั่ว งา น้ำมัน ดังนั้นต้องระมัดระวังพลังงานเกิน น้ำหนักเพิ่ม อร่อยได้แต่ระวังน้ำหนักเพิ่มครับ

6.ปริมาณเกลือ ทั้งจากเครื่องปรุงรสสารพัด และอาหารที่แปรรูปมาเพื่อแทนเนื้อ ไข่ ซึ่งจะต้องผ่านกระบวนการทางอุตสาหกรรมที่มีการผสมเกลือมากกว่าปรกติ ในช่วงการกินเจจึงควรเลี่ยงการใส่เครื่องปรุงปริมาณมาก เพราะในการประกอบอาหารและวัตถุดิบ ก็มีเกลืออยู่มากพอแล้ว

7.กินเจ ก็ดื่มนมได้ แต่ต้องเป็นนมถั่วเหลือง จะเป็นน้ำเต้าหู้ทำเอง หรือนมถั่วเหลืองบรรจุเสร็จได้หมดครับ ควรระวังเครื่องดื่มนมถั่วเหลืองที่หวานจัด ก็จะเพิ่มน้ำตาลและอันตรายในผู้ป่วยเบาหวานครับ

8.โปรตีนน้อยลง สิ่งที่จะตามมาคือ หิวเร็วขึ้นครับ เคล็ดลับอย่างหนึ่งคือกินทีละน้อย ๆ แต่บ่อยขึ้น หรือมีอาหารว่างมื้อเล็ก ๆ ในช่วงบ่ายหรือดื่มนมถั่วเหลืองก่อนนอนครับ

ผมไม่ได้กินเจนะครับ แต่แม่ค้าที่เราติดใจ 'ในรสชาติอาหาร' เขาขายเจ ก็เลยต้องกินไปด้วยครับ

การกินกระท่อมเกินขนาด

 การกินกระท่อมเกินขนาด โดยเฉพาะจากน้ำกระท่อม เกิดได้ง่ายกว่าเคี้ยวใบสด (ขนาดเคี้ยวไม่เกินห้าใบต่อวัน)

พิษคือ ตาลาย คลื่นไส้อาเจียน ถ้ารุนแรงมาก จะมีอาการเดินเซ ทรงตัวไม่อยู่ กล้ามเนื้อเกร็งกระตุก ถ้าขับรถจะอันตรายมาก และจะมีพิษต่อระบบไฟฟ้าหัวใจ ทำให้หัวใจเต้นเร็วมากได้

นอกจากนี้หากกินนาน ๆ เวลาหยุดก็มีอาการถอน กล้ามเนื้อกระตุก น้ำมูกน้ำลายไหลเยอะได้

การรักษาจะเพียงประคับประคองอาการเท่านั้น ไม่มียาต้านพิษครับ

ความรู้จากงานประชุมราชวิทยาลัยสู่ประชาชน : หัวใจเต้นผิดจังหวะ : อ.ธัชพงศ์ งามอุโฆษ

 ความรู้จากงานประชุมราชวิทยาลัยสู่ประชาชน : หัวใจเต้นผิดจังหวะ : อ.ธัชพงศ์ งามอุโฆษ

1. เมื่อไรมี Atrial Fibrillation สิ่งที่สำคัญที่สุดคือ ประเมินผู้ป่วยว่าต้องใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดไหม เพื่อป้องกันการเกิดอัมพาตหลอดเลือดไปอุดตัน (รุนแรงเชียวนะ) ซึ่งผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีความเสี่ยงมากพอที่การใช้ยาป้องกันอัมพาตจะเกิดประโยชน์ กลุ่มเสี่ยงต่ำมาก มีน้อยจริง ๆ นะครับ

2. *** ปัจจุบันนี้เราวินิจฉัย AF ได้มากขึ้นเพราะเราให้ความสำคัญ และมีวิธีต่าง ๆ ที่ง่ายโดยเฉพาะ wearable device แต่ทว่า การจับชีพจรโดยหมอ พยาบาล หรือสอนคนไข้ให้จับชีพจร สังเกตอัตราเร็ว ความแรง ความสม่ำเสมอ ก็สามารถตรวจจับ AF ด้วยความไวและความจำเพาะประมาณ 80% อันนี้สำคัญมากนะครับ แค่จับชีพจรเป็น อาจจะป้องกันอัมพาตได้เลย ***

3. การประเมินความเสี่ยงการเกิดอัมพาตใช้ระบบคะแนนชื่อ CHA2DS-VASc ยิ่งคะแนนสูงโอกาสเกิดอัมพาตจะสูง แต่ในเวลาเดียวกัน เมื่อโอกาสการเกิดอัมพาตสูงแล้ว โอกาสการเกิดเลือดออกจากการใช้ยาจะสูงตามไปด้วย (ใช้ระบบคะแนน HASBLED) ดังนั้นการตัดสินใจใช้ยา จะต้องคุยเรื่องประโยชน์และโทษกับคนไข้ให้ดี

4. โรค AF ที่มีลิ้นหัวใจไมตรัลตีบแบบรุนแรง หรือ ใส่ลิ้นหัวใจเทียม สองกลุ่มนี้ควรใช้ยาต้านการแข็งตัวเลือด warfarin นอกเหนือจากสองข้อดังกล่าว ตอนนี้คำแนะนำการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดจะเป็น “NOACs” หมดแล้ว ไม่ว่าจะเป็น rivaroxaban, apixaban, edoxaban, dabigatran เพราะโอกาสเลือดออกน้อยกว่า

5. ไม่แนะนำใช้ยาต้านเกล็ดเลือด เช่น aspirin, clopidogrel ในการป้องกันอัมพาตจาก AF

6. การรักษา AF ที่สำคัญและเป็นหลักคือ การควบคุมปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจทุกอย่าง โดยเฉพาะโรคประจำตัวที่มี การควบคุม “อัตราเร็ว” ของหัวใจโดยใช้ยา ไม่ให้เร็วเกินไปจนเกิดปัญหา ยาที่ใช้บ่อยคือยาต้านเบต้า (beta blocker)

7. สำหรับการรักษาเพื่อจัดการ “จังหวะ” ของการเต้นที่เต้นพริ้วไม่เป็นจังหวะ ให้กลับมาเป็นจังหวะสม่ำเสมอ ใช้เฉพาะผู้ป่วยบางรายเท่านั้น โดยเฉพาะผู้ป่วยที่อาการไม่คงที่ หรือยังมีอาการทั้งที่รักษาดีแล้ว ความสำคัญคือ ต้องกินยาต้านการแข็งตัวเลือดทั้งก่อนและหลังการมาทำจังหวะให้เป็นปรกติ โดยการจัดการจังหวะ ทำได้ทั้งการใช้ยาหรือการจี้ไฟฟ้า

8. การรักษาโดยทำหัตถการไฟฟ้าหัวใจ (RF ablation) ทำเพื่อรักษาอาการเป็นหลัก ในคนไข้ที่ใช้ยาไม่ได้ผลและมักจะนิยมทำในระยะแรกของการเกิด AF ไม่ว่าจะเป็นหัวใจที่แข็งแรง หรือหัวใจที่เกิดโรคแล้ว

9. เน้นข้อสอง เรียนการจับชีพจรเพื่อหาความผิดปกติ แล้วจับชีพจรตัวเองและคนรอบข้าง เพื่อคัดกรองเข้าสู่การวินิจฉัย การรักษาเพื่อลดโอกาสการเกิดหัวใจวายในอนาคต และเพื่อพิจารณาให้ยาป้องกันอัมพาตเมื่อเสี่ยงมากพอ (เกือบทุกคน)

10. โรคนี้เป็นเพียงไม่กี่โรคที่ผู้หญิงเสี่ยงมากกว่าผู้ชาย เพราะคะแนนที่ถือว่าต่ำมากจนไม่ต้องกินยานั้น ผู้ชายอยู่ที่ 1 คะแนน ผู้หญิงอยู่ที่ 2 คะแนน เนื่องจากแม้ไม่มีความเสี่ยงใด การเป็นเพศหญิงจะได้คะแนนตุนในกระเป๋าแล้ว 1 คะแนนทุกครั้งไป

dimenhydrinate เพื่อนยามยาก

ยาเม็ดแก้เมารถเมาเรือ dimenhydrinate อาจจะช่วยคุณได้ยามยาก

Dimenhydrinate เป็นยากินที่ทาง อย. อนุญาตให้จำหน่ายได้โดยไม่ต้องสั่งยา คุณสามารถพบเจอ dimenhydrinate ได้ในทั่วทุกแห่งของประเทศ ร้านชำ ร้านสะดวกซื้อชื่อดัง แผงหนังสือในสถานีขนส่ง สนามบิน ท่าเรือ และเมื่อมันอยู่ในร้านสะดวกซื้อชื่อดัง มันจึงพร้อมใช้ 24 ชั่วโมง

ข้อบ่งชี้ตามระบุของยานี้คือ แก้ไขและป้องกันเมารถเมาเรือ อันนี้เรารู้กันดี แต่รักษาเมารักไม่ได้เลย ส่วนข้อบ่งชี้อีกข้อคือลดอาการอาเจียนวิงเวียน มักใช้ในรูปแบบยาฉีด แต่ในเมื่อตัวมันคือยาต้านฮิสตามีน ที่สามารถรักษาอาการแพ้เฉียบพลัน ไม่ว่าภูมิแพ้จมูกหรือลมพิษ แล้วมันใช้ได้ไหม ในเวลาฉุกเฉินไม่มีร้านยาเปิด จะไป รพ.ก็ไม่สะดวก

ว่ากันตามกลไกการทำงาน สามารถใช้ยาเม็ด dimenhydrinate ในการรักษาโรคลมพิษหรือภูมิแพ้จมูกเฉียบพลันได้นะครับ มันออกฤทธิ์เร็วมากไม่ถึงครึ่งชั่วโมงก็ทำงาน แต่ข้อเสียคือหมดฤทธิ์เร็วมากเช่นกัน สามสี่ชั่วโมงก็แยกทางกัน ดังนั้นถ้าคุณไม่มียาอื่นที่ดีกว่า ไม่มีหมอใกล้ตัว ร้านยาก็ปิด จะใช้ยานี้รักษาอาการ 'เฉพาะหน้า'ให้พ้นค่ำคืนอันเลวร้ายหรือสถานที่อันลำบาก ก็ใช้ได้เช่นกัน กินแค่หนึ่งเม็ด ทุกหกชั่วโมง มากสุดก็ไม่เกิน 4 เม็ด

ทำไมกินเยอะ ๆ ต่อเนื่อง ไม่ดีหล่ะ ?? ก็มีเหตุผลสองประการ อย่างแรกคือเรามียาที่ดีกว่า ปลอดภัยกว่า ราคาถูก และเป็นมาตรฐานการรักษาภูมิแพ้จมูก ลมพิษเฉียบพลัน คือ ยาต้านฮิสตามีนรุ่นสอง เช่น loratadine, cetirizine เพราะมันไม่ทำให้ซึม ไม่เบลอ ไม่ง่วง นั่นเอง  

เหตุผลอีกประการคือ มีรายงานว่า dimenhydrinate ถ้าใช้ขนาดสูงต่อเนื่องกันนาน จะพบผลข้างเคียงต่อจิตประสาทเช่นเห็นภาพหลอน (มองภาพหลอนในกระจกไม่นับนะครับ) คราวนี้เราก็ไม่รู้ว่าภูมิแพ้จะเป็นมากน้อยยาวนานแค่ไหน ถ้าใช้ยามากไปก็อาจไม่ดี ควรไปใช้ยาที่ปลอดภัยกว่า

แต่ถ้าจะใช้ช่วงสั้น ๆ เพียงเพื่อให้ผ่านพ้นอาการในคืนนั้น หรือในสถานที่นั้น ผมว่าน่าจะพอช่วยได้ครับ (การปล่อยให้อาการแพ้เฉียบพลันนานเกินไป จะทำให้รักษายากขึ้นเรื่อย ๆ) ด้วยความที่ยามันหาง่ายมาก พร้อมใช้ ราคาถูก น่าจะเป็นอีกทางเลือกที่ช่วยคุณได้ 

เดินร้านสะดวกซื้อก็เรียนอายุรศาสตร์ได้ ว่าง ๆ จะเขียนการเอาตัวรอดด้วยยาในร้านสะดวกซื้อมาอ่านกันนะครับ

#NoMoreWar

กรดไหลย้อน

เรื่องน่ารู้กับกรดไหลย้อน

1.อาการที่สัมพันธ์กับโรคกรดไหลย้อน ที่เด่นชัดกว่าอาการอื่น คือ อาการแสบแน่นกลางอก (ไม่ใช่แสบท้องนะครับ) อีกอย่างคือ อาเจียนหรือเรอเปรี้ยว สองอาการนี้นับว่ามีโอกาสเป็นกรดไหลย้อนสูง แต่ต้องซักประวัติอื่นด้วยนะเพื่อแยกโรค 

2.โรคกรดไหลย้อน อาจมีอาการอื่น ๆ ที่นอกหลอดอาหารได้ เช่น ไอ เสียงแหบ แต่ส่วนใหญ่คนทร่มีอาการนอกหลอดอาหาร มักจะมีอาการตามข้อหนึ่งอยู่แล้ว

3.กรดไหลย้อน วินิจฉัยโดยใช้ประวัติเป็นหลัก การสืบค้นอื่น ๆ ไม่ว่าการส่องกล้อง การวัดค่าความเป็นกรดในหลอดอาหาร การตรวจการบีบตัวหลอดอาหาร ใช้ในกรณีบางกรณีที่มีอาการเตือน หรือยากต่อการวินิจฉัย ไม่ตอบสนองต่อการรักษา

4.เป็นที่ยอมรับโดยสากล (และในไทย) ว่าหากมีอาการเหมือนกรดไหลย้อน และไม่มีอาการอื่นของโรคอื่น ไม่ใช่โรคหัวใจ และเมื่อให้ยาลดกรดขนาดมาตรฐานเป็นเวลาสองสัปดาห์แล้วอาการดีขึ้น สามารถวินิจฉัยกรดไหลย้อนได้

5.เมื่อเป็นกรดไหลย้อน การรักษาที่ต้องทำเสมอคือการปฏิบัติตัว ดังนี้ ถ้าน้ำหนักเกินให้ลดน้ำหนัก ถ้าน้ำหนักเพิ่มก็ให้ลดน้ำหนัก (ไม่ต้องเกิน แค่เพิ่มแล้วเป็นกรดไหลย้อนก็ต้องลด) นอนยกหัวสูง เลิกบุหรี่ เลิกเหล้า และอย่ากินอาหารอย่างน้อยสองชั่วโมงก่อนนอน

6. ยาหลักในกรดไหลย้อนคือยาลดกรด proton pump inhibitor ในขนาดมาตรฐาน เวลา 4-8 สัปดาห์ และหากไม่ตอบสนองจะเลือกเพิ่มขนาดยาเป็นสองเท่า (เรื่องของการกำจัดยาในทางพันธุกรรม)  หรือใช้ยาตัวอื่น ก่อนจะไปส่องกล้องก็ได้ อย่าลืมกินยาให้ถูกวิธี คือ กินก่อนอาหาร และย้ำเรื่องระยะเวลา ต้องนานพอควร

7.ยาอื่น ๆ แค่ช่วยเสริมการรักษาเท่านั้น

8.ในผู้ป่วยบางราย อาจพิจารณาใช้ยาควบคุมการทำงานระบบประสาททางเดินอาหารช่วยลดอาการได้ ยาที่มีข้อมูลคือ ยาต้านซึมเศร้ากลุ่ม SSRI แต่ต้องใช้ร่วมกับ PPI ในข้อ 6 ด้วย

9.สุดท้ายถ้าอาการดีขึ้น ปรับชีวิตได้ อาจใช้ยาเมื่อมีอาการ (on demand) ได้เช่นกัน

10.ทำตามทั้งหมดแล้ว ถ้าไม่ดีขึ้น จะเหลือคนไข้อีกไม่เยอะที่ต้องรักษาเฉพาะราย เช่น การใช้ยา PCAB, การใช้ยาอื่น, การผ่าตัดรักษา ส่วนมากที่ไม่หาย เพราะยังทำตามการรักษาไม่ครบถ้วน ไม่ถูกต้อง

อย่าคุ้นเคยกับอันตราย : ความดันโลหิตสูง มัจจุราชเงียบ

 อย่าคุ้นเคยกับอันตราย : มัจจุราชเงียบ

เรื่องจริงอันนี้น่าจะเป็นข้อเตือนใจกับอีกหลายท่านได้ครับ

สุภาพบุรุษวัยกลางคนเคาะประตูและเดินเข้ามาสอบถามว่า ต้องการปรึกษาปัญหาสุขภาพ เป็นสุภาพบุรุษรูปร่างสันทัด สมส่วน ดูแลตัวเองดี ท่าทางการเดินไม่ผิดปกติ มีแผลผ่าตัดบาง ๆ ที่ลำคอ คล้ายแผลผ่าตัดไทรอยด์

คนไข้ : ผมอยากมาปรึกษาเรื่องยาไทรอยด์ครับ ผมเป็นไทรอยด์เป็นพิษ ได้รับการผ่าตัดไปกว่า 10 ปีแล้ว หลังผ่าตัดต้องกินยาไทรอยด์ชดเชยมาตลอด ตอนนี้กินยาอยู่เม็ดครึ่ง (150 ไมโครกรัม) รู้สึกเหงื่อออกง่าย ยามันเกินไหมครับ

ปุริม : แล้วได้ติดตามวัดค่าไทรอยด์ไหมครับ

ได้ความว่าผู้ป่วยเคยติดตามในช่วงแรก ๆ พอคุณหมอนัดห่างออกไปประกอบกับอาชีพที่ต้องเดินทางประจำ จึงไม่ได้ไปติดตาม ซื้อยากินเอง เคยลดยาลงแล้วรู้สึกไม่สดชื่น จึงเพิ่มยาเป็นขนาดที่ตัวเองสบาย ไม่ได้ตรวจติดตามมาสองปีแล้ว … จริง ๆ แล้วการชดเชยฮอร์โมนไทรอยด์ด้วยยาเม็ดไทรอกซีน เราไม่จำเป็นต้องติดตามบ่อยครับ จะทุกหกเดือนหรือทุกปีก็ยังได้ ถ้าอาการสม่ำเสมอ ระดับยาคงที่ กินยาแยกจากยาอื่น และไม่มียาอื่นมารบกวน การเปลี่ยนแปลงระดับยาและฮอร์โมนค่อนข้างคงที่ หยุดยาก่อนผ่าตัดนี่หยุดสบาย ๆ เลยครับ ผ่าตัดเสร็จกลับมากินยาระดับยายังใช้ได้อยู่เลย จึงไม่จำเป็นต้องติดตามบ่อย

ปุริม : ขอตรวจร่างกายนะครับ

ก็ต้องตรวจหาภาวะไทรอยด์ขาดและเกิน และที่สำคัญคือชีพจร และเมื่อวัดความดันพบว่า ค่าความดันโลหิต 180/100 มิลลิเมตรปรอท คุณหมอปุริมก็ชวนซักประวัติอีกสักพัก คุยสบาย ๆ รอเวลาแล้ววัดซ้ำทั้งสองข้าง 180/100 เท่าเดิมทั้งสองข้าง จึงถามเรื่องความดันโลหิต

ปุริม : ผมวัดความดันได้สูงมากเลย คุณเป็นโรคนี้หรือครับ

คนไข้ : ใช่ครับ ตรวจพบมาห้าปีแล้ว ไปหาหมออยู่สองสามครั้ง ตอนนั้นความดันประมาณ 140 คุณหมอให้ยานี้มากิน (มันคือ atenolol 25 มิลลิกรัม วันละหนึ่งเม็ด) หลังจากนั้นไม่ได้ติดตามเลย ซื้อยากินเอง แต่ผมซื้อเครื่องวัดความดันมาติดตามนะครับ ความดันผมก็เท่านี้แหละครับ เป็นปกติ วัดทีไรก็ 170-180 ตัวล่างประมาณ 100 ก็กินยานี้ตลอดและไม่มีอาการใด ๆ ผิดปกติครับ

นี่เป็นปัญหาระดับโลกนะครับ ความดันโลหิตสูงคือโรคที่คร่าชีวิตมนุษย์เป็นอันดับหนึ่งของโลกนี้ เป็นภัยเงียบที่สำคัญมาก ความดันโลหิตสูงไม่มีอาการใด ๆ ถ้าไม่ไปวัดความดันไม่มีทางรู้ ค่อย ๆ กัดกร่อนทำลายอวัยวะต่าง ๆ ไปอย่างช้า ๆ ทั้งหัวใจที่โตขึ้นขยายขนาดมากขึ้น หนาตัว ขยับไม่ดี ทั้งไตที่เริ่มบกพร่อง การกรองผิดปกติ ทั้งหลอดเลือดที่แข็งตัวมากขึ้น

ผู้ป่วยรายนี้มีความคุ้นชินกับความดันโลหิตเพราะไม่มีอาการและไม่ได้รบกวนชีวิตประจำวันของเขา การใช้ยาความดันก็ไม่ได้ทำให้ความดันของเขาเพิ่มขึ้น แต่ก็ไม่ได้ควบคุมได้จนปลอดภัย ทำให้เขาไม่มีความรู้สึกว่าต้องควบคุม มันต่างจากอาการเป็นไข้ หรือปวด ที่มีรบกวนจนต้องไปรักษาให้ดีขึ้น

สรุปว่า .. ค่าฮอร์โมนไทรอยด์เกินปกติ ต้องลดยา ค่าแคลเซียมและฮอร์โมนพาราไทรอยด์ในเลือดปกติดี (ตรวจดูว่าการทำงานของต่อม parathyroid ข้าง ๆ ไทรอยด์ที่อาจถูกตัดไปด้วย) การทำงานของไตเริ่มเสื่อม หัวใจโตและการคลายตัวผิดปกติ (diastolic dysfunction) โปรตีนรั่วมาในปัสสาวะ จึงต้องปรับยาลดความดันให้ใหม่ สอนการปฏิบัติตัว แนะนำการตรวจวัดความดันด้วยตัวเอง และนัดมาปรับยากับคุณหมอปุริมต่อไป