หากเป็นโรคโควิดสิบเก้าแบบอาการหนัก มีแนวทางการดูแลอย่างไร
สรุปมาจากแนวทางของ European Society of Intensive Care Medicine และจากวารสาร Lancet Respiratory Medicine เพิ่มอ่านตามแหล่งต่าง ๆ เติมนู่นนี่ที่ขาดให้ครบ
ปัญหาหลักของผู้ป่วยโควิดที่เข้าสู่ระยะวิกฤตคือ ปัญหาเรื่องการหายใจและการใช้ออกซิเจน อีกปัญหาคือเรื่องของช็อกติดเชื้อและระบบอวัยวะล้มเหลว จากตัวเลขการรายงานพบว่ามีผู้ป่วยที่เข้าสู่ระยะวิกฤตประมาณ 6% ของผู้ป่วยที่ได้รับการยืนยันโรค และการป่วยวิกฤตนี้เป็นปัจจัยการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี (ซึ่งว่าตามจริงแล้ว การป่วยระยะวิกฤตสามารถเกิดได้กับโรคติดเชื้อระบบทางเดินหายใจได้ทุกโรคและเพิ่มอัตราการเสียชีวิตทั้งสิ้น)
เกณฑ์ที่บอกว่าเข้าสู่ระยะวิกฤต สามารถใช้เกณฑ์ทั่วไปได้ไม่ว่าจะเป็น SOFA, APACHE, SIRS สำหรับโรคโควิดนั้นที่พบมากคือ ความอิ่มตัวออกซิเจนปลายนิ้วน้อยกว่า 92% หรือหากตรวจความดันออกซิเจนในเลือดด้วยการตรวจแก๊สหลอดเลือดแดงจะพบค่า PaO2/FiO2 น้อยกว่า 300 เมื่อตรวจภาพรังสีปอดจะพบผู้ป่วยมักจะมีฝ้าในปอดมากกว่าครึ่งของพื้นที่ปอด
เมื่อผู้ป่วยเข้ามาอยู่ในไอซียู เพราะการหายใจเกือบจะล้มเหลว สิ่งที่เราต้องคิดต้องทำคือ การช่วยหายใจและการเติมออกซิเจน คำแนะนำอันเป็นที่เห็นด้วยในทุกสมาคมการแพทย์คือ หลีกเลี่ยงหัตถการที่ทำให้เกิดละอองฝอย เช่น การใส่ท่อช่วยหายใจ การพ่นยาแบบใส่ออกซิเจนจากทางตรง (nebulizer) การส่องกล้องหลอดลม หากจำเป็นต้องทำขอให้ใช้ผู้ที่เชี่ยวชาญที่สุด มีผู้เข้าร่วมทำน้อยที่สุด ใส่ชุดป้องกันเต็มพิกัด และควรทำในห้องแรงดันลบเท่านั้น
แต่ห้องแรงดันลบไม่ได้มีทุกที่และบางทีก็จำเป็นต้องทำแม้ไม่มีห้องแรงดันลบ ให้ประยุกต์ใช้ห้องเดี่ยวและอุปกรณ์ป้องกันแทน
สำหรับการเพิ่มออกซิเจน แนะนำให้ใช้ nasal canula มากที่สุด สำหรับการใช้ high flow nasal canula ที่นิยมกันมากนั้น สามารถใช้ได้ แต่ระดับคำแนะนำอ่อนมาก เพราะขาดหลักฐานเรื่องความปลอดภัยในแง่การแพร่กระจายเชื้อและควรใช้ในห้องแรงดันลบ
ส่วนการช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจแต่ไม่ต้องใส่ท่อ (non invasive positive pressure ventilation : NIPPV) มีหลักฐานสนับสนุนน้อยกว่า high flow แถมมีหลักฐานว่าสามารถแพร่กระจายเชื้อได้อีกจากประสบการณ์โรคซารส์ คำแนะนำว่าใช้ได้นะครับ แต่หลักฐานอ่อนมาก และควรใช้ในห้องแรงดันลบเช่นกัน
แม้ว่าการใช้อุปกรณ์สองอย่างนี้จะลดการใส่ท่อช่วยหายใจและลดระยะเวลาที่จะอยู่ในไอซียูได้ดี โดยเฉพาะในราย mild ARDS แต่มีข้อจำกัดด้านความเชี่ยวชาญและห้องที่ควบคุมแรงดันลบ ที่สำคัญคือต้องเฝ้าระวังให้ดีและต้องมีการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อที่ดี หากเฝ้าไม่ได้หรือไม่มีมาตรการการป้องกันที่ดีพอ แนะนำใส่ท่อช่วยหายใจเลยจะดีกว่าครับ
การใส่ท่อช่วยหายใจ ต้องป้องกันเต็มพิกัดและแนะนำให้ใช้ video-assisted larygoscopy เพื่อให้แม่นยำและใช้เวลาน้อย ร่วมกับการใช้เครื่องตรวจจับคาร์บอนไดออกไซด์ในลมหายใจออกเพื่อเป็นการยืนยันตำแหน่งท่อช่วยหายใจ จริง ๆ แล้วนี่เป็นคำแนะนำที่มีมานานแล้วนะครับ แต่เนื่องจากการจัดหาอุปกรณ์ไม่ง่ายนักและการใส่ด้วยวิธีเดิมก็ยังมีประสิทธิภาพสูงมาก คราวนี้คงได้กระตุ้นการช่วยด้วยวิธีนี้มากขึ้นแน่นอน
เมื่อใส่ท่อช่วยหายใจและต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ การปรับเครื่องช่วยหายใจเราจะยึดถือการปรับเครื่องช่วยหายใจแบบ ARDS นะครับ (พยาธิสภาพส่วนใหญ่เหมือน ARDS) ซึ่งบอกก่อนว่านี่คือแนวทางการปรับขั้นต้น เมื่อผ่านขั้นต้นไปแล้วจะต้องปรับตามสรีรวิทยาการหายใจและสภาพโรคคนไข้ที่เปลี่ยนไปตามเวลาเสมอ
การใช้ lung protective strategies ถือเป็นคำแนะนำที่หนักแน่นและหลักฐานชัดเจน ใช้ลมหายใจไม่มาก (optimum tidal volume 5-6 ml/kg) พอยอมรับคาร์บอนไดออกไซด์คั่งได้เล็กน้อย ใส่แรงดันบวก PEEP แบบสูง ความดันพลาโต (plateau pressure) ไม่เกิน 30-35 และให้นอนคว่ำตามแบบการรักษา ARDS (อันนี้ต้องดูความพร้อมด้วยนะครับ) เห็นว่าการปรับเครื่องช่วยหายใจในโรคโควิดใช้หลักการเหมือน ARDS เป๊ะเลย ถือว่าไม่มีอะไรใหม่มากนัก
สามารถใช้ยาทำให้สงบหรือยาหย่อนกล้ามเนื้อได้ตามปรกติครับ สามารถทำ lung recruitment manuver ได้เช่นกัน ส่วนการใช้สารสเตียรอยด์ จากคำแนะนำคือ ไฮโดรคอร์ติโซน มีคำแนะนำให้ใช้ได้ใน ARDS แบบรุนแรงแบบนี้ แต่หลักฐานสนับสนุนไม่มากและระดับคำแนะนำไม่หนักแน่นนะครับ
เมื่อเราดูแลการหายใจที่เป็นปัญหาหลักได้แล้ว เรามาดูปัญหาที่สองคือ พลศาสตร์การไหลเวียนโลหิต สำหรับเวชบำบัดวิกฤตแล้วเรื่องนี้ถือเป็นเรื่องที่สำคัญมาก ผู้ป่วยโรคโควิดที่เข้าสู่ระยะวิกฤตมักมีลักษณะสำคัญสองประการคือ ผู้ป่วยมักจะมีโรคประจำตัวอยุ่เดิม เช่น เบาหวาน ความดัน หัวใจ สมอง ไต และตัวโรคโควิดเองมักจะมีอันตรายต่อกล้ามเนื้อหัวใจได้มาก สองปัจจัยนี้ส่งผลมากในการปรับสารน้ำและการเฝ้าระบบไหลเวียน
ถ้าผู้ป่วยช็อก นอกจากการดูแลช็อกประเภทต่าง ๆ ที่ต้องแยกแล้ว การให้สารน้ำควรใช้ dynamic parameter คือให้ไปตรวจไป ว่าสารน้ำพอหรือยัง แต่จะใช้วิธีแบบไม่รุกล้ำหรือรุกล้ำก็ได้ โดยส่วนตัวเห็นว่าผู้ป่วยโควิดวิกฤตนี้มักจะมีระบบอวัยวะล้มเหลวหลายระบบ แนะนำใช้ invasive method ครับ อ้อ..การวัดค่าต่าง ๆ ไม่ถือเป็นหัตถการที่เกิดละอองฝอยนะครับ
เป้าหมายหลักยังเหมือนการรักษาช็อกติดเชื้อคือให้ระดับความดันเลือดแดงเฉลี่ยอยุ่ที่ 60-65 มิลลิเมตรปรอท และแนะนำให้ใช้สารน้ำชนิด balanced crystalloid มากกว่าการใช้น้ำเกลือนอร์มัล (อันนี้ถือว่าแนะนำมากขึ้นเรื่อย ๆ นะครับ แม้หลักฐานจะยังไม่หนักแน่นมาก) แต่ว่าหากไม่มีสารน้ำที่ต้องการ จะใช้น้ำเกลือนอร์มัลก็ไม่ได้เลวร้ายมากนัก และแนวทางการให้ส่วนใหญ่แนะนำว่าไม่ให้เร็วและไม่ให้แบบเทกระหน่ำนะครับ เพราะโอกาสเกิดหัวใจวายน้ำท่วมปอดมันสูงกว่าช็อกติดเชื้อทั่ว ๆ ไป
ส่วนสารละลายคอลลอยด์ ไม่ว่าอัลบูมิน แป้งหรือเจลาติน อันนี้ไม่แนะนำนะครับ โดยปรกติก็ไม่แนะนำอยู่แล้วในช็อกติดเชื้อ ยกเว้นผู้ป่วยที่มีอัลบูมินต่ำและแก้ไขด้วยวิธีปรกติแล้วไม่ได้ผล
นอกเหนือจากการติดตาม ระบบไหลเวียนโดยใช้ค่าต่าง ๆ แล้ว การติดตามระบบไหลเวียนระดับเซลล์ก็เป็นสิ่งสำคัญเพื่อให้แน่ใจว่าออกซิเจนลงไปถึงระดับเซลล์ การติดตามแล็กแตตในเลือดสามารถใช้ได้ดีครับ และต้องระวังภาวะหัวใจวาย หรือสารน้ำมากจนน้ำท่วมปอดด้วยเพราะภาวะนี้จะทำให้การแลกแก๊สแย่ลง (อย่าลืมว่าพยาธิสภาพหลักคือ ARDS) การตรวจร่างกาย การเอ็กซเรย์ปอด การตรวจเอคโค่ข้างเตียง หรือการทำอัลตร้าซาวนด์ปอด สำคัญมาก (ยุคนี้การทำอัลตร้าซาวด์ปอดในเวชบำบัดวิกฤตเริ่มจำเป็นและมีข้อมูลมากขึ้นนะครับ)
หากให้สารน้ำแล้วยังไม่สามารถทำให้ระบบไหลเวียนดีขึ้นได้ หรือในกรณีอาการหนักแต่เริ่มและคิดว่าเกิดจากช็อกติดเชื้อแน่ ๆ ก็แนะนำให้ใช้สารบีบหลอดเลือด ตัวที่แนะนำเป็นตัวแรกคือ norepinephrine คำแนะนำอันนี้หนักแน่นและแนะนำว่าควรทำเลยนะครับ ส่วนการใช้ dopamine ไม่แนะนำอีกแล้วยกเว้นมีความจำเป็นจากเหตุอื่น การไม่ใช้โดปามีนนี้ก็หนักแน่นเช่นกัน เหมือนกับช็อกติดเชื้อโดยทั่วไป
วนมาถึงเรื่องการให้สเตียรอยด์อีกสักหน่อย เมื่อสักครู่เราอ่านผ่านมาว่า สำหรับ ARDS รุนแรงสามารถให้สเตียรอยด์เพื่อลดการอักเสบได้นะ สำหรับเรื่องระบบไหลเวียนหรือ ภาวะขาดฮอร์โมนจากต่อมหมวกไตในช่วงวิกฤต (ภาวะปรกติไม่ขาด ที่เราเรียกว่า critical illness related corticosteroid insufficiency : CIRCI) หลักฐานปัจจุบันยังเถียงกันไม่จบ และตอนนี้ก็ให้พิจารณาตามความเหมาะสมในแต่ละราย สำหรับการให้ในผู้ป่วยหนักที่ระบบไหลเวียนไม่ดีร่วมกับ ARDS มีหลักฐานว่าเพิ่มอัตราการเสียชีวิตในโรคไข้หวัดใหญ่ และไม่เห็นผลชัดเจนจากโรคปอดอักเสบเมอรส์ ... ผมแนะนำว่าให้ตัดสินเป็นราย ๆ ไปครับ ข้อมูลในโควิดยังไม่ชัดเจน แต่ก็มีแนวโน้มยังไม่ให้ครับ
มาถึงเรื่องสำคัญอีกเรื่องคือ การให้ยาปฏิชีวนะและยาต้านไวรัส แน่นอนว่าผู้ที่มาด้วยอาการช็อกติดเชื้อหรือหายใจล้มเหลว ปอดอักเสบ มีไข้ สิ่งที่ต้องคิดถึงก่อนเพื่อนคือการติดเชื้อและคงไม่สามารถแยกเชื้อโรคได้เร็วในวันแรก ประกอบกับการให้ยาฆ่าเชื้อเร็วในวันแรกจะช่วยลดอัตราการเสียชีวิตในโรคช็อกติดเชื้อได้อย่างมีนัยสำคัญ ผู้ป่วยโรคโควิดสิบเก้าก็มาหาหมอหรือเข้าไอซียูเพราะอาการแบบนี้นั่นแหละ
คำแนะนำคือ ให้ยาฆ่าเชื้อเพื่อครอบคลุมการติดเชื้อตามปรกติคือ การฆ่าเชื้อแบคทีเรียที่ออกฤทธิ์กว้าง และหากสงสัยโรคไข้หวัดใหญ่ก็ควรให้ยา oseltamivir หรือ zanamivir เพื่อรักษาไปควบคู่กันไปก่อน จนกว่าจะบอกได้ว่าไม่มีการติดเชื้อแบคทีเรียหรือไข้หวัดใหญ่ที่ชัดเจนแล้วค่อยถอนยาออกหรือปรับยาตามผลเพาะเชื้อ หรือจากผลการตรวจหาเชื้อด้วยวิธีต่าง ๆ
ก่อนจะถอนยาออก โปรดคิดว่าเสมออาจจะมีการติดเชื้อร่วมกันหรือการติดเชื้อซ้ำซ้อนได้ด้วยนะ ถึงผลยืนยันจะเป็นโควิดก็ตามที ในกรณีนี้อาจถอนยาออปไม่ได้
ผมไม่เห็นว่าการกล่าวถึงการใช้ procalcitonin แต่อย่างใด สำหรับภาวะช็อกเราเคยมีการศึกษาว่าหากใช้ค่า Procalcitonin อาจลดการใช้ยาปฏิชีวนะลงได้
สำหรับยารักษาต้นไวรัส SARs-CoV 2 นั้น แนวทางในยุโรปและอเมริกาบอกว่า "ยังไม่มีการรักษาหรือยาใดที่มีข้อมูลประโยชน์จากการรักษาเพียงพอ" ถ้าถามผมว่าจะให้ยาไหม ก็บอกได้ว่าไม่ให้ก็ไม่ได้ผิด หรือจะให้ก็ไม่ได้ผิด ** แต่ถ้าจะให้สิ่งที่ต้องระวังคือ ผลข้างเคียงแทรกซ้อนต่อระบบหัวใจและไฟฟ้าหัวใจ
ในประเทศไทย เราใช้ยา favipiravir ร่วมกับ hydroxychloroquine ร่วมกับ azithromycin ร่วมกับยาต้านไวรัสเอดส์ชุดใดชุดหนึ่ง จะเป็น lopinavir/ritonavir หรือ darunavir/ritonavir ก็ได้ หรือพูดง่าย ๆ ในผู้ป่วยวิกฤตนั้น ให้ยาทุกตัว นานอย่างน้อย 10 วันนั่นเอง อย่าลืมว่ายาทุกตัวมีผลข้างเคียงแทรกซ้อนกับหัวใจทั้งสิ้น บวกกับตัวโรคเองก็มีผลต่อหัวใจมากเช่นกัน จึงต้องระมัดระวังให้มาก
ในกรณีที่ให้การรักษาแล้วไม่ดีขึ้นเลย มีระบบอวัยวะล้มเหลว การส่งออกซิเจนไปสู่เนื้อเยื่อบกพร่องมาก วิธีที่แนะนำคือ การใช้อุปกรณ์พยุงร่างกายที่เรียกว่า extracorporeal membrane oxygenater หรือเรียกสั้น ๆ ว่า ECMO โดยให้ใช้ VV-ECMO เข้าทางหลอดเลือดดำ ออกทางหลอดเลือดดำ เพื่อวัตุประสงค์แลกแก๊สเป็นหลัก ส่วนการใช้ VA-ECMO เพื่อพยุงหัวใจด้วยนั้น ข้อมูลยังไม่มากพอ
แต่การใช้ ECMO นั้นก็มีผลแทรกซ้อนที่จะตามมามากมายเช่นกัน และจะต้องควบคุมระบบไหลเวียนให้สมดุลอย่างมาก ยิ่งถ้าต้องเข้าระบบบำบัดแทนไตร่วมด้วย (แนะนำ CRRT) สุดท้ายหากทรัพยากรมีจำกัดและการพยากรณ์โรคที่แย่มาก อาจจะต้องตัดสินใจว่าจะทำ ECMO ดีหรือไม่ จะได้ประโยชน์จริงหรือไม่
ปัจจุบันยังไม่แนะนำสารชีวภาพ การใช้ซีรั่มของคนที่หายแล้ว หรือการรักษาที่อยุ่ในขั้นทดลองแต่อย่างใด (ขอให้ปรับใช้ตามความเหมาะสมนะครับ) ส่วนตัวผมก็ยังไม่แนะนำเช่นกัน
ที่จบไปแล้วคือการดูแลผู้ป่วย ยังมีส่วนที่กล่าวถึงการดูแลบุคลากรและการจัดสรรทรัพยากรอีกด้วย กล่าวถึงใน lancet, intensive care medicine และฟังมาจากพ็อดคาสต์ต่าง ๆ ขอสรุปมาให้ฟังนะครับ (นี่คือแนวคิดของฝรั่งนะครับ)
สิ่งที่ต้องยอมรับสองอย่างคือ โรคนี้ติดต่อง่ายพอสมควร และบุคลากรทางเวชบำบัดวิกฤตเราไม่ได้มากมาย น่าจะเป็นปัญหาเดียวกับหลาย ๆ ประเทศที่พยายามไม่ให้เกิดโรควิกฤต ไม่เช่นนั้นกำลังคนและทรัพยากรอาจไม่พอ
อุปกรณ์การป้องกันนั้นมีความสำคัญมาก เพราะว่า ผู้ป่วยวิกฤตจะมีปริมาณไวรัสสูง โอกาสแพร่กระจายมาก ทั้งจากอาการไอ สารคัดหลั่งและหัตถการต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องกับทางเดินหายใจ ล้วนแต่ทำให้เกิดละอองฝอยทั้งสิ้น
- จัดสรรอุปกรณ์ให้เพียงพอ เรียงตามลำดับความจำเป็นและความเสี่ยง อาจไม่เท่าเทียมนัก แต่ต้องยอมรับว่าทุกคนเสี่ยงไม่เท่ากัน
- ฝึกการใช้อุปกรณ์ให้ถูก โดยเฉพาะ fit test กับหน้ากาก N95 respirator และการถอดอุปกรณ์ที่ถูกต้อง
- เลือกการใช้อุปกรณ์ให้เหมาะ หากไม่การฟุ้งกระจายละอองฝอย และถ้าขาดหน้ากาก N95 อาจใช้หน้ากาก surgical mask ได้
เรื่องของทรัพยากรบุคคลและสถานที่ ในภาวะเร่งด่วนอาจจะสร้างสถานที่เฉพาะโรคแบบที่ทำในประเทศจีนได้ยาก คงต้องประยุกต์และจัดสรรสถานที่ที่มีอยู่ให้สามารถรองรับคนได้ดีพอ แยกสัดส่วน แยกกลุ่มให้ชัด ผู้สงสัยติดเชื้อ ผู้ติดเชื้อไม่รุนแรง ผุ้ติดเชื้อรุนแรงและวิกฤต รวมทั้งโรงพยาบาลสนามหลังจากที่ผู้ป่วยอาการดีขึ้น ไม่อย่างนั้นจะจัดสรรทรัพยากรไม่เหมาะสม
การฝึกอบรมบุคลากรด้านเวชบำบัดวิกฤตในระยะสั้น คงต้องเร่งทำโดยเฉพาะในแบบออนไลน์ โดยเลือกบุคคลที่มีศักยภาพมากพอ และหลังจากฝึกอบรมแล้วต้องระมัดระวังการติดเชื้อและใช้อุปกรณ์เครื่องมือป้องกันที่ดี เพราะหากติดเชื้อและต้องกักกันจะสูญเสียบุคลากรจำนวนมาก ตรงนี้แนะนำให้ทำตามนโยบาย social distancing ที่มีอยู่ในปัจจุบัน
การจัดหาห้อง Airborne Infective Isolation Room (AIIR) คือ ห้องแรงดันลบหากเทียบกับแรงดันบรรยากาศภายนอก มีการไหลเวียนอากาศทิศทางเดียวแบบไม่ไหลวน สำหรับโรคโควิดสิบเก้าจะจำเป็นในกรณีที่ทำหัตถการที่มีการฟุ้งกระจายของละอองฝอยเท่านั้น ที่เรานับว่าเทียบเท่ากับการแพร่ระบาดแบบ airborne โดยปรกติตัวโรคโควิดจะติดต่อทางละอองฝอยขนาดใหญ่ จึงเหมาะกับโรคพยาบาลที่รับดูแลผู้ป่วยต่อจากโรงพยาบาลปฐมภูมิ หรือโรงเรียนแพทย์
หากไม่มีห้อง AIIR ใช้ห้องเดี่ยวแยก มีประตูปิดมิดชิด
หากไม่มีห้องเดี่ยว คงต้องใช้ cohort ward คือรวบรวมผู้ป่วยโรคโควิดมานอนพักใกล้กัน โดยแยกเตียงห่างกัน เมื่อมีการทำหัตถการที่ทำให้เกิดละอองฝอยแต่ละครั้งจะต้องให้ผู้ป่วยที่เหลือใส่อุปกรณ์ป้องกันด้วยเสมอ
เน้นย้ำการทำความสะอาดพื้นผิว ใช้น้ำยาฆ่าเชื้อชนิดใดก็ได้ที่ใช้อยู่เดิมในไอซียู เน้นว่าต้องทำให้บ่อยขึ้น โดยเฉพาะพื้นผิวที่ต้องมีการสัมผัสด้วยมือ เช่น พื้นโต๊ะ อุปกรณ์ทางการพยาบาล และอุปกรณ์ของใช้ส่วนตัวของเจ้าหน้าที่โดยเฉพาะโทรศัพท์มือถือ
การดูแลสถานที่และบุคลากรในไอซียูก็มีความสำคัญไม่แพ้การดูแลรักษาคนไข้เช่นกัน
ขอให้ทุกคนโชคดีครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น