Psilocybin สารหลอนประสาท ยาโรคซึมเศร้า ยาเลิกเหล้า ? เห็ดขี้ควาย

 Psilocybin สารหลอนประสาท ยาโรคซึมเศร้า ยาเลิกเหล้า ? เห็ดขี้ควาย

Psilocybin เป็นสารเคมีที่มีฤทธิ์หลอนประสาทชนิดหนึ่ง ปัจจุบันได้มีการนำสารนี้มาปรับโครงสร้างเพื่อใช้ในการรักษาโรคซึมเศร้าที่ยังอยู่ในขั้นทดลอง ส่วนที่ทำสำเร็จและอนุมัติใช้ในอเมริกาคือ ข้อบ่งชี้เรื่อง eating disorder ที่เป็นโรคทางจิตเวช

สารไซโลไซบิน สามารถสกัดได้จากเห็ดขี้ควาย (Psilocybe cubensis) ที่เรารู้กันดีว่ามีสมบัติมึนเมา แต่ไม่สามารถใช้ตรง ๆ จากการกินเห็ดนะครับ ไม่แนะนำด้วย สำหรับประเทศไทยยังจัดเป็นสารเสพติดและผิดกฎหมายครับ

มีการศึกษาเรื่องใช้ psilocybin ใช้เพื่อเลิกเหล้ามาเล่าให้ฟังครับ เนื่องจากยาเลิกเหล้าในปัจจุบันยังไม่สามารถแสดงผลได้ชะงัดนัก และหายาก เข้าถึงยาก ในประเทศเราก็ไม่มี คือยา acamprosate ยา naltrexone ที่พอมีอยู่บ้างแต่ว่าไม่ใช่ยาเลิกเหล้าโดยตรงคือ disulfiram และ topiramate

การศึกษานี้ลงในวารสาร JAMA Psychiatry เมื่อ 24 สิงหาคม 2022 ทีผ่านมา เป็นการศึกษาทดลองทางการแพทย์ด้วยนะครับ ขนาดเล็ก ๆ เพียง 95 คนโดยนำผู้ที่ดื่มเหล้าเยอะ ติดเหล้ามาก (ดื่มมากกว่า 5 ดื่มมาตรฐานต่อวัน อย่างน้อย 4 วันต่อเดือน) ทุกคนต้องเข้ารับการบำบัดเลิกเหล้าทางจิตเวช แล้วแบ่งกลุ่มครึ่งหนึ่งให้ยา psilocybin สองครั้งในสัปดาห์ที่ 4 และที่ 8 จากการบำบัดทั้งหมด 32 สัปดาห์ ส่วนกลุ่มควบคุมเปรียบเทียบใช้ยา diphenhydramine

***เลิกเหล้านี่บำบัด 32 สัปดาห์ เกือบ 9 เดือนนะครับ ที่มาปรึกษาหมอครั้งเดียวหวังว่าจะเลิกได้นี่ อาจจะไม่สำเร็จ***

หลังจากนั้นวัดผลโดยใช้แบบทดสอบ ไม่ได้วัดค่าแอลกอฮอล์เพื่อยืนยันทุกคน (วัดแค่ 53%) พบว่าจำนวนวันที่ดื่มหนักตลอดเวลา 32 สัปดาห์หลังจากที่รักษาแล้ว ในกลุ่มได้ psilocybin มี 9 วัน กลุ่มควบคุมได้ 23 วัน ต่างกันอย่างมีนัยสำคัญที่ 41% ความเสี่ยงอื่น ๆ จากการดื่มเหล้า (ในหลายมิติ) วัดผลจากคะแนนของ WHO พบว่าลดลงในกลุ่มได้ยา psilocybin

กลุ่มที่ได้ยา psilocybin ไม่ได้มีอาการทางจิตประสาทมากกว่ากลุ่มควบคุม แต่พบมีอาการใจสั่นและความดันโลหิตขึ้นสูงในช่วงสั้น ๆ ที่พบมากกว่ากลุ่มควบคุม

ผมแอบคิดอย่างมีความหวังนะครับ เพราะถ้าสกัดเห็ดขี้ควายมาใช้ได้ เราน่าจะมีต้นทุนยาไม่สูงนัก และหากมีการศึกษามากกว่านี้แล้วพบว่าใช้ได้จริง มีใช้ในบ้านเราได้ น่าจะช่วยรักษาผู้ป่วยติดเหล้าได้มาก ลดทั้งโรคจากเหล้า ลดอุบัติเหตุและปัญหาความรุนแรง เพราะยาอื่นเราไม่มีใช้เลย

หรือผมจะฝันอยู่และฝันอีกนาน

สารพันปัญหามาปรึกษาเลิกบุหรี่

 สารพันปัญหามาปรึกษาเลิกบุหรี่

การเปิดคลินิกส่วนตัวทำให้ได้เข้าถึงผู้ป่วยแบบปฐมภูมิ เป็นอีกหนึ่งประสบการณ์ที่เพิ่มขึ้น เพราะที่ผ่านมามักจะได้รับส่งต่อ ได้รับปรึกษา มากกว่าจะเจอคนไข้เป็นคนแรก แต่ตอนนี้ได้เจอปัญหาจากการถามตอบสดใหม่ เป็นแพทย์คนแรกที่ผู้ป่วยมาพบ

•อายุของคนที่มาปรึกษาเลิกบุหรี่ เป็นกลุ่มวัยรุ่นมากขึ้น มองในแง่ดีคือ ต้องการเลิกได้เร็ว ไม่ทิ้งไว้จนเกิดโรค มีความเข้าใจการเลิกบุหรี่มากขึ้น แต่อีกแง่คือ เด็ก ๆ เข้าถึงบุหรี่ได้ง่ายขึ้นมาก

•ผู้สูบบุหรี่ไฟฟ้ามากขึ้น ต้องเข้าใจก่อนว่าบุหรี่ไฟฟ้ายังไม่ถูกกฎหมายนะครับ แต่ผู้ที่มาปรึกษามีกลุ่มผู้ใช้บุหรี่ไฟฟ้าเพิ่มขึ้นมาก ก็มองในแง่ดีอีก ว่าเขาสนใจหาความรู้และข้อดีข้อเสียของบุหรี่ไฟฟ้าและกล้าเข้ามาถาม

•ความเข้าใจผิดเกี่ยวกับการเลิกบุหรี่ยังคงอยู่ เช่น เลิกบุหรี่ทันทีแล้วจะเสียชีวิต การสูบครึ่งมวนแล้วดับแล้วกลับมาจุดสูบอีกจะอันตรายมาก สูบบุหรี่ก้นกรองจะปลอดภัย ยาเส้นอันตรายน้อยกว่าบุหรี่

•สุภาพสตรีเริ่มสูบมากขึ้น เริ่มพบเห็นสุภาพสตรีมาปรึกษามากขึ้น มองในแง่ดีคือ สนใจตัวเอง รักษาตัวเอง

•มีผู้ใช้บุหรี่ไฟฟ้าเพื่อเลิกบุหรี่มากขึ้น ปัจจุบันบุหรี่ไฟฟ้ายังไม่ใช่วิธีที่แนะนำในการเลิกบุหรี่ จริงอยู่ว่ามีหลายคนเลิกบุหรี่เผาไหม้ได้และเลิกบุหรี่ไฟฟ้าได้ด้วย แต่อีกหลายคนแค่เปลี่ยนจากบุหรี่เผาไหม้มาเป็นบุหรี่ไฟฟ้าแทน

•เด็กวัยรุ่นหลายคน ใช้บุหรี่ไฟฟ้าด้วยเหตุผลที่ว่า ใคร ๆ ก็ใช้กัน ไม่เห็นเป็นอะไรเลย ใช้ง่าย กลิ่นไม่ฉุน สูบทีสองทีก็ได้ ไม่ต้องสูบหมดหลอด คือว่าอันตรายจากบุหรี่ไฟฟ้ายังมีอยู่นะครับ สารพิษส่วนใหญ่อาจจะน้อยกว่าบุหรี่เผาไหม้ แต่อีกหลายอย่างก็ไม่น้อยกว่า และอีกหลายอย่างก็มากกว่าบุหรี่เผาไหม้

•บุหรี่เถื่อนหาง่ายมาก แบ่งมวนขายก็ได้ อายุเท่าไรก็ซื้อได้ บุหรี่ไฟฟ้าที่ยังไม่ถูกกฎหมาย หาซื้อได้ทุกแบบทั้งออนไลน์และออฟไลน์ ส่วนผสมแปลก ๆ มีหมดทั้งกัญชา กระท่อม หรือเสพคู่สารเสพติดอื่น เฮ้อ…เคยมีคนไข้บอกด้วยว่า ง่ายจริงนะหมอ เดี๋ยวสั่งมาให้ดู พรุ่งนี้ก็ได้แล้ว

•เคยพูดคุยกับกลุ่มผู้ใช้บุหรี่ไฟฟ้า ส่วนใหญ่บอกว่าสูบไฟฟ้าแล้วจะไม่ไปบุหรี่มวนอีก แต่ที่มาปรึกษาผม (อาจจะไม่ได้มากนะครับ) เกือบทั้งหมดสูบบุหรี่ไฟฟ้าคู่กับบุหรี่เผาไหม้ ความเสี่ยงเลยไม่ลดลง

•การเข้าถึงบริการเลิกบุหรี่ยากพอควร และเขาไม่อยากถูกมองว่าป่วย เกือบทุกคนต้องการบริการที่สบายใจ เป็นมิตร ราคาไม่แพง และสะดวกใกล้บ้าน เนื่องจากต้องติดตามบ่อย ก็หยุดงานลางานลำบาก

•การวัดค่าเป็นรูปธรรมเช่น exhaled CO หรือ urine cotinine ทำได้ไม่กี่ที่ จริงอยู่ของพวกนี้ส่วนมากใช้ในงานวิจัย แต่ถ้าเอามาใช้จริงจะช่วยเพิ่มแรงจูงใจและความมั่นใจในการเลิกได้ (แฮ่ม ..ผมมีบริการนะ)

•ยาเลิกบุหรี่ หาโคตรยาก

•สื่อออนไลน์ ข้อมูลข่าวสาร สับสนและมีมากมาย มีทั้งข่าวปลอม ข่าวจริง ข่าวจริงครึ่งเดียว และส่วนมากไม่ได้อธิบายว่า ดีหรือไม่ดีอย่างไร เพราะอะไร ไม่ว่าจะบุหรี่เผาไหม้ บุหรี่ไฟฟ้า หรือโรคจากบุหรี่ ความเชื่อที่ไม่ถูกย่อมนำมาซึ่ง มายาคติและโมหจริต

แต่ก็จะทำเลิกบุหรี่ต่อไปนะจ๊ะ ทำมามากกว่าแปดปีแล้ว (คุ้น ๆ) และจะทำต่อไป (ก็คุ้น ๆ อีก)

ไซนัสอักเสบ มีผลแทรกซ้อนไหม

 ไซนัสอักเสบ มีผลแทรกซ้อนไหม

ไซนัสอักเสบ หรือติดเชื้อในโพรงไซนัสข้างจมูก เป็นผลแทรกซ้อนสำคัญของโรคหวัด

จะเกิดอาการบวมบริเวณรูเปิดของไซนัสที่ต่อกับโพรงจมูก ทำให้ระบายสารคัดหลั่งไม่ได้ จนคั่งค้าง อักเสบติดเชื้อ

มีอาการไข้ เสมหะน้ำมูกมาก ปวดหัว ปวดบวมข้างแก้ม ถ้าถ่ายภาพเอ็กซเรย์จะเห็นโพรงไซนัสมีฝ้าขาว เยื่อบุบวม และอาจมีน้ำขัง (เห็นเป็นระดับน้ำที่เรียกว่า air-fluid level)

การรักษาคือให้ยาฆ่าเชื้อ ยาลดบวม ล้างจมูก

ถ้าไม่รักษา อาจจะเกิดผลแทรกซ้อนอันตรายได้ในบางคน โดยเฉพาะคนที่ภูมิคุ้มกันไม่ดี เช่น เบาหวาน

อันตรายที่ว่าคือ

1. เยื่อหุ้มสมองอักเสบติดเชื้อ ลึกลงกว่าไซนัสก็ถึงเยื่อหุ้มสมองและสมองแล้ว

2. ฝีที่สมอง ติดเชื้อลุกลามทะลุกะโหลกไปที่สมองได้

3. กระโหลกติดเชื้อลุกลาม อันนี้อันตรายสุด ๆ เพราะกระโหลกเป็นกระดูกที่มีช่องว่างระหว่างชั้นเยอะมาก การติดเชื้อจะซอกซอนไปกว้างมาก

ถ้าเป็นหวัดแล้วไม่หาย ปวดหัว ปวดหู ปวดแก้ม เสมหะน้ำมูกมากขึ้นผิดหูผิดตา สีข้นกลิ่นเหม็น อย่าละเลยนะครับ

ปวดท้อง และ หนอนพยาธิ capillaria phillipinensis

 

ปวดท้อง และ หนอนพยาธิ

ไม่นานมานี้ ได้รับปรึกษากรณี "ปวดจุกท้องเรื้อรัง"

ผู้ป่วยชายอายุประมาณ 30 ปี มีอาการจุกแน่นท้องทั่ว ๆ ตรงกลางท้อง เป็น ๆ หาย ๆ มาสามสัปดาห์ ไปหาหมอมาหลายที่ ทุกครั้งหมอจะถามประวัติ และคนไข้จะบอกเหมือนกันว่า ปวดจุกแน่นกลางท้อง ไม่ร้าวไปที่ใด ไม่แสบ ได้รับการรักษาโรคกระเพาะมาหลายที่ ไม่หาย

สิ่งหนึ่งที่คนไข้ไม่ได้บอก และหมอไม่ได้ถามเลย คือ อาการอื่นที่เกิดร่วม

ผู้ป่วยมีอาการถ่ายเหลว ปริมาณไม่มาก ทุกวัน ตลอดตั้งแต่จุกแน่น วันละสามครั้ง แต่ละครั้งประมาณ 150 ซีซี มีมูกเล็กน้อย

แต่มันไม่เป็นอาการที่คนไข้ทุกข์ที่สุด จึงไม่ใช่อาการสำคัญของเขา แต่มันคืออาการร่วมที่สำคัญมาก

ลองเปลี่ยนจาก "จุกแน่นท้องเป็นหาย ๆ สามสัปดาห์" มาเป็น "ถ่ายเหลวไม่มาก มีมูกเล็กน้อย ทุกวันมานานสัปดาห์"

เชื่อว่าแนวทางการรักษาอาจจะเปลี่ยนไป

สุดท้ายเก็บอุจจาระสามวัน เจอพยาธิ capillaria phillipinensis

แม้อาการปวดจุกแน่นจะพบไม่บ่อย แต่อาการถ่ายเหลว พบบ่อยมาก และถ่ายเหลวเรื้อรังในประเทศไทย ยังต้องคิดถึงพยาธิเสมอครับ

ผู้ป่วยได้รับ albendazole 800 mg/day ระยะเวลา 10 วัน ปรากฏว่าหายดี โดยความเสี่ยงที่สำคัญคือ กินปลาที่ไม่สุก (จากร้านหมูกะทะ)

อายุรศาสตร์น่าสนใจมากเลยใช่ไหมครับ

ทักษะการฟัง

 15 ปีแล้วนะ ที่อยู่ด้วยกันมา

ทำความสะอาดทุกวัน เปลี่ยนจุกยางหูฟังไปหนึ่งรอบ เปลี่ยนแผ่นปิดไดอะแฟรมไปหนึ่งรอบ

ยังคงสภาพดี ซื่อตรง แม่นยำ ไม่เคยเปลี่ยน

สารพัดเสียงปอด เสียงหัวใจ เสียงลำไส้ เสียงหลอดเลือด ทั้งปกติและผิดปกติ จำนวนมากมายที่เคลื่อนที่ผ่านหูฟังนี้

หนึ่งในเทคนิควิธีที่ผมคิดว่าน่าจะเอามาแบ่งปันคือ เวลาที่จะต้องเพ่งพิจารณาฟังเสียงที่สำคัญ เสียงเพื่อการวินิจฉัย

1.ให้หายใจเข้าออกลึก ๆ ตั้งใจ

2.จรดหูฟังในตำแหน่งที่ต้องการ

3. หลับตาลง ตั้งใจฟัง

4. หายใจเข้าออกสม่ำเสมอเหมือนทำสมาธิ

5. เสียงใดที่ได้ยิน ให้วาดภาพในหัวทันที คือเสียงอะไร

6. อย่าคิดว่าเสียงนั้นปกติ หรือผิดปกติ แต่ให้คิดว่า นั่นคือเสียงที่เรา คาดคิด ว่าจะเจอหรือไม่

7. ได้ยินอย่างที่คิด คืออะไร

8. ไม่ได้ยินอย่างที่คิด คืออะไร

ทักษะการฟัง ต้องฝึก ต้องทำ ต้องจำ ต้องใส่ใจ

ตั้งใจจะดูแลหูฟังอันนี้ และใช้ไปจนกว่าจะเลิกทำงาน

สิบยาเปลี่ยนโลก

 สิบยาเปลี่ยนโลก เรื่องเล่าเชิงประวัติศาสตร์ เล่าเรื่องราวของยาที่ได้รับการค้นพบ แล้วเปลี่ยนแปลงโลก ทั้งเปลี่ยนแปลงการรักษา เช่น การพบว่าหนองจากฝีดาษวัว สามารถป้องกันฝีดาษคนได้ การรักษาฝีดาษก็เปลี่ยนไป หรือเปลี่ยนแปลงภูมิรัฐศาสตร์การเมือง เช่น การค้นพบฝิ่นและการปลูกฝิ่น ทำให้อังกฤษใช้ฝิ่นเข้าครอบงำจีนทางการเมืองได้ หรือเปลี่ยนแปลงเศรษฐกิจโลก เช่น การค้นพบยาลดปวดเพทีดีนและมอร์ฟีน ทำให้บริษัทยาหันมาผลิตเพื่อจำหน่ายทั้งแก้ปวดและเพื่อความบันเทิง

หนังสือเล่มนี้บอกเล่าเรื่องราวของการค้นพบยา การช่วงชิงผลประโยชน์จากยาในเชิงการค้า การเมือง การทหาร มุมมองการใช้ยาในยุคที่ยังไม่มีการควบคุม ในเวลานั้นของประวัติศาสตร์มุมมองของผู้คนไม่เหมือนกัน ตอนนั้นเราใช้ฝิ่นและมอร์ฟีน เพื่อรักษาอาการกระวนกระวาย ป่วยทางใจ และเป็นที่นิยมกันมาก

มุมมองของการแพทย์ในยุคอดีต ยังมีการหวังรวยจากการเล่นกลกับสุขภาพและกลไกของสารเคมี โดยไม่ได้คำนึงถึงผลเสียระยะยาว แล้วคุณจะเข้าใจว่า ทำไมความแพร่หลายของการใช้ยาสูบจึงนิยมมาก ก่อนที่เราจะทราบผลเสียแล้วจึงพยายามควบคุม

อ่านไม่ยากครับ เหมือน ๆ กับผมเล่าเรื่องต่าง ๆ ให้ฟังนั่นแหละครับ มีการผูกเรื่อง เชื่อมโยงให้น่าติดตามดี ได้อ่านเรื่องราวเกร็ดความรู้ในอดีตมากมายผ่านการดำเนินเรื่องประวัติศาสตร์ตัวยา ข้อติงเล็กน้อยคือ ผู้เขียนมักจะใส่อารมณ์ว่ายาที่มีผลเสียอันปรากฏ ณ วันนี้ ว่าเป็นผู้ร้าย ทั้งที่เมื่อเวลานั้นเรายังไม่รู้ผลเสียของมันและอาจนับถือว่ามันคือสิ่งมหัศจรรย์เพื่อช่วยคน

เมื่ออ่านแล้วจะรู้ว่า ผู้ร้าย ไม่ใช่ยาแต่คือบรรดาผู้คนที่หยิบเอาผลประโยชน์จากยาไปใช้ โดยไม่คำนึงถึงอันตราย ตั้งแต่ระดับคนสั่งยา คนขายยา ไปจนถึงรัฐบาลที่ควบคุมนโยบายของยา

เพิ่งมีแปลไทยออกมาไม่นาน ใครสนใจไปซื้ออ่านได้นะครับ ผมซื้อมาในคินเดิลช่วงแบล็กฟรายเดย์ของปีที่แล้ว เพิ่งอ่านจบ ใครสนใจประวัติศาสตร์ หามาเสพกันได้นะครับ

LAMA/LABA สำคัญอย่างไรในการรักษาถุงลมโป่งพองยุค 2023

 LAMA/LABA สำคัญอย่างไรในการรักษาถุงลมโป่งพองยุค 2023

จากคำแนะนำการรักษา GOLD ที่ถือเป็นคำแนะนำที่ได้รับการยอมรับมากที่สุดในโลกเรา เพิ่งออกคำแนะนำใหม่ 2023 ขอบอกว่าน้อง ๆ หมอคงต้องอ่านฉบับนี้ละเอียด เพราะไม่ใช่แค่ไมเนอร์เชนจ์แล้ว แต่เป็นโมเดลเชนจ์เลย

หนึ่งในคำแนะนำคือ แนะนำให้ผู้ป่วยใช้ยาสูดขยายหลอดลมออกฤทธิ์ยาวชนิดรวมตั้งแต่แรกที่เริ่มรักษา LA คือ long acting คือออกฤทธิ์ยาว 12-24 ชั่วโมง ใช้วันละครั้งได้

LABA คือ long acting beta2 agonist

LAMA คือ long acting muscarinic antagonist

LABA/LAMA เช่น tiotipium/olodaterol หรือ umeclidinium/vilanterol หรือ glycopyrrolate/indacaterol

ยาทั้งสองออกฤทธิ์คนละจุด แต่ทำงานร่วมกันคือขยายหลอดลมและลดสารคัดหลั่ง ช่วยลดอาการ เพิ่มความสามารถการออกแรง ลดการกำเริบ ในอดีตในระยะแรกของการป่วย เราจะใช้ยาตัวใดตัวหนึ่ง หากควบคุมไม่ได้หรือกำเริบจึงใช้ยาทั้งคู่ โดยใช้หลอดแยกหรือหลอดรวมก็ได้

แต่ในยุคปี 2022 การศึกษาที่ออกมาใช้ยาทั้งคู่แบบหลอดรวม มีผลการรักษาที่ดีกว่ายาเดี่ยวตัวเดียวไม่ว่าตัวใดตัวหนึ่ง ดีกว่าชัดเจน และผลข้างเคียงไม่ได้มากไปกว่ายาเดี่ยว ในเมื่อเราอยู่ในยุค evidence based คือ หลักฐานอันไหนดีกว่ากัน ก็เถียงไม่ได้ว่าคำแนะนำนี้ ไม่มีทางเลือกอื่น นอกจากต้องยกระดับมาเป็นยาตัวแรกในทุกกลุ่มทุกระยะ ในผู้ป่วยที่อาการคงที่ ไม่กำเริบ

แล้วฉันใช้ยาเดี่ยวอยู่ต้องเปลี่ยนไหมล่ะ !!!

ถ้าเราไปดูแต่ละการศึกษา จะพบว่ามีนัยสำคัญทางสถิติจริง แต่ถ้าไปดู magnitude คือมันเปลี่ยนเยอะไหม และมีความสำคัญทางคลินิกมากเพียงใดเมื่อเทียบกับยาเดี่ยว ก็ต้องตอบว่าไม่มากเท่าไร เรียกว่า เปลี่ยนก็ดี แต่ไม่เปลี่ยนก็ไม่ได้ผิดถ้ายังคุมโรคได้ จะเปลี่ยนก็ดูสิทธิการรักษา ราคายา ยาจะมีตลอดไหม อันนี้ก็เป็นข้อมูลช่วยตัดสินใจ ส่วนวิธีสูดเกือบทั้งหมดใช้ device เดิม

ถ้าเพิ่งวินิจฉัย ไม่เคยได้ยา อันนี้จะแนะนำยารวมก่อนครับ…

Shawl sign

 อังกฤษมี ลุค ชอว์… ลุงหมอมีลุค shawl

Luke Shaw แบ็คทีมชาติอังกฤษ เคยขาหัก เคยเป็นดาวรุ่ง ตอนนี้มาอยู่กับทีมกลางตารางแห่งเมืองแมนเชสเตอร์

Shawl แปลว่าผ้าคลุมไหล่ เป็นภาษาเปอร์เซีย แต่ผ้าคลุมไหล่นั้นกลับมีต้นกำเนิดจากแคชเมียร์ นับเป็นเครื่องประดับหรูหราในสมัยนั้น

Shawl sign คือ อาการแสดงเป็นผื่นแดง ส่วนมากไม่นูน ขึ้นตรงพื้นที่ผ้าคลุมไหล่ เป็นหนึ่งในอาการแสดงทางผิวหนังของโรคกล้ามเนื้ออักเสบ dermatomyositis เป็นโรคที่มีการอักเสบของผิวหนังหลายจุดและกล้ามเนื้อหลายตำแหน่งพร้อม ๆ กัน

ผื่นแดง Shawl ใน dermatomyositis เป็นสิ่งที่ช่วยวินิจฉัยโรค และมีความสัมพันธ์โรคมะเร็งที่มักจะเกิดร่วมกับ dermatomyositis บางตำราเรียก Shawl sign ว่าเป็น paraneoplastic syndrome คือ อาการจากมะเร็งที่ไม่ได้เกิดจากการกดเบียดของก้อน เกิดในระบบอื่น จากสารที่มะเร็งหลั่งออกมา หรือ ภูมิคุ้มกันผิดปกติของร่างกาย

มะเร็งที่พบบ่อยคือ มะเร็งโพรงจมูกในชาวเอเชีย ส่วนภาพรวมทั้งโลกก็จะสัมพันธ์กัย มะเร็งเต้านม มะเร็งปอด มะเร็งรังไข่ ที่เมื่อเจอโรค dermatomyositis และมีผ้าคลุมไหล่นี้ ต้องค้นหามะเร็งด้วย

ยาแก้แพ้กลุ่มใหม่ ๆ จะมีอาการง่วงซึมลดลง

 ยาแก้แพ้ ง่วง ดูบอลไม่รู้เรื่อง

ยาแก้แพ้ antihistamine มีผลข้างเคียงสำคัญคือ ซึม ล้า คิดช้า ตอบสนองช้า ไม่ใช่ง่วงนอนเสียทีเดียว ดังนั้นอย่าใช้เป็นยานอนหลับ

ยาแก้แพ้กลุ่มใหม่ ๆ จะมีอาการง่วงซึมลดลง คือ levocetirizine และ desloratadine พบอัตราการง่วงซึมที่ 1-2%

อาจเลือกใช้ได้หากต้องกินยาในขณะต้องทำงาน แต่อย่างไรก็ไม่ควรขับรถ ทำงานที่ต้องควบคุมเครื่องจักรอันตราย

กินก่อนดูบอล ก็อาจง่วงได้นะ

H.pylori ถึงเวลาใส่ใจ Maastricht VI

 H.pylori ถึงเวลาใส่ใจ

เมื่อไม่นานมานี้มีการประชุม Maastricht VI และมีคำแนะนำเรื่องการจำกัดเชื้อ H.pylori การประชุม Maastricht คือ GrandMaster ของการประชุมเรื่องการรักษาเชื้อ HP เชื้อโรคที่เป็นสาเหตุของโรคแผลในกระเพาะอาหาร

ใช่...แผลในกระเพาะเป็นโรคติดเชื้อ

การกำจัดเชื้อจะช่วยเพิ่มการหาย ลดการเกิดซ้ำ ลดเลือดออก และที่สำคัญลดการเกิดมะเร็งหลายชนิด เช่นมะเร็งกระเพาะ มะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่กระเพาะ การกำจัดจึงมีคุณค่า

ในคำแนะนำการประชุมนี้ แนะนำว่าในคนอายุน้อยกว่า 50 ปี ที่มีอาการจุกแน่นท้อง ไม่มีอาการเตือนโรครุนแรง อาจจะใช้วิธี test and treat คือ มีอาการ ไม่มีอาการเตือนที่ต้องส่องกล้อง ก็ทดสอบแล้วรักษา

แล้วจะทดสอบวิธีไหนที่ไม่ต้องส่องกล้อง ก็มีตรวจแอนติเจนในอุจจาระ ตรวจลมหายใจ (carbon-14 urease breath test) ส่วนการตรวจเลือดหาแอนติบอดี ยังไม่มีหลักฐานรองรับมากนัก

ถ้าเจอก็รักษาได้เลย ให้ยาฆ่าเชื้อพร้อมยาลดกรด คำแนะนำบอกว่าควรตรวจติดตามว่าหายหรือไม่ หลังจากรักษาไปประมาณ 1 เดือน

แม้ตอนนี้จะสามารถส่องกล้องหรือตรวจดังกล่าวได้เพิ่มขึ้น ถ้าทำได้ก็ควรจะทำ แต่ในไทยอาจยังไม่ได้ง่ายนัก ไม่ง่ายทั้งปริมาณตรวจไม่มากพอ ความลำบากในการมาติดตาม ราคาค่าตรวจ ผมยังคิดว่า การใช้อาการเตือนที่จะต้องส่องกล้อง หรือรักษาโดยใช้ยาลดกรดและปรับพฤติกรรมแล้วไม่หายจึงค่อยตรวจ อาจยังเป็นทางเลือกที่ดีอยู่นะครับ ข้อสำคัญคือต้องติดตาม อย่าเพิ่งละเลยอาการ ถ้าไม่หายทั้ง ๆ ที่รักษาเบื้องต้นเต็มที่แล้ว ก็ไม่ควรปล่อยทิ้งไว้นะครับ

royal disease ตอนที่ 5 ตอนจบ

 บทส่งท้าย

โรงแรมเล็ก ๆ ใกล้กับพระราชวังเคนซิงตัน, อังกฤษ, 1922

ก๊อก ๆ …เข้ามาได้ : คุณหมอวัยกลางคนแต่ยังหน้าหนุ่ม นั่งอยู่ในห้องโรงแรม รอการเข้ามาของผู้มาเยือนที่นัดหมายกันไว้ คุณหมอติดสินบนเจ้าหน้าที่ให้เอาเลือดของ ลีโอโปลด์ หลุยส์ เม้าท์แบทเท่น ทายาทผู้ชายคนสุดท้ายของสายเลือดพระราชินีวิคทอเรีย บุตรชายเจ้าหญิงบีอาทริซ ลีโอโปลด์เพิ่งเสียชีวิตจากเลือดออกมากหลังผ่าตัดข้อสะโพก !!

หลังจากเหตุการณ์สะเทือนขวัญที่เอคาเทอรินเบิร์ก 1918 คุณหมอหนุ่มถูกไล่ล่าจากสายลับของบอลเชวิก เพื่อทรัพย์สินอันทรงคุณค่ายิ่ง คือ ตัวอย่างเลือดหยาดสุดท้ายของอเล็กไซที่คุณหมอเก็บไว้ได้ ก่อนที่ศพของเหยื่อฆาตกรรมหมู่จะถูกแยกย้ายไปฝัง นั่นรวมถึง ยูจีน บอตสกิน เพื่อนของเขา

สี่ปีที่ต้องหลบหนี คุณหมอก็ยังได้ค้นคว้าต่อเนื่อง จนสามารถร่างทฤษฎีของเขาได้ว่า โรคเลือดออกผิดปกติที่อเล็กไซและลีโอโปลด์เป็นอยู่นี้ เกิดจากขาดสารการแข็งตัวของเลือดบางอย่าง น่าจะเป็นมาแต่เกิดและถ่ายทอดทางพันธุกรรม

ลักษณะการถ่ายทอดไปกับโครโมโซมเพศ X ที่เป็นยีนด้อย เพราะเพศหญิงมีโครโมโซม X สองตัวโอกาสจะเกิดยีนด้อยทั้งคู่น้อยมาก จึงเกิดโรคแต่ในผู้ชาย และผู้ชายที่เป็นโรคก็มักจะเสียชีวิตก่อนจะมีลูก ผู้หญิงที่เป็นพาหะจึงถ่ายทอดยีนต่อไป ในครอบครัวของราชวงศ์พระนางวิคทอเรีย มีการแต่งงานกันในเครือญาติบ่อยมาก โอกาสที่ยีนด้อยจะมาเจอกันจึงสูงขึ้น และทายาทคนสุดท้าย ลีโอโปลด์ ที่คุณหมอทำนายไว้ว่าน่าจะเป็นโรค สุดท้ายก็ป่วยเป็นโรคเลือดออกง่ายอย่างที่คาด

ทฤษฎีและตัวอย่างเลือด สมุดบันทึก คุณหมอกลางคนหน้าหนุ่มเก็บไว้ในกล่องบุหนังหรูหรา ภายในมีผ้าขนสัตว์ชั้นดี และที่สำคัญกล่องนั้นประทับตราราชวงศ์โรมานอฟ กล่องใบที่สูญหายไปจากบัญชีที่ยูรอฟสกี้ ทำบัญชีส่งพรรคบอลเชวิก ใบที่เก็บความลับแห่งโรมานอฟเอาไว้นั่นเอง

กล่องนั้นสูญหายไปกับกาลเวลาจนกระทั่ง

ปี 1952 มีการค้นพบและแถลงข่าวโรคเลือดออกง่ายที่ชื่อว่า Chrismas disease ตามชื่อผู้ป่วยชาวแคนาดา Stephen Chrismas และพบว่าเกิดจากการขาดแฟกเตอร์ IX (เก้า) ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ X-linked Recessive ซึ่งในเวลาต่อมาได้รับการตั้งชื่อว่า hemophilia B

ในปีนั้นเอง นักวิทยาศาสตร์ได้พบว่าโรคเลือดออกง่ายที่คิดว่าเป็นคำสาปของตระกูลพระนางเจ้าวิคทอเรีย แท้จริงคือโรคฮีโมฟิเลีย บี จึงได้ชื่อว่า the Royal Disease ในงานแถลงข่าวโรคนี้มีภาพของชายชราหน้าหนุ่มคนหนึ่ง นั่งอยู่ริมสุดของโต๊ะสัมภาษณ์ บนโต๊ะตรงหน้าเขามีกล่องบุหนัง ประทับตราบางอย่างที่วันนั้นไม่มีใครจำได้ วางอยู่ตรงหน้าเขา

ในมือชายชราหน้าหนุ่มนั้นถือรูปภาพของ ยูจีน บอตกิน คุณหมอประจำราชวงศ์โรมานอฟ ผู้ยอมเสียสละตัวเองจนวาระสุดท้าย....

จบบริบูรณ์ อย่าลืมอ่านบทแถม

แถม

Ipatiev House ถูกบอลเชวิกทุบทิ้ง ปัจจุบันเป็นที่ตั้งของ Yekaterinburg's Church on the Blood ดูชื่อก็สื่อความหมายแล้ว

Eugene Botkin มีตัวตนจริง ชื่อจริงคือ Yevgeny Sergeyevich Botkin เป็นหมอประจำครอบครัวโรมานอฟ และเสียชีวิตในเหตุการณ์นั้น (ที่เรียกบอตสกิน ก็เพราะเลยตามเลยมาแล้ว 555 มาแก้ไขตอนจบ ถือว่าเป็นตัวละครเสมือนแล้วกันนะ)

Yakov Yurovski มีตัวตนจริง นายทหารที่ควบคุมตัวราชวงศ์โรมานอฟ และเป็นผู้ควบคุมการสังหารในครั้งนั้น

Alexei และ Anastasia ถูกแยกมาฝังจากคนอื่น ส่วนคนอื่นหลังจากสังหารแล้วก็ถูกปลดเครื่องประดับ แล้วราดทำลายศพด้วยกรดซัลฟุริกเข้มข้น ก่อนนำไปฝังที่อื่น

อีกอร์ ไม่มีตัวตน ก็ไม่เข้าใจว่าทำไมลูกน้อง ลูกจ๊อก ในฝั่งยุโรปตะวันออกต้องชื่ออีกอร์

กุหลาบขาว มีจริงอยู่ในเยอรมัน ผมสมมุติมาที่โซเวียต เป็นกลุ่มใต้ดินในเยอรมันที่ต่อต้านพรรคนาซีของฮิตเลอร์

กระท่อมที่เชื่อมโยงไปห้องใต้ดิน ไม่มีอยู่จริง แต่ห้องใต้ดินของ ipatiev house มีอยู่จริงและเป็นสถานที่สังหารหมู่

เลวานดอฟสกี้ ยังอยู่ในปัจจุบัน คือ กองหน้าพระกาฬของบาร์เซโลน่าและทีมชาติโปแลนด์

หมอหนุ่ม,หมอกลางคนหน้าหนุ่ม,ชายชราหน้าหนุ่ม มีตัวตนจริง พบตัวได้ตามร้านกาแฟที่บาริสต้าสวย ๆ

royal disease ตอนที่ 4

 ความเดิมตอนที่แล้ว จากคำอธิบายของบอตสกิน และประโยคที่หลุดมาจากคำสนทนาของยูรอฟสกี้ คุณหมอหนุ่มพอปะติดปะต่อเรื่องราวได้ว่า เจ้าชายอเล็กไซคือคนไข้ที่บอตสกินกำลังรักษาและขอให้เขามาไขปริศนา และโรคที่เจ้าชายอเล็กไซเป็นน่าจะเป็นโรคเลือดออกง่าย ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแสดงผลเฉพาะในเพศชาย และเขากำลังได้ไปพบกับบอตสกินแบบลับ ๆ เช้าพรุ่งนี้

ค่ำวันที่ 16 กรกฎาคม 1918 หลังจากที่คุณหมอหนุ่มกินอาหารเย็นเรียบร้อย เขารีบจัดเตรียมหลอดเก็บตัวอย่างเลือด หลอดฉีดยา เข็ม สมุดบันทึก สมุดภาพวาด หีบเก็บความเย็น เมื่อจัดเตรียมทั้งหมดแล้ว คุณหมอพบว่าต้องขนอุปกรณ์อย่างยากลำบาก จึงตัดสินใจขนของบางส่วนไปที่นัดหมายก่อน และตั้งใจจะสำรวจเส้นทางด้วย

คุณหมอย่องเงียบไปทางลับนอกกำแพงที่จะต่อทะลุผ่านทางใต้ดินไปยังบ้านลึกลับที่มีกำแพงสูงและทหารรายรอบหลังนั้น ทางเดินเป็นโพรงดินขุดไว้หยาบ ๆ ยันไว้ด้วยไม้เก่า ๆ ดูไม่แข็งแรง เมื่อไปถึงสุดทาง เป็นบันไดเพื่อเชื่อมต่อไปยังห้องใต้ดินห้องหนึ่งในบริเวณบ้านหลังนั้น พื้นไม้มีรอยแตกและแสงลอดเข้ามามากมาย คุณหมอสามารถมองเห็นภายในห้องนั้น เป็นห้องปิดทึบโล่ง ๆ

หลังจากวางของที่แบกมา คุณหมอกำลังจะกลับ ก็ได้ยินเสียงเปิดประตูและเสียงฝีเท้ามากมาย .. บอตสกินนัดไว้ตอนเช้านี่นา มีใครล่วงรู้ความลับนี้หรือไม่ คุณหมอหันหลังกลับ ย่องเงียบไปแอบดูผ่านทางช่องตาแมวช่องหนึ่ง และใครเลยจะรู้ว่า คุณหมอจะได้เห็นเหตุการณ์สะพรึงโลกครั้งหนึ่งที่เคยเกิดขึ้น

บอตสกินเดินนำกลุ่มคนเข้ามากลุ่มหนึ่ง เมื่อหมอหนุ่มพยายามเพ่งสายตามองจากแสงเทียนในห้องนั้น คุณหมอถึงกับใจหายวาบ นั่นคือ ซาร์นิโคลัสที่สอง จักรพรรดิผู้ถูกโค่นล้มแห่งรัสเซีย ตามมาด้วยครอบครัว พระมเหสีเฟโอเดอลอฟนา สุภาพสตรีวัยรุ่นทั้งสี่คือเจ้าหญิง ทาเทียน่า,มาเรีย, โอลก้า, อนาสตาเซีย และจ้าชายน้อยวัยสิบสามปี เจ้าชายอเล็กไซ ที่เข่ายังบวม โดยบอตสกินและสาวรับใช้พยุงเจ้าชายขึ้นนั่งบนเก้าอี้

ครอบครัวซาร์และบริวารรวมทั้งบอตสกิน ถูกบังคับให้อยู่ในห้องนั้นไม่นาน ทหารหลายคนก็เข้ามา ทุกคนถือปืน และหนึ่งในนั้นมีปืนกลมือขนาดเล็ก ทุกกระบอกชี้เป้าไปยังเหยื่อผู้น่าสงสาร ถึงกระนั้นสมาชิกราชวงศ์ทุกคนไม่มีสีหน้าพรั่นพรึง คุณหมอนิ่งเงียบ ไม่กล้าแม้แต่จะหายใจแรง ๆ และในขณะที่คุณหมอจ้องชะตากรรมของเหยื่ออยู่นั้น …

สายตาของมิตรเก่าแก่ บอตสกินมองมายังช่องแมวลอดนั้น และยิ้มมุมปากให้เขา บอตสกินรู้ว่าเขาอยู่ที่นี่ สายตานั้นบอกเป็นคำพูดได้ว่า ลาก่อนสหาย โปรดจงเป็นพยานเหตุการณ์นี้ และสานต่อสิ่งที่ข้าพเจ้าทำให้เสร็จด้วย

แล้วบอตสกินก็หลับตาลงช้า ๆ พร้อมกับเสียงปืนดังสนั่นที่ลั่นขึ้นพร้อมกัน เป็นเวลายาวนานกว่าหนึ่งนาที ที่ยาวนานที่สุดในชีวิตของหมอหนุ่มคนนั้น

royal disease ตอนที่ 3

 ความเดิมตอนที่แล้ว ยูจีน บอตสกิน เขียนจดหมายและส่งตัวอย่างเลือดของคนไข้เลือดออกง่ายมาให้คุณหมอหนุ่มของเรา บอตสกินคงกำลังลำบาก พร้อมกันนั้นเขาได้ยินทหารพูดถึงคนไข้ที่เลือดออกไม่หยุดเช่นกัน

คุณหมอหนุ่มกลับไปครุ่นคิด ผู้ป่วยเลือดออกง่ายของบอตสกิน เด็กเข่าบวมของยูรอฟสกี้ เรื่องราวคำสาปของตระกูลพระราชินีวิกทอเรีย ยากมากที่จะมาบังเอิญอยู่ที่เดียวกันที่ดินแดนไซบีเรียแห่งนี้ ทั้งหมดน่าจะเป็นเรื่องเดียวกัน

คุณหมอนั่งเปิดบันทึกถึงเรื่องราวโรคเลือดออกง่ายที่เขาสนใจ เขารู้แล้วว่าทำไมบอตสกินถึงเรียกเขามา คุณหมอเปิดบันทึกเทือกเขาเหล่ากอของพระราชินีวิกทอเรีย แล้วเขียนจดหมายถึงบอตสกินหนึ่งฉบับ รอให้เหล่าบรรดาสายลับกุหลาบขาวมาส่งของ แล้วส่งจดหมายคืนให้บอตสกิน

เนื้อความในจดหมายบรรยายถึงสายสัมพันธ์ของจักรวรรดิในยุโรป ที่ใช้วิธีการแต่งงานในหมู่จักรพรรดิและจักรพรรดินี เพื่อสร้างความแข็งแกร่งและพันธมิตรทางการเมืองการทหาร แต่ในทางพันธุกรรมแล้วการแต่งงานและมีลูกในหมู่เครือญาติ จะเพิ่มโอกาสยีนด้อยที่แอบแฝงอยู่นั้นเกิดแสดงผลออกมาได้เพราะโอกาสสูงที่ยีนด้อยหรือพาหะของโรคจะมาเจอกัน

และเมื่อไล่สายพันธุกรรมตั้งแต่พระราชินีวิคทอเรีย พบว่ามีผู้ชายหลายคนที่เสียชีวิตตั้งแต่วัยหนุ่มเพราะเสียเลือด โชคดีที่คุณหมอหนุ่มมีเพื่อนในหลายประเทศและได้เรียนรู้ข่าวสารมากมาย

Prince Friedrich of Hesse and by Rhine มีเลือดหยุดยากตอนใบหูถูกมีดบาด และเลือดออกในกะโหลกหลังตกจากที่สูงจนเสียชีวิต

Prince Leopold, Duke of Albany หกล้มและเลือดออกในสมองเสียชีวิต

Prince Henry Victor Louis Frederick of Prussia ตกเก้าอี้เลือดออกเสียชีวิตตั้งแต่เด็ก

ทั้งสามคนนี้ประสบอุบัติเหตุเพียงเล็กน้อยแต่กลับมีเลือดออกมากมาย หรือจะเป็นโรคทางพันธุกรรม ทำให้เลือดออกง่ายหยุดยาก ที่สำคัญคือ อเล็กซานดร้า เฟโอเดอลอฟนา คู่ชีวิตของพระเจ้าซาร์นิโคลัสที่สองเป็นหลานของพระนางเจ้าวิคทอเรีย บุตรชายของพระองค์คือ เจ้าชายอเล็กไซ หรือจะคืออเล..ที่นายทหารสองคนนั้นกล่าวถึง หรือเข่าบวมคือเลือดออกในข้อ เป็นซ้ำบ่อยแสดงว่าเลือดออกง่าย

บุตรชายสองคนของเจ้าหญิงบีอาทริซ หลานของพระนางเจ้าวิคทอเรีย ชายอีกสองคนที่อาจจะเกิดโรค คุณหมอทำบันทึกไว้และต้องการไปสืบหาคำตอบเมื่อเรื่องราวแห่งไซบีเรียนี้จบสิ้น

โรคทางพันธุกรรม ผ่านทางหญิง เกิดโรคในชาย เลือดออกง่ายตั้งแต่เด็ก คำสาปแห่งสายเลือดพระนางเจ้าวิคทอเรีย… ทุกอย่างลงตัว แสดงว่าคนไข้ของบอตสกินคือเจ้าชายอเล็กไซ แล้วเจ้าชายอเล็กไซมาทำอะไรที่ชายแดนไซบีเรียแห่งนี้

ค่ำวันนั้น มีคนส่งอาหารค่ำมาให้หมอหนุ่ม ในเนื้อลูกแกะชิ้นนั้นมีจดหมายจากบอตสกินแทรกอยู่

"ทางลับใต้ดิน ตรงไปที่ห้องลับใน Ipatiev House เช้า 17 กรกฎาคมนี้"