ยาสูดพ่น สามชนิด ในโรคหืดที่รุนแรง

 ยาสูดพ่น สามชนิด ในโรคหืดที่รุนแรง

วันนี้มาแนววิชาการเข้ม ๆ สักหน่อย แต่รับรองว่าทุกคนอ่านเข้าใจ ว่ากันเรื่องยาสูดรักษาโรคหืดครับ โรคหืด (ไม่เรียกโรคหอบนะ) เป็นโรคที่มีการอักเสบของหลอดลมแบบเรื้อรัง อาการขึ้น ๆ ลง ๆ แต่หากไม่รักษาต่อเนื่อง หลอดลมจะตีบแข็งถาวรได้ ทำให้การรักษาหลักคือ การใช้ยาสูดต้านการอักเสบที่เรียกว่า inhaled corticosteroid (ICS)

ปัจจุบันยาหลักที่ใช้รักษา และอยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติด้วย คือ ยาสูดขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์ยาว (long acting beta adrenergic agonist : LABA) ร่วมกับ ICS ในหลอดเดียวกัน เรียกว่า LABA/ICS โดยปรับขึ้นลงตามอาการและผลการวัดสมรรถภาพปอด

คราวนี้ถ้าใช้ยา LABA/ICS แล้วไม่ดีขึ้น ไม่ว่าจะเป็น difficult to treat asthma หรือ severe asthma (ข้อนี้ต้องมีการกินยาสเตียรอยด์ด้วยนะ) เราจะทำอย่างไร จะใช้ยาสูดขยายหลอดลมอีกชนิดที่เรียกว่า long acting muscarinic antagonist : LAMA ได้ไหม เห็นในการรักษาผู้ป่วยถุงลมโป่งพองใช้ได้

ก่อนจะไปว่าใช้ได้หรือไม่ การที่โรคหืดอาการไม่ดี คุมไม่ได้ ต้องมาคิดก่อนว่า วินิจฉัยถูกต้องไหม มีโรคร่วมอื่นที่ยังไม่ได้รักษาหรือเปล่า การรักษาโดยไม่ใช้ยาทำหรือยัง การสูดยาทำได้ถูกต้อง และใช้สม่ำเสมอด้วย คราวนี้ถ้าทุกอย่างผ่าน เราก็มาถึงขั้นตอนว่าจะใช้ยาสูด LAMA ไหม (เช่น tiotopium, umeclidinium, glycopyrronium)

ปัจจุบันก่อนจะไปพิจารณา LAMA เราจะคิดดูก่อนว่าผู้ป่วยมีประโยชน์จากการใช้สารชีวภาพในการรักษาโรคหืดไหม ที่เราเรียกว่า Type II inflammation คืออักเสบผ่านกลไก interleukin 4, interleukin 5 หรือ TSLP(thymic stromal lymphopoietin) หรือไม่ โดยการทดสอบต่าง ๆ ที่ไม่ขอกล่าวถึง ถ้ามีกลไกต่าง ๆ นี้ เรามียาชีวภาพไปยับยั้ง ชะลอโรค ให้พิจารณาใช้สารชีวภาพ ที่ทั้งแพง หายาก ผลข้างเคียงมาก

แต่ถ้าไม่มี type II inflammation หรือมี แต่ไม่สามารถใช้สารชีวภาพด้วยกรณีใด ๆ จะมาพิจารณา LABA … เรียกว่าเป็นตัวเลือกหลัง ๆ เพราะอะไร ทั้งที่ยาก็หาง่ายกว่า ราคาไม่แพงเท่า

ข้อมูลจาก GINA 2022 และ GINA ในอดีต พบว่า LABA มีการศึกษาที่ผลหลากหลาย ไม่ว่าจะเป็นสมรรถภาพปอดที่ดีขึ้น โอกาสกำเริบลดลง คุณภาพชีวิตลดลง หรืออัตราการเสียชีวิตลดลง บางการศึกษาก็บอกว่าลด บางการศึกษาก็ไม่ลด ทำให้เราเลือกใช้ LABA/ICS (ที่การศึกษาเกือบทั้งหมดบอกว่าดีขึ้นตรงกัน) และเพิ่มขนาดให้สูงสุด และใช้ยากินสเตียรอยด์ ก่อนจะใช้ LAMA หรือพูดง่าย ๆ ว่าหลักฐานและความหนักแน่นข้อมูลสู้เขาไม่ได้

แต่ไม่แน่..ครั้งหน้าอาจจะเปลี่ยน เพราะยา LAMA หาง่าย ถูกกว่า เข้าถึงมากกว่า ทั้งแบบ LAMA เดี่ยว หรือ LAMA ไปรวมกับ LABA/ICS เป็นทรีอินวัน พ่นง่ายดี

มีการศึกษาแบบ systematic review ลงใน JAMA เมื่อเดือนก่อน นักวิจัยจากแคนาดาทำการรวบรวมการศึกษาที่เปรียบเทียบ LABA/ICS กับ LABA/LAMA/ICS ในผู้ป่วยโรคหืดรุนแรงและเรื้อรังว่าประโยชน์โทษต่างกันไหม โดยรวบรวมงานวิจัยแบบทดลองในคนที่ควบคุมดี 18 งานวิจัย ประมาณ 12,000 คน พบว่า การกำเริบไม่ว่ารุนแรงหรือไม่รุนแรง สมรรถภาพปอด และการควบคุมโรคหืดดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ สำหรับการใช้ยาสามชนิด ส่วนคุณภาพชีวิตดีขึ้นและอัตราการตายลดลง ในการใช้ยาสามชนิดแต่ว่าไม่มีนัยสำคัญ

ผลข้างเคียงโดยรวมไม่ต่างกัน ส่วนผลข้างเคียงเฉพาะจากยา LAMA คือปากแห้งและเสียงแหบชั่วคราว ก็พบในกลุ่มยาสามชนิดมากกว่า

เรียกว่าโดยรวมไปทางเดียวกัน คือ โรคดีขึ้น กำเริบน้อยลง

อนาคตข้างหน้า เราอาจจะได้ใช้ 3-in-1 ในการรักษาทั้งโรคหืดรุนแรงและถุงลมโป่งพองอาการรุนแรง ด้วยยาแบบเดียวกันก็ได้นะครับ (ส่วนตัวชอบนะครับ ไม่ต้องมียามากมาย คุ้มค่าดี)

อ้างอิง

1. Kim LHY, Saleh C, Whalen-Browne A, O’Byrne PM, Chu DK. Triple vs Dual Inhaler Therapy and Asthma Outcomes in Moderate to Severe Asthma: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2021;325(24):2466–2479. doi:10.1001/jama.2021.7872

2. GINA 2022

ลดนิโคตินในบุหรี่

 ลดนิโคตินในบุหรี่

รายงานข่าวจากวอชิงตันโพสต์ ระบุว่าท่านประธานาธิบดีไบเดนของอเมริกา มีนโยบายให้องค์การอาหารและยาสหรัฐ (กำกับดูแลเรื่องยาสูบ) กำหนดลดปริมาณนิโคตินในบุหรี่ เพื่อลดการติดบุหรี่ และสุดท้ายเพื่อลดโรคและอัตราการเสียชีวิตจากบุหรี่กว่า 480,000 คนต่อปี

บุหรี่หนึ่งมวน มีปริมาณนิโคติน (ก่อนเผา) ประมาณ 10-12 มิลลิกรัม หลายชนิดก็สูงถึง 20 หลายชนิดที่เราเรียกว่า lite จะมีนิโคตินลดลง ไม่เกิน 10 มิลลิกรัม คิดเหมา ๆ คิดกลม ๆ ที่สิบมิลลิกรัม แต่เมื่อเผาไหม้และสูบ ผู้ที่สูบบุหรี่จะได้นิโคตินที่ 1-2 มิลลิกรัมต่อมวน หรือ 20 มิลลิกรัมต่อซอง

ปริมาณนี้สูงกว่าปริมาณต่ำสุดที่ทำให้ติดนิโคติน !!

เราลองไปดูปริมาณนิโคตินในยาสูบอื่น ๆ บ้าง

ซิการ์ อันนี้เท่า ๆ กับบุหรี่ อยู่ที่ประมาณ 15 มิลลิกรัมต่อมวน ไอ้ที่มากกว่าคือ ควันและสารพิษอื่น ๆ

สูบยาใส่ไปป์ อันนี้ประมาณ 30 มิลลิกรัมต่อการสูบหนึ่งครั้ง บรรจุเต็มไปป์ ได้สารเผาไหม้เต็มพิกัด

ยาสูบแบบเคี้ยว เป็นผลิตภัณฑ์ลดความเสี่ยงจากการเผาไหม้แบบหนึ่ง กระป๋องเล็กมีนิโคติน 150 มิลลิกรัม

ยาสูบมวน อันนี้ระบุยาก เพราะชนิดยาสูบ และปริมาณการมวนไม่เท่ากัน แต่ก็คิดประมาณบุหรี่

บุหรี่ไฟฟ้า แล้วแต่น้ำยาบุหรี่ไฟฟ้าว่ามีนิโคตินเท่าไร

ก่อนหน้านี้เคยมีการศึกษาติดตามว่าถ้าเปลี่ยนเป็นบุหรี่ชนิดไลท์ แล้วปริมาณการสูบจะลดลง ติดน้อยลงไหม ข้อมูลออกมาว่า ส่วนใหญ่สูบมากขึ้นเพราะนิโคตินมัน 'ไม่ถึง' จึงต้องสูบมากขึ้นเพื่อให้ปริมาณนิโคตินเท่าๆ เดิม …. อย่าลืมว่าสมบัติสำคัญของสารเสพติดคือ ต้องการปริมาณเท่าเดิมหรือมากขึ้น เพื่อส่งผลต่อร่างกายในระดับสุขใจตามเดิม

แต่เมื่อสูบมากขึ้นเพื่อให้ได้นิโคตินอย่างที่ต้องการ แต่ปริมาณสารพิษอื่น ๆ และควันจากการเผาไหม้มันไม่ลดลง แถมมากขึ้นอีก สารพิษพวกนี้ทำให้เกิดมะเร็ง โรคหลอดเลือดต่าง ๆ ก็น่าคิดว่าจะอันตรายมากขึ้นอีก

แต่ไม่ได้หมายความว่าบุหรี่แบบไลท์จะไม่ดี เพราะในอดีต การศึกษาที่เปรียบเทียบกับบุหรี่ปรกติ คือนำคนที่เคยใช้บุหรี่ปกติมาก่อนแล้ว มาเลือกใช้ไลท์ เขาจึงต้องสูบมากขึ้น ถ้าเราเลือกกลุ่มที่ไม่เคยสูบมาก่อน แล้ววัดผลระหว่างไลท์กับปกติ อาจจะบอกผลได้ดีกว่านี้

ดังนั้นมาตรการการใช้ไลท์ ที่จะได้ผลคือ ปริมาณการสูบ ไม่ว่าเป็น cigarette per day (CPD) หรือ packyears จะต้องลดลงด้วย และหากจะวัดผลทดสอบต้องวัดว่าสารโคตินิน (urine cotinine) ในปัสสาวะ ต้องลดลง

เอาล่ะแต่เมื่อเป็นนโยบายของท่านประธานาธิบดีสหรัฐอเมริกา ก็น่าจะมีผลพอควร เราคงต้องดูกันต่อ ซึ่งก่อนหน้านี้ ทางอเมริกาโดยองค์การอาหารและยาสหรัฐ ได้ยับยั้งบุหรี่รสเมนทอลไปแล้ว (เชื่อว่าทำให้ติดมากกว่าปกติ) และได้ระงับการอนุญาตเพื่อขายบุหรี่ไฟฟ้าชนิด JUUL ที่ใช้กันมากในหมู่วัยรุ่น JUUL คือ บุหรี่ไฟฟ้าพร้อมใช้ รูปแบบคล้ายแฮนดี้ไดรฟ์ มีปริมาณนิโคตินคงที่ รสชาติคงที่ พกง่าย ชาร์จง่าย

น่าจะบอกว่าคุณไบเดน คงต้องการลดการสูบยาในระดับหนึ่ง เพราะงบประมาณด้านการรักษาโรคจากบุหรี่ (tobacco-related disease) มันสูงมากขึ้นเรื่อย ๆ

ที่น่าตกใจกว่านั้นคือ ปริมาณการสูบต่อประชากร และโรคจากบุหรี่ต่อประชากร ที่ไบเดนหวาดหวั่น ที่ว่าสูงนั้น และต้องหามาตรการมาจัดการนั้น หากหันมาดูประเทศในแถบเอเชียและเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ พบว่า สูงกว่าอเมริกามากทีเดียว !!!

นี่เราจะเลิกทำงานตอนอายุเท่าไร

 นี่เราจะเลิกทำงานตอนอายุเท่าไร

ไม่นานมานี้เราได้เห็นท่านผู้ว่ากทม. คนใหม่ มีสโลแกน ทำงาน-ทำงาน-ทำงาน ยังกระฉับกระเฉงว่องไวและไฟแรงแม้ในวัยห้าสิบกว่า ไม่นานมานี้มีข่าวลงเว็บไซต์ medscape ว่าหมอควรจะเลิกงานอายุเท่าไร เพราะแม้อาชีพหมอจะเป็นอาชีพที่สั่งสมประสบการณ์ เรียกว่าอายุมากขึ้นยิ่งเก๋า แต่อายุมันก็ไม่เคยปรานีใคร

▪▪ หมอใหม่ วัยรุ่น ถึงเริ่มกลางคน : มีความสดใส ไฟแรง ลุยได้ทุกอย่าง (หลายอย่างก็ไม่ควรลุยก็มี) วิชาการใหม่ ความรู้สด ทำงานหนักได้ไม่ท้อ สมัยผมหนุ่ม ๆ อยู่เวรสองวันติดได้เลยนะ ตอนนี้ตรวจทั้งวันแล้วแทบสลบ มันก็ดีนะครับ ช่วยผลักดันวงการ ทั้งการรักษา งานสอน งานวิจัย

ส่วนใหญ่ยังไม่มีภาระมากนัก ทุ่มเทได้เต็มร้อย ทั้งแรง และเวลา

แต่ว่าประสบการณ์ยังน้อย ยังมองตำรากับชีวิตจริงไม่ขาด ยังขาดมิติของความเป็นมนุษย์ สังคม วิถีชาวบ้าน การเงิน จึงมีโอกาสผิดพลาดสูง หลายเคสที่ร้องเรียนก็มาจากตรงนี้ คือ ความเข้าใจระหว่างหมอกับคนไข้ หรือการสื่อสาร

สมัยก่อนผมก็เป็นนะ เอะอะอะไรก็ไกด์ไลน์ การศึกษาล่าสุด อะไรคำแนะนำ 1A รู้อยู่ว่ามันดีและหลักฐานเยี่ยมในแง่การแพทย์ แต่พอเรานิ่งขึ้น เห็นอะไรมากขึ้น เห็นจุดอ่อนของระบบและความรู้ เราจะรู้ว่าดีที่สุดทางการแพทย์ กับดีที่สุดของคนไข้ มันคนละอย่างกัน คำแนะนำ 2C ก็ไม่แย่นะ เขาอยู่ได้ เราอยู่ได้ โลกสงบสุข

▪▪ หมออายุพอควร จนถึงอายุวัยเกษียณ : เก๋า ลูกล่อลูกชนเพียบ เห็นอะไรมาเยอะ มีประสบการณ์การรักษา บางอย่างก็รอ ใช้เวลารักษา (หลายอย่างก็ไม่ควรรอนะ) เวลามีความรู้ใหม่ ๆ จะเลือกใช้ได้ดีขึ้น ตรวจคนไข้เร็วขึ้น บางทีคนไข้เดินเข้ามา มีท่าทางบางอย่าง สีผิว สีผม ดูการหายใจ ฟังเสียงพูด ถามประวัติสองสามอย่าง ได้การวินิจฉัยแล้ว แยกโรคพร้อม วางแผนการตรวจการรักษาการพยากรณ์ การติดตาม ภายในสามถึงห้านาทีได้เลย หรือเป็นอาจารย์แพทย์ก็จะมีเทคนิคแพรวพราว สามารถสร้างสรรค์งานวิจัยได้ดีมาก

มีวิธีพูด วิธีรับมือ รู้ว่าอะไรควรรอ อะไรไม่ควรลุย

แต่หมอกลุ่มนี้จะมีอะไรหลายอย่างให้เป็นภาระ ครอบครัว หนี้สิน งานบริหาร อาจทุ่มเทเวลาได้ไม่เต็มที่

ข้อเสียคือ แรงกายลดลง หมอสูงวัยหลายท่าน ผ่าตัดไม่ไหว หมอสูงวัยหลายท่าน อยู่เวรข้ามคืนไม่ได้แล้ว อันนี้คือสังขาร หรือแม้แต่แรงสมองที่จะไปอบรมความรู้ต่าง ๆ ก็น้อยลง ล้าลง หรือมีงานอื่น ๆ มาคั่น ความฉับไวในการคิดอ่านย่อมสู้หมอหนุ่มสาวไม่ได้แน่ ๆ

ความอดทนมากขึ้น แต่ความใจสู้และลุยจะลดลง แต่เลือกการรักษาให้เหมาะกับแต่ละคน แต่ละสถานการณ์ได้ดีขึ้น ตอนนี้ผมแทบจะกลายเป็นฮิปโปเครตีสอยู่แล้ว คือ ให้ร่างกายรักษาตัวเอง เราแค่คอยตบ ๆ ตะล่อม ๆ ให้สวย ๆ ก็พอ แต่อะไรที่ดีตามหลักวิชาการ ตามแนวทางเราก็ทำเต็มที่นะ

ไม่มีคำตอบว่าอายุเท่าไรถึงเกษียณ ผมคิดว่าอาชีพหมอ น่าจะทำได้ในสาขาตัวเอง จนกว่าจะไม่ไหว ไม่ว่าแรงกายหรือแรงสมอง งานนั้นไม่จำเป็นต้องตรวจรักษา อาจเป็นให้คำแนะนำ สอนหนังสือ การเมือง วางแผน ขึ้นกับเราจะปรับตัวให้เข้ากับ 'วัย' และ 'รูปแบบงาน' ได้มากเพียงไร

ตอนนี้ผมยังมี passion เต็มเปี่ยม แรงสมองยังเต็ม 100% แต่ก็ยังไม่หยุดพัฒนาความรู้และทักษะ ทั่ง hard skill และ soft skill ส่วนแรงกายเริ่มลดลง สายตาแย่ลง วันก่อนทำเอคโค่ ถอดแว่นใส่แว่นห้าหกรอบ ฮ่า ๆ ๆ , ปวดนิ้วมากขึ้น , ganglion cyst เริ่มแสดงผลของมัน

คุณล่ะ ถ้าเป็นหมอ จะเกษียณตัวเองเมื่อไร ถ้าเป็นคนไข้ จะเลือกหมอใหม่หรือหมอเก่า ??

กาแฟ กี่แก้วดี

 กาแฟ กี่แก้วดี

ใครติดตามข่าวเรื่องกาแฟกับผลของสุขภาพในแง่ต่าง ๆ จะพบว่าบางการศึกษาก็บอกว่าเกิดประโยชน์ หลายการศึกษาก็บอกว่ามีโทษ บางการศึกษาระบุปริมาณที่จำกัดต่อวัน ทำไมผลจึงออกมาหลากหลาย ไม่ใช่ว่ากาแฟหรือคาเฟอีนมันมีฤทธิ์แตกต่างกันนะครับ

แต่ขึ้นกับรูปแบบการศึกษา กลุ่มตัวอย่างที่ศึกษา สมมติฐาน ความโน้มเอียงของแต่ละการศึกษา ทำให้ผลออกมาต่างกัน เรียกว่ามีความหลากหลายสูงมาก อีกหนึ่งประการคือการศึกษาเชิงคลินิกทั้งหมดยังไม่มีการแยกกลุ่มที่ตอบสนองหรือมีการเมตาบอลิซึมสารคาเฟอีนที่แตกต่างกัน ตามลักษณะทางพันธุกรรม

แล้วประชาชนอย่างเรา จะเชื่ออันไหน ทำอย่างไรดี ในเวลาที่ผลการศึกษาออกมาหลายทางแบบนี้

ถ้าว่ากันตามข้อมูลเชิงสรีรวิทยาและชีวเคมี ปริมาณคาเฟอีนที่ "คนแข็งแรงดีทั่วไป" กินแล้วยังปลอดภัยคือ ไม่เกิน 400 มิลลิกรัมต่อวัน (ตามองค์การอาหารและยาสหรัฐ) นับรวมคาเฟอีนธรรมชาติและสังเคราะห์ และถ้าดื่มคาเฟอีนรวดเดียว 1500 มิลลิกรัมจะเป็นอันตรายได้ แต่ถ้าใครมีโรคประจำตัวหรือใครที่กินคาเฟอีนแล้วไวกว่าคนทั่วไป แนะนำให้ลดการกินลง ไม่มีตัวเลขที่ชัดเจนครับ ใช้ความรู้สึกเอา

400 มิลลิกรัมต่อวัน มันเยอะขนาดไหน แต่ไม่ได้หมายความว่าดื่มขนาดเท่านี้แล้วจะเต็มขนาดนะครับ เพราะเราไม่ได้ดื่มพร้อมกัน ระดับคาเฟอีนในร่างกายจะลดลงตามเวลา ทั้งจำกัดและขับออก ประมาณสี่ห้าชั่วโมงก็ขับออกแล้วล่ะครับ

กาแฟสด กาแฟดำ หนึ่งแก้ว 240 ซีซี มีคาเฟอีน 80-100 มิลลิกรัม ดื่ม 4-6 แก้วต่อวันเลยนะครับ ไม่เกินหรอก ขนาดผมไปดื่มจีบบาริสต้าบ่อย ๆ ยังไม่เกิน

ชา จะชาเขียว ชาขาว ชาโอจันทร์ ขนาด 240 ซีซี จะมีคาเฟอีน 30-50 มิลลิกรัม ดื่มแปดแก้วต่อวันได้สบาย ๆ

น้ำอัดลมที่มีคาเฟอีน เช่นโคล่า ขนาดหนึ่งกระป๋องจะมีคาเฟอีนประมาณ 30-40 มิลลิกรัม โอกาสจะดื่มน้ำอัดลมจนคาเฟอีนเกินขนาดมีน้อยมากครับ

ที่ต้องคำนวณสักหน่อย เพราะคาเฟอีนแต่ละยี่ห้อไม่เท่ากัน คือ เครื่องดื่มให้กำลังงานที่มีคาเฟอีน และกาแฟพร้อมดื่มบรรจุกระป๋อง แต่บริษัทเขาถูกบังคับให้ระบุปริมาณคาเฟอีนต่อภาชนะบรรจุ โดยทั่วไป 240 ซีซี มีหลากหลายตั้งแต่ 40-200 มิลลิกรัมครับ

อย่าลืมเครื่องดื่มที่ระบุ decaffeine ไม่ได้หมายถึงไม่มีนะครับ แต่มีน้อย 2-15 มิลลิกรัมต่อหนึ่งหน่วยบริโภค ถือว่าช่างมันได้ เพราะปริมาณน้อยมาก ใครจะมาดื่มกาแฟดีแคฟทั้งวันทั้งคืน

ทุกวันนี้ผมดื่มกาแฟขนาดมาตรฐาน (แคปซูล) ไม่เคยดื่มดีแคฟ เพราะต้องการคาเฟอีน คือ ติดยานั่นแหละ ดื่ม 2 แก้วต่อวัน บางวันแถมกาแฟผงพร้อมดื่ม (ไม่ใช่น้ำตาลและครีม) อีกหนึ่งแก้ว คิด ๆ แล้วประมาณ 200-240 มิลลิกรัมต่อวัน ยังไม่มีใจสั่นนะครับ และหลับได้ตามปรกติ เพื่อน ๆ หลายคนบอกว่า "มรึงติดกาแฟ" แต่ผมไม่เคยยอมรับสักที

เวลาสั่งกาแฟ จะมีสูตรครับ แบบนี้

"น้องคนสวย พี่ขอกาแฟอเมริกาโน่ร้อน ไม่เติมน้ำตาล แต่ขอใส่ใจ และเติมความรู้สึกดี ๆ สักแก้วนะครับ"

เรื่องโรคหืดก่อนผ่าตัด

 คำถามเดียวกัน คำตอบต่างกัน

มีผู้ป่วยสองราย ปรึกษาเรื่องโรคหืดก่อนผ่าตัด การผ่าตัดนั้นไม่ใช่การผ่าตัดที่เกี่ยวข้องกับทางเดินหายใจ ไม่ใช่การผ่าตัดรีบด่วน

ผู้ป่วยสองรายเป็นสุภาพสตรี อายุประมาณ 50 ปี ประวัติเป็นโรคหืดมาเป็นสิบปี

รายแรก อาการไม่กำเริบมาห้าปีแล้ว ใช้ยาสูด salmeterol/fluticasone มาตลอด ช่วงโควิดไม่ได้ไปติดตามพบแพทย์ แต่ยังสูดพ่นยาตลอด ตรวจร่างกายปกติ

ไม่ต้องเตรียมตัวใดมากมายก่อนผ่าตัด ให้สูดยาต่อเนื่อง การผ่าตัดไม่มีปัญหา สามวันกลับบ้านได้

รายที่สอง มีอาการไอบ่อย ๆ ไม่หอบถึงขั้นไปพ่นยาที่รพ. ใช้แต่ยาพ่นเวลามีอาการเหนื่อย ไอ มาพบแพทย์ติดตามอาการนาน ๆ ครั้ง ซื้อยาพ่นใช้เอง (albuterol) ตรวจร่างกายพบหลอดลมตีบ

ต้องประเมินโรคกำเริบ วัดแรงลม พ่นยาก่อนผ่าตัด สอนการหายใจและสูดยาเตรียมหลังผ่าตัด ประเมินไอซียูเผื่อกำเริบ ประเมินร่วมกับทีมวิสัญญีก่อนผ่าตัด หลังผ่าตัด โรคหืดกำเริบ อยู่รพ.นานขึ้นกว่าเดิม

โรคหืด (asthma) เป็นโรคที่หากโรคไม่กำเริบ จะไม่มีอาการใด ๆ ตรวจสมรรถภาพปอดก็เหมือนคนปกติ ทำให้บางครั้งเราเผลอ ไม่ควบคุม หยุดยาเอง ที่น่ากลัวคือ หยุดสเตียรอยด์เอง แล้วเจออีกครั้งคือ ตีบถาวรไปแล้ว

หรือในรายที่อาการกำเริบไม่มาก บางทีพ่นยาเองก็สงบ ทำให้ไม่ไปประเมินอาการเพื่อปรับยา (หากควบคุมอาการดีไม่ควรกำเริบ) และหลายรายไม่สูดยาสเตียรอยด์ต่อเนื่อง

ตอนไม่ป่วย ไม่ต้องผ่าตัด อาจไม่เห็นความแตกต่าง แต่เมื่อต้องผ่าตัด หรือต้องรักษาใด ๆ ที่ต้องเกี่ยวข้องกับหืด จะมีผลต่อเนื่องและยุ่งยาก หากควบคุมไม่ดี

ยามศึก..เรารบ

ยามสงบ .. ลองไปปลุก ยามอาจจะหลับ

บุ้งขน ขนบุ้ง

 บุ้งขน ขนบุ้ง

วันก่อนลุงหมอเกือบสิ้นชีพ เหตุเพราะเจอบุ้งขนหนึ่งตัว อวบอ้วน ขนฟู ที่กางเกงกีฬาพอดี ที่รู้เพราะพับกางเกงแล้วมือไปสัมผัสบางอย่าง เจ็บ ๆ คัน ๆ มันคือบุ้งขนนั่นเอง

ทำไมถึงเจ็บแสบคัน เพราะขนบุ้ง คือ ท่อต่อตรงจากต่อมพิษ มีพิษอยู่เพื่อป้องกันตัว ถ้าโดนเข้าไปจะมีปฏิกิริยาเหมือนยุงกัด ผึ้งต่อย คือมีปฏิกิริยาตรงผิวหนังที่ถูกพิษ ส่วนอื่น ๆ จะมีอาการน้อย ส่วนปฏิกิริยาแพ้รุนแรงทั้งตัวพบน้อยมาก เรียกชื่อปฏิกิริยาจากพิษบุ้งขนนี้ว่า "Lepidopterism"

อาการก็มีผื่นตามจุดที่โดนขนบุ้ง ถ้ารุนแรงจะผื่นทั่วตัว หน้าบวม ความดันโลหิตตก มีหลอดลมตีบแคบได้ หากอาการรุนแรงต้องรีบพาส่งโรงพยาบาล รักษาแบบ anaphylaxis

แต่ถ้าอาการไม่รุนแรงให้ทำดังนี้

▪ คีบบุ้งออกไปก่อน อย่าใช้มือหยิบ หลังจากนั้นคีบขนบุ้งที่มองเห็นออกไป ที่เหลือที่มองไม่เห็นอาจใช้เทปกาวแปะผิวหนังแล้วลอกออก ทำซ้ำหลายครั้งเพื่อดึงเข็มพิษออกให้มากที่สุด

▪ หลังจากนั้นล้างบริเวณที่ถูกบุ้งด้วยน้ำสะอาดและสบู่ ต่อด้วยล้างน้ำผสมเบ๊กกิ้งโซดา เสร็จแล้วประคบเย็น

▪ ถ้ายังมีอาการคันมาก หรือผื่นมาก ใช้ยากินต้านฮิสตามีนเช่น cetirizine, loratadine, hydroxyzine, chlorpheniramine ช่วยลดอาการได้

▪ ส่วนยาทาเฉพาะที่ทั้งสเตียรอยด์หรือยาต้านฮิสตามีน ประโยชน์ไม่ชัดเจน ถ้าอาการผื่นคันไม่ดีขึ้นค่อยทายา

▪ สังเกตอาการต่อสัก 24 ชั่วโมง ถ้าไม่อันตรายมากขึ้นก็น่าจะปลอดภัย

ดีนะที่เจอก่อนใส่กางเกง ไม่งั้นตอนคีบบุ้งขนออกมา จะแยกยากว่า อันไหนบุ้ง อันไหน……

Sydenham's Chorea หรือ St.Vitus Dance

 chorea

โคเรีย เป็นคำเรียกการเคลื่อนที่ผิดปกติ (มากกว่าปกติ) ของกล้ามเนื้อ เกิดแบบไม่สามารถควบคุมได้ ไม่มีจังหวะแน่นอนตายตัว เคลื่อนที่ไปเรื่อย ๆ แบบไร้เป้าหมาย ลองหมุนข้อมือไปเรื่อย ๆ ด้วยความถี่ไม่คงที่ ทิศทางสลับไปเรื่อย ๆ แบบรำละคร นั่นคือโคเรีย

การเคลื่อนที่เกินปกติแบบนี้ มักจะดีขึ้นตอนหลับ เมื่อตื่นจะมีอาการมากขึ้น

โคเรียเกิดจากการสื่อสารที่ผิดปกติไปของระบบประสาท มีโรคทางระบบประสาทโดยตรงหลายโรคที่ทำให้เกิดอาการนี้ เช่น โรคฮันติงตัน โรควิลสัน ส่วนอีกสาเหตุคือเป็นโรคระบบอื่นแล้วมาเกิดโคเรีย ที่พบบ่อยคือ น้ำตาลในเลือดสูง โรคภูมิคุ้มกันตัวเองผิดปกติ

โรคภูมิคุ้มกันตัวเองผิดปกติโรคหนึ่ง ที่อดีตพบมากแต่ปัจจุบันพบน้อยลง คือ โคเรียจากไข้รูมาติก (acute rheumatic fever)

ไข้รูมาติก เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย สเตร๊ปโตคอคคัส (group A) ในลำคอ แล้วบางชิ้นส่วนของแบคทีเรียนี้ เกิดไปกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกัน ให้ภูมิคุ้มกันมาจับทำลายตัวเอง (autoantibody) โดยโรคไข้รูมาติกจะมีเกณฑ์การวินิจฉัย จากอวัยวะสำคัญห้าอย่างที่มีปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันผิดปกติ

หัวใจอักเสบ (carditis)

ข้ออักเสบ (arthritis)

ผื่นผิวหนังอักเสบ (erythyma marginatum)

ก้อนใต้ผิวหนัง อักเสบใต้ผิวหนัง (sunbcutaneous nodules)

โคเรีย

โคเรียที่เป็นเกณฑ์การวินิจฉัยนี้ เป็นโคเรียจากภูมิคุ้มกันผิดปกติ เรามีชื่อเรียกว่า Sydenham's Chorea อ่านว่า ซิด-ดะ-แหน่ม (แหน่ม ออกเสียงเบาๆ)

การรักษาโรคแบ่งเป็นตามสาเหตุ เช่นแก้ไขภาวะน้ำตาลสูง ให้ยาขับทองแดงในโรควิลสัน และการให้ยาเพื่อยับยั้งการเคลื่อนที่ เช่น haloperidol, fluphenazine, tetrabenazine ที่แต่ละตัวมีผลข้างเคียงแทรกซ้อนสูง ควรดูแลการใช้ยาและปรับโดยคุณหมอที่ชำนาญ

เห็นอะโพสโทรฟี่เอส แสดงว่า ซิดดะแหน่ม น่าจะเป็นชื่อคน คนนั้นคือ Thomas Sydenham ผู้ที่ได้ชื่อว่า บิดาแห่งการแพทย์ของอังกฤษ หรือ ฮิปโปเตรตีสแห่งอังกฤษ … เขาคือใคร

เรื่องราวของ Thomas Sydenham เจ้าของชื่อซิดดะแหน่มโคเรีย อันโด่งดัง

ในสมัยศตวรรษที่สิบเจ็ด แม้จะผ่านยุคฟื้นฟูศิลปวิทยาการมากว่าสองร้อยปีแล้ว ความก้าวหน้าทางวิทยาศาสตร์ เริ่มสะสมความแข็งแกร่งมากขึ้นเรื่อย ๆ มีการอ่าน การศึกษาและตีพิมพ์มากขึ้น (จากการเกิดแท่นพิมพ์ของกูเต็นเบิร์กในศตวรรษที่สิบห้า) คนยุคนั้นยังตื่นเต้นกับความรู้ที่เพิ่งเผยแพร่ออกมา การตกผลึกและคำถามมากมายยังไม่เกิด วิชาแพทย์ก็เช่นกัน

ตำราแพทย์ของ วาเซเลียส, อาวิเชนนา ได้รับความนิยมในหมู่นักเรียนนักศึกษา หรือในหมู่แพทย์ การเรียนยุคนั้นคือ อ่านสอนตามกันมา และบอกกันรุ่นต่อรุ่น การเรียนแบบวิเคราะห์ปัญหา รวบรวมข้อมูลข้างเตียง เพิ่งมาเป็นตำราในปลายศตวรรษที่สิบเก้านี้เอง โดยคนที่โด่งดังมากคือเซอร์วิลเลี่ยม ออสเลอร์

แต่ในปีช่วงปี 1666-1676 มีคุณหมอท่านหนึ่ง ได้เปลี่ยนวิธีการเรียนแพทย์จากท่องจำนำไปใช้ มาเป็นการเก็บข้อมูลข้างเตียง การเฝ้าสังเกตอาการทางคลินิก มาปรับและเชื่อมโยงกับตำรา ไม่ได้ท่องเอามารักษาอย่างเดียว และไม่ได้เอาอาการทางคลินิกมาใช้โดยไม่มีหลักการ เรียกว่าเป็นจุดผสมผสานเชื่อมโยง คุณหมอท่านนั้นคือ ทอมัส ซิดดะแหน่ม ขอเรียกว่าทอมัสแล้วกัน

คุณหมอทอมัสเกิดปี 1624 ที่อังกฤษ เรียนแพทย์ที่ออกซเฟิร์ด แต่ไม่จบกว่าจะจบก็อีกเป็นสิบปี และไปจบแพทย์ที่เคมบริดจ์ ระหว่างเรียนก็ไปรบในสงครามกลางเมืองอังกฤษ (Great Rebellion) เรียนจบแล้วก็ไปออกรบอีก

ขนาดชอบออกรบแบบนั้น คุณหมอยังมีเวลามาสอนและแต่งตำราแพทย์ the Observationes Mediciae สอนเรื่องการสังเกตอาการ คิดวิเคราะห์ และสรุปหาเหตุของโรคกับการรักษษ ตามหลักการและตำรา ที่ในตอนแรกมีคนต้านเยอะมาก เพราะบรรดาแฟนพันธุ์แท้ของตำราดั้งเดิม และแนวคิดเดิม เขาใช้เวลากว่ายี่สิบปี ทำให้วิชา clinical medicine เริ่มเป็นที่ยอมรับ

คุณหมอทอมัสได้ชื่อว่าเป็นฮิปโปเครตีสแห่งอังกฤษ เพราะการรักษาและอธิบายคนไข้ ตามอาการและอาการแสดง ธรรมชาติของโรค แบบที่ฮิปโปเครตีสทำในอดีต นอกเหนือจากนี้ ท่านยังฝากผลงานไว้มากมาย เช่น อธิบายผื่นในโรค scarlet fever ท่านได้เอาวิชาการรักษามาเลเรียด้วยเปลือกต้นซิงโคนามาเผยแพร่ใช้ จนมียาควินินจากเปลือกไม้ซิงโคนา และเรียกการเคลื่อนที่ผิดปกติ ที่พบในโรคระบบภูมิคุ้มกันตัวเอง ในตอนนั้นพบในโรคไข้รูมาติก เราจึงเรียกอาการโคเรียในไข้รูมาติกว่า Sydenham’s chorea

มีคำเรียก sydenham’s chorea อีกอย่างว่า St.Vitus Dance …. ทำไมล่ะ

ย้อนกลับไปที่อาณาจักรโรมันในยุคต้นศตวรรษที่สาม ตอนนั้นศาสนาคริสต์เริ่มมีผู้นับถือและเข้ามาเป็นสมาชิกมากขึ้น แต่ถ้านับจำนวนแล้วยังน้อยกว่าศาสนาเดิมของพวกโรมัน นับถือเทพเจ้า การเติบโตขึ้นของผู้นับถือศาสนาคริสต์ สร้างความไหวหวั่นให้กับกลุ่มนับถือศาสนาเดิมของโรมัน อำนาจและความมั่นคงเริ่มสะเทือน ความเปลี่ยนแปลงอันนี้เห็นผลชัดเจนสุดในปี 284

ตอนนั้นจักรพรรดิโรมันคือ ไดอะคลิเชียน เขานับถือความเชื่อโรมันอย่างสุดโต่ง และตั้งพรรคพวกชั้นปกครองที่นับถือความเชื่อแบบเดียวกัน พรรคพวกเหล่านี้กำลังจ้องหาโอกาสตัดกำลังการโตของศาสนาคริสต์ จนเมื่อปี 299 มีเหตุการณ์ความขัดแย้งกันของสองความเชื่อ ทำให้จักรพรรดิลงดาบด้วยการตัดสิทธิชาวคริสต์ จำกัดการดำรงชีวิต ตัดสินคดีความที่ไม่เป็นกลาง

ความขัดแย้งรุนแรงมากขึ้น มีการใช้ความรุนแรงมากขึ้น มีการจับกุมโดยไม่ไต่สวน มีการทรมาน สังหาร เพราะลิ่วล้อของจักรพรรดิเชียร์การปราบปรามชาวคริสต์ และมารุนแรงมากที่สุดในเหตุการณ์ Diacletianic Persecution การสังหารหมู่ชาวคริสต์ในปี 303 มีหนึ่งในชาวคริสต์ที่ถูกสังหารคือ Vitas

Vitas ที่ถูกสังหารในคราวนั้น ได้รับการยกย่องในศตวรรษที่ 14 ในช่วงที่ยุโรปกำลังเผชิญภัยที่รุนแรงที่สุดในยุคนั้นคือกาฬโรค (Black Death) คร่าประชากรยุโรปไปเกินครึ่ง ตอนนั้นที่เยอรมันได้มีการยกย่อนักบูญ 14 ท่านในฐานะนักบุญผู้ปัดเป่าโรคและภัยร้าย เพื่อเป็นความหวังของการผ่านยุคสมัยอันเลวร้าย และอย่างที่เราเกริ่น Vitas ได้รับการยกย่องเป็น Saint Vitas ผู้ช่วยเหลือดูแลปัดเป่าโรคลมชัก

การเฉลิมฉลองนักบุญทั้งสิบสี่ เกิดขึ้นอย่างแพร่หลายในยุโรปตั้งแต่ศตวรรษที่สิบสี่เรื่อยมา มีรายละเอียด วันเฉลิมฉลองแตกต่างกันบ้างในแต่ละประเทศ ที่น่าสนใจคือที่เยอรมนี ที่นอกจากมีวัดเฉพาะของนักบุญไวทาสแล้ว การเฉลิมฉลองจะเป็นการเต้นรำรอบรูปปั้นบูชาของท่าน ความสัมพันธ์ของนักบุญผู้ปัดเป่าโรคลมชัก (ที่มีการเคลื่อนที่ผิดปกติ แต่จะเป็นจังหวะซ้ำ ๆ) และการฉลองนักบุญที่ใช้การเต้นรำรอบรูปปั้นอย่างต่อเนื่องด้วยท่าทางที่แตกต่างกัน มองดูเหมือนการเคลื่อนที่ผิดปกติแบบโคเรีย จึงเรียกอีกชื่อของโคเรียว่าเรียกว่า St. Vitas Dance

เป็นการเชื่อมโยง Acute Rheumatic Fever + Thomas Sydenham + St. Vitas dance = Sydenham's chorea ในที่สุดครับ

ไม่แนะนำการใช้อาหารเสริมเบต้าแคโรทีน และอาหารเสริมวิตามินอี เพื่อการป้องกันโรคหัวใจหรือโรคมะเร็ง

 เช้านี้ JAMA พาดหัวแรงทีเดียว สะเทือนหลายคน

รายงานว่า USPSTF (US preventive services task force) ประกาศคำแนะนำว่า

▪ ไม่แนะนำการใช้อาหารเสริมเบต้าแคโรทีน และอาหารเสริมวิตามินอี เพื่อการป้องกันโรคหัวใจหรือโรคมะเร็ง

▪ เพราะหลักฐานสนับสนุนไม่เพียงพอที่จะบอกประโยชน์มากไปกว่าอันตราย และประโยชน์ที่ได้ก็น้อยมาก

▪ และมีหลักฐานว่าอาจเกิดอันตราย และ ไม่คุ้มทุนในการให้ยาตามหลักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข

ในวารสารตัวเต็มฟาดแรงกว่าอีก บอกว่านอกจากสิ้นเปลืองแล้ว อาจต้องระวังอันตรายจากการใช้อาหารเสริมสองชนิดทั้งเม็ดแยกและเม็ดรวม แถมกล่าวถึงว่าอาจจะส่งผลกระทบต่อเม็ดเงินมหาศาลในธุรกิจอาหารเสริมด้วย

ยังสนับสนุนการได้วิตามินและเกลือแร่ จากอาหารมื้อปรกติ ผักผลไม้ มากกว่าอาหารเสริม เพราะได้สารอาหารหลากหลายและส่งผลเสริมซึ่งกันและกัน การใช้ยาเม็ดวิตามินและเกลือแร่ ใช้เมื่อมีข่อบ่งชี้และต้องระวังอันตรายจากการใช้ยาด้วย

ตามไปอ่านได้ที่นี่

O’Connor EA, Evans CV, Ivlev I, et al. Vitamin and Mineral Supplements for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Cancer: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2022;327(23):2334–2347. doi:10.1001/jama.2021.15650

US Preventive Services Task Force. Vitamin, Mineral, and Multivitamin Supplementation to Prevent Cardiovascular Disease and Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2022;327(23):2326–2333. doi:10.1001/jama.2022.8970

เจาะของเหลวในเยื่อหุ้มปอด

 เจาะของเหลวในเยื่อหุ้มปอด สั้น ๆ ก่อนนอน

ข้อสำคัญ อย่าลืมเทียบค่าน้ำเยื่อหุ้มปอดกับน้ำเลือด

แยก exudate ออกจาก transudate
Light's criteria
1. LDH pl / LDH Sr > 0.6
2. Protein pl / Protein Sr > 0.5
3. LDH pl > 2/3 of Upper Limit LDH sr

แยก exudate ออกจาก transudate
Heffner criteria
1. Protein pl > 2.9 g/dL
2. Cholesterol pl > 45 mg/dL
3. LDH pl > 45% of upper limit LDH sr

Chylothorax พบ Triglyceride pl > 110 mg/dL หรือเจอ chylomicron

Hemothorax พบ Hematocrit pl / Hematocrit sr > 0.5

Empyema พบ low pH ใน pleural gas หรือ low glucose

ตับอักเสบปริศนา การติดเชื้อ adenovirus

 ความคืบหน้า ? ตับอักเสบปริศนา

ข่าวรายงานจาก ศูนย์ควบคุมโรคติดต่อสหรัฐและยุโรป สรุปข้อมูลล่าสุดของตับอักเสบในเด็กในช่วงหกเดือนที่ผ่านมา พบมีรายงานทั่วโลกประมาณ 450 คน เสียชีวิต 11 คน และต้องเข้ารับการปลูกถ่ายตับ 11 รายในอังกฤษ 14 รายในอเมริกา

ความก้าวหน้าล่าสุดคือ พบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่มีหลักฐานของการติดเชื้อ adenovirus ในช่วงที่เกิดตับอักเสบ

แต่ยังบอกไม่ได้ว่า อะดีโนไวรัสนี้ทำให้เกิดโรค หรือแค่ตรวจเจอร่วมกัน เพราะอะดีโนไวรัสนี้ เป็นไวรัสที่พบบ่อยที่ทำให้เป็นหวัด และถ่ายเหลว (ที่เราชอบเรียกกันว่า ไวรัสลงกระเพาะ)

และยังไม่พบความสัมพันธ์กับโรคโควิด-19 หรือการฉีดวัคซีนโควิด-19 แต่ประการใด

ยังคงต้องรอผลการศึกษาต่อไป แต่ตอนนี้สถานการณ์ก็ยังไม่ได้ระบาดรุนแรงครับ

เป็นความคืบหน้าที่ไม่ค่อยคืบหน้าเท่าไรนัก ตอนแรกคิดว่าจะพบไวรัสตับอักเสบ G เสียอีก ฮ่า ๆ

ไว้มีอะไรคืบหน้า จะคาบข่าวมาบอกนะ..จะบอกให้

บุหรี่ไฟฟ้า กับ ผลการศึกษาที่ระบุถึงผลกระทบในหลอดลม

 บุหรี่ไฟฟ้า กับ ผลการศึกษาที่ระบุถึงผลกระทบในหลอดลม

มีการศึกษาออกมาถึงผลกระทบของบุหรี่ไฟฟ้าอันหนึ่ง น่าสนใจเลยมาเล่าให้ฟังครับ เป็นงานวิจัยจาก national institute of health ทำการศึกษาผลเชิงลึกของผู้ที่ใช้บุหรี่ไฟฟ้า 4 คนว่ามีผลอะไรเกิดขึ้น และเมื่อเลิกบุหรี่ไฟฟ้าแล้วเกิดอะไร

แค่ 4 คน น่าสนใจตรงไหน : จริงอยู่ว่าแค่ 4 คน แต่เป็นการศึกษาเชิงลึกเพื่อพิสูจน์พยาธิสภาพแบบต่าง ๆ ทั้งวัดสมรรถภาพปอด ทั้งเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ปอดความละเอียดสูง ทั้งการส่องกล้องหลอดลมและตัดชิ้นเนื้อ ทั้งการสร้างภาพหลอดลมขนาดเล็กจากวิธี EB-OCT จากกล้องหลอดลม สามารถลงเชิงลึกเลยว่าเกิดอะไรในหลอดลมและเกี่ยวกับบุหรี่ไฟฟ้าไหม

แล้วที่เคยเก็บข้อมูลเป็นหมื่นเป็นแสนคนว่าบุหรี่ไฟฟ้ามีผลต่อหลอดลม ไม่พอหรือ … การศึกษาที่ผ่านมาเป็นการเปรียบเทียบในระดับใหญ่ คือ อาการที่เกิดในระดับประชากร แต่ยังไม่มีการพิสูจน์ลงลึกแบบนี้

ผู้ป่วยสี่คนที่ว่า เคยสูบบุหรี่มาก่อน และหันมาใช้บุหรี่ไฟฟ้าด้วยเหตุผลต้องการเลิกบุหรี่แบบเดิม มีการใช้บุหรี่ไฟฟ้าตั้งแต่ 3-8 ปี อุปกรณ์และพฤติการณ์ใช้บุหรี่ไฟฟ้าก็ไม่เหมือนกัน หลากหลายพอควร ในสี่คนนี้หนึ่งคนเป็นโรคหืดผสมถุงลมโป่งพอง หนึ่งคนเป็นโรคเอสแอลอี ที่อาจมีความผิดปกติที่ปอดได้

คำถามสำคัญคือ แบบนี้จะแยกได้อย่างไรว่าความผิดปกติที่ว่า มันเกิดจากบุหรี่ไฟฟ้าหรือบุหรี่เดิม หรือโรคเดิม คำตอบคือ ด้วยการตรวจเชิงลึกแบบนี้แหละจะแยกออก เพราะแต่ละโรคจะมีลักษณะการตรวจพบที่ต่างกัน ยิ่งมีการตรวจหลายมิติ โอกาสจะซ้ำซ้อนกันยิ่งน้อยลง

ผลการตรวจพบที่สำคัญคือ พบความผิดปกติแบบ constrictive bronchilolitis รูปแบบที่พบเฉพาะการอักเสบระคายเคืองจากสารอันตรายทางเดินหายใจ และ มีเสมหะที่มี MUC5AC overexpression คือเสมหะชนิดนี้เราจะพบถ้าสูบบุหรี่และระคายเคือง แต่เมื่อหยุดบุหรี่ไปแล้ว จะเจอเสมหะแบบคนปรกติไม่ใช่แบบนี้ แต่ในสี่รายนั้น พบเสมหะแบบที่มี MUC5AC overexpression ก็แสดงว่าบุหรี่ไฟฟ้าทำให้เกิดการระคายเคืองและตอบสนองคล้ายการสูบบุหรี่เผาไหม้แบบเดิม

แสดงว่าการใช้บุหรี่ไฟฟ้า ทำให้เกิดการอักเสบแบบสารพิษทางเดินหายใจ (chronic constrictive bronchiolitis) และเกิดพยาธิสภาพในปอดจริง ๆ หลังจากนั้นทั้งสี่รายที่เข้าศึกษา ได้หยุดใช้บุหรี่ไฟฟ้า นักวิจัยได้ทำการตรวจติดตามหลังหยุดบุหรี่ไฟฟ้า พบว่าความผิดปกติทั้งจากการวัดสมรรถภาพปอด ภาพถ่ายและการส่องกล้องหลอดลม ดีขึ้นกว่าเดิมหลังหยุดบุหรี่ไฟฟ้า

หลายปีก่อน เคยมีการสรุปบุหรี่ไฟฟ้าว่า less toxic, but still toxic ตอนนี้ข้อมูลของข้อควรระวังการใช้บุหรี่ไฟฟ้าเริ่มมากขึ้น และยังยืนยัน still toxic ดังนั้นผู้ที่ใช้บุหรี่ไฟฟ้ายังควรเข้าสู่กระบวนการเลิกบุหรี่เช่นกันครับ

https://evidence.nejm.org/doi/full/10.1056/EVIDoa2100051

ร้านขนมแซฟฟร่อน

 บ่าย ๆ วันอาทิตย์แบบนี้ วัยรุ่นเก้าศูนย์แบบผม ขอชวนทุกคนมาอิ่มเอมความหลังสักเล็กน้อยครับ

มาเริ่มต้นที่สถานีขนส่งนครราชสีมาแห่งที่สอง ในวันนี้มีเที่ยวรถโดยสารน้อยลง ตามสถานการณ์ผู้โดยสารที่ลดลงและค่าครองชีพที่สูงขึ้น หลายเจ้าก็ยกเลิกการเดินรถ ส่วนเจ้าที่ยังบริการนั้นได้ปรับปรุงรถให้สภาพดีมาก รถสะอาด ที่นั่งสะอาด จัดไม่แออัด หญิงนั่งคู่หญิง ชายคู่ชาย ห้องน้ำสะอาด มีปลั๊กเสียบชาร์จไฟ เรียกว่าการเดินทางกรุงเทพและนครราชสีมายังถือว่าสะดวกสบายอยู่มาก

ใช้เวลาประมาณสามชั่วโมงครึ่ง นั่งรถจากนครราชสีมาเวลาหกโมงเช้า นอนหลับหนึ่งตื่นก็มาถึงกรุงเทพ โชคดีที่ผมมีความสามารถในการหลับบนรถได้ดี เรียกว่าใครมาลักหลับคงไม่รู้ตัว (ล้วงกระเป๋าก็คงเช่นกัน) ความสนุกสนานมาเริ่มจากกรุงเทพนี่เอง

ถามว่าเป้าหมายการมากรุงเทพครั้งนี้คืออะไร เป้าหมายคือนั่งรถเล่นไปกินข้าว แล้วนั่งรถกลับ เท่านั้นจริง ๆ ครับ บางครั้งการที่เราได้เติมเต็มชีวิตด้วยการทำอะไรเล็ก ๆ น้อย ๆ ก็มีความสุขเพียงพอแล้ว ผมอยากไปย่านเก่าย่านหนึ่งที่เคยเดินเล่นเมื่อครั้งอดีต … ถนนพระอาทิตย์

สมัยที่เรียนอยู่ศิริราช การมาเยือนถนนพระอาทิตย์ไม่ใช่เรื่องยาก แค่ลงเรือด่วนเจ้าพระยาจากท่าวังหลัง ไปขึ้นที่ท่าพระอาทิตย์แล้วเดินต่อไปเล็กน้อยเท่านั้น แต่วันนี้การเดินทางเปลี่ยนไปสะดวกกว่าเดิมมาก รถไฟฟ้า MRT จากสถานีสวนจตุจักร สามารถพาผมไปถึงที่หมายได้ไม่ยากนัก การวางแผนการเดินทางแสนสบาย เพราะมีเว็บไซต์ตรวจสอบล่วงหน้า

เมื่อเดินทางด้วย MRT มีความรู้สึกว่าปริมาณผู้โดยสารไม่หนาแน่นเหมือนบีทีเอส แอร์เย็นจนถึงหนาว และไม่มีวิวสวย ๆ ให้ดูเหมือนบนดิน จึงก้มหน้าอ่านคินเดิล อุปกรณ์อันเดียวที่ถือติดมือมา เราก็กลมกลืนเป็นสังคมก้มหน้ากับเขาด้วย เป้าหมายคือสถานีสามยอด สถานีสามยอดนี้มีการตกแต่งสถานีที่สวยมาก รู้สึกว่าจะเป็นหนึ่งในสามสถานีที่ตกแต่งงดงามเพื่อเป็นเอกลักษณ์และท่องเที่ยว ถือว่าสวยมากครับ

ออกจากสถานีเดินไปไม่นานตามถนนเจริญกรุง ผมถึงเป้าหมายแรกที่หมายตาเอาไว้คือ ร้านหนังสือบูรพาสาส์น ร้านหนังสือเก่าแก่ริมถนน ที่ปัจจุบันปรับขนาดให้เล็กลง และมีร้านกาแฟอยู่หน้าร้านชมวิวตึกรามบ้านช่องริมถนนเจริญกรุง ตามยุคสมัยนิยมร้านกาแฟในร้านหนังสือ สมัยก่อนผมเดินย่านวังบูรพาภิรมย์จนทะลุปรุโปร่ง ทั้งการเดินเที่ยวร้านหนังสือ และซื้ออุปกรณ์อิเล็กทรอนิกส์แถวบ้านหม้อเอาไปประกอบเล่นเป็นงานอดิเรก ยังเดินซื้อของร้านณัฐพงษ์ ริมคลองหลอด ไปทำแผ่นปริ้นท์ที่ร้านซีเกท กินก๋วยเตี๋ยวริมคลองหลอด การได้มายืนที่เดิมแบบนี้ มันนึกถึงภาพอดีตได้ดีครับ

หลังจากนั้นผมโบกแท็กซี่ เป้าหมายถือป้อมพระสุเมรุ และสวนสันติชัยปราการ

รถวิ่งผ่านร้านสำคัญ (ของผม) ที่เคยมาเยือนสมัยอดีต คือร้านกาแฟ ออน ล็อก หยุ่น ร้านกาแฟเก่าแก่โบราณที่ยังตกแต่งร้านสมัยเดิม กาแฟแบบเดิม วันนี้ที่ผ่านเห็นคนก็ยังต่อแถวซื้อกาแฟ ขนมปัง เป็นแถวยาวเลยมาถึงถนนหน้าร้าน รวมทั้งไรเดอร์เจ้าต่าง ๆ ที่มาคอยรับออเดอร์ลูกค้าด้วย

ผ่านสวนสราญรมย์ เคยมาเดินที่นี่หนึ่งครั้งเท่านั้น ไม่ได้ใช้บริการมากนัก และทางทิศใต้ของสวนสราญรมย์เป็นอาคารสีเหลืองสด กรมการรักษาดินแดน มาขึ้นรถที่นี่ตอนที่ไปเข้าค่าย รด. สมัยเรียนมัธยม

รถแท็กซี่แล่นผ่านถนนสนามไชย จุดที่ผมชื่นชอบคืออาคารกระทรวงกลาโหม อาคารเก่าแก่หลังนี้น่าจะเป็นอาคารหลังสุดท้ายที่ก่อสร้างด้วยแรงงานไพร่ เพราะหลังจากนี้ประเทศเรายกเลิกไพร่ และใช้บริการรับเหมาก่อสร้างจากช่างรับเหมาและแรงงานชาวจีนเป็นหลัก ผ่านทีไรก็ชื่นชมในสถาปัตยกรรมอาคารหลังนี้ทุกครั้งไป

วิวจากท้องถนนสนามไชย มองสองข้างทาง พระบรมมหาราชวังและวัดพระศรีรัตนศาสดาราม ศาลหลักเมือง เป็นมุมมองที่สวยงามจริง กับวันที่แดดสดใส ฟ้าเปิดไร้เมฆ สวยครับ รถผ่านเข้าสู่ถนนราชดำเนินใน หนึ่งในอาคารที่ผมชื่นชอบคือ อาคารศาลฎีกา ไม่ว่าอาคารเดิมหรืออาคารใหม่ที่สร้างเรียบร้อยแล้ว ถัดไปจากอาคารศาล เป็นพื้นที่ริมคลองหลอด สมัยก่อนเป็นแหล่งซื้อตำราเตรียมสอบ ทั้งมือหนึ่งมือสอง ราคาถูกมาก ผมไปซื้อหลายครั้ง ก็เดินมาจากย่านบ้านหม้อนั่นแหละครับ แต่ตอนนั้นวิวไม่น่าเดินเหมือนเดี๋ยวนี้นะ

รถแล่นตามโค้งสนามหลวง ผ่านพิพิธภัณฑ์ที่ผมใช้บริการมากที่สุดคือพิพิธภัณฑสถานแห่งชาติ ผมไปตั้งแต่อยู่ประถม ตลอดชั้นมัธยม รู้สึกมองเห็นตัวเองสมัยอดีตสะพายย่ามเดินลงรถเมล์แล้วเข้าไปหมกตัวในพิพิธภัณฑ์ ผ่านสู่อาคารโรงละครแห่งชาติ สมัยก่อนผมไปดูโขน ละคร ที่อาคารสังคีตข้างโรงละคร เพราะดูฟรี ส่วนในโรงละครจะมีการเก็บสตางค์ค่าบัตร ในสมัยนั้นถือว่าแพงสำหรับนักเรียนอย่างผมครับ

เมื่อถึงจุดหมายป้อมพระสุเมรุ จุดเป้าหมายที่สองของผมคือ 'ร้านโรตีมะตะบะ' เจ้าเดิมที่เคยกินมาเมื่อสามสิบกว่าปีก่อน นี่คืออาหารกลางวันของผมครับ ร้านเป็นอาคารหนึ่งคูหา สมัยก่อนมีโต๊ะในชั้นหนึ่งและหน้าร้าน คนแน่นมาก ปัจจุบันมีบริการส่งถึงบ้าน คนมายืนรอจึงลดลง ร้านครัวนพรัตน์ข้าง ๆ ยังเปิดบริการแต่ลดขนาดร้านลง

แม่ครัวยังยืนทอดมะตะบะ กลิ่นหอมกรุ่น เป็นกลิ่นเรียกลูกค้าอย่างดี ผมสั่งมะตะบะเนื้อสองจาน โรตีสด ทราบมาว่านั่งด้านบนได้ ด้านบนมีโต๊ะห้าโต๊ะ เปิดแอร์เย็นฉ่ำ รอไม่นานมะตะบะและโรตีก็ยกมาเสริฟ ครับ ความนุ่มของมะตะบะ น้ำจิ้มรสเด็ด รสชาติเมื่อหลายสิบปีก่อนกลับมาอีกครั้ง ยังนุ่ม กลิ่นหอม เอร็ดอร่อยเหมือนเดิมไม่มีผิด ค่าอาหารอยู่ในหลักร้อยต้น ๆ เท่านั้นครับ ใครมาแถวนี้ต้องกินนะครับ

หลังจากท้องอิ่ม ผมไปยืนหายใจเอาคาร์บอนไดออกไซด์เผื่อแผ่ให้บรรดาต้นไม้ที่สวนสันติชัยปราการ มองดูทิวทัศน์บ้านเก่าของผม คือ ศิริราชพยาบาล และท่าเรือรถไฟ ตรงนี้เคยเป็นพื้นที่ชุมชนมาก่อน หลังจากย้ายออก ได้เปลี่ยนเป็นสวนสาธารณะะทางเดินริมแม่น้ำ อีกหนึ่งอาคารที่เกิดใหม่คือ อาคารจัดแสดงศิลปะของ ปตท. เข้าฟรี แน่นอนเราก็แวะเข้าไป อาคารสองชั้นตกแต่งสวย มีการจัดแสดงภาพจิตรกรรมแบบต่าง ๆ สวยครับ เป็นความสุขทางใจ

สักพักออกมาจากแกลอรี่ ทางซ้ายมีร้านกาแฟเอมาซอน แต่ว่าเป้าหมายที่สามของผมไม่ใช่ที่นี่ จึงเดินไปทางตะวันตกตามถนนพระอาทิตย์ ผ่านบ้านพระอาทิตย์ ที่ครั้งหนึ่งเคยมีร้านกาแฟบรรยากาศดีตั้งอยู่ ผมใช้บริการหลายครั้ง แต่ตอนนี้เห็นว่าปิดไป เคยได้แต่ยืนมองอยู่หน้าประตู เดินผ่านร้านก๋วยเตี๋ยวเนื้อนายโส่ย ร้านเดิมสมัยก่อนที่ยังตั้งอยู่

ไม่พบร้าน 'ต้นโพธิ์'ร้านอาหารไทยริมแม่น้ำ ที่เคยไปกินมาแค่สองครั้ง รบเร้าให้คุณพ่อพาไป เพราะสมัยนั้นราคาอาหารในร้านแบบนี้เกินกว่ากำลังนักเรียนอย่างผมจะจัดการได้ เป็นร้านอาหารไทยที่รสชาติจัดจ้านในตำนานร้านหนึ่งครับ

จนถึงเป้าหมายที่สามร้านขนมและกาแฟ 'saffron' ผมใช้บริการร้านนี้มาตั้งแต่ปี 2541 ซึ่งร้านนี้เปิดตัวในปี 2540 ครบรอบ 25 ปีในวันที่ 18 มิถุนายน 2565 วันที่ผมไปเยือนนี้พอดิบพอดี

ร้านขนมแซฟฟร่อน สมัยก่อนเป็นร้านคูหาเดียว ตกแต่งสดใสเหมือนร้านขนมต่างประเทศในเทศกาลคริสตมาส มีหลอดไฟ มีการตกแต่งด้วยสีแดงสีเขียว เรียกว่าสดในเหมือนในนิทานเลย เมื่อเปิดเข้าไปจะมีเบเกอรี่ทำเองเรียงรายทางขวา ตั้งยั่วยวนลูกค้า และเค้าน์เตอร์กระจกคิดเงิน ด้านซ้ายมีโต๊ะเล็ก ๆ สองสามโต๊ะให้นั่งกินขนม จิบชาในร้าน สมัยนั้นยังไม่มีกาแฟ

เมื่อยี่สิบกว่าปีก่อน ร้านขนมแบบนี้ยังมีน้อยครับ ผมไปเจอเข้าโดยบังเอิญ ในวินาทีแรกเข้าไปเหมือนหลุดเข้าไปอยู่ในบ้านขนมในนิทานครับ แต่มันคือของจริงเพราะกลิ่นขนมมันหอมฉุยมาก และอาหารขึ้นชื่อของร้าน วางเด่นยั่วน้ำลาย ภาพเหมือนออกมาจากรูปที่เคยเห็นเลยคือ พายแอปเปิ้ล พายซินามอนครับ

ผมเคยรู้จักพาย จากการ์ตูนเรื่องทอมเจอรี่ ที่เจอรี่ชอบหยิบถาดพายขว้างใส่เจ้าแมวทอมบ่อย ๆ มาเห็นพายของจริง ขนาดใหญ่ใส้เยิ้มที่นี่ เจ้าของเขาทำเอง ขนมพายแอปเปิ้ลร้านนี้ แป้งพายไม่ร่วนจนหล่นเวลาตัก นุ่มกำลังดี แต่จุดเด่นคือไส้แอปเปิ้ลที่เยอะมาก มีเนื้อแอปเปิ้ลเป็นชิ้นแทรกอยู่ กลิ่นหอมแอปเปิ้ลและไซรัปหอมมาก เมื่อเข้าปากแล้ว ความหวานของไส้พาย ตัดกับรสแป้งพายช่างพอดี และแทบจะละลายลงคอเลยครับ ยิ่งถ้าได้กินคู่กับชามินต์ หรือ ชาพีช เปรี้ยว ๆ หอม ๆ จะสุขีมาก

วันนี้ร้านปรับไปเล็กน้อย แต่โดยรวมไม่เปลี่ยนมากนัก ขนมทำใหม่วางไว้ในตู้กระจกโชว์สีสันเต็มที่ มีเมนูกาแฟสดเพิ่มขึ้น ผมพูดคุยกับคุณเจ้าของร้านถึงความทรงจำในอดีต ก็ได้ทราบว่า ผมเป็นลูกค้ายุคบุกเบิกของร้าน กินมาตลอด และวันนี้ก็มาในวันครบรอบ 25 ปีของร้านพอดิบพอดี มันคือความทรงจำสวย ๆ ในอดีตที่ผุดขึ้นมาพร้อมกลิ่นกาแฟหอม ๆ และรสชาติแสนละมุนของพายแอปเปิ้ล

หลังจากอิ่มเอมกับเป้าหมายแล้ว ผมออกมาจากร้าน เดินไปอีกหนึ่งร้านที่ใช้บริการบ่อยคือร้านอาหาร 'เฮมล็อค' แต่ไม่ได้เข้าไปกินอีกนะครับ เห็นทีจะแย่หากกินอีก ไปยืนยิ้มเหมือนคนบ้าหน้าร้าน เพราะเราดื่มด่ำอดีตจนสุขล้น หลังจากนั้นก็เรียกแท็กซี่กลับไปที่สถานีวัดมังกร

ผ่านแยกบางลำพู ผมยังทันห้างนิวเวิร์ลด์บางลำพูนะครับ ลิฟต์แก้วสูงลิบ ปัจจุบันเหลือแต่ซากอาคาร เพราะถูกสั่งรื้อถอนจากการสร้างเกินที่ขออนุญาต

ผ่านร้านข้าวต้มวัดบวร ร้านข้าวต้มชื่อดังอร่อยมาก เคยมาใช้บริการอยู่นะครับ ผ่านผัดไทยประตูผี ที่ตอนนี้คนก็ยังแน่นเต็มร้าน ล้นออกมาตามเคย หลังจากนั้นรถแล่นผ่านคลองโอ่งอ่าง ที่อดีตเป็นแหล่งขายสินค้าเกมคอนโซล คือ สะพานเหล็ก

ชื่อสะพานเหล็กมาจาก สะพานที่เป็นเหล็กพาดข้ามคลองโอ่งอ่างตลอดจากฝั่งเยาวราชมาเจริญกรุง มีเต้นท์คลุมจนมืดมิด เรียกว่าใครไม่รู้จะไม่ทราบเลยว่ามีคลองอยู่ด้านล่าง ผมมาซื้อเกมเพลย์สเตชั่นสองและสามที่นี่ครับ แต่เดี๋ยวนี้ทางกทม. รื้อออกหมดแล้วครับ ร้านค้าย้านไปเมก้าสะพานเหล็กหมดแล้ว

ไม่นานก็ถึงสถานีวัดมังกร ผมแวะเข้าไปไหว้พระขอพรในวัดมังกร ที่ตอนนี้ย้ายบางส่วนออกไปนอกเมือง และตอนนี้กำลังปรับปรุง ทางเข้าจึงซับซ้อนบ้าง ไปชมรูปปั้นจตุโลกบาลและพระเมตไตยย์ แล้วจึงเดินกลับไปที่สถานีวัดมังกร ซื้อเหรียญโทเคนโดยสารไปที่สถานีสวนจตุจักร นั่งเป็นระยะทางยาวนาน และเขียนบันทึกอันนี้มาให้ท่านได้อ่านรำลึกความหลังกันนี่แหละครับ

ลาก่อน ความหลังกทม. และพบกันใหม่ในโอกาสหน้า

สวัสดีครับ