หลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลันในคนอายุน้อย

 เมื่อคืนมีใครดูพรหมลิขิตบ้าง

ตอนที่คุณพุดตาน ไปเดินตลาดเมืองสองแคว แล้วมีอาการแปลก ๆ ตอนพบแม่กลอย อริเก่า

แม่พุดตาน เริ่มมีอาการหวิว ๆ หน้ามืด แต่ยังไม่เป็นลม ต่อมามีอาการแน่นหน้าอกเหมือนมีคนกดทับ และมีอาการหวิว คล้ายเป็นลม แต่คุณหมื่นมหาฤทธิ์ยังยืนมองนิ่ง ๆ อันนี้ไม่ได้นะ

มีอาการและโรคหลายโรคที่ทำให้เกิดแบบนี้ เช่น ลมรั่วในปอดเฉียบพลัน หลอดเลือดดำปอดอุดตัน และอีกหนึ่งโรคที่ต้องคิดด้วย แม้ว่าแม่พุดตานจะยังสาว อายุน้อย คือ หลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน ซึ่งหากรักษาทันก็จะช่วยชีวิตได้ดี

หลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลันในคนอายุน้อย เกิดได้นะครับ แบ่งออกเป็นสองกลุ่ม คือ หลอดเลือดปกติ กับหลอดเลือดผิดปกติ

หลอดเลือดปกติ แต่มีสิ่งอื่นมาทำให้ตีบ ที่พบบ่อยก็มี การใช้สารเสพติดโดยเฉพาะโคเคน ยาบ้า มีเรื่องของเลือดแข็งตัวเกินไป เช่น antiphospholipids syndrome สุดท้ายคือมีอะไรมาอุดตัน

ส่วนหลอดเลือดผิดปกติมีสองอย่าง

อย่างแรกคือ ตะกรันไขมันเหมือนอย่างผู้สูงอายุเป็นกัน เช่น เบาหวาน บุหรี่ แต่ที่ต้องหาและระวังมาก ๆ คือ ไขมันสูงจากพันธุกรรม เพราะมียารักษาและป้องกันคนอื่นในครอบครัวได้

หลอดเลือดผิดปกติอย่างที่สอง คือ หลอดเลือดอักเสบหรือฉีกขาด เช่น โรคหลอดเลือดแดงคาวาซากิ ที่รักชอบหลอดเลือดหัวใจมากกว่าหลอดเลือดอักเสบแบบอื่น

จริง ๆ แล้วคุณหมื่นต้องรีบโทร 1669 พาแม่พุดตานไปรพ. ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและตรวจเลือดหาหลอดเลือดหัวใจตีบ หากสงสัยหลอดเลือดหัวใจตีบ คงต้องรีบตรวจต่อโดยการฉีดสีครับ

มีข่าวตรวจพบไวรัสไข้หวัดใหญ่ H1N2 ในคน น่าตกใจหรือไม่

 มีข่าวตรวจพบไวรัสไข้หวัดใหญ่ H1N2 ในคน น่าตกใจหรือไม่

หลายคนยังหวาดผวากับไข้หวัดใหญ่หมู H1N1 ในปี 2009 จากเม็กซิโก ที่เกิดการระบาดไปทั่วโลกใน 2 เดือน

คือว่าปกติเราพบไข้หวัดใหญ่ในสัตว์เช่นกันนะครับ และส่วนมากจะไม่ข้ามมายังคน มีบางตัวเท่านั้นที่พบทั้งคนและสัตว์เช่น H1N1 อย่างที่เรารู้กัน อีกตัวที่อาจเคยได้ยินคือ H5N1 จากสัตว์ปีก ซึ่งความจริงแล้วโอกาสจะส่งจากสัตว์มาคนมีไม่มาก อาจจะมีบ้างในกรณีใกล้ชิดสัตว์ตายหรือซาก

ที่เรากังวลคือมันจะข้ามมาปรับสายพันธุ์ไข้หวัดใหญ่ในคนให้กลายพันธุ์จนเกิดการระบาดหรือทะลุการป้องกันของวัคซีน

คราวนี้ที่อังกฤษ มีการพบ H1N2 ที่ก่อโรคและติดต่อกันในหมู คราวนี้เจอในคนแต่ยังเจอน้อย เจอในวงแคบ ไม่เรียกว่าการระบาด หรือต้องเฝ้าระวัง

โดยทั่วไป H1N2 แทบไม่เจอหรือไม่เกิดโรคในคนนะครับ คนที่เคยติดก็อาการเบามาก หายไปเอง ไม่ระบาด เคยมีการระบาดในหมูหลายครั้ง ทั้งในยุโรป เอเชียบ้านเรา หรือใกล้ ๆ กันคือมาเลเซียก็เคยมี แต่แทบไม่พบเชื้อในคน

เมื่อคราวนี้พบ ก็มีการรายงานตามปกติ เพียงแต่ยุคข้อมูลข่าวสารแบบนี้มันเร็วมากครับ ข้อดีก็ได้รู้เร็ว เตรียมเร็ว ข้อเสียคือถ้าไม่ไตร่ตรองอาจตื่นกลัวได้ง่าย

สรุปว่าตอนนี้คือ แค่เจอ ยังไม่เจอมากขึ้น ยังไม่ระบาด ทางกระทรวงสาธารณสุขทั่วโลกคงเฝ้าจับตาดูอยู่ เราก็รอติดตามต่อไป ใครจะไปอังกฤษ ยังเดินทางได้ครับ

และหากเราหวั่นใจกับไข้หวัดใหญ่ แนะนำฉีดวัคซีนประจำปีด้วยนะครับ

ไข้หวัดใหญ่อยู่แค่ปี

แต่เงินเดือนพรุ่งนี้อยู่แค่วัน

เตือนเรื่องบุหรี่ไฟฟ้าในรูปลักษณ์ใหม่

 เตือนเรื่องบุหรี่ไฟฟ้าในรูปลักษณ์ใหม่

หลายปีก่อนเคยเขียนเรื่อง JUUL บุหรี่ไฟฟ้าที่มาในรูปแท่งเสียบยูเอสบี ปริมาณน้ำยาคงที่ พกพาสะดวกชาร์จง่าย

ในวันนี้ในแอปซื้อของต่าง ๆ จะพบผลิตภัณฑ์บุหรี่ไฟฟ้า ที่ภาพเป็นแท่งบุหรี่ไฟฟ้า แต่ออกมาในชื่อผลิตภัณฑ์ต่าง ๆ เช่น เครื่องอบสมุนไพรไฟฟ้า เครื่องอบสมุนไพรพกพา เครื่องดนตรีโลหะแบบพกพา น้ำยาสมุนไพรในกลิ่นและรสต่าง ๆ

ผมกดเข้าไปดูรีวิว พบว่ามีหลายอันที่ใช้ชื่อหรือข้อความเดียวกันในหลายร้าน มีโปรโมชั่น มัดรวมแจกแถม โปรโมชั่นเลข 11 เลข 12 ติดป้ายร้านแนะนำ มีผ่อนชำระ 0% สามเดือนหกเดือน ผ่านระบบต่าง ๆ ได้ด้วย

เนื่องจากบุหรี่ไฟฟ้าเป็นผลิตภัณฑ์ไม่ถูกกฎหมายในบ้านเรา จึงมีผลิตภัณฑ์ที่ไม่ได้มาตรฐานทั้งตัวเครื่อง วงจรจ่ายไฟ รวมไปถึงน้ำยา

อันตรายสำคัญจากบุหรี่ไฟฟ้าคือ อุปกรณ์และน้ำยาที่ไม่ได้มาตรฐาน เกิดการระเบิด การลุกไหม้ หรือการนำส่งนิโคตินและสารเผาไหม้อื่น ๆ ที่เป็นอันตรายได้

โดยเฉพาะกับเด็กและเยาวชน รวมถึงผู้ปกครองที่ไม่มีเวลาติดตาม อาจมีอันตรายจากสินค้าเหล่านี้ครับ

รู้ไว้ใช่ว่า ยาภูมิคุ้มกันในการรักษามะเร็ง

 รู้ไว้ใช่ว่า ยาภูมิคุ้มกันในการรักษามะเร็ง

ธรรมชาติของระบบภูมิคุ้มกัน : เซลล์เม็ดเลือดขาวจะได้เข้าโรงเรียนเพื่อปรับทัศนคติว่า ไม่ควรมาทำลายเซลล์ของตัวเองนะ และเรียนรู้ว่าเซลล์ของตัวเองมีโปรตีนบ่งบอกเอกลักษณ์อะไรบ้าง หรือเรียนรู้ว่าเซลล์มนุษย์มีโปรตีนตัวรับอะไรบ้าง ถ้ามีเซลล์เอเลี่ยนเข้ามา ก็จะเกิดปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันเพื่อปกป้องร่างกาย

เซลล์เอเลี่ยน มีทั้งจากภายนอก เช่นเชื้อโรค สารกระตุ้นอาการแพ้ หรือภายในเช่น เซลล์กลายพันธุ์ ก็มะเร็งนั่นแหละ จะต้องถูกกำจัดไป

ถ้าเม็ดเลือดขาวหนีเรียน หรือคุณครูสอนผิด ก็จะเกิดโรคระบบภูมิคุ้มกัน เช่น เอสแอลอี ข้ออักเสบรูมาตอยด์

แต่เซลล์มะเร็งที่หลุดรอดมาได้ เพราะมันสร้างภาพหลอกให้เซลล์ภูมิคุ้มกันเห็นว่า อ้อ..นี่เซลล์เราเอง ก็เลยไม่ทำลาย ทำได้หลายวิธี หนึ่งในวิธีที่เซลล์มะเร็งเกือบทุกชนิดใช้ คือ หลอกว่าเป็นพวกเดียวกัน แล้วปิดตัวรับที่ชื่อ programmed cell death มันก็เลยไม่ถูกทำลายและไม่ถูกกดสวิตช์ให้ตาย เพราะเซลล์ภูมิคุ้มกันเราเองถูกหลอก

ยาทั้งสามชนิดนี้ จะไปเพิ่มประสิทธิภาพของเซลล์ภูมิคุ้มกันเรา และไปกระชากหน้ากากของเซลล์มะเร็งให้เห็นว่า คุณคือเอเลี่ยน และต้องถูกกำจัด เราพบว่าเซลล์มะเร็งเยอะมากที่ใช้กลไกนี้หลอกเรา เราจึงกระชากหน้ากากมะเร็งได้เกือบทุกชนิดด้วยยานี้ จนเรียกได้ว่า broad spectrum anticancer

ส่วนมากการวิจัยจะทำร่วมกับการรักษามาตรฐาน หรือใช้เดี่ยวเมื่อการรักษามาตรฐานล้มเหลว (ข้อจำกัดงานวิจัยที่ไม่สามารถเทียบยากลุ่มนี้กับยาหลอกได้โดยตรง) และผลการศึกษาส่วนมากคือ progression-free survival คือ ช่วงเวลาอยู่รอดที่ปลอดมะเร็งซ้ำ (อาจไม่รอดจากโรคอื่นหรือจากยา) ที่บอกว่า อยู่รอดได้นานกว่า หรือมีโอกาสรอดสูงกว่า การใช้ยามาตรฐานอย่างมีนัยสำคัญ …สำหรับน้องหมอแนะนำอ่านงานวิจัยชุด KEYNOTE ที่ใช้ยากลุ่มนี้เพื่อรักษามะเร็งต่าง ๆ หลายชนิด …

แต่ว่ามันก็ไม่ได้เพิ่มเวลาหรือโอกาสการอยู่รอดอย่างชัดเจนมหัศจรรย์ เพียงแต่ว่าช่วงเวลาที่เพิ่มขึ้น เราอาจเพิ่มการรักษาอื่น ๆ จนอยู่รอดได้นานขึ้นอีก เพราะหากไม่รอดแต่แรก การรักษาอื่นก็ไม่ต้องพูดถึง

anti PD1 ยาที่ใช้ปัจจุบันคือ pembrolizumab,nivolumab

anti PD-L1 ยาที่ใช้ปัจจุบันคือ atezolizumab,durvalumab,avelumab,cemiplimab

anti CTLA-4 ยาที่ใช้ปัจจุบันคือ ipilimumab,tremelimumab

ปัจจุบันยังแพงหูดับตับไหม้ เรียกว่า พอจ่ายค่ารักษาหมดคอร์ส ก็หมดตัวหรือแถมหนี้อีกกองโต (ตายซ้ำ) อนาคตคงจะราคาถูกลงตามเทคโนโลยีและการแข่งขันทีเพิ่มมากขึ้นกับ immunotherapy

น้องหมอใครสนใจเรียนต่อทาง therapeutic immunology น่าสนใจมากครับ

ตรวจกำลังขาแบบเร็ว

 ตรวจกำลังขาแบบเร็ว

เวลาคุณไปหาหมอ อาจจะไปหาด้วยปัญหาที่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับระบบประสาทของขา หรือเวลาที่คุณหมอต้องการ 'สกรีน' ว่ากำลังกล้ามเนื้อมีปัญหาหรือไม่ อาจทำวิธีง่าย ๆ ดังนี้ หากผิดปกติจึงไปตรวจต่อว่าเป็นโรคของเส้นประสาทใดหรือกล้ามเนื้อมัดใด

ยืนเขย่งปลายเท้า : กล้ามเนื้อ gastrosolues ที่น่อง กล้ามเนื้อ plantaris ที่ฝ่าเท้า ตรวจกรองเส้นประสาทไขสันหลังส่วนก้นกบ S1

ยืนด้วยส้นเท้า : กล้ามเนื้อ tibialis anterior ด้านหน้าและด้านข้างของหน้าแข้ง และกลุ่มกล้ามเนื้อกระดกนิ้วหัวแม่เท้าและนิ้วเท้า ควบคุมด้วยเส้นประสาทไขสันหลังส่วนเอวคู่ที่ 4 และ 5

ทำท่าสควอท คือ ยืนสองเท้าแล้วย่อเข่างอสะโพก และกลับมายืนอีกครั้ง : กล้ามเนื้อชุด iliopsoas ใช้งอสะโพก กล้ามเนื้อ gluteus maximus ใช้เหยียดสะโพก กล้ามเนื้อกลุ่ม hamstring ใช้งอเข่า และกล้ามเนื้อกลุ่ม quadriceps ใช้เหยียดเข่า ควบคุมด้วยเส้นประสาทไขสันหลังส่วนเอวคู่ที่ 3 และ 4

ถ้าทดสอบแล้วทำได้ปกติ เรียกว่าคัดกรองผ่าน ถ้าไม่ได้สงสัยโรคของกล้ามเนื้อและเส้นประสาทส่วนเอว อันนี้ก็พอเชื่อได้ว่าไม่มีความผิดปกติ (ซึ่งถ้าสงสัยก็ตรวจรายมัด ตรวจรายเส้นประสาทอยู่แล้ว) แต่หากทำไม่ได้หรือผิดปกติ ต้องมาตรวจละเอียดต่อไป

หรือท่านใดที่คิดว่ามีอาการขาอ่อนแรงหรือไม่ อาจทดสอบดูง่าย ๆ แบบนี้ก่อน ถ้าทำไม่ได้ก็น่าจะต้องมาตรวจเพิ่มเติมครับ

ชักต่อเนื่อง ststus epilepticus

 ชักต่อเนื่อง ststus epilepticus

ในอดีตเราใช้ระยะเวลาในการตัดสินว่าชักต่อเนื่อง ใช้เวลาตั้งสามสิบนาที ซึ่งหากเรารอนานขนาดนั้นกว่าจะวินิจฉัยและทำการรักษา มันจะสายเกินไป ปัจจุบันเราจึงใช้ระยะเวลาแค่ 5 นาทีพอแล้ว แต่ว่าเราไม่รอนะครับ ห้านาทีนี้เราก็จัดการทันทีแล้ว แต่หากหยุดชักหมายถึงเรามีเวลาในการคิดอ่าน ไม่ใช่ภาวะฉุกเฉิน

อีกกรณีคือถ้าชักแล้วหยุด แล้วชักซ้ำโดยที่ระหว่างนั้นยังไม่ฟื้น ยังปลุกไม่ตื่น อันนี้เรียกชักต่อเนื่องเช่นกัน และให้การรักษาแบบ ชักต่อเนื่อง ได้เลย

อันดับแรกคือ ความปลอดภัยก่อนนำผู้ป่วยไปในที่ปลอดภัย จับผู้ป่วยพลิกตะแคงป้องกันสำลัก อันตรายที่สุดคือสำลักนะครับ ส่วนการงัดปากงัดฟันไม่ต้องทำนะครับ แค่จับตะแคงเดี๋ยวเขาก็หยุดเอง และผู้ป่วยส่วนมากไม่ใช่ ชักต่อเนื่อง ส่วนมากสองสามนาทีก็หยุดแล้ว ถ้าเราไม่มีความชำนาญและอุปกรณ์ เราแค่ดูแลความปลอดภัยและจับตะแคงก็พอ

เมื่อความช่วยเหลือมา ทีมจะดูแลเรื่องทางเดินหายใจ เปิดเส้นให้น้ำเกลือ ตรวจสัญญาณชีพ หากไม่ต้องกู้ชีพก็จะให้ยาหยุดชัก (ขอบอกว่าส่วนมากให้ไม่ทันหรอกครับ) หยุดกันก่อนทั้งนั้น ยาที่ใช้ดีคือ lorazepam แบบฉีด แต่บ้านเราไม่มี สามารถใช้ diazepam แบบฉีดได้ หรือจะใช้ midazolam ก็ได้ เอาที่มีในมือตอนนั้น ฉีดซ้ำได้ถ้าชัก แต่ต้องระวังว่าฉีดซ้ำอาจจะกดการหายใจ จนหายใจไม่ไหว และความดันอาจจะต่ำลงบ้าง

ขั้นต่อมาคือให้ยากันชัก ต่างจากยาหยุดชักเมื่อสักครู่ เพราะยากลุ่มนี้จะทำหนน้าที่ปรับความไวของการแลกเปลี่ยนไฟฟ้าเซลล์สมอง ดังนั้นมันจะใช้เวลาพอสมควรก่อนจะกันได้ เราจึงให้ยาตัวแรกก่อน ยาที่ใช้บ่อยและมีทั่วไปคือ phenytoin ที่ยังใช้ได้ดี ข้อสำคัญคือผสมในน้ำเกลือที่ไม่มีน้ำตาล และอัตราการให้ยาต้องไม่เกิน 50 มิลลิกรัมต่อนาที เพราะอาจมีหัวใจเต้นผิดปกติได้ ความจริงควรให้ยาและสังเกตคลื่นไฟฟ้าในไอซียูนะครับ ในบางรพ. จะมียา fosphenytoin ที่ให้ยาได้เร็วกว่า ก็เราจะกันชักให้เร็วที่สุด ให้เร็วกว่าได้ระดับดีกว่า ย่อมดีกว่า

ยาอื่นที่ใช้ได้คือ sodium valproate แบบหยด ที่ปลอดภัยกับหัวใจมากกว่า อีกตัวที่มีการศึกษาคือยา levetiracetam และที่สำคัญมีการศึกษาเรื่องการให้ยา levetiracetam แบบฉีดทีเดียวไม่หยด พบว่าประสิทธิภาพและผลข้างเคียงไม่ต่างกัน (Am J Emerg Med 2023 Nov) ซึ่งยาตัวนี้ประสิทธิภาพดีและผลต่อระบบไหลเวียนและไฟฟ้าหัวใจน้อยมากอยู่แล้ว

จบขั้นนี้ส่วนมากก็หยุดชักแล้ว มีเวลาคิดอ่านจะป้องกันต่อไป แต่ถ้ายังไม่หยุด เรามีไม้ตายที่สาม คือ ยาดมสลบ ที่นิยมใช้และข้อมูลมาก รวมทั้งมียาใช้แพร่หลายคือยา propofol, thiopenthal ที่ต้องไปคุ้ยหาในห้องผ่าตัด และควรปรึกษาอายุรแพทย์โรคประสาทและสมองมาช่วยให้ยาร่วมกับการทำ EEG คือคลื่นไฟฟ้าสมองเพื่อติดตามอาการชัก บางทีคนไข้นิ่ง ๆ ไม่รู้ตัว แต่พอไปจับคลื่นไฟฟ้าสมองกลับพบว่า กำลังชักอยู่ ยาอีกตัวที่อาจจะใช้คือยากันชักแบบหยดที่ปัจจุบันหายากมาก คือ phenobarbital

แต่ไม่ว่าขั้นตอนใด ต้องทำการหาสาเหตุและป้องกันการชักซ้ำต่อไปเสมอนะครับ อ้อ..ในคนไข้ที่ชักแบบ status epilepticus เราจะให้ยากันชักเสมอนะครับ คนไข้อื่น ๆ ที่ชักครั้งแรกและไม่มีเหตุปัจจัยใดที่ชัดเจน อาจพิจารณาเรื่องยากันชักเป็นรายบุคคล แต่ status นี่ ให้ยาเสมอนะครับ

leflunomide

 leflunomide แบบสั้น

1. ตัวยายับยั้งการสังเคราะห์ดีเอ็นเอ เป้าอยู่ที่เซลล์เม็ดเลือดขาว T cell ที่สร้างภูมิเกินในโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ เมื่อมันลดภูมิ จึงต้องประเมินและระวังการติดเชื้อตลอดการใช้ยา

2. ข้อบ่งใช้ในข้ออักเสบรูมาตอยด์ เป็นยาที่ปรับเปลี่ยนสภาพโรค คือ ชะลอการทำลายข้อ ลดการอักเสบ ลดความพิการ ลดการกำเริบ

3. ตัวยาประสิทธิภาพดีกว่ายาหลอก เหนือกว่า sulfasalazine เล็กน้อย แต่สูสีคู่คี่กับ methotrexate หากว่ากันตามการศึกษาแล้ว ใช้เดี่ยวก็ได้ ใช้คู่กับ methotrexate ก็ได้

4. แต่แนวทางการรักษามักใช้เพิ่มจาก methotrexate หรือเมื่อไม่สามารถใช้ methotrexate ได้ เพราะหลักฐานการศึกษาน้อยกว่า methotrexate ราคาแพงกว่า และต้องกินยาทุกวัน

5. การกินยาจะใช้ยาในขนาดสูง 100 มิลลิกรัมต่อวันเป็นเวลาสามวัน แล้วลดลงเหลือ 10-20 มิลลิกรัมต่อวัน แต่ถ้าตับไม่ค่อยดีอาจไม่ต้องใช้ในขนาดสูงก่อนก็ได้

6. นับว่าเป็นยาที่ปลอดภัยสูง อาจจะตีกับยาอื่นบ้าง ระวังการใช้ในคนที่ตับไม่ดี ผลแทรกซ้อนที่พบบ่อยคือ คลื่นไส้อาเจียน และต้องระวังการใช้กับคนที่กินยาหลายตัว

7. คนท้องห้ามกิน และ คนกินห้ามท้อง

8. จะต้องกินยาระยะยาว ให้คุณหมอที่ดูแลปรับให้ มันไม่ใช่ยาแก้ปวดที่จะปรับตามอาการ เป้าหมายหลักคือควบคุมโรค

9. หนาวแล้ว ชักขี้เกียจเนอะ

ILCOR 2023

 เมื่อไม่นานมานี้ international liaison committee on resuscitation ได้ประกาศคำแนะนำเพิ่มเติมจาก CPR 2020 ไว้บางประการที่อาจจะเป็นประโยชน์ ผมสรุปมาให้ฟังคร่าว ๆ ในเรื่องการกู้ชีวิตผู้ใหญ่ ท่านใดสนใจฉบับเต็ม ไปโหลดอ่านได้ฟรี ที่เว็บไซต์ของ ILCOR

○ การกู้ชีวิตบนเรือและในน้ำสำหรับผู้ป่วยจมน้ำ

ถ้าไม่ชำนาญ ไม่มีอุปกรณ์ ให้พาผู้ประสบเหตุมาบนฝั่งแล้วค่อยกู้ชีพ แต่ว่าหากมีทักษะการกู้ชีพพอสมควร สามารถเริ่มกู้ชีพได้ตั้งแต่ช่วยผู้ประสบเหตุในน้ำ โดยเน้นการช่วยหายใจเป็นหลัก (คงกดหน้าอกไม่ได้) ส่วนการกู้ชีพบนเรือ ทำได้ตามปกติเมื่อเคยฝึกมาและมีอุปกรณ์ โดยเน้นเรื่องการช่วยหายใจเป็นหลักอีกเช่นเคย เพราะกลไกหลักคือขาดออกซิเจน อาจใช้การเป่าปากหรือผ่านอุปกรณ์ก็ได้ และหากไม่สามารถทำได้ให้ขึ้นฝั่งให้เร็วที่สุด

○ ใช้โดรนนำส่ง AED อันนี้ยังมีข้อมูลไม่พอ อยากรู้เหมือนกันว่าจะมีใครทำได้ไหม

○ การเปลี่ยนจุดวางการทำ defibrillation อันนี้ถือเป็นไฮไลท์ เนื่องจากมีการศึกษารองรับชัดเจน แนะนำว่าสำหรับการกู้ชีพจากนอกโรงพยาบาลเท่านั้น (ตามการศึกษา) ในผู้ประสบเหตุที่มี shockable rhythm ส่วนมากคือ VF เมื่อทำการช็อกไฟฟ้าด้วยวิธีมาตรฐานต่อเนื่องกันสามครั้งแล้วยังไม่หลุด VF ก็แนะนำแบบนี้

เปลี่ยนทิศการวางแพดเดิล (VC) ปกติท่าเริ่มต้นเราจะวางแพดขวาใกล้ ๆ กระดูกสันอก แพดซ้ายอยู่ชายโครงซ้ายแนวรักแร้ คราวนี้ลองเปลี่ยนเป็นทิศหน้าหลังตรงกันกะให้ไฟฟ้าวิ่งผ่านหัวใจ ตรงฝั่งซ้ายของกระดูกสันอก (anteroposterior)

Double Sequential External Defibrillation (DSED) ใช้เครื่องดีฟิบสองตัว ตัวนึงว่างแพเดิลตามแนวปกติ (anterolateral) ส่วนอีกอันวางตามแนวหน้าหลัง (anteroposterior) แล้วใช้คน ๆ เดียวกดดีฟิบต่อกันเรียงลำดับ (เพื่อป้องกันลำดับผิดพลาด) แนวปกติต่อด้วยแนวหน้าหลัง

○ การให้แคลเซียมในการกู้ชีพ คราวนร้มีหลักฐานหนักแน่นขึ้นว่าไม่ใช้เป็น routine คือให้เมื่อมีข้อบ่งชี้ชัด ๆ เท่านั้น ทั่งการกู้ชีพนอกหรือในโรงพยาบาล (หลักฐานการปฏิเสธของนอกโรงพยาบาลมีความหนักแน่นกว่า)

○ การทำ extracorporeal CPR คือ ต่อสายเอาเลือดไปเพิ่มแรงดันและออกซิเจนภายนอกแล้วเอาเลือดกลับเข้ามา ดูเหมือนฝัน แต่มีการศึกษาทำแล้วนะครับ สรึปว่าใช้ในรายที่ประสบเหตุจากนอกโรงพยาบาลแล้วทำซีพีอาร์เท่าไรก็ไม่ดีเสียที อาจเลือกใช้วิธีนี้เป็นการแก้ไขได้ ต้องบอกว่าจะต้องอยู่ที่สถานที่และทีมที่พร้อมขั้นสุดจริง ๆ ระดับทีมกู้ชีพท่านประธานาธิบดีสหรัฐประมาณนั้น

○ ติดตามผลประเมินความเสียหายต่อสมอง อย่างที่เรารู้กันสมองเสียหายไม่ถึง 10 นาทีก็แทบจะไม่กลับมาแล้ว คำแนะนำนี้มีวิธีการประเมินความเสียหายสมองหลังจากที่กู้ชีพสำเร็จว่า ผู้ประสบเหตุจะมีการพยากรณ์โรคที่ดีหรือไม่

Glasglow Coma Score ประมาณวันที่ 4 ปกติเราไม่ใช้ GCS ในผู้ป่วยที่ไม่มีการบาดเจ็บทางสมอง แต่นี่เป็นกรณีที่ใช้ง่ายและมีการศึกษารองรับ ถ้าระดับคะแนนที่มากกว่าสามในวันที่ 4 ก็พอมีความหวัง หรือถ้าระดับคะแนนมากกว่า 5 ก็จะบอกว่าการพยากรณ์โรคไม่แย่ (แต่ก็อาจไม่ดี)

ใช้ภาพ CT หรือ MRI ประมาณที่หนึ่งสัปดาห์เพื่อดูความเสียหาย แนะนำควรเป็น MRI เพราะบอกรายละเอียดได้มากกว่า

ใช้สารที่บอกถึงการบาดเจ็บของสมอง neuron specific enolase ในเลือด ถ้าค่าน้อยกว่า 17 ไมโครกรัมต่อลิตรในวันที่สามหลังจากกู้ชีพได้ ก็บอกว่าพอมีหวังในระบบประสาท

การใช้คลื่นไฟฟ้าสมอง EEG ที่ 72 ชั่วโมงหลังกู้ชีพได้ หากคลื่นที่ได้เรียบดีไม่มีการกระตุกของชัก พอบอกแนวโน้มที่ไม่แย่ได้

อยากบอกว่าแนวโน้มที่ดี คือแนวโน้มของ neurological outcome ที่ดีกว่าการเป็นผักหรือ brain death

○ แนะนำให้นำญาติเข้ามาร่วมตัดสินใจในทีมตลอด ไม่ใช่ซีพีอาร์ดุ่ย ๆ พอไม่ขึ้นแล้วค่อยโทรแจ้งข่าวร้าย คำแนะนำนี้ให้นำญาติมาร่วมปรึกษาตั้งแต่แรก โดยมีบุคลากรคนหนึ่งในทีมคอยสื่อสารไปตลอดการซีพีอาร์

ยังมีหัวข้อของเด็กและทารก อันนี้ผมยังไม่ได้อ่าน แกะมาแต่ส่วนของผู้ใหญ่มาแนะนำกันก่อนครับ

ใบขับขี่ โรคลมชัก

 เรื่องเล่าข้างถนน : ใบขับขี่

เวลาขับรถทางไกล หนึ่งในเหตุที่ต้องพบแน่นอนคือการเรียกตรวจของเจ้าหน้าที่ตำรวจ ซึ่งแน่นอนว่าจะต้องตรวจใบอนุญาตขับขี่ ที่ผู้ขับขี่ต้องพกพาตลอดการขับขี่ แสดงต่อเจ้าพนักงานได้เสมอ ต้องไม่หมดอายุ ไม่อยู่ในช่วงการพักใช้ และนี่เป็นสิ่งที่คุณตำรวจจะตรวจเป็นอย่างแรก เพื่อยืนยันตัวตนและความถูกต้องในการขับขี่

ก่อนจะโดนด่านต่อไป ข้อหาอื่นต่อไป

การไม่พก หรือไม่สามารถแสดงได้ มีความผิดปรับไม่เกิน 1000 หรือจำคุกไม่เกินหนึ่งเดือน หรือทั้งจับทั้งปล้ำ (พรบ จราจรทางบก 2522) โดยให้ไปเปรียบเทียบปรับกับพนักงานสอบสวน

พอก่อน..เดี๋ยวกลายเป็น นิติศาสตร์ ง่ายนิดเดียว เรากลับมาเรื่องใบขับขี่

โรคที่เรามักจะบอกคนไข้เสมอว่า ไม่ควรขับขี่รถยนต์ คือ โรคลมชัก ไม่ว่าจะเป็นรถยนต์ส่วนตัวหรือรถโดยสารก็ตามแต่ เนื่องจากเราไม่สามารถคาดเดาเหตุการณ์ชักได้ และอาจเกิดอุบัติเหตุ คำแนะนำของสมาคมรักษาโรคลมชักทั่วโลกก็มีคำแนะนำนี้ และหากขับขี่แล้วเกิดเหตุ อาจถือเป็น "การกระทำ" ตามกฏหมายอาญามาตรา 59 ได้

แล้วขับรถได้ไหมล่ะ แล้วถ้าจำเป็นจะต้องขับ ทำได้ไหม..

คำตอบคือ สามารถทำใบอนุญาตขับขี่ได้นะครับ ตามที่กรมการขนส่งทางบกและแพทยสภา ได้ทำการตกลงร่วมกันว่า หากจะออกใบอนุญาตให้ผู้ที่เป็นโรคลมชัก จะต้องออกใบรับรองแพทย์เป็นการเฉพาะที่มีการระบุว่าโรคลมชักสามารถควบคุมได้ต่อเนื่องและไม่ชักมาเป็นเวลา 2 ปี โดยต้องระบุข้อความนี้ในใบรับรองแพทย์มาตรฐานที่ใช้ประกอบการทำใบขับขี่

ส่วนใบรับรองแพทย์จากแพทย์ผู้รักษาโรคลมชักว่าควบคุมชักได้อย่างน้อยสองปี เป็นเพียงเอกสารประกอบ หลักคือใบรับรองแพทย์ทำใบขับขี่มาตรฐานของแพทยสภา (รับรองได้เพียง 30 วัน นับตั้งแต่วันที่ออกเอกสาร)

หลายมลรัฐในอเมริกาก็อนุญาตด้วย และใช้เกณฑ์ seizure-free period 1-2 ปีเช่นกัน ทางการแพทย์เราก็เริ่มพิจารณาลดยาหยุดยากันชัก เมื่อไม่ชักต่อเนื่อง 1-2 ปีเช่นกัน

สรุปว่า ไม่ควรขับรถใด ๆ ครับ ยกเว้นจำเป็นจริงจริ๊ง และต้องให้คุณหมอรับรองอาการชักด้วยครับ

อุบัติเหตุรถจักรยานยนต์ต่อหน้า

 เรื่องราวระทึกระหว่างทาง : อุบัติเหตุรถจักรยานยนต์ต่อหน้า

ผมมีอุปกรณ์การปฐมพยาบาลฉุกเฉินชุดเล็กไว้ใต้เบาะรถจักรยานยนต์เสมอ ครั้งหนึ่งใช้กับตัวเองที่ประสบอุบัติเหตุเมื่อห้าปีก่อน ครั้งนี้ได้ใช้อีกครา กับผู้อื่น

ในจุดทางร่วมทางแยกมักมีอุบัติเหตุโดยเฉพาะรถจักรยานยนต์ จุดที่เกิดเหตุนี้คือจุดร่วมระหว่างทางลงสะพานกลับรถและทางตรงคู่ขนาน ลักษณะอุบัติเหตุที่พบบ่อยคือรถทางขนานจะออกทางหลัก รถลงสะพานก็จะเลี้ยวเข้าซ้าย จุดนี้เกิดอุบัติเหตุบ่อย ผมเองชะลอรถทุกครั้ง แต่รถจักรยานยนต์พ่วงข้างขายก๋วยเตี๋ยวและรถจักรยานยนต์ซ้อนสอง ที่อยู่ข้างหน้าไม่ทำอย่างนั้น สองคันเบียดชนกัน รถจักรยานยนต์ซ้อนสองเสียหลักแต่พอประคองไม่ให้ล้มได้ ส่วนรถพ่วงประคองตัวเองไม่ไหว และล้มตะแคงจนรถหงาย คนขับและคนซ้อนกลิ้งบนพื้นถนน

ยานพาหนะที่ใกล้ที่สุดและตามเขามาคือ ผมเอง !!

สิ่งที่คิดตอนนั้นคือ ปลอดภัยพอจะไปช่วยไหม ผมมองซ้ายขวาหน้าหลังจนครบ ไม่มีรถตามมาเลย ผมจอดรถชิดซ้าย เปิดเบาะ หยิบชุดถุงมือ หน้ากาก น้ำสะอาด ผ้าก๊อสชุดเล็กและเบต้าดีนที่บรรจุเรียบร้อยแล้ววิ่งไปหา

สิ่งที่เห็นตรงหน้าคือ สุภาพสตรีแม่ค้าก๋วยเตี๋ยวพยายามถัดตัวมาบนเกาะกลาง แสดงว่าบาดเจ็บไม่สาหัสนัก สุภาพบุรุษคนขับรถก๋วยเตี๋ยวพยายามดันรถให้ปกติ อีกสักพักคนขับมอไซค์ซ้อนสอง เข้ามาช่วยแม่ค้า ส่วนน้องสาวสองคนที่ซ้อนท้ายยังตะลึงและสับสนกับเหตุการณ์อยู่ริมทาง

ไม่มีบาดเจ็บสาหัส เลือดไม่ออก ไม่ต้องกู้ชีพ ขั้นต่อไปพยายามพาไปในที่ปลอดภัย

ผมแนะนำตัวกับกลุ่มคนตรงนั้นว่าผมเป็นหมอ กำลังจะช่วย ทุกคนพยักหน้า บอกให้คนขับรถมอไซค์ซ้อนสองไปช่วยโบกรถว่าเกิดอุบัติเหตุเพื่อป้องกันอุบัติเหตุซ้ำ แล้วก็ปราดเข้าไปหาคนที่เจ็บหนักที่สุดคือแม่ค้า

จังหวะที่ผมเข้าไปหา คุณพ่อค้าตั้งรถเสร็จก็เข้ามาหาแฟนเขาทันที ผมแนะนำตัวอีกครั้งว่าผมเป็นหมอนะ ใจเย็น ๆ กำลังจะช่วย

วินาทีแรก..ผมสังเกตแผลเลือดออกและการหายใจ พบมีแผลถลอกและฉีกขาดประมาณสามถึงสี่เซนติเมตรที่เท้าขวาของแม่ค้า การหายใจปกติ รู้ตัวดี ผมถามว่าเจ็บตรงไหน เธอว่าเจ็บสะโพกมากเพราะก้นกระแทก และเจ็บแผลที่ขา …เอาล่ะ รู้ตัวดี หายใจดี ไม่น่ามีกระดูกคอบาดเจ็บ ไม่น่ามีทรวงอกบาดเจ็บ ..ปลอดภัยพอจะเคลื่อนย้าย

ผมกับแฟนคุณแม่ค้า ช่วยกันประคองโดยให้คุณแม่ค้าใช้แขนโอบคอแล้วใช้ตัวเราพยุง ผมมองดูรถ พบว่ารถทุกคันจอด และเปิดไฟฉุกเฉิน รอให้เราข้ามไป คนขับมอไซค์ซ้อนสองกำลังโบกรถช่วย เมื่อมาถึงไหล่ทาง ผมให้คนขับมอไซค์นำรถมอไซค์มาจอดเป็นสัญลักษณ์ให้รู้ว่ามีอุบัติเหตุ แล้วเข้าไปทำ secondary survey คนเจ็บ

ใข้มือจับทรวงอกด้านหลัง พบว่าทรวงอกขยับปกติ ไม่มีแผลแทงทะลุ ไม่เหนื่อย หายใจปกติเพียงแต่ร้องไห้ พบว่าถูกน้ำก๋วยเตี๋ยว (ที่ไม่ร้อนนัก) ลวกที่ข้างลำคอและพริกป่นกระเด็นเข้าตา ผมเอาน้ำสะอาดล้างหน้าล้างตาและล้างแผลที่เท้า ใช้ผ้าก๊อซกดไว้ บอกให้แฟนแม่ค้าไปหาน้ำสะอาดมาเพิ่ม

ตะโกนบอกน้องสาวสองคนนั้น (ทำอย่างกับอยู่ในไอซียูของตน) ว่าน้องช่วยโทร 1669 มีคนเจ็บจากรถมอไซค์ชน บาดเจ็บไม่รุนแรง ผมเป็นหมอที่ผ่านมาและช่วยเบื้องต้นแล้ว ส่วนน้องอีกคนผมรบกวนให้ถ่ายภาพสถานที่เกิดเหตุโดยรอบ (แอบบอกด้วยว่าให้ถ่ายคนขับซ้อนสองที่กำลังช่วยคู่กรณี เพื่อเป็นหลักฐานแสดงเจตนา) และโทรบอกญาติของพวกเขา เพราะพวกเขายังเป็นผู้เยาว์ อาจจะมีปัญหาทางแพ่งและอาญา

ผมกลับไปดูคนเจ็บอีกรอบ บอกแฟนเขาและคนขับมอไซค์ซ้อนสอง ให้เก็บของและออกจากทางจราจร กลัวจะมีอุบัติเหตุซ้อน บอกคนเจ็บว่าไม่เป็นไร ตอนนี้ปลอดภัย กำลังแจ้งกู้ภัย กำลังมาแล้ว ให้แฟนเขามากดแผลต่อไป

แล้วหันไปถามคนขับทั้งสองและน้องสาวซ้อนท้าย ว่าบาดเจ็บตรงไหนหรือไม่ ได้รับคำตอบว่าคนขับมีแผลถลอกที่เท้าเล็กน้อย ก็เลยใช้น้ำสะอาดล้างและใช้เบต้าดีนทาแผล กำลังทำแผลอยู่ น้องสาวคนที่โทรเรียก 1669 ก็ยื่นโทรศัพท์ให้ บอกว่ากู้ภัยขอสาย

ผมโทรกับกู้ภัย แจ้งก่อนว่าผมเป็นหมอ ผ่านมาเจอเหตุพอดี บอกตำแหน่งที่เกิดเหตุ รายงานว่ามีคนเจ็บหนึ่งคน มีแผลถลอกฉีกขาดและน้ำร้อนลวก ผมปฐมพยาบาลแล้ว ทุกคนปลอดภัย แต่อาจต้องส่งคนเจ็บไปตรวจเรื่องกระดูกต่อไป กู้ภัยรับทราบและแจ้งว่าออกไปแล้ว คงอีกไม่นาน

ใช้เวลาทั้งหมดนี้ประมาณ 15 นาทีเท่านั้น

เมื่อเห็นว่าทุกอย่างปลอดภัย ผมจึงขอตัวไปทำธุระต่อ ป่านนี้คุณบาริสต้าที่ผมโทรไปสั่งกาแฟและสโคนไว้คงชะเง้อรอแล้ว เฮ้อ…คงต้องไปจัดเตรียมชุดปฐมพยาบาลชุดใหม่ไว้ใต้เบาะอีกแล้วสินะ

การสูบบุหรี่ในที่จัดให้สูบ

 เรื่องเล่าระหว่างทาง : เหตุการณ์ในปั๊มน้ำมัน

การเดินทางระยะกลางหรือไกลด้วยรถจักรยานยนต์ สิ่งสำคัญคือการพักระหว่างทาง ต่อให้รถคุณดีแค่ไหน ตัวคุณแข็งแรงแค่ไหน คุณควรจะพัก จะนับระยะทาง 70-100 กิโลเมตรหรือนับเวลา 2-3 ชั่วโมง เหตุเพราะการขับรถจักรยานยนต์จะปะทะแดด ลม ทำให้ร่างกายอ่อนล้า เสียน้ำ สายตาสู้แดด ยิ่งขับนาน ๆ โดยไม่พักจะเกิดอุบัติเหตุได้ง่าย

สิ่งที่ผมทำประจำเมื่อแวะปั๊ม นอกจากการตรวจระดับน้ำมันเชื้อเพลิงแล้ว คือการตรวจสภาพตัวเอง เข้าห้องน้ำ ล้างหน้าล้างตา เหยียดขาพักเท้า ดื่มน้ำขวด 600 มิลลิลิตรจนหมด ถ้าไม่ใช่เวลาอาหารจะหยิบผลไม้อบแห้งหรือช็อกโกแลตหนึ่งชิ้นเพื่อเติมพลังเสมอ จุดที่พักก็เก้าอี้หน้าร้านสะดวกซื้อในปั๊มครับ

และครั้งนี้ก็ได้เห็นสิ่งดี…

ถัดจากเก้าอี้ที่ผมนั่ง มีสุภาพสตรีท่านหนึ่ง หอบหิ้วของพะรุงพะรัง สามกระเป๋ากับอีกหนึ่งถุงใหญ่ เสื้อผ้าเก่า ไม่ทราบว่านั่งมานานหรือยัง ข้าง ๆ ตัวเธอมีขวดน้ำดื่ม ถุงข้าวเหนียวและไก่ย่าง เธอนั่งกินและดูคนเดินผ่านไปมาเหมือนกับผม แล้วสักพักเธอก็ลุกขึ้นโดยไม่ได้เอาของไป มองซ้ายมองขวาอยู่หลายที แล้วเดินไปที่ทางออกจากปั๊มตรงจุดที่ติดกับถนนใหญ่

ไอ้ผมก็สอดรู้เสียด้วย จึงทำทีเดินไปที่ตู้เอทีเอ็มหน้าปั๊ม แล้วดูว่าเธอจะทำอะไร พอเห็นแล้วก็ยิ้ม

เธอไปจุดบุหรี่สูบที่นอกปั๊ม ตรงจุดที่ไม่มีคน นั่งกับพื้นสูบบุหรี่อย่างสบายใจ ผมก็กลับมาเตรียมตัวออกเดินทางต่อ ก่อนจะออกรถ เธอคงสูบบุหรี่เรียบร้อยแล้วเดินกลับมา ผมไม่ทันเห็นว่าเธอจะจัดการอย่างไรกับตัวเองต่อไป หาใช่ธุระอันใดของผม จึงออกรถเดินทางต่อไป

ผมไม่เห็นป้ายตำแหน่งสูบบุหรี่ในปั๊ม เพราะปั๊มน้ำมันเป็นจุดห้ามสูบบุหรี่ตามกฎหมาย แต่จากการแวะปั๊มและนั่งกินอาหารหน้าร้านสะดวกซื้อในปั๊มมาหลายครั้ง ผมได้กลิ่นควันบุหรี่ เห็นคนยืนสูบบุหรี่หน้าร้านสะดวกซื้อที่มีคนเดินพลุกพล่าน ในตลาดร้านค้าก็พบเจอ ทั้งควันบุหรี่มวนและบุหรี่ไฟฟ้า จากคนที่หน้าตาและแต่งตัวภูมิฐาน จากรถหรูราคาแพงก็มี

แต่ในปั๊มวันนั้น แทบไม่มีผู้คนเดินไปมา มีแต่ผมนั่งอยู่ผู้เดียวกับสุภาพสตรีท่านนั้น ที่เดินไปสูบบุหรี่ในจุดที่ห่างไกลออกไป

ถ้าใครยังไม่เลิกบุหรี่ ยังไม่พร้อมกับการเลิก สิ่งหนึ่งที่ควรทำคือ การสูบบุหรี่ในที่จัดให้สูบ เพราะควันมือสองทั้งจากปลายมวนและจากที่พ่นออกมา รวมถึงควันมือสองจากบุหรี่ไฟฟ้า ยังจัดว่าไม่ปลอดภัยและควรเลี่ยงครับ มีหลักฐานชัดเจนเรื่อง bystander smoker ทำให้เกิดอาการผิดปกติและโรคแย่ลง ส่วนการเกิดโรคยังไม่ชัดเจนเท่าการสูบเอง ส่วนควันบุหรี่ไฟฟ้า พบว่ายังมีสารพิษ volatile organic compound ที่ส่วนมากน้อยกว่าบุหรี่เผาไหม้ แต่ยังมีบางส่วนมากกว่าและบางส่วนที่ไม่เจอในบุหรี่เผาไหม้

สรุปว่าควรเลี่ยง และผู้สูบต้องระวังไม่ให้ควันของตัวไปสู่ผู้อื่นด้วย

รีวิว คู่มือการสื่อสารภาษาอังกฤษกับผู้ป่วยต่างชาติเบื้องต้น

 รีวิว คู่มือการสื่อสารภาษาอังกฤษกับผู้ป่วยต่างชาติเบื้องต้น

หนังสือที่ออกแบบมาให้ทั้งคุณหมอ คุณพยาบาล คุณเภสัช ใช้ติดต่อภาษาอังกฤษกับคนไข้ โดยถ่ายทอดจากประสบการณ์และแบ่งแยกหัวข้อเป็นหมวด การซักประวัติ พูดขอและอธิบายการตรวจร่างกาย โดยเป็นตัวอย่างคำสนทนา ซึ่งข้อดีคือ มันเป็นศัพท์ที่เราใช้จริง เรามักจะมีปัญหาแหละว่า ใจคิดแบบนี้แบบคนไข้ไทย แต่จะใช้คำอะไร ประโยคอะไรให้ตรงจุด เล่มนี้เขียนไว้

ทั้งรูปประโยค วิธีพูด คำศัพท์ที่เป็น 'ภาษาอังกฤษ' ไม่ใช่ภาษาวิชาการ เพราะเน้นคุยกับคนไข้

นอกจากนี้ยังมีตัวอย่างการเขียนบันทึกทางการแพทย์เป็นภาษาอังกฤษ การเขียนจดหมายส่งตัว มีบทสำหรับคุณพยาบาลและเภสัชกรเอาไว้ใช้คุยกับคนไข้ง่าย ๆ ด้วย

แถมในเล่มยังมีการทบทวนไวยากรณ์ว่า รูปประโยคแบบนี้ควรใช้ tense ใด คำอธิบายทางการแพทย์แบบนี้ควรเป็น active or passive voice

คุณหมอให้ตั้งใจอ่านและฝึกช้า ๆ ทำและใช้บ่อย ๆ แต่ผมอ่านพรวดเดียว (ช่างเป็นศิษย์ที่ดื้อยิ่ง) แม้หนังสือจะไม่ได้อธิบายยิ่งใหญ่ หรือกล่าวหลักการมากมายแบบหนังสือตำราภาษาอังกฤษทางการแพทย์ แต่สัมผัสได้ว่าคัดสรรประโยคที่ได้ใช้และใช้บ่อยมาให้พวกเรา เป็นหนังสือแนว english for everyday use ที่เอาไปใช้เป็นอาหารสำเร็จรูปได้เลยครับ

เล่มไม่หนา 105 หน้า พิมพ์ด้วยกระดาษถนอมสายตา ฟ้อนต์ขนาดปานกลาง คนสูงวัยอ่านยากนิดนึง มีเล่นสีหัวข้อ กรอบตาราง อยากบอกว่าเหมือนตำราแพทย์เลยครับ มีแท็กหัวข้อที่ขอบกระดาษเปิดอ่านได้เร็ว

โดย อ.วศิน จิริศานต์ เจ้าของเพจหนอนน้อยอ่านเปเปอร์ เข้าใจว่าจัดพิมพ์เอง ไม่ผ่านสำนักพิมพ์ พิมพ์ที่โรงพิมพ์พริ้นเอเบิ้ล ราคาปก 275 บาท สามารถสั่งซื้อได้ที่เพจหนอนน้อยอ่านเปเปอร์ (แหะ ๆ แต่ผมพรีออเดอร์รุ่นแรก ๆ ได้มา 250 ส่งฟรี)

สนับสนุนเพจอาจารย์บ้านใกล้เรือนเคียงกันครับ

ไอเป็นเลือดหลังมีเพศสัมพันธ์

 ไปพักผ่อนมาหนึ่งสัปดาห์ เห็นอะไรมาเยอะเลย อยากมาเล่าให้ฟัง

เรื่องที่หนึ่ง : ความบังเอิญจากการค้นวารสาร ไอเป็นเลือดหลังมีเพศสัมพันธ์

ตอนนี้ทำตัวเป็น digital nomad คือคนที่ไปทำงานที่ไหนก็ได้ผ่านทางออนไลน์ (จริง ๆ คืองานที่รับมาไม่เสร็จ แล้วหอบไปทำนอกบ้าน) ลองไปวางแลปทอป ใส่หูฟัง noice-cancelling อยู่ในร้านกาแฟที่เงียบมาก ก็ไม่รู้จะใส่หูฟังไปทำไม และกำลังค้นบทความอ้างอิง ก็พบหัวข้อนี้เด้งขึ้นมา post-coital hemoptysis

เราเคยอ่านอาการต่าง ๆ หลังมีเพศสัมพันธ์กันมาพอสมควรครับ ทั้งปวดหัว ชักเกร็ง หมดสติ ส่วนผิดหวังไม่นับนะ คราวนี้เรื่องไอเป็นเลือดที่ผมอ่านแล้วก็ดูน่าสนใจ

วารสารบอกเล่าเรื่องราวของชายอายุ 81 ปี (ไม่ผิด แปดสิบเอ็ดปี) ที่เกิดอาการไอเป็นเลือดหลายครั้งในช่วงสามปีที่ผ่านมา (หลายครั้ง ตลอดสามปี) กระทาชายผู้นี้เคยมีโรคหลอดเลือดหัวใจตีบแต่ยังทำงานได้ ไปตรวจทุกอย่างแล้วปกติ ก็เลยสงสัยว่าน่าจะเกิดจากลิ้นหัวใจรั่ว mitral regurgitation และความดันโลหิตปอดสูง

คำอธิบายคือ ขณะที่มีการออกแรงมีเพศสัมพันธ์จะเกิดสรีรวิทยาที่ต่างออกไปจากการออกกำลังกายปกติ คือนอกจากมีการใช้งานกล้ามเนื้อแบบปรกติ ยังมีระบบประสาทที่ถูกกระตุ้นจากสมอง (มีทั้ง parasympathetic และ sympathetic) ที่ตอบสนองอารมณ์เร้าทางเพศ โดยรวมจะทำให้การรั่วของลิ้นหัวใจมากขึ้น ความดันหัวใจห้องบนซ้ายที่รั่วกลับมากขึ้น ย้อนกลับไปความดันในปอดจะสูงขึ้นเฉียบพลัน จนเกิด flash pulmonary edema และไอเป็นเลือดได้

แต่การออกแรงตามปกติ ไม่มีการกระตุ้นจากระบบประสาทอัตโนมัติอารมณ์เพศ จึงไม่เกิดความดันในปอดสูงเฉียบพลัน

ส่วนตัวนะ..ผมไม่เห็นด้วยทั้งหมด จริงอยู่ที่ว่าเมื่อออกกำลังกายนั้น ความดันเลือด PCWP ที่วัดได้ง่ายและพอเปรียบได้กับความดันหัวใจห้องบนซ้าย จะสูงขึ้นจากประมาณ 10 มิลลิเมตรปรอท เพิ่มไปที่ 45-50 มิลลิเมตรปรอท ซึ่งความดันในขณะน้ำท่วมปอดจะอยู่ที่เกิน 25 มิลลิเมตรปรอท ก็น่าจะอธิบายไอเป็นเลือดได้จากตัวเลขความดัน แต่อีกสิ่งหนึ่งที่ต้องพิจารณาคือ ระยะเวลาที่ความดันขึ้นสูง

ในผู้ป่วยที่ไอเป็นเลือดจากหัวใจล้มเหลวน้ำท่วมปอด จะต้องใช้เวลาที่ความดันหัวใจห้องบนซ้ายสูงอย่างต่อเนื่องและยาวนานพอ อาจจะ 6-12 ชั่วโมงหรือ 24 ชั่วโมงขึ้นไป

แต่การมีเพศสัมพันธ์ในผู้ที่อายุ 81 ปี ไม่น่าจะรุนแรงและยาวนาน จนเกิดไอเป็นเลือดจากความดันในปอดสูงเฉียบพลันได้ ถ้าจะเกิดได้พื้นฐานความดันปอดต้องสูงมาก หมายความว่าจะเหนื่อยจนเริ่มมีเพศสัมพันธ์ได้ยาก จะถอดเสื้อผ้าตัวเองยังเหนื่อยเลย

เรื่องเร็วเฉียบพลัน ต้องไปถามหมอในตำนาน สาลิกาห้าวินาที !!

การศึกษาแบบ case report แบบนี้คงไม่สามารถอธิบายไอเป็นเลือดส่วนใหญ่ได้นะครับ อย่างไรก็ต้องคิดถึงพยาธิสภาพของหลอดลมและหลอดเลือดของหลอดลมก่อนสิ่งใด เนื่องจากหากแก้ไขไม่ถูกจุดอาจเลือดออกจนขาดอากาศหายใจได้ครับ

แต่สิ่งที่น่าสนใจว่าพยาธิสรีรวิทยาคือ คุณคนไข้โรคหัวใจอายุ 81 ปี มีเคล็ดลับอะไรที่ทำให้มีเพศสัมพันธ์ได้บ่อย ๆ จนเจอว่าไอเป็นเลือดได้นี่แหละ ..ซึ่งผู้เขียนไม่ลงรายละเอียดเอาไว้เลย

หนังสืออ่านยาก

 หนังสืออ่านยาก

ในวงการหนังสือ เชื่อว่าผมเองก็ผ่านตามาพอควร ทั้งการเป็นนักเรียนผู้ช่วยบรรณารักษ์ ชมรมหนังสือต่าง ๆ และด้วยความชอบส่วนตัว ในชีวิตนี้ก็อ่านหนังสือมาไม่น้อย วันนี้จะมาขอกล่าวถึงหนังสือที่ตัวเองเคยอ่านแล้วมีประสบการณ์ว่า มันอ่านยาก มันต้องอาศัยความคิด มันกินเวลา ถึงแม้กระนั้นก็ยังยาก

ผมเชิญชวนให้ทุกคนมาถ่ายทอดประสบการณ์กันนะครับ ผมเชื่อว่าหลายคนในนี้ 'ชอบท่ายาก'

1.Inferno โดย ดันเต้ อัลลิกรีลี ..สถานภาพ ไม่จบ.. รู้จักดันเต้ตอนเล่นเกม ดันเต้ อินเฟอโน และมาตื่นเต้นตอนอ่าน inferno ของแดน บราวน์ เลยซื้ออินเฟอโนของดันเต้ฉบับอังกฤษมาอ่าน ด้วยความที่แต่งเหมือนกวี แบ่งเป็นบทย่อย ๆ ในแต่ละบทใหญ่ และไม่ได้อธิบายเชื่อมต่อกัน ต้องใช้พลังงานมาก ต้องเขียนแผนภูมิตัวละครเหมือนตอนอ่านสามก๊ก ก็เลยพักไว้ก่อน

2.out of africa โดย เคเรน บริกซ์เซน..สถานภาพ จบแล้ว หกเดือน..ต้องบอกว่าเป็นสำนวนภาษายุคเก่า และเป็นคำศัพท์วรรณกรรมจริง ๆ เปิดพจนานุกรมถี่มาก อ่านไปได้ครึ่งนึง ถึงกับต้องไปดูหนังเพื่อนำทาง แต่พอผ่านครึ่งเล่มมาได้ คราวนี้เริ่มชิน ศัพท์และสำนวนเป็นแบบเดิม พอไหว เริ่มรู้ว่าบริกซ์เซนใช้คำคุณศัพท์เยอะมาก บรรยายได้ละเอียดยิบ นี่ถ้าผมเป็นอักษรศาสตร์หรือนิรุกติศาสตร์ คงอิ่มเอม

3.ปรัชญาชีวิต (the prophet) โดย คาลิล ยิบราน..สถานภาพ ไม่จบ..เล่มนี้อ่านแปลไทย อ่านเท่าไรก็เข้าไม่ถึง แปลความไม่ได้ ก่อนหน้านี้เคยอ่าน เมตามอร์ฟอซิสของคาฟกา ที่เขียนเป็นนัยคล้ายกัน แต่ปรัชญาชีวิตเล่มนี้ ผมเข้าไม่ถึงจริงครับ อ่านซ้ำสองสามรอบ แต่ไม่เกิดภาพในหัวเลย สงสัยประสบการณ์ยังไม่ถึง มันเป็นเชิงนามธรรมเอาเสียมาก ๆ ปัจจุบันนี้ห่อพลาสติก รอวันที่พร้อมจะกลับมาลุย

4.the lord of the ring โดย เจ อาร์ อาร์ โทลคีน..สถานภาพ ถูไถจนจบเล่มแรกแค่เล่มเดียว…ตั้งใจจะอ่านหลังดูหนัง เห็นความหนาฉบับแปลไทยเล่มแรกก็ขออ่านดูก่อน เผื่อไม่ไหว และจริงดังคาด เนื้อหามีบทเพลง บทกวี มากกว่าเนื้อหาหลักที่ผมพอจะเข้าใจ เลยลองไปโหลดอังกฤษมา (เถื่อน..กรุณาอย่าเอาเป็นเยี่ยงอย่าง) อ่านไม่เข้าใจเช่นเคย ไปดูใน goodreads มีคนไปให้ความเห็นว่าอ่านยาก เพราะคนแต่งเป็นคนเขียนพจนานุกรมสมัยก่อนสงครามโลกครั้งที่ 1 และใส่ของเต็มที่

5.the theory of moral sentiments โดย อดัม สมิธ ..สถานภาพ ไม่จบและดองในคินเดิล..ผมอ่านเรื่องย่อของ the wealth of the nations ของอดัมสมิธ และได้รู้ว่าเขาเขียนต่อจากเล่มนี้ จึงได้รู้ว่าขนาดเราศึกษาประวัติศาสตร์มาพอตัวยังเป๋ เมื่อมาอ่านเรื่องราวที่ถ่ายทอดเรื่องสมัยนั้นอย่างลึกซึ้งถึง ความคิดที่สะท้อนความเป็นอยู่และสภาพสังคม ยุคเมื่อร้อยกว่าปีก่อนในสังคมปฏิวัติอุตสาหกรรมยุคแรก ต้อง "set up" ความคิดตัวเองและมุมมองใหม่หมด ถือว่ายากแต่ตั้งใจจะอ่านให้จบ

ปล.

เล่มที่… ยาก อ่านจบแล้วคิดว่า ไม่น่าอ่านเลย ไม่มีอะไรเลยคือ Mein Kampf ของฮิตเลอร์ อันนี้จบทั้งอังกฤษและแปลไทย

เล่มที่ยาก แต่อ่านแล้วมีความสุขและคุ้มมาก ยังตรึงใจในสำนวนและคำอยู่จนวันนี้คือ กาพย์เห่เรือชมเครื่องคาวหวาน (เข้าใจว่ามีผู้แต่งหลายท่านในสมัยรัชกาลที่สอง)

สรุปการรักษาโควิดยุคปัจจุบัน

 สรุปการรักษาโควิดยุคปัจจุบัน

การศึกษาเกี่ยวกับยารักษาโควิดทั้งหมด ทำในกลุ่มประชากร อาการรุนแรงน้อยถึงปานกลาง และมีโอกาสการเกิดโรคโควิดรุนแรงเนื่องจากมีปัจจัยเสี่ยง โดยเฉพาะโรคร่วม ดังนั้นถ้าอาการรุนแรงจะเป็นการรักษาอีกแบบหรือแม้ใช้ยานี้ก็อาจจะไม่ได้ผลตามนี้

การศึกษาทั้งหมดเป็นการให้ยาอย่างรวดเร็วหลังจากมีอาการและตรวจยืนยันด้วยวิธี RT-PCR คำว่ารวดเร็วนั้นส่วนมากจะอยู่ภายใน 48 ชั่วโมง การรักษาช่วง 3-5 วันหลังเกิดอาการ ส่วนใหญ่จะไม่เห็นผลเนื่องจากใกล้จะหายอยู่แล้ว

โดยเป้าหมายของการให้ยาคือ ลดการป่วยหนักจนต้องรักษาในโรงพยาบาล และลดผลแทรกซ้อนโดยเฉพาะหัวใจล้มเหลวและหายใจล้มเหลว

ถึงแม้การศึกษาทั้งหมดจะเกิดก่อนยุคโอมิครอนและอัตราการรับวัคซีนยังไม่สูงขนาดนี้ แต่มีการเก็บข้อมูล (ไม่ใช่การทดลอง) ว่ายุคโอมิครอนแล้วและฉีดวัคซีนกันถล่มทลายแล้ว ยาก็ยังใช้ได้

โดยยาที่ใช้เรียงตามลำดับข้อมูล (จำนวนการศึกษา จำนวนประชากร ประโยชน์ต่อโทษ) ได้ดังนี้

ยาตัวแรกคือ Nirmatrelvir/ritonavir กินวันละสองเม็ดห้าวัน โดยมีข้อควรระวังคือปฏิกิริยาระหว่างยาที่มีมากเหลือเกิน และอาจมีการรับรู้รสชาติที่บกพร่องได้ และห้ามใช้ในกรณีไตเสื่อมรุนแรง แม้ไม่มีข้อมูลการศึกษาในคนท้อง แต่ที่ใช้มายังไม่เกิดปัญหาใด

ยาตัวที่สองคือยาฉีด remdesivir ฉีดห้าวันเหมือนกัน อาจจะใช้ได้ในกรณีการดูดซึมทางเดินอาหารไม่ดี ยาตัวนี้มีข้อมูลการใช้ในเด็กและหญิงตั้งครรภ์ ข้อเสียที่สำคัญคือมันเป็นยาฉีดแบบหยดเข้าหลอดเลือด ก็ต้องมาให้ยาที่โรงพยาบาลนั่นเอง

ส่วนยาตัวที่สามปัจจุบันถือเป็น alternative แต่ในบางประเทศแถบเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ก็ใช้เป็นยาหลัก คือยาเม็ด molnupiravir กินวันละแปดเม็ดห้าวัน ข้อมูลการรักษาในแง่ประสิทธิภาพก็ไม่ด้อยกว่ามากนัก มีข้อจำกัดและมีข้อมูลน้อยกว่าที่เหลือ และมีหลักฐานว่าห้ามให้ในหญิงตั้งครรภ์และไม่มีข้อมูลในเด็กอายุต่ำกว่า 18 ปี

แล้วในยุคสมัยที่การฉีดวัคซีนและการกระตุ้นอยู่ในเกณฑ์สูงมาก รวมทั้งกระแพร่ระบาดก็ไม่รุนแรง สถานการณ์เตียงก็ไม่เต็ม มีข้อมูลการศึกษาของยา nirmatrelvir/ritonavir มากที่สุดว่าใช้ได้ดี ในทุกกลุ่มอายุและสถานะภูมิคุ้มกัน เป็นยาที่มีข้อมูลในผู้สูงวัยมากที่สุด

ส่วนยา molnupiravir มีข้อมูลในยุคหลังโอมิครอนน้อยกว่า จึงเลื่อนลำดับความสำคัญของ molnupiravir ลดลงมาก ใช้ในกรณีไม่มี nirmatrelvir/ritonavir เท่านั้น

จากการศึกษาของทั้ง nirmatrelvir/ritonavir และ molnupiravir จะพบการกลับมาเป็นซ้ำได้หลังรักษาแต่ก็ไม่ได้มีคำแนะนำให้ใช้ยาซ้ำอีกนะครับ

Chew KW, Malani PN, Gandhi RT. COVID-19 Therapeutics for Nonhospitalized Patients—Updates and Future Directions. JAMA. 2023;330(16):1519–1520. doi:10.1001/jama.2023.19542

บัตรกำนัล ยังใช้เป็นแรงจูงใจได้เสมอ จูงใจให้คนเลิกบุหรี่ได้

 บัตรกำนัล ยังใช้เป็นแรงจูงใจได้เสมอ

ทีมแพทย์และนักวิจัยที่มหาวิทยาลัยออตตาว่า ที่แคนาดา ได้ไอเดียบรรเจิดขึ้นมาว่า บัตรของขวัญ บัตรกำนัล น่าจะจูงใจให้คนเลิกบุหรี่ได้

เขาเลยทำการศึกษาให้คนที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล โดยเสนอว่าจะแจกบัตรกำนัลมูลค่า 300 ดอลล่าร์แคนาดา คิดเป็นเงินไทยวันนี้คือ 7797 บาท (เกือบเท่าเงินดิจิตอลที่ไม่รู้ว่าจะได้ไหม,) ให้ไปซื้อสารทดแทนนิโคตินรูปแบบใดก็ได้ ที่ร้านยาใดก็ได้

(ที่แคนาดา สามารถซื้อ NRT ได้อิสระที่ร้านยา และเภสัชกรประจำร้านช่วยสอนการใช้)

เพื่อดูว่าวิธีนี้มันจูงใจได้จริงไหมและช่วยให้คนเลิกบุหรี่ได้ไหม ด้วยแนวคิดและเหตุผลที่ว่ายาเลิกบุหรี่ มันแพงกว่า บุหรี่

แจกไป 707 บัตร มีคนเอาไปใช้แลกสารทดแทนนิโคติน 573 คน แต่มีคนมาตอบคำถามจนครบถ้วน 272 คน แบ่งเป็นกลุ่มได้บัตร 124 รายและกลุ่มควบคุม 148 ราย (คือทำแบบสอบถาม มีแรงจูงใจ สอนวิธี แต่ไม่ได้ให้บัตร)

พบว่ากลุ่มได้บัตรเลิกบุหรี่ได้ 44.4% ถามว่าเยอะไหม เยอะสุด ๆ เลยนะครับ เยอะพอกับยาเลิกบุหรี่ varenicline เลย เทียบกับกลุ่มควบคุม 29.1% (สุดยอด ! นี่ขนาดแนะนำอย่างเดียวนะ) ซึ่งต่างกันถึง 95% และมีนัยสำคัญ

สรุปว่า การทำแบบสอบถามเพื่อตรวจแรงจูงใจ แล้วแจกบัตรเลย สร้างความพึงพอใจให้ผู้สูบ และผู้รักษา จูงใจได้จริง และเลิกได้จริงเสียด้วย

คิดใหม่ ทำใหม่ ก็น่าจะช่วยได้นะครับ

แต่บัตรกำนัน'นก' น่าจะช่วยไม่ได้นะครับ

Mullen KA, Walker KL, Noble S, et al.

Nicotine replacement therapy ‘gift cards’ for hospital inpatients who smoke: a prospective before-and-after controlled pilot evaluation

Tobacco Control 2023;32:546-552.