ค่าครีอะตีนิน เจาะหนึ่งครั้ง บอกว่าไตเสื่อมระยะใดไม่ได้

 ค่าครีอะตีนิน เจาะหนึ่งครั้ง บอกว่าไตเสื่อมระยะใดไม่ได้นะครับ

วันก่อนพบผู้ป่วยมาปรึกษา ไปตรวจเลือดพบว่า ครีอะตินิน 2.0 mg/dl คำนวณ GFR แล้วระบุขั้นความเสื่อมของไตตาม GFR เสร็จสรรพ

แต่หยุดก่อน

1. การระบุไตเสื่อมเรื้อรัง มันต้องมีความเรื้อรัง มันต้องมีระยะเวลามาเกี่ยวข้อง ตามคำนิยามของ KDIGO คือ 3 เดือน การเจาะเลือดครั้งเดียวย่อมบอกไม่ได้ ยกเว้นมีค่าเดิมเทียบ หรือติดตามอีกสามเดือน

2. ต้องแยกไตบาดเจ็บเฉียบพลันก่อนเสมอ อย่าคิดว่าสบายดี ไตจะดี ผลจากยาที่ใช้ โรคอื่น ๆ ก็มีผลต่อไต และอย่าลืมประวัติยาที่ใช้ พบบ่อยจริง ๆ

ถ้าไตบาดเจ็บเฉียบพลัน อาจจะหายได้ และต้องคิดการรักษาอีกแบบนะครับ อย่าเสียโอกาสการหาย

3. นอกจากการตรวจดูค่าการกรองต่อเนื่องกัน ต้องตรวจการทำงานอื่นของไตด้วยว่าเสื่อมไปด้วย จึงสามารถบอกว่าไตเสื่อมเรื้อรัง ที่นิยม ง่าย ทำได้ทั่วไป คือ การตรวจโปรตีนที่รั่วทางปัสสาวะ แล้วใช้ค่าทั้งสองมาประกอบกันระบุระยะการเสื่อม

4. ควรทำอัลตร้าซาวนด์เพื่อดูขนาดไต สัดส่วนเนื้อไต การอุดตัน ประกอบการวินิจฉัยไตเสื่อมเรื้อรัง ที่ส่วนมากขนาดไตจะเล็กลง (บางโรคโตขึ้นนะ)

5. ส่วนการวินิจฉัยอื่นใช้เมื่อจำเป็นเช่น การตรวจด้วยสารกัมมันตรังสีทางไต การส่องกล่อง การใส่สายสวน หรือตัดชิ้นเนื้อไปตรวจ เพื่อระบุการทำงานที่เสื่อมลงของไตในแง่มุมต่าง ๆ

เพราะการวินิจฉัยว่าผู้ป่วยรายใด ไตเสื่อมเรื้อรัง จะเปลี่ยนชีวิตของเขา เปลี่ยนวิธีการรักษา ต้องชะลอความเสื่อม พิจารณาการรักษาทดแทนไตในอนาคต การปรับยาต่าง ๆ ตามขนาดการทำงานของไต

อย่าใช้เพียงค่าครีอะตินีน เพียงครั้งเดียวเลยครับ

เบาหวาน กล้วยหอม กับน้ำผึ้ง

 ทำแล้ว ทำอยู่ แต่อย่าทำต่อเลย

มีผู้ป่วยเบาหวานรายหนึ่ง ค่าน้ำตาลสะสม HbA1c ได้ 9.4% จากเดิม 7.2%

ได้ความว่า คนไข้กินกล้วยหอม กับน้ำผึ้ง หวังผลเพิ่มพลัง ปึ๋งปั๋งทางเพศ กินวันละสองลูก และจุ่มน้ำผึ้งเสียด้วย

ก็ไม่รู้จะปึ๋งปั๋งไหม ใครกินแล้วลองบอกได้ แต่ที่แน่ ๆ

กินน้ำผึ้งมากมายจนน้ำตาลสูง เบาหวานแย่ลง พอเบาหวานแย่ลงนาน ๆ หลอดเลือดที่ไปเลี้ยงอวัยวะเพศย่อมเสื่อมสภาพ แทนที่จะปึ๋งปั๋ง ก็หงอยเศร้า

อยากจะกินก็วันละครึ่งลูกก็พอ ไม่ต้องชุบน้ำผึ้ง รักษาเบาหวานให้ดี ก็เตะปี๊บดังได้ครับ

เปรี้ยง..วิ้วววว..โครม เสียงใครเตะอะไรดังจากหลังบ้านหมอชราหน้าหนุ่มกันนะ เตะทู้กวัน

ทำไมยาแก้ท้องเสีย loperamide ถึงขายเป็นแผงไม่กี่เม็ด

 ทำไมยาแก้ท้องเสีย loperamide ถึงขายเป็นแผงไม่กี่เม็ด ??

Loperamide ทำงานโดยกระตุ้นตัวรับ mu opioid โดยทำงานที่กล้ามเนื้อลำไส้ ทำให้ลำไส้ลดการบีบตัวรุนแรง โดยในขนาดรักษานั้นยาไม่ค่อยดูดซึมเข้าตัวและไม่เข้าไปออกฤทธิ์ในสมองทำให้ไม่มีอาการซึม ปกติจะใช้ยานี้ในบางกรณีเท่านั้น เพราะส่วนมากถ่ายเหลวจะเกิดจากการอักเสบหรือติดเชื้อ ควรให้ร่างกายกำจัดสิ่งแปลกปลอม มากกว่าจะเก็บเอาไว้เพราะลำไส้ไม่บีบตัว

ในอดีตนั้นยานี้ขายได้แบบไม่จำกัดเม็ด เพราะพิษไม่มาก ได้รับรองเป็น OTC คือซื้อได้โดยไม่ต้องมีใบสั่งยา แต่เริ่มเกิดปัญหาพบผู้ป่วยหัวใจเต้นผิดจังหวะจากการใช้ยา

ข้อมูลจากองค์การอาหารและยาจากปี 1976-2015 พบผู้ป่วยที่หัวใจเต้นผิดจังหวะแบบรุนแรงจากยา loperamide ส่วนมากคือ ventricular arrythmia ถึง 48 ราย ในจำนวนนี้เสียชีวิต 10 ราย เกือบทั้งหมดเกิดจากการใช้ยาต่อเนื่อง และขนาดยาสูงกว่ากำหนด ยาที่ใช้ปัจจุบันขนาดเม็ดละ 2 มิลลิกรัม ใช้วันละ 1-2 เม็ด แต่ขนาดที่เป็นพิษตามการศึกษานั้นเฉลี่ยคือ 250 มิลลิกรัมต่อวัน (70-1600 มิลลิกรัม)

ทำให้องค์การอาหารและยาออกกฏให้ผู้ผลิตทำบรรจุภัณฑ์แบบบรรจุแยกเม็ด ต่อหนึ่งแผงจะต้องไม่เกิน 24 เม็ด เพื่อลดอันตรายจากยาเกินขนาด หลังจากออกกฎนี้มา ตัวเลขผู้ที่เกิดพิษจากยา loperamide ลดลงมาก แต่ก็ยังปรากฏอยู่ ล่าสุดในปี 2012 รายงานจากศูนย์พิษวิทยานิวยอร์ก ยังพบการเกิดพิษจากการใช้ยา ทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะ แต่ทั้งห้ารายเกิดจากการเจตนาใช้ยาเกินขนาด เพราะตัวยากระตุ้น mu opioid receptor ทำให้มีอาการมึนเมาได้หากใช้ในขนาดสูง

มาดูปัจจุบัน loperamide ที่วางขายส่วนมากเป็นแผงแยกเม็ด เม็ดละ 2 มิลลิกรัม ปกติก็ประมาณ 4 เม็ดต่อแผง และมีคำเตือนข้อควรระวังสำหรับผู้ป่วยที่เคยมีประวัติหัวใจเต้นผิดจังหวะ ผู้ป่วยที่มีภาวะ QT prologation ต้องระวังในการใช้ยาตัวนี้

อ่านต่อ

1. ไม่ฟรี J. M. Marraffa, M. G. Holland, R. W. Sullivan, B. W. Morgan, J. A. Oakes, T. J. Wiegand & M. J. Hodgman (2014) Cardiac conduction disturbance after loperamide abuse, Clinical Toxicology, 52:9, 952-957, DOI: 10.3109/15563650.2014.969371

2. ฟรี https://www.medpagetoday.com/opinion/second-opinions/103217

3. ฟรี Adverse event detection using the FDA post-marketing drug safety surveillance system: Cardiotoxicity associated with loperamide abuse and misuse. Swank, Kimberley A. et al. Journal of the American Pharmacists Association, Volume 57, Issue 2, S63 - S67

(itraconazole-omeprazole)

 ศึกตระกูลโซล (itraconazole-omeprazole)

ยากินต้านเชื้อรากลุ่ม itraconazole จะออกฤทธิ์น้อยมากเมื่อกินคู่กับยาลดกรด ที่นิยมคือ PPI (--prazole)

itraconazole จะอยู่ในรูปเม็ดเล็ก ๆ บรรจุแคปซูล เมื่อกินเข้าไป ต้องอาศัยสภาพความเป็นกรดของกระเพาะอาหาร เพื่อทำปฏิกิริยากับแคปซูล

แคปซูลจะได้ละลาย ตัวยาเม็ดเล็ก ๆ จึงถูกดูดซึมที่ลำไส้เล็กพอดี ยาทำงาน รักษาโรคได้

แต่ถ้ากินคู่ยาลดกรด กรดในกระเพาะก็จะน้อยมาก แคปซูลไม่สลายที่กระเพาะ ผ่านไปลำไส้เล็กก็ดูดซึมไม่ได้ หมดสภาพการใช้งาน 60-70% เชื้อราไม่ตาย

คู่ที่พบบ่อยคือ omeprazole และ itraconazole

เห็นสองโซลนี้ อย่าลืมบอกหมอบอกเภสัชด้วยนะครับ

(ส่วน voriconazole กับ omeprazole จะเป็นกลไกจัดการยาผ่าน cyp2C19 จะเป็นอีกแบบหนึ่งนะครับ ไม่ค่อยมีผลต่อการรักษา)

 คำแนะนำที่มีค่ายิ่ง เรื่องการกู้ชีวิตสำหรับบุคคลทั่วไป จากสมาคมแพทย์โรคหัวใจอเมริกา สั้นแต่โดนใจมาก

1. อย่ารอ แต่ละนาทีที่รีรออัตราการรอดชีวิตลดลง 10% ดังนั้นการกู้ชีพควรทำเลย ทำไปพร้อมกับการร้องขอความช่วยเหลือและรอการช่วยเหลือไปพร้อมกัน

2. ไม่ต้องมีใบรับรองการกู้ชีวิต คุณควรฝึกวิธีการกู้ชีวิต แต่ไม่จำเป็นต้องอบรมจนได้ประกาศนียบัตรถึงจะไปกู้ชีวิตคนที่ต้องการความช่วยเหลือตรงหน้า

3. ไม่ต้องเสียเวลาคลำชีพจร แนวทางวันนี้ ถ้าหมดสติไม่ตอบสนองไม่หายใจ เริ่มกู้ชีพได้เลย คลำชีพจรระหว่างกู้ชีพได้ และกดหน้าอกขณะมีชีพจร ยังไม่เสียหาย

4. อาจต้องถอดเสื้อ อุปกรณ์ที่หน้าอก รวมถึงเสื้อชั้นในสตรี หากอุปกรณ์ต่าง ๆ นี้ขัดขวางการกู้ชีพ หรือทำให้ผู้ป่วยหายใจขัด (แต่ส่วนตัวผมนะ ปกปิดสักหน่อยก็ดีนะ)

5. ไม่ต้องเป่าปากช่วยหายใจ ถ้าไม่พร้อม ทำไม่เป็น หรือกลัวการติดเชื้อ ให้กดหน้าอกอย่างเดียว รอการช่วยเหลือ

6. อย่ากังวลว่าจะทำให้ผู้ป่วยบาดเจ็บ การกดหน้าอก อาจมีกระดูกหัก ฟกช้ำ สิ่งต่าง ๆ เหล่านี้แก้ไขได้ แต่ถ้าเราไม่ทำการกู้ชีพ เขาอาจจะเสีย “ชีวิต”

7. เคลื่อนย้ายคนไข้มาอยู่บนพื้นที่แข็งพอที่จะกดหน้าอก ให้รีบทำได้เลย และกดหน้าอกทันที อย่าทำในท่านั่งหรือพื้นที่บริเวณที่ไม่สะดวก ไม่ปลอดภัย

8. อย่าคิดว่าเป็นเรื่องไกลตัว เพราะ 70% ของการกู้ชีพและคนที่ต้องการความช่วยเหลือ เกิดในบ้านของคุณและกับคนที่คุณรัก

9. เรียนรู้และฝึกไว้ไม่เสียหลาย มีสื่อต่าง ๆ ที่ดีและถูกต้องมากมาย สละเวลาดูและศึกษาสักนิด อย่างน้อยเคยเห็นก็ดี ใครจะเข้าอบรมก็มีให้ฝึกอยู่บ่อย ๆ ครับ

10. อย่ากลัวที่จะใช้เครื่อง AED เครื่องมีติดตั้งอยู่ทั่วไป ออกแบบมาให้ใช้ง่าย คำอธิบายเป็นภาพ ทำได้ทุกคน ถ้าเจอเครื่องมีเครื่องก็อย่าลังเลที่จะใช้มัน ให้เปิดเครื่อง แล้วทำตามคำแนะนำได้เลย

11.คุณคือส่วนสำคัญของทีม ถึงแม้มีทีมช่วยเหลือที่เร็วและดี แต่ถ้าคุณไม่เริ่ม บางครั้งอาจสายเกินไป จำไว้ เริ่มกู้ชีพและขอความช่วยเหลือโดยทันที เขาคนนั้นอาจจะรอดชีวิต

time is life

Cortisone the story

 Cortisone the story อ่านเล่นสนุก ๆ นะครับ

ปี พ.ศ.2404 ปีที่ 11 ในรัชสมัยของพระบาทสมเด็จพระจอมเกล้าเจ้าอยู่หัว ประเทศไทยสงบสุข แต่ในอีกซีกโลกกำลังเกิดสงครามกลางเมืองสหรัฐอเมริกา

สงครามระหว่างฝ่ายยูเนี่ยนหรือฝ่ายเหนือนำโดยประธานาธิบดีลินคอล์น และฝ่ายใต้หรือฝ่ายคอนเฟดเดอเรด ในข้อขัดแย้งเรื่องดินแดน เรื่องการปฏิวัติอุตสาหกรรม เศรษฐกิจฝ้ายและแรงงานทาส ในยุคนั้นประชาชนอเมริกันต่างเข้าร่วมสงครามกันถ้วนหน้า รวมถึงคุณหมอวิลเลี่ยม เมโย แต่คุณหมอไม่ได้เข้าสู่สมรภูมิโดยตรง คุณหมอมาทำโรงพยาบาลรักษาทหารที่เข้าร่วมสงครามที่เมืองโรเชสเตอร์ รัฐมินเนโซต้า

ที่นั่น คุณหมอได้เริ่มรักษาคน สอนหนังสือ ทุ่มเทแม้กระทั่งการไปนำศพของนักโทษที่ถูกประหารชีวิตเพื่อเอาไปสอนกายวิภาคศาสตร์ให้นักเรียน ศพจากเหตุการณ์ที่ Dakota 1862 ที่มีชื่อเรียกในประวัติศาสตร์ว่า Sioux Uprising นำมาสู่เหตุการณ์ประหารชีวิตกลางแจ้งที่จำนวนคนมากสุดในประวัติศาสตร์อเมริกา (ผลของการลุกฮือต่อต้านกองทัพและรัฐบาลสหรัฐของชนเผ่าดาโกต้า)

จนวันนี้ เมโยคลินิก ที่มินเนโซต้าเป็นหนึ่งในโรงเรียนแพทย์ที่ทันสมัย อุดมไปด้วยหัวกะทิ ผลิตตำราและงานวิจัยออกมามากมาย มีลูกศิษย์ลูกหาและเรื่องราวมากมายที่นี่ และนี่คือหนึ่งในนั้น

เราย้อนอดีตไปในปี 1923 หลังจากสงครามโลกครั้งที่หนึ่งสงบลง นับเป็นช่วงทองของนักวิทยาศาสตร์ แพทย์ มีการค้นพบสิ่งต่าง ๆ มากมาย ที่มาโยคลินิกมีคุณหมอหนุ่มชื่อ ฟิลิป เฮนช์ หมอหนุ่มไฟแรงที่มีไอเดียน่าสนใจ เข้ามาทำงานวิจัยสำคัญที่แผนกโรคข้อและรูมาติซั่ม

ในยุคต้นศตวรรษที่ 20 หากผู้ป่วยรายใดป่วยเป็นโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ ถือว่าตายทั้งเป็น อาการรุนแรงมากขึ้น หาได้มียาใด ๆ ลดอาการของโรคมีแต่ยาลดปวดและฝิ่น ที่พอจะช่วยผู้ป่วยโรคนี้ได้เท่านั้น คุณหมอเฮนซ์ ได้เข้ามารักษา ศึกษา เก็บข้อมูลผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ที่นี่ และได้พบข้อสังเกตน่าสนใจสองประการ

ประการแรกผู้หญิงที่ป่วยเป็นโรครูมาตอยด์ เมื่อเธอตั้งครรภ์ พบว่าโรคสงบลงอย่างประหลาด ในบางรายแม้คลอดแล้วโรคก็ยังสงบต่อเนื่อง น่าจะมีสารที่เพิ่มมากตอนตั้งครรภ์

ประการที่สองมีคนไข้โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ที่มีภาวะตัวเหลืองตาเหลือง แล้วหายจากข้ออักเสบ น่าจะมีสารใดในร่างกายที่ทำลายที่ตับ พอตับไม่ทำงาน มันไม่ถูกทำลาย เลยรักษารูมาตอยด์ได้

คุณหมอเฮนซ์คิดว่าน่าจะมีสารในร่างกายที่สามารถควบคุมโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ได้ แต่ยังไม่รู้ว่าคืออะไร เขาจึงตั้งชื่อว่า substance X

ในช่วงเวลาเดียวกัน ปี 1926 ที่ห้องทดลองของเอ็ดเวิร์ด เคนเดลล์ ที่เมโยเช่นกัน คุณหมอผู้รักการทดลองเรื่องฮอร์โมน เขาสามารถสกัดฮอร์โมนจากร่างกายได้หลายชนิด และกำลังสกัดฮอร์โมนที่ผลิตจากต่อมหมวกไต ผลิตได้หลายตัวทีเดียว ตั้งชื่อตามลำดับที่จะศึกษาว่า compound a,b,c,...มากถึง 28 ตัว

คุณหมอเฮนซ์ เข้ามาปรึกษากับเคนเดลล์ เรื่องของ substance X และทั้งคู่สรุปได้ว่า มันน่าจะเป็นฮอร์โมน เขาทั้งคู่เริ่มเก็บตัวอย่างเลือดของผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์และตัวเหลืองที่หายจากรูมาตอยด์ มาเปรียบเทียบกับฮอร์โมนต่าง ๆ ของเคนเดลล์ แต่ไม่เหมือนกับฮอร์โมนใดที่ค้นพบในตอนนั้นเลย ความสนใจจึงมาที่ compound จากต่อมหมวกไต และเป็นเช่นอย่างที่เขาคิด substance X เหมือนกับ compound E สารที่วันหนึ่งเราจะรู้จักกันดีในนาม cortisone หรือ cortisol

การศึกษาทดลองหยุดชะงักลงในช่วงสงครามโลกครั้งที่สอง เฮนซ์และเคนเดลล์ ไม่มีอุปกรณ์มากพอในการทดลอง จนเมื่อสงครามยุติ คราวนี้เฮนซ์มองไกล ถ้า substance X หรือ compound E มันใช้ได้จริง ต้องทดลองในคน นั่นคือการทดลองกับคนไข้คนแรก มิสซิสการ์ดเนอร์ ในปี 1948 กับคนไข้สตรีรูมาตอยด์อายุ 29 ปีที่ป่วยหนัก นอนแซ่วบนเตียง โดยไม่ได้ผ่านการทดลองเฟสแรกเฟสสองเฟสสามแต่อย่างใด

สองวันหลังจากฉีด compound E เข้าไป มิสซิสการ์ดเนอร์หายปวด กลับมาเดินได้ ไปเที่ยวซื้อของ และบอกกับหมอว่า เมื่อวานฉันยังนอนซมแต่ในวันนี้ฉันจะเต้นรำ หมายถึง เฮนซ์และเคนเดลล์ ได้พบ compound E หรือ substance X หรือ cortisol ในปัจจุบัน อันมีสมบัติในการต้านการอักเสบ นั่นเปลี่ยนชีวิตของเฮนซ์และเคนเดลล์ รวมทั้งโรคแห่งการอักเสบและบรรดาผู้ป่วยที่ทนทุกข์ทรมานทั้งหลาย

ปี 1949 เฮนซ์และเคนเดลล์ลงเสนอผลงานในงาน international congress of Rhuematiod arthrits เป็นที่ฮือฮาและมีการลงทุนทำยาให้ใช้ได้จริงจากบริษัทยาบริษัทหนึ่ง ทั้ง ๆ ที่ตอนนั้นเฮนซ์ยังไม่อยากให้สารนี้เข้าสู่โลกการค้า เขาต้องการตรวจสอบและทดลองเพิ่มเติม แต่เงินทุนเป็นสิ่งสำคัญ

การนำเสนอผลงานครั้งนั้นมีบริษัทยาสนใจมากมาย สุดท้ายการเข้าร่วมทุนศึกษากับบริษัทวิจัยยา และนักวิจัยจากสวิส Tadeus Reichstein ที่ทำวิจัยเรื่องฮฮร์โมนอยู่แล้ว ทำให้ compound E ได้รับการต่อยอดวิจัยในผู้ป่วยข้ออักเสบรูมาตอยด์จำนวนมาก และทุกการวิจัยออกมาเหมือนกันคือ เสมือนพระเจ้าประทานพรวิเศษมาให้ผู้ป่วย แน่นอนว่าทำให้ cortisone หรือ compound E เข้ามาสู่โลกทางการค้าและทำกำไรเป็นเทน้ำเทท่าให้บริษัทยา

ส่วนเฮนซ์ ,เคนเดลล์ และริคสไตน์ ร่วมกันรับรางวัลโนเบลสาขาสรีรวิทยา เรื่องการค้นพบสารสเตียรอยด์และประโยชน์มหาศาลของมัน ในปี 1950

บทส่งท้าย

หลังจากที่มิสซิสการ์ดเนอร์ได้รับยาจนอาการดี เธอใช้ยาอย่างต่อเนื่อง โดยไม่ได้มีการศึกษาขนาดยาและการปรับยาที่เหมาะสม สภาพข้อของเธอไม่ได้ดีขึ้น (สเตียรอยด์ ไม่สามารถไปปรับเปลี่ยนการดำเนินโรคได้) และต่อมาเธอเริ่มเกิดปัญหาโลหิตจางบ่อย ๆ ต้องได้เลือดบ่อย ๆ

เธอเริ่มสอบถามไปยังเมโยคลินิกว่าเกิดอะไรขึ้น เธอหายปวดแต่กลับเจอผลข้างเคียงแบบนี้ กลับไม่ได้คำตอบกลับมา (แน่นอนล่ะ เพราะตอนนี้การศึกษาถึงผลข้างเคียงสเตียรอยด์ขนาดสูงต่อเนื่องยังไม่ปรากฏ) เธอต้องเจอผลข้างเคียงมากขึ้นเรื่อย ๆ ทั้งซีด ให้เลือด เดินลำบากทั้ง ๆ ที่ไม่ปวดข้อ จนเธอบันทึกไว้ในจดหมายว่า “ที่โรงพยาบาลได้ทำสิ่งที่เลวร้ายมากกับเธอ”

ในที่สุด

ปี 1954 สี่ปีให้หลังรางวัลโนเบลของการค้นพบสเตียรอยด์และใช้อย่างแพร่หลาย มิสซิสการ์ดเนอร์..ผู้ป่วยรายแรกที่ได้รับสเตียรอยด์ เสียชีวิตลง สาเหตุที่คาดในขณะนั้นคือ เลือดออกทางเดินอาหารปริมาณมาก

ผลข้างเคียงที่สำคัญของสเตียรอยด์นั่นเอง

ชะเอมเทศ ยาแก้ไอสมุนไพรไทย hyperaldosterone

 ชะเอมเทศ ยาแก้ไอสมุนไพรไทย ชุ่มคอดีแต่ต้องระวังนิดนึง

กลับมาหนาว ฝุ่นเยอะ ระคายคอ ไอ กันอีกแล้วนะครับ หนึ่งในยาสมุนไพรแผนไทยที่ได้รับการจดทะเบียนตำรับยาไทยคือ ชะเอมเทศ มีสมบัติชุ่มคอ แก้น้ำลายและเสมหะเหนียว สามารถปรุงได้เองโดยนำมาต้มและกรองน้ำมาจิบ (ส่วนมากจะใส่สมุนไพรหลายชนิด เติมน้ำผึ้ง มะนาว) นับว่าใช้ได้ดีราคาไม่แพงครับ

ด้วยสมบัติชุ่มคอของชะเอมเทศ และแถมด้วยสมบัติเป็นสารให้ความหวานแทนน้ำตาลได้ จากสาร glycyrrhizin ทำให้ชะเอมเทศเป็นส่วนประกอบสำคัญของยาอมแก้ไอ ยาอมชุ่มคอ จะได้ไม่ต้องเติมน้ำตาลด้วย ยาอมหรือผลิตภัณฑ์ที่ผสมชะเอมเทศระบุในส่วนผสมว่ามี licorice ในฉลากผลิตภัณฑ์

และนี่คือความสำคัญ ต้องใช้ licorice อย่างระวังมาก ๆ ในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ผู้ป่วยที่มีภาวะโปตัสเซียมในเลือดต่ำ เพราะอาจทำให้ความดันขึ้น และเกลือแร่โปตัสเซียมต่ำ อันเป็นผลจากภาวะ aldosterone ในร่างกายทำงานมากขึ้น หนึ่งในโรคที่คุณหมออายุรกรรมต้องท่องจำเวลาที่สงสัยผู้ป่วยความดันสูงจากภาวะ hyperaldosterone คือ การบริโภคชะเอมนี่แหละครับ

ปกติแล้วต่อมหมวกไตของเราจะผลิตฮอร์โมนคอร์ติซอล ฮอร์โมนพิชิตความเครียด ดูแลสารพัดโรค ซึ่งก็คือสเตียรอยด์ภายในร่างกายเรานั่นเอง ต่อมหมวกไตยังผลิตฮอร์โมนชื่อ mineralocorticoid ที่คอยดูแลสมดุลของเกลือแร่โซเดียมและโปตัสเซียมอีกด้วย

ในภาวะปกติในเลือดเราในร่างกายเรา จะมีสเตียรอยด์อยู่ในเลือดมากกว่ามิเนอราลโลคอร์ติคอยด์ และร่างกายจะใช้เอนไซม์ 11-beta- hydroxysteroid dehydrogenase type 2 ในการควบคุมไม่ใช้คอร์ติซอลมันมากเกินไปจนข้ามไปกระตุ้นตัวรับฮอร์โมนมิเนอราลโลคอร์ติคอยด์ แต่หากกินชะเอมมากไป มันจะไปยับยั้งเอนไซม์นี้ (สาร glycyrrhizin) จนทำให้คอร์ติซอลมากเกิน ข้ามฝั่งไปจับตัวรับฮอร์โมนที่ควบคุมโซเดียมโปตัสเซียมที่ไต

ผลที่เกิดคือ โซเดียมคั่งมหาศาล ความดันจะสูงขึ้นมาก โปตัสเซียมถูกขับออกจนต่ำมากและอาจเกิดอันตรายคือ หัวใจเต้นผิดจังหวะได้ เป็นที่มาของอันตรายจากชะเอมเทศเกินขนาด

มีรายงานการเกิดภาวะนี้ประปรายนะครับ ส่วนมากจะเกิดจากการนำชะเอมเทศไปผสมในเครื่องดื่มเช่น ชา หรือทำชะเอมเทศกินเอง โดยไม่ได้ศึกษาขนาดที่ต้องระวัง (ไม่เกิน 50 กรัมต่อวัน)

ส่วนชะเอมเทศที่ผสมในลูกอมชุ่มคอ จะมีมาตรฐานกำหนดจะไม่เกินครับ ยกเว้นกินแบบตะบี้ตะบันมาก ๆ อันนี้จะซักประวัติได้ (ต้องเยอะมาก ๆ จนผิดสังเกตจริง ๆ นะครับ)

ใครอมลูกอม อย่าลืมอ่านวิธีใช้นะครับ อมชุ่มคอ ไม่ใช่อมจนอิ่ม ใครใช้ชะเอมเทศปรุงยาเอง ก็อย่าใส่มากไปครับ เติมตัวลดไออื่น ๆ หรือใช้สมุนไพรอื่นช่วยได้ ไม่ว่าจะเป็นขิง น้ำผึ้ง มะนาว มะขาม และจิบน้ำบ่อย ๆ ก็จะปลอดภัยครับ

จดหมายใส่ซอง เขียนมือ ติดแสตมป์

 ย้อนกลับไปสมัยประถม ผมเรียนเรื่องการเขียนจดหมาย จดหมายถึงผู้ใหญ่ ถึงเพื่อน ลาป่วย ลากิจ สารพัด และหนึ่งในการบ้านคือ ให้เขียนจดหมายถึงเพื่อน แล้วเอาซองที่ประทับตราที่เราได้รับมาส่งครู นั่นคือจุดเริ่มการเขียนจดหมาย

ทุกวันนี้ผมยังใช้จดหมายใส่ซอง เขียนมือ ติดแสตมป์ส่งอยู่นะครับ !!

ผมส่ง สคส. ให้คนที่รักนับถือทั้งในและต่างประเทศทางไปรษณีย์ เขียนจดหมายไปขอบคุณผู้คนต่าง ๆ ทางไปรษณีย์หลายครั้ง (เท่าที่ติดต่อได้) เช่น พนักงานรปภ. ของห้างหนึ่งที่เคยช่วยเอาแบตมาสตาร์ทรถให้ เช่นเจ้าหน้าที่ธนาคารที่ให้คำแนะนำ ผมเขียนจดหมายถึงเพื่อนที่อยู่ต่างประเทศอยู่เสมอ

แม้จะมีอีเมล แต่การเขียนจดหมายและส่งจดหมายยีงมีเสน่ห์อยู่เสมอ ทุกครั้งจะใช้ซองยาวสีขาว กระดาษ 100 แกรมมีเส้น ปากกาหมึกซึม ครับจดหมายทุกฉบับผมเขียนด้วยลายมือ พับสามทบให้เท่ากัน บรรจงเขียนจ่าหน้าซองและติดแสตมป์ด้วยตัวเอง (ปัจจุบันจดหมายที่มีเนื้อกระดาษพอควร ติดแสตมป์ห้าบาทนะครับ)

ผมเกิดมาในยุคสุดท้ายของจดหมาย เราเริ่มจะใช้โทรศัพท์บ้านกันแพร่หลาย หลังจากที่จบชั้นประถมเคยเขียนจดหมายถึงเพื่อนหลายครั้ง แต่ที่ตอบกลับมาเพียงไม่ถึงครึ่ง ข้อเสียคือไม่รู้ว่าถึงหรือเปล่า หลังจากนั้นเราเริ่มใช้โทรศัพท์ ต่อมาก็เริ่มมีเพจเจอร์ อีเมล โทรศัพท์เคลื่อนที่ สุดท้ายการเข้ามาถึงของสมาร์ทโฟน ทำให้คนเขียนจดหมายน่าจะน้อยลงมากเลย

สมัยเด็ก ๆ เวลามีจดหมายมาถึงแต่ละที ตื่นเต้นมากเลยครับ ใช้คัตเตอร์ค่อย ๆ กรีดซอง เล็งกับหลอดไฟด้วยว่าไม่มีเนื้อกระดาษเดี๋ยวขาด อ่านเนื้อในแล้วพับเก็บใส่ซอง ใส่กล่องคุ้กกี้ ทุกวันนี้ยังเก็บจดหมายของเพื่อนที่เขียนมาในยุคนั้น เพื่อนใหม่เพื่อนเก่าที่เขียนมาจากอังกฤษไว้เลย (สมัยก่อนมี penfriend ครับ)

ยุคสมัยเปลี่ยนไป การสื่อสารเปลี่ยนไป ตอนนี้นอกจากหน่วยงานแล้ว ไม่มีจดหมายจากบุคคลมาหาอีกเลย

เวลาไปที่ไปรษณีย์แล้วขอซื้อแสตมป์ ตอนแรกทุกคนจะเข้าใจว่าผมสะสม หลัง ๆ นี้ทุกคนก็จะรู้ว่าผมเอาไปใช้จริง เพราะส่วนมากจะไปฝากส่งที่ทำการไปรษณีย์เสมอ (ชีวิตคุ้นเคยกับไปรษณีย์มาก เรียนทางไกลจบอีกสองปริญญาก็ทางไปรษณีย์นี่แหละ)

เรื่องราวในอดีตมีสิ่งดี ๆ ให้จดจำเสมอ เราจะยิ้มทุกครั้งและจดจำแต่ด้านดี ๆ ของมัน

และตอนนี้กำลังอ่านจดหมายรักที่เคยได้รับทางไปรษณีย์อยู่ด้วยนะครับ

สิ่งที่น่ารู้สำหรับประชาชน จากแนวทางการรักษาโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง 2565

 สิ่งที่น่ารู้สำหรับประชาชน จากแนวทางการรักษาโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง 2565

แนวทางนี้น่าจะทำและออกมาก่อน GOLD แนวทางการรักษาโรคปอดอุดกั้นที่เป็นฉบับนานาชาติ แต่หลักใหญ่ใจความไม่ต่างกันมากนัก สำหรับคุณหมอที่ต้องรักษาผู้ป่วย COPD ผมแนะนำให้สละเวลาอ่านทั้งแนวทางไทยและแนวทาง GOLD โดยอ่านละเอียดสักฉบับ ต่อ ๆ ไปอ่านแค่สิ่งที่เปลี่ยนแปลงปรับปรุงใหม่ก็พอ ไปโหลดฟรีที่เว็บไซต์ สมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทย

1. อาการที่พบบ่อยคือ เหนื่อยมากขึ้นโดยเฉพาะเวลาออกแรง ทำงานได้น้อยลง มีอาการไอเรื้อรังอย่างน้อยก็แปดสัปดาห์ แต่อาจไอไม่รุนแรงมาก มีเสมหะตลอด บางรายอาจมีหายใจเสียงวี้ดได้ คุณหมอจะตรวจร่างกายหลายอย่างที่บอกว่าเข้าได้กับถุงลมโป่งพอง

2. แต่อาการเหนื่อยหรือเสียงวี้ด ยังไม่ครบประเด็นของปอดอุดกั้นเรื้อรัง สำคัญมากคือต้องมีประวัติ "สัมผัสสารก่อโรค" พบมากสุดคือสูบบุหรี่ อาจจะมีควันพิษบนถนน เผาถ่าน อ่างธูป แต่ว่าที่พบมากและสำคัญสุด ๆ คือ ประวัติสูบบุหรี่นี่แหละ ที่เพิ่มมาคือ PM 2.5 ก็เพิ่มความเสี่ยงนะ

3. แนวทางทุกอันบนโลกบอกว่าการตรวจสมรรถภาพปอด ถือเป็น mandatory คือจำเป็นมากที่ต้องแสดงการอุดกั้นปอด แม้สูดยาขยายหลอดลมก็ไม่ได้ดีขึ้นเหมือนโรคหืด หมายความว่าถ้าทำได้ ควรทำเสมอก่อนรักษาเพื่อวินิจฉัย แยกกลุ่มความรุนแรงและจัดยา แต่ถ้าทำไม่ได้ตอนแรก ก็อาจจะรักษาไปก่อนแล้วนัดมาทำได้ ขอสักครั้งในการรักษาที่ต้องทำ

4.การตรวจอื่น ๆ ใช้เพื่อแยกโรคอื่น โดยเฉพาะเอ็กซเรย์ปอด ไม่จำเป็นในการวินิจฉัย แต่ทั่วไปจะทำ เพื่อหาสาเหตุอื่น ๆ (คนไข้ไม่ได้เดินมาบอกว่า หมอครับ ผมเป็น COPD) ยังต้องแยกโรคที่มีอาการไอ เหนื่อยอื่น ๆ อีก และใช้เวลาโรคกำเริบว่าเกิดจากเหตุใด

5. การรักษาทำเพื่อลดโอกาสกำเริบ ลดการนอนโรงพยาบาล ทำให้คุณภาพชีวิตดี ลดอาการ แต่อาจไม่ได้ลดอัตราการเสียชีวิตมากนัก และส่วนมากไม่ได้ชะลอความเสื่อมของปอดลงได้ แยกเป็นการรักษาแบบไม่ใช้ยาและใช้ยาสูด ส่วนการผ่าตัด การเปลี่ยนปอด การใช้หัตถการหลอดลม เราใช้ในบางกรณีเท่านั้น อยากเน้นทำพื้นฐานให้ดีก่อน

6.การเลิกสูบบุหรี่ และ การออกกำลังกายเสริมสร้างสมรรถภาพปอดถือว่าสำคัญมาก ถ้าไม่ทำ การรักษาด้วยยาก็ไม่ค่อยเห็นผล

7.ปัจจุบันเราแทบไม่ใช้ยากินในการรักษาแล้ว เพราะประสิทธิภาพไม่ดีและโอกาสเกิดพิษสูงมาก สำคัญคือใช้ยาสูด ที่แบ่งชนิดการใช้ตามอาการ ตามประวัติการกำเริบ หลัก ๆ คือ ยาสูดขยายหลอดลมแบบออกฤทธิ์ยาว ในแนวทาง GOLD แนะนำเริ่มได้เลยและอาจใช้ยาขยายหลอดลมแบบออกฤทธิ์ยาวสองชนิดร่วมกันได้เลยตั้งแต่แรก แต่แนวทางไทยอาจจะเริ่มจากยาสูดออกฤทธิ์สั้นเมื่อมีอาการก่อน แล้วค่อยขยับเป็นออกฤทธิ์ยาวหนึ่งตัวหรือสองตัวตามลำดับ

8.แต่หากอาการรุนแรงก็ใช้ยาสูดสองตัว ปัจจุบัน แนะนำเป็นยาสูดสองตัวในหลอดเดียวกัน LAMA/LABA จะใช้ไปตลอดก็ได้ หรือหากอาการดีจะลดเหลือตัวเดียวก็ได้ ยา LAMA/LABA ยานี้ถือเป็นยาหลักในการควบคุมโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังในปัจจุบัน

9. ยาสูดที่มีสเตียรอยด์ เป็นยาหลักในโรคหืด แต่กลับต้องคิดดี ๆ ในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง อาจเพิ่มโอกาสปอดติดเชื้อ เราจะใช้เมื่อใช้ยาพื้นฐานแล้วอาการไม่ดีขึ้น กำเริบบ่อย และพิจารณาค่าเม็ดเลือด eosinophil ประกอบการให้ยา

ถ้ารักษาพื้นฐานมาแล้วคุมไม่อยู่และ eosinophil มากกว่า 100 ก็เริ่มสเตียรอยด์ แต่หากประเมินตอนเริ่มว่าอาการเยอะแต่แรกและอีโอสิโนฟิลเกิน 300 ก็เริ่มยาสูดสเตียรอยด์ ...

อ้อ ไม่ว่าแบบใด ต้องให้คู่ยาขยายหลอดลมแบบออกฤทธิ์ยาวเสมอ หรือให้ครบสามขุนพล LAMA/LABA/ICS เลยก็ได้ และเมื่อความเสี่ยงกำเริบลดลงให้เอายาสูดสเตียรอยด์ออก

10. ยา theophylline, doxophylline, roflumilast, ยาละลายเสมหะ พิจารณาเป็นกรณีไป เป็นราย ๆ ไป ไม่ใช้ทุกคน ส่วนยากิน azithromycin สัปดาห์ละสามครั้ง เป็นเวลาอย่างน้อยหนึ่งปี ในคนที่กำเริบบ่อยและเลิกบุหรี่ มีประโยชน์ แต่ไม่แนะนำให้ใช้เป็นกรณีทั่วไปครับ

11. เวลาโรคกำเริบ หอบมากขึ้น ไอมาก เสมหะเปลี่ยน ส่วนมากเกิดจากการติดเชื้อ (การฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ โควิด ปอดอักเสบนิวโมคอคคัส จึงสำคัญ) ให้ไปประเมินอาการกับคุณหมอ ในกรณีกำเริบรุนแรง คุณหมออาจใช้เครื่องช่วยหายใจแรงดันบวกแบบไม่ต้องใส่ท้อ เป็นหน้ากากสวมเพื่ออัดแรงดัน ไม่ค่อยสบายตัวแต่ช่วยให้ดีขึ้นได้ ไม่ต้องใส่ท่อที่อันตรายกว่ามาก

12. การใช้ออกซิเจน ทำเมื่อโรคกำเริบและขาดออกซิเจน ส่วนการดมออกซิเจนในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังนั้น "ไม่ทำทุกราย" เพราะมีอันตรายนะครับ ทำในกรณีมีข้อบ่งชี้เท่านั้นคือ ค่าความดันออกซิเจนเลือดแดงต่ำ (ต้องเจาะเลือดแดงขณะอาการคงที่) หรือมีหลักฐานความดันโลหิตในปอดสูง ส่วนเครื่องช่วยหายใจยอดนิยมแห่งยุค High Flow Nasal Canula ใช้เมื่อขาดออกซิเจนเท่านั้น

13. การใช้อุปกรณ์ยาสูดที่มีมากมาย เป็นสิ่งสำคัญในการรักษา ต้องใช้ให้ถูกวิธี เลือกอุปกรณ์ที่เหมาะสมกับตัวเอง มีการทบทวนความถูกต้องเสมอ ปัจจุบันมีสอนมากมายในอินเตอร์เน็ต หรือภาคผนวกของแนวทางเล่มนี้ก็มีคำอธิบายละเอียดในทุก ๆ อุปกรณ์ที่วางขายในประเทศไทย นับเป็นไฮไลต์ที่สำคัญมากของแนวทางนี้

14.ในแนวทาง GOLD จะรวบกลุ่มที่มีการกำเริบไม่ว่าจะน้อยครั้งมากครั้ง ว่าเป็นกลุ่มเสี่ยงสูง (แนวทางฝรั่งเรียกกลุ่ม E) จะใช้ยาหนัก ๆ เยอะ ๆ ไปเลย เพื่อลดการกำเริบ การเข้ารักษาในโรงพยาบาลของเขาจะเสียค่าใช้จ่ายมหาศาล เขาจะกันประเด็นนี้ ส่วนในไทยเรายังไม่รุกขนาดนั้น ยังค่อย ๆ ปรับขึ้นได้ เช่น จาก LAMA หรือ LABA ตัวเดียว มาเป็นให้คู่ มาเป็นเพิ่มสเตียรอยด์ แล้วจึงเริ่มการรักษาอื่น และดีขึ้นก็ลดยาลง

15. การศึกษาทุกอันพบว่า การใช้ยาสูดหลายชนิดในหลอดเดียว ประสิทธิภาพและประสิทธิผลสูงกว่าให้ทีละตัวทีละหลอด แต่ผลการศึกษาไม่ได้เป็นประเด็นการรักษาที่สำคัญ มองภาพใหญ่คือ Clinically Importance Deterioration พูดง่าย ๆ มองภาพรวมว่าคนไข้แย่ลงไหม สรุปว่า CID ไม่ได้ต่างกันเท่าไร จะเลือกใช้แบบ 3 in 1, 2 in 1 หรือ 1 by 1 ก็ได้แล้วแต่ทรัพยากรที่มีแต่ละที่นะครับ

frontotemporal demantia (FTD)

 ทุกคนน่าจะรู้จัก บรู๊ซ วิลลิส

รายงานข่าวจากครอบครัวของบรู๊ซ บอกว่าตอนนี้บรู๊ซป่วยจากโรคสมองเสื่อมชนิดหนึ่งชื่อ frontotemporal demantia (FTD) โดยมีอาการเด่นของบรู๊ซคือ พูดสับสน (aphasia) เรามารู้จักโรค FTD แบบง่าย ๆ กัน

FTD เป็นโรคสมองเสื่อมแบบหนึ่ง เกิดจากเซลล์สมองเสื่อมโดยเกิดมากที่เซลล์สมองส่วน frontal lobe สมองด้านหน้าที่ใช้ในการคิด การคำนวณ หน้าที่ขั้นสูงและความซับซ้อนทางพฤติกรรม และสมองส่วน temporal คือแถว ๆ ทัดดอกไม้ ทำหน้าที่สำคัญเรื่องของการสื่อสาร ทำให้อาการเด่นของ FTD คือ บุคลิกและพฤติกรรมเปลี่ยนแปลง และส่วนมากมีความบกพร่องทางการพูดหรือการสื่อสาร

ส่วนมากผู้ป่วย FTD จะอายุยังไม่มาก (แต่กลับสมองเสื่อมหรือพฤติกรรมเปลี่ยนไปมาก … สงสัยในสภาจะมีเยอะ) ทำให้เราสงสัย ซึ่งคงต้องแยกจากโรคที่โครงสร้างผิดปกติเช่นเนื้องอกสมอง โพรงน้ำสมองอุดตัน

การแยกจาก Alzheimer คร่าว ๆ คือความจำจะยังดีอยู่ ตรงนี้จะต่างจากโรคสมองเสื่อมอัลไซเมอร์ (เฉพาะช่วงแรกของทั้งสองโรค ระยะท้าย ๆ จะเสื่อมพอกันทุกหน้าที่) ลักษณะการพูดหรือความเข้าใจ ในอัลไซเมอร์จะเด่นทางคิดคำพูดไม่ออก แต่เข้าใจพอได้ ส่วน FTD จะเด่นไปทางไม่เข้าใจ สื่อสารไม่รู้เรื่องเสียมากกว่า

บรู๊ซ วิลลิส ..มีอาการเด่นคือ การสื่อสารบกพร่อง เป็นหนึ่งในสามกลุ่มอาการของ FTD ที่พบได้

- Behavior variant frontotemporal dementia อันนี้พบมากสุด คือ พฤติกรรมเปลี่ยน

- Primary progressive aphasia เน้นที่การสื่อสารไม่เข้าใจ

- Disturbances of motor function มีการเคลื่อนที่กล้ามเนื้อผิดปกติร่วมด้วยกับอีกสองอย่างข้างต้น

การใช้ยาทำเพื่อรักษาอาการที่เกิดไม่ให้รุนแรงจนอยู่ไม่ได้ ไม่รุนแรงจนคนดูแลลำบากมากนัก ร่วมกับการทำพฤติกรรมบำบัด การดูแลสุขอนามัยทั่วไป ยาที่ใช้ได้คือยาที่รักษาอัลไซเมอร์เช่น Cholinesterase inhibitors, NMDA receptor antagonist หรือถ้าสับสนมากอาจใช้ยารักษาจิตเวชหรือยากันชักได้

ปัจจุบันเรากำลังวิจัยการคัดกรองด้วยยีนก่อโรค FTD เช่น preganulin gene mutation เพื่อตรวจคัดกรอง พยากรณ์และเตรียมหาการจัดการที่ดีก่อนเกิดโรค แต่ยังไม่มีวิธีการป้องกันโรคที่พิสูจน์ที่ได้ประโยชน์ชัดเจนครับ

ทางทีมแพทย์ที่อเมริกาและครอบครัวกำลังดูแลบรู๊ซ วิลลิสครับ ครอบครัวของเขายินยอมให้ทีมแพทย์นำกรณีศึกษาของวิลลิสมาเพื่อให้ความรู้เรื่อง FTD กับประชาชนครับ ขอเป็นอีกแรงใจให้บรู๊ซ วิลลิส หรือ จอห์น แม็คเคลน แห่ง คนอึดตายยาก ของเราครับ

การปรับวิธีรักษาให้เข้ากับวิถีชีวิต

 หลายสิ่งอาจไม่ได้เป็นมาตรฐานที่ดีที่สุด (gold standard) แต่พอปรับได้ เพื่อให้ชีวิตง่ายขึ้น เข้าสู่การรักษาได้มากขึ้นเพราะเข้ากับวิถีชีวิต โดยไม่ได้ทำให้ผลการรักษาย่อหย่อนกว่าเดิมนัก ผมยกตัวอย่างโรคที่พบบ่อย ๆ และมีผู้ป่วยจำนวนมาก

1. การกินยาลดไขมัน ยาที่ออกฤทธิ์นานเช่น atorvastatin rosuvastatin จะกินตอนไหนของวันก็ได้ ไม่ต้องกินก่อนนอน จัดพร้อมยาตัวอื่นได้ ส่วน simvastatin ตามปกติควรกินมื้อเย็น แต่บางคนลืมบ่อย หรือไม่มียามื้อเย็น ยาก่อนนอน อาจคุยกับหมอปรับมากินช่วงใดของวัน จะสะดวกขึ้นและไม่ด้อยกว่าเดิมมากนัก

2. การลดเค็มในผู้ป่วยโรคไต โรคหัวใจวาย โรคความดันโลหิตสูง จากการกำหนด 2200 มิลลิกรัมต่อวัน อาจจะทำได้ยากมาก เพราะอาหารยุคนี้เค็มมาก คำแนะนำการไม่ใส่เครื่องปรุงรสเพิ่มไปจากเดิม หรือหากทำอาหารเองให้ลดเครื่องปรุง เกลือที่อยู่ในอาหารก็เพียงพอแล้ว และลดอาหารแปรรูปต่าง ๆ ลง ก็น่าจะเป็นจุดเริ่มต้นการปฏิบัติตัวที่ไม่ยากเกินไป

3. การตรวจเลือดเพื่อติดตามการรักษาหลายโรคในปัจจุบัน ไม่จำเป็นต้องงดอาหาร หลายคนต้องงดอาหารไปตรวจตอนเช้า จะเป็นเรื่องลำบากของเขา เช่นการตรวจติดตามไขมันในเลือด ไม่จำเป็นต้องงดอาหาร (ยกเว้นค่าสูงมาก คุณหมออาจให้งดอาหารมาตรวจซ้ำ) การตรวจติดตามเบาหวานโดยใช้ค่า HbA1c ที่แม้ราคาจะสูงกว่า แต่สะดวกกว่ามากและสัมพันธ์กับผลแทรกซ้อนของโรคอีกด้วย

4. เวลาที่ผู้ป่วยต้องกินยาจำนวนมาก หลายโรค หลายหมอ ให้เอายาทั้งหมดมาตรวจสอบกับคุณหมอและเภสัชกร ว่ามียาใดซ้ำกันไหม ยุบรวมกันได้ไหม สามารถจัดยารวมกันไม่กี่มื้อได้ไหม หลายครั้งกินยาต่อเนื่องกันโดยไม่ได้เอาออกเมื่อไม่จำเป็นแล้ว และยาหลายตัวสามารถรวบกินวันละไม่กี่ครั้งและพร้อมกัน โดยไม่ได้ทำให้ประสิทธิผลลดลงเลย หรือจะใช้ยาเม็ดรวมก็จะสะดวกขึ้น หลายการศึกษาออกมาแล้วว่า ประสิทธิผลก็พอกัน แต่ประสิทธิภาพ คือ ความสะดวกต่างกันเยอะเลย

5. ยาสูดพ่นรักษาโรคหืดหรือถุงลมโป่งพอง จำเป็นต้องสูดต่อเนื่องทุกวัน ให้ปรับการใช้ให้เข้ากับชีวิตประจำวัน เช่น การใช้ยาสเตียรอยด์สูดพ่นวันละครั้ง ปรับมาใช้ตอนตื่นนอน สูดพ่นแล้วไปล้างหน้าแปรงฟัน เป็นการทำความสะอาดช่องปากหลังสูดยา เข้ากับกิจกกรมที่เราต้องทำทุกวันอยู่แล้ว ชีวิตน่าจะง่ายขึ้น

บางที เราแค่ปรับการรักษาให้เข้ากับชีวิตประจำวันของคนไข้ และบางทีหากคนไข้ปรับชีวิตประจำวันให้การรักษาสะดวกขึ้น โรคที่รักษายาก ควบคุมยาก อาจจะเป็นเพียงปัญหาเส้นผมบังภูเขาได้ครับ เพียงหมอกับคนไข้หรือทีมการรักษามาคุยกันและปรับกัน สุขภาพคนไข้จะดี และงานคุณหมอจะเบาลงแน่นอน

ใครมีเทคนิคใด ๆ อีกบ้างครับ มาแบ่งปันกันเถอะ

คัดกรองโรคเริม จำเป็นไหม

เจาะประเด็นที่น่ารู้กับคำแนะนำการคัดกรองโรคเริม Herpes Simplex type 2

เมื่อ 15 กพ. ที่ผ่านมา USPSTF หน่วยงานป้องกันโรคและสุขภาพของอเมริกา แนะนำซ้ำอีกครั้งจากที่เคยแนะนำมาแล้วว่า "ไม่แนะนำ" คัดกรองการติดเชื้อโรคเริม (HSV 2) ที่เกือบทั้งหมดเกิดที่อวัยวะสืบพันธุ์และทวารหนัก การคัดกรองที่ไม่แนะนำนั้นคือ การตรวจแอนติบอดีของการติดเชื้อ

โรคเริมที่อวัยวะเพศ มีความสำคัญคือ หากเกิดโรคในคนภูมิคุ้มกันบกพร่องก็อันตราย, สามารถติดต่อถึงคู่นอนได้ และหากกำเริบในสุภาพสตรีก่อนคลอด อาจติดถึงเด็กทารก (neonatal herpes) ที่อันตรายมาก

แล้วอย่างนี้คัดกรองให้รู้จะไม่ดีหรือ ?

1.วิธีการคัดกรองที่ง่าย ๆ และสะดวก ยังไม่ไวและไม่จำเพาะเพียงพอ ตรวจเสร็จก็ไม่จบ ต้องไปตรวจเพิ่มเติมเพื่อเพิ่มความไวด้วยวิธีที่ซับซ้อนและแพงกว่า… แต่ประเด็นสำคัญกว่าคือ ถึงใช้วิธีที่แม่นยำมาก ตรวจพบว่าเคยติด แล้วจะทำอะไรต่อไหม

2.การติดเชื้อ HSV 2 ติดแล้วอยู่ตลอดไป บางช่วงกำเริบ แต่ส่วนมากแฝงในตัว ช่วงเวลาแฝงในตัวไม่มีอาการ (อาจตรวจเลือดเจอได้) ไม่ต้องรักษา การคัดกรองจึงไม่เกิดประโยชน์ เรียกว่า รู้ว่าติดแต่ไม่มีอาการก็ไม่เปลี่ยนแปลงการรักษา

3.ช่วงที่มีอาการ อาการจะชัด มีตุ่มมีแผล เราให้ยาเพื่อลดอาการ ลดการกระจายเชื้อ แล้วกลับเข้าสู่ระยะสงบ ไม่หายขาด เห็นว่าเราให้ยาเมื่อมีอาการ ไม่ได้ใช้ผลเลือด ดังนั้นการตรวจก็ไม่เกิดประโยชน์มากนัก 

4.ในหญิงตั้งครรภ์ หากกำเริบขึ้น (ย้ำ..กำเริบจะมีอาการ มีตุ่มมีแผล) เราจะเปลี่ยนเป็นการผ่าคลอด เพื่อลดโอกาสที่ทารกจะสัมผัสเชื้อในขณะคลอด และให้ยารักษามารดา  ส่วนที่ตรวจเลือดพบเคยติดเชื้อหรือมีประวัติติดเชื้อและหายแล้ว อันนี้เราไม่ให้ยานะครับ

จากเหตุผลทั้งหมด การรู้ว่าเคยติดเชื้อจากการตรวจเลือด ไม่ได้เปลี่ยนแปลงการดำเนินชีวิต การรักษาหรือการป้องกันมากเท่าไร จึงไม่แนะนำให้คัดกรอง HSV 2 ด้วยวิธีการตรวจเลือดครับ

ในประเทศไทยไม่น่าจะมีกรณีนี้มากนัก แต่มันจะสอนเราว่า การคัดกรองใด ๆ ไม่ว่าวิธีจะแม่นยำเพียงใด ให้คิดต่อไปเสมอว่า หากผลออกมาจะทำอะไรต่อไปและมีประโยชน์มากน้อยเพียงใด จึงทำการตรวจคัดกรองนั้นนะครับ (ยกเว้นอยากรู้ อันนี้ห้ามไม่ได้)

ส่วนใครต้องการข้อมูลครบถ้วน อ่านฟรีครับ

US Preventive Services Task Force. Serologic Screening for Genital Herpes Infection: US Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. JAMA. 2023;329(6):502–507. doi:10.1001/jama.2023.0057

การสูบบุหรี่ กับ ภาวะทางเดินหายใจอุดกั้นขณะหลับ

 การสูบบุหรี่ กับ ภาวะทางเดินหายใจอุดกั้นขณะหลับ

งานวิจัยแบบ systematic review โดยทีมนักวิจัยจากจีน ค้นหาความสัมพันธ์ว่าการสูบบุหรี่จะสัมพันธ์กับทางเดินหายใจอุดกั้นเมื่อหลับหรือไม่ โดยรวบรวมงานวิจัยแบบเก็บข้อมูลไปข้างหน้า (เป็นการหาความสัมพันธ์การเกิดโรคมักจะใช้วิธีนี้) โดยใช้ข้อมูลการวิจัยที่ทำแล้วในฐานข้อมูล

รวบรวมได้ 13 การศึกษาในระดับคุณภาพปานกลางถึงคุณภาพไม่ดีนัก จำนวนผู้สูบบุหรี่ 3564 คนเทียบกับผู้ที่ไม่สูบบุหรี่ 9796 คน พบแบบนี้

คนสูบบุหรี่ มีค่าต่าง ๆ จากการตรวจ polysomnography (การตรวจวินิจฉัย OSA มาตรฐาน) เข้าได้กับภาวะ OSA มากกว่ากลุ่มที่ไม่สูบบุหรี่อย่างมีนัยสำคัญ

ยิ่งสูบบุหรี่มาก ค่าจากการตรวจยิ่งสนับสนุนยืนยัน OSA และหากมีอการจะเป็นกลุ่มที่อาการรุนแรงกว่า

ระหว่างสูบบุหรี่อยู่ปัจจุบัน กับ เคยสูบแต่เลิกไปแล้ว โอกาสจะเกิด OSA ไม่ได้ต่างกันมากนัก

แต่ถ้าไม่เคยสูบเลย โอกาสเกิด OSA จะน้อยกว่าเคยสูบอย่างชัดเจน ไม่ว่าจะยังสูบอยู่หรือเลิกไปแล้วก็ตาม

“สูบบุหรี่ ได้อะไร (ที่ไม่ดี) มากกว่าที่คุณคิด”

อ้างอิงอ่านฟรี

Xiangxia Zeng, MM, Yingying Ren, MD, Kang Wu, MD, PhD, Qifeng Yang, MD, Sun Zhang, MD, PhD, Donghao Wang, MD, Yateng Luo, MD, Nuofu Zhang, MM, Association Between Smoking Behavior and Obstructive Sleep Apnea: A Systematic Review and Meta-Analysis, Nicotine & Tobacco Research, Volume 25, Issue 3, March 2023, Pages 364–371, https://doi.org/10.1093/ntr/ntac126

การป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

 พรุ่งนี้วันวาเลนไทน์

จากผลการสำรวจ จะเป็นวันที่มีกิจกรรมทางเพศมากขึ้น และเพิ่มโอกาสการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์มากขึ้น

ผมไม่ได้มาเชียร์ให้มีกิจกรรมทางเพศมากขึ้น เพราะเขาทำกันอยู่แล้ว ไม่ว่าจะพร้อมหรือไม่ จะยินยอมหรือเปล่า ประเด็นที่อยากเขียนคือ ควรป้องกันให้เป็น โดยเฉพาะกลุ่ม first kiss

1. หัดสวมถุงยางอนามัยก่อนใช้จริง สาเหตุของการติดเชื้อคือใส่ไม่ถูก ถอดไม่เป็น มีรอยฉีกขาด น้องผู้ชายหัดใส่ซะ มีคลิปเพียบ น้องผู้หญิงก็ต้องใส่เป็นจะได้รู้ว่าคู่ของน้องใส่ถุงถูกวิธีไหม จะช่วยกันใส่เพื่อเพิ่มบรรยากาศ (double check) ก็ได้

2. มีถุงสำรอง ถ้าพกอันเดียวแล้วเกิดขาด ถามจริงเหอะ จะหยุด 15 นาทีแล้ว เดินไปปากซอยเพื่อซื้อใหม่กันรึ พอไม่มีก็ไม่ใช้ ปัญหาก็ตามมานะครับ น้องผู้หญิงจะพกก็ไม่ผิดกติกา

3. จะฝ่ายรุกหรือรับ จะทางปาก ทางช่องคลอด ทางทวารหนัก มีวิธีป้องกันหมด ถุงนิ้ว ถุงยางแบบช่องคลอด ถุงยางใช้ทางทวารหนัก, dental dam ใครถนัดแบบไหน ก็ช่วยป้องกันคู่รักตัวเองด้วย และถ้าแบบผสมหรือหลายคู่ ให้ใช้หนึ่งครั้งต่อหนึ่งช่องทางแล้วเปลี่ยน อย่าเสียดาย

4. ถุงรั่ว ถุงขาด หรือเผลอไม่ใส่ (มันเผลอได้รึ) ก็ใจเย็น ๆ อย่าตื่นตูม ถามไถ่ความเสี่ยงกัน พรุ่งนี้พากันไปหาหมอ แต่ส่วนใหญ่ไม่มีใครมาเป็นคู่ ให้สมมติฐานไว้ก่อนว่าคู่เรา..ไม่ปลอดภัย

5. อันนี้บอกหลายปีแล้ว ใช้สารหล่อลื่นสูตรน้ำดีกว่า ถุงยางลาเท็กซ์จะได้ไม่เปื่อย ถ้าไปโดนวาสลีน ครีม น้ำมัน ประสิทธิภาพถุงยางจะลดลง เสี่ยงนะครับ

6. โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ใน พ.ศ. นี้ รุนแแรงขึ้น ดื้อยามากขึ้น ไม่ว่าจะหนองในแท้ หนองในเทียม ซิฟิลิส ช่องคลอดและมดลูกอักเสบ หูด เริม ตับอักเสบ ..ไม่ได้มีแต่เอดส์นะ

7. คู่ใครเป็นเอชไอวี นอกจากสวมถุงยางแล้ว อาจใช้การกินยาต้านไวรัสก่อนการมีเพศสัมพันธ์ช่วยลดโอกาสการติดเชื้อได้อีกทาง แต่..กินยาแล้วยังต้องสวมถุงยางต่อไปครับ

8. นอกจากโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์แล้ว การใช้ถุงยางจะลดการตั้งครรภ์โดยไม่ตั้งใจได้ ถ้าพลาด ไม่แนะนำกินยาคุมฉุกเฉินเอง แนะนำพบผู้เชี่ยวชาญเพื่อแนะนำการใช้ยาและแนะนำการตรวจตั้งครรภ์ในอนาคต

9. ไม่แนะนำสวมถุงยางสองชั้น ไม่ช่วยอะไร แถมหลุดง่ายขึ้น และสิ้นเปลือง

10. สุดท้ายคือ ตั้งสติก่อนสตาร์ท ทั้งน้องชายน้องสาวนะ เรา "พร้อม" จริงไหม ป้องกันเป็นไหม หลังจากคืนนี้จะเป็นอย่างไรต่อไป บางทีเราไม่คิดอะไร (แต่อย่าเลย คิดเหอะ) อีกฝ่ายเขาคิดนะ ถ้าวันนี้ยังไม่พร้อม ไม่แน่ใจ รอได้ครับ มันไม่ "emergency" เฉพาะคืนพรุ่งนี้

"มาขอซื้อใบรับรองแพทย์ย้อนหลัง ราคาเท่าไร"

 

"มาขอซื้อใบรับรองแพทย์ย้อนหลัง ราคาเท่าไร"

ผมอึ้งไปสักพักจากคำถามนี้ การเปิดคลินิกส่วนตัวทำให้เจอคำถามนี้ ทั้งชีวิตปฏิบัติงานในโรงพยาบาล และรับปรึกษา จึงไม่เคยเจอ มีคนไข้ถามแบบนี้ แสดงว่ายังมีกิจกรรมแบบนี้อยู่ ทำได้ไหม

เอาสถานการณ์สมมตินี้นะครับ ท้องเสียรุนแรงอ่อนเพลียมากในวันที่ 11 กพ นอนพักอยู่บ้าน ตอนเย็นอาการดีขึ้น เช้าวันที่ 12 อาการปกติดี แต่ต้องการใบรับรองแพทย์ว่าป่วยและหยุดงานในวันที่ 11

ถามว่าออกให้ได้ไหม … ถ้าคุณไม่เคยไปตรวจกับคุณหมอเลย อยู่ ๆ มาขอย้อนหลังแบบนี้ การที่ไปรับรองว่าคุณป่วยก็แสดงว่าการรับรองนั้นเป็นเท็จ (ถึงคุณจะป่วยจริง หยุดจริงก็ตาม) แม้เอกสารจะถูกต้อง แต่เจตนาคนเขียนและคนนำไปใช้เป็นเจตนาทุจริต เรียกว่าครบองค์ประกอบภายในของกฎหมายอาญา

และการออกเอกสารเท็จและเจตนาใช้เอกสารที่รู้ว่าเท็จ คือเอาไปใช้จริง และการเอาไปใช้ส่งผลเสียต่อบุคคลอื่นเช่น นายจ้าง หรือคู่กรณีใด ๆ จะครบองค์ประกอบภายนอก

ผิดประมวลกฎหมายอาญามาตรา 269 ส่วนคุณหมอจะผิดข้อบังคับแพทยสภา เพิกถอนใบอนุญาตนะครับ

แต่ถ้าเคยมาตรวจในวันที่ 11 แล้ว … จะสามารถรับรองได้ว่า มาตรวจจริงเมื่อ 11 กพ มีอาการใด โรคใด ใช้เวลารักษาหรือสมควรหยุดกี่วัน สามารถทำได้ ถึงแม้จะมาขอในวันที่ 12 กพ ก็ตาม และถึงวันที่ 12 กพ จะหายดีแล้วก็ตาม

อย่าไปปรับ แปลง เพิ่ม ปลอมข้อความในเอกสารนะครับ ผิดประมวลกฎหมายอาญามาตรา 264

แล้วถ้าวันที่ 11 ป่วยหนักไม่มีใครพามาหาหมอ แล้วเพิ่งมาตรวจวันนี้ล่ะ จะทำอย่างไร ก็ป่วยหนักจริง ไม่ได้โกหก (เอาเป็นว่าหนักจริงนะครับ) จะทำไง เดี๋ยวเจ้านายไม่เชื่อ

ให้ทำแบบนี้ คุณก็ต้องไปตรวจในวันที่ 12 เล่าอาการให้หมอฟัง แล้วคุณหมอก็จะเขียนว่าคุณมาตรวจวันที่ 12 นั่นแหละ และจะบันทึกว่าผู้ป่วยให้ประวัติว่า ป่วยตั้งแต่วันที่ 11 แต่จะไม่แนะนำให้เขียนเชิงสมมติฐานว่า ป่วยจริง ไม่น่าจะไปทำงานได้ ต้องหยุด ถ้านายจ้างหรือบุคคลที่สามต้องการทราบ เขาจะส่งจดหมายมาถามเอง ตอนนั้นคุณหมอจึงให้ความเห็นไป จะเป็นเอกสารประกัน หรือ เอกสารความเห็นจากศาล

ใบรับรองแพทย์ที่ออกอย่างถูกต้อง มีชื่อสถานที่ออกเอกสาร วันเวลา ชื่อผู้ป่วย ชื่อแพทย์ผู้ตรวจและลงนามกำกับ ถือเป็น "เอกสาร" ตามประมวลกฎหมายอาญาครับ

ผมก็อธิบายว่าผมจะออกเอกสารได้แบบใด คนไข้แสดงสีหน้าผิดหวัง กล่าวคำขอบคุณและสวัสดี หวังว่าเขาคงเข้าใจและยอมรับกฎหมาย

หากเป็นแบบนั้น ก็ถือว่าได้รักษาคนอีกหนึ่งคน ไม่ให้หลงผิดและรับโทษอาญา

การรักษาความดันโลหิตสูงด้วยวิธีลดกระแสประสาทที่ไปควบคุมไต renal denervation

 การรักษาความดันโลหิตสูงด้วยวิธีลดกระแสประสาทที่ไปควบคุมไต renal denervation

เป็นที่ถกเถียงและมีการศึกษามากมายถึงการรักษาด้วยวิธีนี้ แต่เมื่อไม่นานมานี้ สมาคมโรคความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย ได้ออกคำแนะนำเกี่ยวกับการรักษาด้วยวิธีนี้ ผมอ่านแล้วมีข้อคิดสำหรับคนไข้โรคความดันหลายคนที่อาจจะคิดว่าเจอแสงสว่างปลายอุโมงค์แล้ว แต่ช้าก่อน ลองอ่านมุมมองสำคัญดูก่อน ส่วนคุณหมอที่สนใจ ผมแนบอ้างอิงไว้ด้านล่าง อ่านฟรี

คำแนะนำระดับควรทำ แต่มาจากหลักฐานที่ไม่หนักแน่น คือ ในผู้ป่วยที่เป็น refractory hypertension หมายถึงได้รับการรักษาแนะนำการปฏิบัติตัวแล้ว และได้รับยาลดความดันในขนาดเหมาะสมถึง 5 กลุ่มยา หนึ่งในนั้นจะต้องมียาขับปัสสาวะอยู่ด้วย ได้ครบ 5 ตัวห้ากลุ่มก๋ยังคุมความดันโลหิตไม่ได้

และก่อนจะทำ อย่าลืมหาสาเหตุอื่น ๆ ของความดันโลหิตสูง ขนาดยา ตรวจสอบความสม่ำเสมอการกินยา สิ่งอื่นที่อาจทำให้ความดันขึ้นด้วยเสมอ

คิดครบและจัดการครบ จึงพิจารณาทำหัตถการ renal denervation ซึ่งจะสำเร็จได้และผลข้างเคียงน้อย ต้องอยู่กับสถานที่ที่มีประสบการณ์การทำหัตถการที่มากพอควรด้วย

กระบวนการ จะใส่สายสวนหลอดเลือดแดงจากขาหนีบ ไต่ไปที่หลอดเลือดแดง renal artery แล้วใส่ขดลวดเกลียวไปถ่างหลอดเลือด เพื่อให้หัวโพรบที่จะปล่อยคลื่นวิทยุอยู่ติดผนังหลอดเลือด แล้วปล่อยคลื่นวิทยุมาทำลายเส้นประสาท sympathetic ที่พันรอบหลอดเลือด ค่อย ๆ ทำลายวนรอบผนังไปเรื่อย ๆ (สิทธิบัตรของเครื่องมือที่ชื่อ simplicity)

คลื่นวิทยุที่ได้รับความนิยมมากคือ 91.5 ฮอตเวฟ เรดิโอ

อีกกรณีแต่ระดับคำแนะนำต่ำกว่า คือ เป็น resistant hypertension และเสี่ยงมากหากปล่อยให้ความดันสูงต่อไป หรือ ใช้ยาไม่ได้ ก็อาจจะพิจารณาทำ คำว่า resistant ก็คิดเหมือน refractory แต่ว่ากำหนดยาเพียงสามกลุ่มเท่านั้น และหนึ่งในนั้นเป็นยาขับปัสสาวะเช่นกัน

เป็นอีกทางเลือกที่ไม่ได้ทำง่ายนัก และมีคนที่จะทำไม่มาก ราคาสูงด้วย มีเพียงไม่กี่คนที่เหมาะสมเข้ารับการรักษา แต่ส่วนใหญ่ที่รักษาแล้วล้มเหลวคือ…

ไม่กินยา ไม่ปฏิบัติตัวเคร่งครัด และรักษาไม่ต่อเนื่องครับ

อ่านฟรีนะ

Roubsanthisuk, W., Kunanon, S., Chattranukulchai, P. et al. 2022 Renal denervation therapy for the treatment of hypertension: a statement from the Thai Hypertension Society. Hypertens Res (2023). https://doi.org/10.1038/s41440-022-01133-6