ว่าจะไม่มายุ่งในโลกวิชาการสักพัก แต่งานประชุมโรคหัวใจ ACC สองพันสิบแปด มีเรื่องที่น่าสนใจเรื่องนึงเลยนะ อ่านแล้วทึ่งและก็อยากมาบอกว่า การศึกษาที่แสนตื่นเต้นกับโลกแห่งความจริง มันไม่ได้ตรงไปตรงมาและสวยหรูแบบนั้น
การศึกษาที่มีชื่อว่า ODYSSEY OUTCOMES ผมไม่ได้ชำแหละการศึกษานะครับ การทำวิเคราะห์ละเอียดมีหลายเพจทำไว้แล้ว แต่จะมาสรุปและให้ไอเดีย
เราอาจจะเคยได้ยินว่าการให้ยาสเตตินมากขนาดนี้ก็ยังตายจากโรคหัวใจกันมากมาย อย่างนี้เป็นคำตอบจริงหรือ ??? ก็จะบอกว่ามันก็เป็นคำตอบอันหนึ่ง เราก็ยังพยายามที่จะปิดจุดบอดที่จะลดอัตราการเสียชีวิตให้มากขึ้น โดยหาคำตอบและสิ่งที่จะมาช่วยในประเด็นอื่นให้ครบถ้วน
เลยไปกว่ายาสเตติน ในสามสี่ปีมานี้ เราได้รู้จักยาลดไขมันกลุ่มใหม่ ที่ชื่อว่า PCSK9 Inhibitor มันมีหน้าที่ทำให้ตัวจับ LDL ไม่ถูกทำลาย วนกลับมาทำหน้าที่ได้ดีขึ้น คือในธรรมชาติ เจ้า PCSK มันจะไปจับกับตัวรับ LDL ให้ถูกทำลาย เพราะถ้าไม่จับทำลายเสียบ้าง มันจะจัดการ LDL มากเกินจนต่ำมาก
เฮ้ยๆๆ.. จัดการจน LDL ต่ำมากก็ดีน่ะสิ ทุกวันนี้เราก็ลด LDL อยู่แล้วนี่.. นั่นคือทฤษฎี.. ในทางปฏิบัติและการศึกษาเราก็จะลด LDL เฉพาะคนที่เป็นโรค คนที่ LDL สูงและเสี่ยงเกิดโรค เท่านั้น และเจ้าสเตตินมันก็ทำหน้าที่ของมันได้ดีอยู่แล้ว แต่ก็จะมีคนบางกลุ่มที่ยังต้องการพลังที่เพิ่มจากสเตติน เช่น ใข้สเตตินไม่ได้ ใช้เต็มที่แล้วก็ไม่ลง หรือ มีพันธุกรรมโรคไขมันผิดปกติแต่กำเนิด พวกนี้ LDL สูงระดับเฉียด 1,000 เลยนะครับ
ผลการศึกษาสองปีก่อน การใช้ยา PCSK9 inhibitor ลด LDL ได้ดีมาก ลดอัตราการเกิดโรคหัวใจในผู้ป่วยที่อาการคงที่แล้ว แต่วันนี้เขาทำการศึกษาในคนที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจใหม่ๆเลย ว่าหลังจากเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจแล้ว ระหว่างฉีดยา alirocumab ทุกสองสัปดาห์กับฉีดยาหลอก โดยทั้งสองกลุ่มได้นับการรักษามาตรฐานที่ดีสุดๆมาแล้ว ติดตามดูพบว่า อัตราการเกิดโรคหัวใจซ้ำลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (ลดลงจากการรักษามาตรฐาน 15%) แต่อัตราการเสียชีวิตลดลงไม่ต่างจากการรักษามาตรฐาน
และ LDL ลดลงอีกประมาณ 50 จากการรักษามาตรฐาน...อะฮ้า 50 mg/dL จากเดิมเราตั้งเป้าไว้ 70 นะสำหรับคนที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ นี่ลงมาถึง 20 ทีเดียวเชียว และเมื่อลดลงมามากๆขนาดนี้ก็ยังได้ประโยชน์เพิ่มขึ้นโดยไม่ได้เกิดโทษแต่อย่างใด พิสูจน์อีกรอบ ลดลงต่ำกว่ามีประโยชน์มากกว่า
มันเทพดีนะ ... ไปเลย ไปหาซื้อมาฉีดกันเหอะ...
เดี๋ยวๆๆๆ ใจเย็นๆ มาดูบางอย่างก่อนนะ
1. กลุ่มที่มาทำการศึกษาวิจัย เขาได้รับการรักษามาตรฐานเกิน 90% ทั้งการใช้ยาต้านเกล็ดเลือดสองชนิด ยาต้านเบต้า ยากลุ่ม อีปริ้วและซาตาน .... เราทำได้ทั้งหมดและเต็มที่หรือยัง ก่อนจะกระโดดไปจับของดี
2. กลุ่มที่มาทำการศึกษาวิจัย ได้รับยาสเตตินในขนาดสูง 88%-90% เลยนะ ขนาดสูงคือ atorvastatin ขนาด 40-80 มิลลิกรัมต่อวัน หรือ Rosuvastatin ขนาด 20-40 มิลลิกรัมต่อวัน หันมามองไทบ้านเรา ได้ขนาดนั้นหรือยัง ...และตามแนวทางเขาให้ไปเกือบตลอดเลยนะ
3. ระดับ LDL ที่เข้ามาสู่การศึกษา ประมาณ 87 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ..นี่คือใช้ยาจนถึงลงมาถึงขนาดนี้เลยนะ แล้วถึงใช้ยา หันมามองคนไข้เราก่อน กว่าจะขยับยาในขนาดสูงได้ กว่าจะควบคุมอาหารและออกกำลังได้ กว่าจะยอมใช้ยาขนาดสูงต่อเนื่องกันได้ ... ยากเหมือนกัน
4. ไม่พูดเรื่องราคา เพราะยา alirocumab แพงมาก (ใส่ยมกอีกร้อยตัว) หรือแม้ยากลุ่มเดียวกันอีกตัวคือ evolocumab ก็แพงพอกัน
5. แม้จะลดการเกิดโรคหัวใจลงได้อีก 15% และลด LDL ลงได้อีก 55 mg/dL แต่ถ้ามาดูขนาดการลดการเกิดจริงๆ ไม่มาเปรียบเทียบสัมพัทธ์ คือ Absolute Risk Ruduction แค่ 3.4% หรือพูดง่ายๆว่า ในคนที่มีแนวโน้มจะเกิดประโยชน์จากยา ให้ยา 30 คนไปเป็นเวลาประมาณ 3 ปี จะลดอัตราการเกิดโรคหัวใจซ้ำได้ 1 ราย (แล้วต้องให้ไปนานไหม และ ต้องใช้จ่ายเท่าไร)
ทั้งห้าข้อนี้ไม่ได้บอกว่ายาไม่ดีนะครับ ยาน่ะดีมาก แนวคิดดีมาก ผลออกมาก็ดีมากอีกนั่นแหละ แต่จะนำมาใช้ได้มากน้อยเพียงใดอย่าดูแต่สรุปว่าสวย กราฟดูหรู สถิติหมดจด ... ให้นำมาคิดแบบโลกแห่งความจริงด้วยว่า ทำได้หรือไม่ด้วย เมื่อออกจากโลกแห่งงานวิจัย
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น