ข้อควรทราบเกี่ยวกับการรักษากระดูกพรุน จากแนวทางปี 2564

สิ่งที่ประชาชนควรทราบในการรักษาโรคกระดูกพรุน

1.การประเมินโรคกระดูกพรุนโดยพื้นฐาน ใช้ประวัติและการตรวจร่างกาย (โดยเฉพาะประวัติกระดูกหัก การผ่าตัด) ใช้การตรวจวัดมวลกระดูกโดยเครื่อง DXA ใช้เครื่องมือประเมินความเสี่ยงการเกิดกระดูกหัก (FRAX) ของคนไทย

2.การประเมินโรคกระดูกพรุนเพื่อการรักษา ทำในคนสามกลุ่ม กลุ่มแรกคือเสี่ยงด้วยภาวะร่างกาย คือ อายุมากหรือหมดฮอร์โมน กลุ่มสองคือเสี่ยงด้วยภาวะอื่นเช่น ผ่าตัดรังไข่ รักษาด้วยยาสเตียรอยด์ และกลุ่มที่สามคือคนที่กระดูกหัก

3.การวัดมวลกระดูกให้ทำที่กระดูกสันหลังส่วนเอวและกระดูกสะโพกเป็นหลัก การวัดมวลกระดูกที่ข้อมือจะทำเมื่อจำเป็นมากเท่านั้น หลัก ๆ คือเข้าเครื่องวัดมวลกระดูกไม่ได้

4.เมื่อประเมินทั้งหมดแล้ว ไม่ว่าคุณจะพรุนมาก พรุนน้อย ไม่พรุน สิ่งที่คุณต้องทำคือ รับประทานแคลเซียมให้เพียงพอ นม ปลาตัวเล็ก ผักใบเขียวจัด ผลิตภัณฑ์จากนมเช่นชีส เนย ถ้ากินไข่ด้วยจะได้เพิ่มทุ้งแคลเซียมและวิตามินดี  การออกกำลังกายที่มีการลงน้ำหนัก ไปโดนแสงแดดบ้าง กินโปรตีนให้พอ 

5.ถ้าปฏิบัติตัวแล้วแคลเซียมและวิตามินดียังไม่พอ ให้เสริมด้วยยา และยาแคลเซียมกับวิตามินดีนี้ กินมากไปก็ไม่ดี ยาก็ตีกับยาอื่นไปทั่ว ต้องระวังในคนเป็นนิ่ว ดังนั้น กินเมื่อจำเป็น กินแล้วต้องติดตาม กินภายใต้การดูแล

6.สำหรับคนที่เสี่ยงไม่สูงในการเกิดกระดูกหัก ทำเพียงข้อสี่และห้า ไม่จำเป็นต้องใช้ยากระดูกพรุน และคอยติดตามมวลกระดูกกับความเสี่ยงเป็นระยะ ๆ แต่ในคนที่เสี่ยงสูงและเสี่ยงสูงมาก ต้องคุยกับหมอเพื่อเลือกใช้ยา พิจารณาสิทธิการรักษา ค่าใช้จ่าย 

7.ผู้ป่วยที่กระดูกพรุนมากและเสี่ยงกระดูกหักระดับสูงมาก โดยเฉพาะผู้ที่เคยกระดูกหักมาก่อน จะได้รับการรักษาแบบ sequencial คือ ใช้ยาเพิ่มมวลกระดูกในช่วง 1-2 ปีแรกก่อน มียา teriparatide และ romosozumab ถ้าสำเร็จจึงเปลี่ยนไปเป็นยาลดการสลายมวลกระดูก ไม่ว่าจะเป็น denozumab หรือ bisphosphonates (เลือกแบบฉีดก่อนแบบกิน)

8.ในกรณีพรุนมากและเสี่ยงมากแต่ไม่เท่าข้อ 7 ให้เลือกใช้ยาต้านการสลายมวลกระดูก (anti-resorptive) คือ denozumab หรือ bisphosphonates ชนิดใดชนิดหนึ่งก็ได้ และสามารถเปลี่ยนจาก denozumab มาเป็น bisphosphonates ได้ด้วยโดยให้ยาเหลื่อมกันระยะหนึ่ง และแนะนำใช้ยา bisphosphonate แบบฉีดก่อนแบบกิน

9.ในกรณีใช้ยามาแล้ว 3-5 ปี นั่นคือปรับมาใช้ยาต้านการสลายมวลกระดูกแล้ว สามารถพิจารณาพักการใช้ยา (drug holidays) ในกรณีรักษาได้ตามเป้าหมาย มวลกระดูกไม่ลดและไม่มีกระดูกหัก

10.ยาแต่ละตัวมีข้อห้ามใช้และข้อควรระวังที่ต่างกัน ที่พบบ่อยคือ

 -  กระดูกกรามอักเสบขาดเลือด จะแนะนำทำฟันตรวจฟันก่อนใช้ยาและรักษาสุขภาพช่องปาก

 - หลอดอาหารอักเสบ มักพบกับ bisphosphonate แบบกิน

-  ข้อควรระวังเรื่องหัวใจและหลอดเลือด กับ romosozumab 

-  ปฏิกิริยาจากการหยอดยาเข้าหลอดเลือดดำของ zoledronate

lemborexant สำหรับชาวนอนไม่หลับ

 lemborexant สำหรับชาวนอนไม่หลับ

ในสมองเราส่วนไฮโปทาลามัส คือส่วนที่ควบคุมกิจกรรมพื้นฐานการดำรงชีวิต จะมีวงจรการตื่นตัว วงจรนี้ทำงานมากก็ตื่น ทำงานน้อยก็หลับ เราพบว่าสาร orexin สามารถมาควบคุมวงจรนี้ได้

ยา orexin inhibitors จะทำให้การกระตุ้นลดลง เราจึงง่วงนอน นับเป็นยาที่ทำงานกับวงจรการหลับตื่นโดยตรง

ไม่ไปกดการทำงานส่วนอื่น ทำให้ไม่เบลอไม่ซึม และไม่เสพติด

ตัวยาออกฤทธิ์เร็วและสั้น ขนาด 5 มิลลิกรัม ใช้ก่อนนอนประมาณไม่เกินหนึ่งชั่วโมง คืนละเม็ด ย้ำว่าในช่วงปรับพฤติกรรมการนอนให้ดี ยาเป็นแต่ตัวช่วย ไม่ใช้ตัวรักษา

ยาต้องใช้ภายใต้การควบคุมของคุณหมอ และต้องให้เภสัชกรทบทวนยาอื่น เนื่องจากมีปฏิกิริยากับยาอื่นด้วย

ในบางคนอาจยังติดง่วงมาตอนเช้าได้ แม้จะน้อยกว่ายารุ่นพี่ suvorexant แต่ก็อาจมีง่วงเช้า อันนี้อันตรายถ้าขับรถขับรา

ฤดูหนาวอย่าอาบน้ำเย็น เสี่ยงอัมพาตจริงไหม ?

 ฤดูหนาวอย่าอาบน้ำเย็น เสี่ยงอัมพาตจริงไหม ?

ก่อนหน้านี้ก็มีเรื่องดื่มน้ำเย็น คราวนี้มาอาบน้ำเย็น

เมื่อร่างกายสัมผัสน้ำเย็น หลอดเลือดจะหดตัวเพื่อลดการเสียความร้อน หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตขึ้น อัตราการหายใจเพิ่ม ทั้งหมดนี้ทำเพื่อรักษาอุณหภูมิกาย หลายคนอ้างว่าหัวใจเต้นเร็วและความดันโลหิตขึ้นสูงทันที อันนี้เสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมองตีบแตก

1.จริงครับ ปฏิกิริยาตอบสนองของร่างกายเป็นเช่นนั้น แต่ถามว่ามันส่งผลต่อหลอดเลือดสมองจริงไหม คำตอบคือน้อยมากครับ เพราะสมองมีกลไกที่ชื่อว่า autoregulation คอยปรับไม่ให้การไหลของเลือดสู่สมอง ถูกแปรปรวนจากค่าความดันและชีพจร ยกเว้นความดันดีดไปสูงมาก ๆ เช่นเกิน 220/120

2.อัตราการเต้นหัวใจเร็วขึ้นก็จริง แต่เร็วขึ้นแบบ sinus tachycardia เร็วตามธรรมชาติ แทบไม่ส่งผลต่อระบบไหลเวียนเลือด หลอดเลือดผิวหนังตีบแต่ก็จะขยายในเวลาไม่นาน เพราะมีระบบป้องกันของเสียคั่ง ร่างกายคนเราไม่ยอมตายง่าย ๆ ครับ

3.มีการศึกษาความเปลี่ยนแปลงนี้จริง ทำในอาสาสมัครสุขภาพดี พบการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวจริงแต่ไม่เกิดอันตราย เลย “คาดว่า” ในคนสูงวัยหรือเป็นโรคหัวใจ อาจควบคุมปฏิกิริยานี้ไม่ได้จนอันตราย

4.ไม่มีการศึกษาโดยตรงว่าการอาบน้ำเย็นจะทำให้เกิดปฏิกิริยาแบบนี้ มีแต่การศึกษา “แช่น้ำแข็ง” คือ ต้องจุ่มทั้งตัวและต่อเนื่องกันนานพอสมควร ไม่ใช่อาบน้ำ และเรียกภาวะที่ผิดปกติจากการแช่น้ำเย็นจัดจนอันตรายต่อระบบไหลเวียนนี้ว่า cold shock

5.มีรายงานว่าเกิดหลอดเลือดสมองตีบหลังอาบน้ำมากกว่าเวลาปกติ แต่ไม่สามารถสรุปได้ว่าน้ำอุ่น น้ำเย็นทำให้เกิดเหตุ และที่สำคัญการศึกษาที่มีน้อยมากเหล่านี้เกือบทั้งหมดเป็นรายงาน case report และ retrospective ความแปรปรวนข้อมูลเยอะมาก และจำนวนเคสน้อยมาก ยากที่จะมาสรุปว่าอาบน้ำเย็นทำให้อัมพาต

6.ถ้าว่ากันด้วย คนที่มีโรคหัวใจหรือโรคสมอง อาจจะมี autoregulation ที่บกพร่อง แบบนั้นก็ “อาจจะ” ต้องระวังการแช่น้ำเย็นหรือจมน้ำ ว่ายน้ำเย็น ไม่ใช่การอาบน้ำเย็นที่สัมผัสน้ำด้วยพื้นที่ผิวกายไม่มากในจุดเวลาหนึ่ง ไม่เหมือนแช่น้ำและเวลาที่อาบน้ำก็ไม่นานพอด้วย

7.และไม่สามารถแปลผลกลับด้วยว่า การอาบน้ำอุ่นจะปลอดภัย

8.สาเหตุสำคัญยังเป็นความเสี่ยง บุหรี่ เบาหวาน ความดัน ไขมัน ไม่ออกกำลังกาย ควบคุมโรคประจำตัวไม่ดี ไตเสื่อม อย่ากังวลมากนักกับการอาบน้ำเย็น

9.หลอดเลือดสมองแตก ส่วนมากจากหลอดเลือดแดงโป่งเป็นกะเปาะ หลอดเลือดจับตัวผิดปกติ และความดันโลหิตสูงที่คุมไม่ได้ (และไม่มีอาการเสียด้วย)

10.สรุป อาบน้ำได้ แต่อาบน้ำเย็นมันจะหนาว ก็อาบน้ำอุ่นเอาแล้วกัน ไม่ต้องไปกังวลเรื่องอัมพาตจากการอาบน้ำมากนักหรอกครับ

rimegepant สำหรับชาวไมเกรน

 gepant สำหรับชาวไมเกรน

อีกหนึ่งการรักษาไมเกรน ยา rimegepant เป็นยากลุ่ม CGRP antagonist พูดภาษาชาวบ้านคือออกฤทธิ์ยับยั้งจุดปวดไมเกรน เรียกว่าตรงจุดมากขึ้นกว่ายาในอดีต

รูปแบบยาเป็น ODT (oral disintegrating tablet) คือละลายในปากไม่ละลายในมือ ให้อม แต่อย่ากลืน

ขนาดยาเม็ดละ 75 มิลลิกรัม

แก้ไมเกรนเฉียบพลัน : อมหนึ่งเม็ดตอนเริ่มปวด หรือเมื่อมีอาการนำว่าจะปวดก็อมเลย แก้ปวดได้ชะงัดนัก หรือไม่ก็คลายลงเยอะ ใช้ร่วมกับยาแก้ปวดไมเกรนอื่นได้

กันไมเกรน : ต้องคุยกับหมอก่อนว่ามีข้อบ่งชี้การป้องกัน สามารถเลือกยานี้เป็นทางเลือกหนึ่งได้ (ยาป้องกันมีหลายตัว) โดยให้อมวันเว้นวัน

ตับพัง ไตวาย ห้ามอม, คนท้องก็ไม่ให้อม และถ้าใช้ยาอื่นด้วยโดยเฉพาะยาต้านเชื้อรา ยาฆ่าเชื้อ ควรปรึกษาเภสัช กันยามาตีกัน

พกยาตัวเดียว อมได้ครอบจักรวาลไมเกรน ทั้งกันทั้งแก้ แต่ยายังราคาสูงมาก จะเลือกใช้วิธีอื่น ยาอื่นก็ได้ ไม่ผิดกติกาครับ

MATISSE : การศึกษาฉีดวัคซีน RSV ในแม่เพื่อหวังผลปกป้องลูก

 MATISSE : การศึกษาฉีดวัคซีน RSV ในแม่เพื่อหวังผลปกป้องลูก

ไวรัสอาร์เอสวี คือเป็นไวรัสที่ก่อปัญหาติดเชื้อทางเดินหายใจในเด็กแรกเกิดที่สำคัญมาก (อีกกลุ่มคือผู้สูงวัยเกิน 70 ปี) ยาที่ใช้ป้องกันคือ monoclonal antibody ที่ราคาแพงมาก เราจึงมีแนวคิดเรื่องการสร้างภูมิคุ้มกันในแม่แล้วส่งต่อมาปกป้องลูก โรคที่ทำได้คือ คอตีบไอกรนบาดทะยัก โรคโควิด-19 และตอนนี้เรามาดูอาร์เอสวีกัน

วัคซีนที่ใช้เรียกว่า bivalent prefusion F vaccine ที่มีเชื้ออาร์เอสวีทั้งสองสายพันธุ์และไม่ใช้สาร adjuvant (สารเสริมเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพวัคซีน) ที่จะอันตรายต่อเด็กทารก ส่วนวัคซีนอีกชนิดจะทรงพลังในผู้สูงวัยเพราะใช้ระบบแอดจูแวนท์ที่ประสิทธิภาพสูงมาก แต่ข้อมูลในหญิงตั้งครรภ์ยังไม่แน่ชัด **บริษัทผู้ผลิตจึงทำวิจัย** ประสิทธิภาพและความปลอดภัยแบบ RCTs ลงตีพิมพ์ใน NEJM 20 เมษายน 2023 และได้รับคำแนะนำในแนวทางการฉีดวัคซีนในหญิงตั้งครรภ์สำหรับประเทศไทยปี 2568

หญิงตั้งครรภ์อายุประมาณ 30 ปี จำนวน 7392 ราย แบ่งกลุ่มฉีดวัคซีน 3695 รายและฉีดยาหลอก 3676 ราย โดยฉีดวัคซีนที่อายุครรภ์ประมาณ 30 สัปดาห์แล้วติดตามผลเพื่อดูเป้าหมายหลักคือมีเด็กทารกต้องเข้ารับการรักษาเพราะ RSV ต่างกันหรือไม่ทั้งชนิดป่วยรุนแรงและภาพรวมการป่วยจากการติดเชื้อ RSV ในช่วงหกเดือนแรก รวมทั้งดูผลข้างเคียงของการฉีดวัคซีนทั้งในแม่และเด็กอีกด้วย

ผลปรากฏว่าการศึกษาต้องยุติการการวิเคราะห์ผลงวดแรกเพราะประโยชน์ดีเกินคาด ตัวเลขจริงที่ได้คือที่ 90 วันส่วนที่เหลือเป็นการประมาณค่าทางสถิติที่มีการตรวจสอบแล้วว่าใช้ได้ สำหรับการป่วยหนักที่ 90 วันนั้นการฉีดวัคซีนสามารถลดการป่วยได้ 81.8% มีนัยสำคัญทางสถิติและผ่านเกณฑ์ขั้นต่ำอีกด้วย สำหรับการป่วยรวมหนักและไม่หนักที่ 90 วันนั้นพบว่าการฉีดวัคซีนลดการป่วยลงได้ 57.1% มีนัยสำคัญทางสถิติแต่แค่เกือบผ่านเกณฑ์ขั้นต่ำ และหากดูการประมาณค่าด้วยสถิติตามเป้าหมายเดิมคือที่ 180 วันจะพบว่าสการฉีดวัคซีนสามารถลดการป่วยได้ 50% ลดป่วยหนักได้ 69.4% ซึ่งมีนัยสำคัญและผ่านเกณฑ์ขั้นต่ำทั้งสิ้น ส่วนตัวเลขการป้องกันโรคโดยรวมของการฉีด nirsevimab ในเด็กนั้นอยู่ที่ 74.5% ที่ 150 วัน

ผลข้างเคียงการฉีดยาที่พบคือปวดบวมจุดฉีดและอ่อนเพลียพบในกลุ่มฉีดวัคซีนมากกว่า แต่เป็นแบบไม่รุนแรงหายเอง ส่วนผลข้างเคียงต่อเด็กไม่ว่าจะเป็นน้ำหนักแรกเกิดต่ำ คลอดก่อนกำหนด หรือผลตต่อการตั้งครรภ์ พบว่าไม่ต่างจากยาหลอกเลย

ดังนั้นการฉีดวัคซีน RSV ชนิด Pre F bivalent จึงมีประโยชน์ในการปกป้องเด็กแรกเกิดจากการป่วยหนักจาก RSV ได้ 81% โดยที่ผลข้างเคียงไม่ต่างจากยาหลอก จุดเด่นกว่า nirsevimab คือ ราคาถูกกว่าและเข้าถึงกลุ่มเป้าหมายมากกว่า ตอนนี้มีวัคซีนในประเทศนะครับใช้ได้ทั้งผู้สูงวัยและหญิงตั้งครรภ์ครับ