เพิ่ม และ ลด

 เพิ่ม และ ลด

ง่าย ๆ เอาไปใช้ได้เลย

ลด

ลดเกลือ .. ลดซ้อส ลดเครื่องปรุง

ลดน้ำตาล .. ลดเครื่องดื่มใส่น้ำตาล ลดขนม

ลดยูริก .. ลดเหล้า ลดเครื่องในสัตว์

ลดน้ำหนัก .. ลดปริมาณอาหารทุกชนิด

ลดไขมัน .. ลดปริมาณไขมันทุกชนิด ลดไขมันอิ่มตัว

ลดการติดเชื้อ .. ล้างมือ รักษาสุขอนามัยพื้นฐาน

เพิ่ม

เพิ่มความทนทาน .. ออกกำลังกายแบบต้านน้ำหนัก

เพิ่มสมรรถนะกาย .. ออกกำลังกายแอโรบิก

เพิ่มเส้นใยอาหาร .. กินข้าวกล้อง ถั่วเมล็ดแข็ง

เพิ่มคุณภาพการนอน .. งดไถมือถือก่อนนอน

เพิ่มแคลเซียม .. กินไข่ ดื่มนม

เพิ่มสมาธิและสมรรถนะสมอง .. ทำงานอดิเรกที่จริงจังขึ้น

สั้น ๆ และทำได้จริง เห็นผลเร็ว

เมื่อเงินฝืดเคือง การรักษาเลยต้องปรับเปลี่ยน

 เมื่อเงินฝืดเคือง การรักษาเลยต้องปรับเปลี่ยน

**การรักษานี้อาจไม่ตรงตามแนวทาง และไม่อาจใช้อ้างอิงใด ๆ ได้ เป็นการรักษาตามข้อตกลงระหว่างผู้รักษากับผู้ป่วย**

ผู้ป่วยรายหนึ่งมาปรึกษาที่คลินิกพร้อมประวัติเดิมโรคความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือดสูง เดิมทีผู้ป่วยรักษาที่ภาคตะวันออกเพราะทำงานที่นั่น แต่เมื่อภาวะเศรษฐกิจผันผวนจนต้องถูกเลิกจ้าง จึงกลับมาอยู่บ้านและทำงานรับจ้างรายวัน ร่วมกับขายอาหารเลี้ยงชีพ การหยุดงานคือรายได้ที่ลดลงทันที

ผู้ป่วยไม่สะดวกมากกับการไปรับยาตามสิทธิของตนในช่วงเวลาทำการ จึงมาปรึกษาว่าผมสามารถรักษาต่อโดยค่าใช้จ่ายไม่สูงมากได้ไหม ผมแนะนำเรื่องการใช้สิทธิการรักษา แต่ผู้ป่วยสะดวกจะมาที่คลินิก

เดิมทีผู้ป่วยได้รับยา atorvastatin (40mg) วันละครึ่งเม็ด ส่วนยาลดความดัน manidipine (20mg) วันละเม็ดร่วมกับ hydrochlorothiazide (25mg) วันละเม็ด เมื่อตรวจสอบข้อมูลแล้ว พบว่าไม่มีโรคร่วมใด และควบคุมโรคได้ดี

ผมเลือกที่จะใช้ยา simvastatin ขนาด 20 มิลลิกรัม วันละเม็ด คู่กับยากิน losartan ขนาด 50 มิลลิกรัม เริ่มที่วันละเม็ดก่อน สูตรนี้เสียค่าใช้จ่ายต่อวันน้อยมาก

**การปรับลดความแรงของยา statin ที่ผลการรักษาดีแล้ว ไม่แนะนำให้ทำนะครับ**

**การเปลี่ยนกลุ่มยาความดัน ต้องคิดเสมอว่า ผลการรักษาอาจไม่ดีเท่าที่คิด**

**แม้ว่า simvastatin 20 มิลลิกรัม จะไม่เกิดปฏิกิริยากับ amlodipine ในขนาด 5-10 มิลลิกรัม แต่ผมไม่อยากให้เกิดปฏิกิริยาเลย เพราะอาจเสียเวลาเสียเงิน จึงไม่ใช้คู่ผสมนี้**

ใช้ลองใช้อยู่ 6 สัปดาห์ นัดมาติดตามความดันโลหิต พบว่าควบคุมได้ตามกำหนด ตรวจระดับ LDL ไม่เพิ่มจากเดิม ไม่มีผลข้างเคียงของยา

คุยกับคนไข้ว่า ผมปรับตามสถานการณ์ที่ผมพอรับได้ และเขาจ่ายไหว มีการติดตามที่ดีพอสมควร ไม่น้อยไปไม่มากไป อาจไม่ตรงตามแนวทางการรักษาแบบเป๊ะ แต่ว่าไม่อันตรายและช่วยเขาได้

สอบถามคนไข้บอกว่า แม้ตอนนี้ภาวะทางการเงินก็ยังฝืดเคือง แต่ถ้าแบบนี้ก็ยังไปด้วยกันได้ มีเวลาทำมาหากินและดูแลบุพการีที่ล้มป่วยได้

ยุคลำบากแบบนี้ ปัจจัยชีวิตความเป็นอยู่ เศรษฐานะ สำคัญมากในการดูแลผู้ป่วยครับ

ตับอักเสบเฉียบพลันจากยา

 เตือนใจ : ตับอักเสบเฉียบพลันจากยา

ผู้ป่วยหญิงอายุ 65 ปี มารับการตรวจเนื่องจากเบื่ออาหาร อ่อนเพลีย มีอาการมา 1 สัปดาห์ พร้อมขนยาเบาหวาน ความดัน ไขมัน ที่ใช้ประจำมาด้วย

ผู้ป่วยสงสัยอย่างแรง ว่าเกิดจากยาเบาหวานความดันที่ทำให้ตับพัง ไตพัง จึงเกิดอาการแบบนี้

ประวัติเพิ่มเติม เมื่อสองสัปดาห์ก่อน ไปช่วยงานบุญ ก็คุย ๆ กับเพื่อนว่า ตัวเองท้องผูกบ่อย ๆ เพื่อนเลยแนะนำยาซองยี่ห้อหนึ่ง ใช้ระบาย ใช้ดีมากทะลวงไส้เลย ผู้ป่วยบอกว่า ไม่น่าเกิดจากยาตัวนี้หรอก เพราะคนขายบอกว่า เป็นสมุนไพร ปลอดภัยต่อตับไต ไม่เหมือนยาฝรั่ง

ผู้ป่วยเอามาให้ดูด้วย เป็นยาซอง บรรจุดูน่าเชื่อถือ มีพิมพ์ซองอย่างดี บอกส่วนประกอบสมุนไพร ซึ่งความรู้สมุนไพรที่ผมมีอยู่บ้างบอกว่า มันไม่ใช่ยาระบายอย่างที่ฉลากอ้าง แถมที่เลขทะเบียนที่ลองตรวจสอบแล้ว ไม่มีทะเบียนนี้อยู่เลย !!

ตรวจร่างกายพบว่าตัวเหลือง ตาเหลือง ไม่ซีด ตับม้ามไม่โต ต่อมน้ำเหลืองไม่โต

ส่งไปตรวจเลือดพบว่าค่าเอนไซม์ transaminase ทั้ง AST และ ALT อยู่ที่ประมาณ 1200 (ปกติไม่เกิน 30-50) ค่าสารเหลืองอยู่ที่ 11 (ปกติ ไม่เกิน 3) ไม่ซีด ไม่พบการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ ผลอัลตร้าซาวนด์ปกติ

ตับอักเสบจากยาครับ เป็นหนึ่งไม่กี่โรคที่ตับอักเสบเฉียบพลันแล้วเอนไซม์ค่าเกิน 1000

ยาอะไร ถ้าไล่เรียงจากประวัติก็ยาถ่ายปริศนาซองนั้นแหละ อาจจะมีผลระบายจริง แต่ก็ไม่รู้จะมีสารอื่นหรือไม่

บางคนกินแล้วปลอดภัย บางคนกินแล้วอันตราย การกินยาที่เราไม่รู้จัก คนอื่นบอกเล่า อาจไม่ได้ผลอย่างที่เขาเล่าว่าแต่ได้ผลอื่นแทน

เลือกใช้ยาที่เรารู้ชัดเจนดีกว่านะครับ จะประโยชน์หรือโทษ ก็มีการศึกษาชัดเจนรองรับ และที่สำคัญถ้าเกิดอาการใดหลังเริ่มยา ก็อาจเกิดจากยาที่เรา "คิดว่าไม่เกิด" ก็ได้นะ

ทิชา … เลือดพุ่งออกปาก : โดนพิษอะไรน่าจะเป็นยา warfarin มากที่สุด

 ทิชา … เลือดพุ่งออกปาก : โดนพิษอะไร

ซีรี่ย์เน็ตฟลิกซ์เรื่อง "ทิชา" บอกเล่าเรื่องราวของขบวนการค้ามนุษย์และความทารุณโหดร้ายในมนุษย์ด้วยกัน ฉากเดินมาถึงนางเอกของเรื่องคือ ทิชา ที่เป็นมนุษย์เคยถูกค้า ต้องเชือดเฉือนบทบาทกับแม่ผัว คุณหญิงบุษรา ที่เป็นผู้ค้ามนุษย์

คุณบุษราใส่ผงบางอย่างลงไปในของว่างของทิชา แล้วในเย็นนั้นทิชาก็อาเจียนเป็นเลือด !!! ปรากฎว่าหมอฝั่งนางเอกลงความเห็นว่าเป็นยาเบื่อ ตกลงยาเบื่อหรือไม่

ละครคือละครนะครับ แต่เอามาอธิบายความรู้ได้บ้าง อย่างนี้

ยาพิษที่ว่าน่าจะเป็นยา warfarin มากที่สุด เพราะทำให้เลือดออกผิดปกติ และในอดีตยา warfarin คือยาเบื่อหนู coumarin ที่ทำให้หนูเลือดออกจนตาย คุณหมอท่านหนึ่งในเรื่องบอกว่าคือยาเบื่อ ก็น่าจะเป็นตัวนี้ ส่วนพิษอื่นเท่าที่สืบหาพบว่ามีรายงานการเกิดพิษที่ทำให้เลือดออกทางเดินอาหารคือ พิษปรอทขนาดสูงมาก แต่เรียกว่าเกิดน้อยมากจนข้อมูลไม่มากพอที่จะบอกว่าเป็นจากสารปรอทเพียงอย่างเดียว

การได้รับยา warfarin มากเกินไปจะเสี่ยงการเกิดเลือดออก แต่ไม่เฉพาะเพียงอาเจียนเป็นเลือด ทำให้ออกได้ทุกระบบ พบบ่อยคือที่ผิวหนังเพราะกระแทกบ่อยและเห็นชัด หรืออาจไม่ได้รับยามากไป แต่มียาหรือสารอื่นไปทำให้การทำงานของมันยาวนานกว่าปกติ ดังนั้นการกินยา warfarin ต้องตรวจสอบปฏิกิริยาระหว่างยาทุกครั้ง

แต่ความจริงที่ไม่ตรงกับละคร (นี่คือละครนะ อย่าไปซีเรียส) แต่เราเอาไปใช้ได้ก็มี …. กว่ายา warfarin จะทำงานเต็มที่จนได้ระดับที่ต้องการใช้เวลาประมาณ 3 วัน ในช่วงแรกที่รักษาอาจต้องใช้ยาอื่นช่วยก่อน เช่นยาฉีด enoxaparin ดังนั้นกินบ่ายออกฤทธิ์เย็นจึงแทบเป็นไปไม่ได้ เวลาให้ยา warfarin เราจึงต้องให้ยาฉีดเพื่อเพิ่มระดับการป้องกันเลือดแข็งให้ถึงเร็วนั่นเอง

ยา warfarin คาดเดาผลยากมาก ตั้งใจจะให้ออกฤทธิ์ภายในสามวัน บางทีผ่าไปสองสัปดาห์ยังไม่ได้เลย แม้จะมีการตรวจทางเภสัชพันธุศาสตร์เพื่อกำหนดขนาดยา แต่ก็ยากจะกะเกณฑ์ให้เลือดออกตรงจุดออกงานแต่งงานพอดี ตามมาตรฐานต้องนัดมาเจาะเลือดและปรับยากันทุกเดือน แต่ในบ้านเรา 2-3 เดือนต่อครั้งก็ดีแล้ว ไม่ได้สะดวกเหมือนยุโรปเขา

หลายคนบอก ถ้าออกฤทธิ์เร็วแบบนี้เป็นยาต้านเลือดแข็งกลุ่ม noacs ได้ไหมล่ะ … ไม่ได้ อย่างแรกไม่ใช่ยาเบื่อ เพราะแพงไป อย่างที่สองถ้าแกะเม็ดหรือบดเม็ดเป็นผง จะเสื่อมสภาพการทำงานเกือบหมด เลือดไม่ออกหรอก แต่ปัจจุบันมียา NOACs บางยี่ห้อระบุว่าสามารถบดให้ได้

ส่วนมากเลือดไม่ได้ออกเอง แต่มักจะมีแผลในกระเพาะอยู่เดิม แล้วพอเลือดออกง่ายก็เลยได้ที เลือดออกเลย สองเด้ง

แต่อย่างว่าแหละ คู่กรณีสังหารกันได้เร็ว จะไปสนุกอะไร มันก็ต้องชิงไหวชิงพริบกันบ้าง ถึงมันส์

โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

 ฝากให้คิด … โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (มัน 18+นะ แต่พยายามปรับภาษาแล้ว)

ระยะนี้มีผู้ป่วยมาปรึกษาโรคทางเพศสัมพันธ์มากขึ้น ผมมีข้อสังเกตบางประการจากประสบการณ์ส่วนตัวนะครับ

1.กลุ่มผู้ป่วยอายุน้อยลง เริ่มต่ำกว่า 18 มีทั้งชายและหญิงพอกัน รูปแบบความสัมพันธ์มีทั้งชายหญิง ชายชาย และหญิงหญิง และที่มีมากขึ้นคือสัมพันธ์มากกว่าสองคน ทั้งในเวลาเดียวกันและต่างเวลากัน

2.คนที่มาปรึกษา มักจะมีประวัติแบบนี้มาแล้วหลายครั้ง โดยเฉพาะผู้ชายและมักจะได้ประวัติว่า ถุงยางแตก บ่อยมาก

3.โอกาสจะได้รักษาคู่นอน ตามมาตรฐานการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เกิดขึ้นได้น้อยมาก ไม่ว่าจะไม่กล้าบอก หรือตามคู่นอนคนนั้นมาไม่ได้

4.ผู้ป่วยและญาติ เปิดเผยมากขึ้น พ่อแม่พามาตรวจหรือพาพ่อแม่มาด้วย แบบนี้พบมากขึ้น จะเต็มใจหรือไม่พอใจอันนี้ไม่ทราบได้ แต่เปิดเผยมากขึ้น

5.ผู้ป่วยเกือบทุกรายที่ยังไม่เกิดอาการ มักจะกังวลเรื่อง HIV และทราบถึง post exposure prophylaxis มาพอสมควรแล้ว แต่ไม่ค่อยสนใจ หนองใน ซิฟิลิส ไวรัสตับอักเสบ เริม หรือการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์

มันก็ดีนะครับ ที่ผู้ป่วยใส่ใจมาปรึกษาตั้งแต่เริ่ม แต่ว่าถ้าป้องกันก่อนเกิดเหตุจะดีกว่า นี่แหละคือเรื่องที่อยากฝากให้คิด คือ เรื่องการป้องกัน

ในอดีตเราเคยถกเถียงกันว่าจะสอนเรื่องการป้องกันให้กับเด็กประถมมัธยมดีหรือไม่ จะเป็นการชี้โพรงให้กระรอกหรือไม่ ตอนนี้เราคงหมดคำถามไปแล้วว่าจะสอนดีไหม เพราะเราคงไม่สามารถไปป้องกันการมีเพศสัมพันธ์ได้ โลกยุคปัจจุบันมันยิ่งง่าย แค่ปลายนิ้ว เมื่อจำนวนการมีเพศสัมพันธ์มากขึ้น ตัวเลขผู้ติดเชื้อจะเพิ่มขึ้นไปด้วย ถ้าเราไม่อยากให้ตัวเลขมันเพิ่ม มีสองทาง ทางแรกคือ สอนการป้องกัน อีกทางคือ งดการมีเพศสัมพันธ์โดยสมบูรณ์ แล้วมาใช้ไม้เกาหลังกับนั่งขุดรูเป็นเพื่อนลุงหมอ

เราก็มาว่ากันด้วยเรื่องใช้ถุงยางนี่แหละ ไม่รู้ว่าปัจจุบันทำไมค่านิยมการใช้ถุงยางอนามัยลดลง ทั้ง ๆ ที่หาซื้อได้ง่าย ราคาไม่แพง และสะดวกซื้อทุกที่ ไอ้เรารึก็อยากจะซื้อมาใช้ แต่ก็คิดว่าถุงยางน่าจะหมดอายุก่อนได้ใช้

ประสิทธิภาพการป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ของการใช้ถุงยางอนามัยอยู่ที่ 86% (รวมทุกโรค) แต่ถ้าสวมใส่ถูกวิธี ถูกขนาด (อย่าใจใหญ่เกินขนาด) และเลือกสารหล่อลื่นถูกต้อง ประสิทธิภาพโดยรวมอยู่ที่ 97% โดยโรคที่ประสิทธิภาพสูงระดับ 90%-99% คือ โรคติดเชื้อไวรัสเอชไอวี และติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี เพราะติดเชื้อผ่านสารคัดหลั่ง

ส่วนโรคอื่นเช่นซิฟิลิส แผลริมอ่อน โรคเริม อัตราการป้องกันจะอยู่ที่ 60-90% เพราะยังมีการติดเชื้อจากการสัมผัสเช่นจากมือ จากนิ้ว จากเพศสัมพันธ์ทางปาก และโรคที่ป้องกันได้น้อยเช่น การติดเชื้อหูดและเอชพีวี เพราะผ่านการสัมผัสเสียเป็นส่วนมาก

และการติดเชื้อผ่านการสัมผัส จะป้องกันได้แค่ส่วนที่สวมถุง ถ้าคุณทำกิจกรรมผ่านส่วนที่ไม่สวมถุงก็ยังติดได้ โดยเฉพาะการมีเพศสัมพันธ์ทางปาก การใช้มือให้กัน

แต่ประเด็นสำคัญของความล้มเหลวในการป้องกันคือ ถุงแตก (โดยเฉพาะกลุ่มที่ชอบใส่ถุงยางสองชั้น !!) ใส่ผิดวิธี ถอดผิดวิธี มือสัมผัสส่วนเปียก (เวลาถอด) ใช้สารหล่อลื่นปิโตรเลียม(วาสลีน) กับถุงยางแบบยางลาเท็กซ์ มีคนที่ใช้ซ้ำและใช้ร่วมกันด้วยนะ

ดังนั้นทักษะการใช้ถุงยางอนามัยถือว่าสำคัญมากที่ผู้ชายต้องรู้และควรฝึกใช้ และลูกผู้หญิงเราก็ต้องรู้นะลูก อย่าคิดว่าไอ้หนุ่มมันจะใช้เป็น และที่สำคัญ

ถ้ามันไม่ใส่ก็อย่าให้มันเข้าเลยลูกเอ๊ย จะมาอ้างว่าแพ้ถุงยางก็ให้มันไปซื้อแบบโพลียูรีเทนมาใช้

องค์การอนามัยโลกได้แนะนำว่านอกจากการสวมถุงยางอนามัยทุกครั้งเวลามีเพศสัมพันธ์ แม้แต่การมีเพศสัมพันธ์ทางปาก ควรใช้ร่วมกับอย่ามีคู่สัมพันธ์หลายคน (องค์การอนามัยโลกช่างไม่อยู่ในโลกแห่งความเป็นจริง)

ส่วนถุงยางผู้หญิงแม้ว่าจะช่วยลดการตั้งครรภ์ได้ดี แต่ประสิทธิภาพการป้องกันโรคทางเพศสัมพันธ์ไม่ดีเท่าถุงยางผู้ชายครับ

แล้วคุณมีความเห็นอย่างไรกันบ้าง