การระบาดจากศพ

การระบาดจากร่างผู้เสียชีวิต : อีโบล่า

ข่าวก่อการไม่สงบในศูนย์กักกันโรคของคองโก ชาวบ้านไปเผ่าศูนย์ควบคุมโรคอีโบล่าที่กำลังระบาด เพราะไม่พอใจที่ไม่ให้ทำศพตามพิธีกรรมความเชื่อ ในความทรงจำใกล้ ๆ ของเราอาจจะคุ้นเคยกับยุคโควิดที่ต้องรีบเผาศพ หนึ่งในนั้นคือน้าค่อม ชวนชื่น

ความเป็นจริงแล้วมีโรคไม่เยอะนักนะครับ ที่มีหลักฐานว่าระบาดและติดต่อจากการสัมผัสศพ โรคที่มีรายงานและมีปัญหามากคือไวรัสอีโบล่า ด้วยสองสาเหตุ

หนึ่งคือ ปริมาณเชื้อที่ยังมากในศพผู้เสียชีวิต อีโบล่าแพร่เร็ว เป็นเร็ว ตายเร็ว ในขณะเสียชีวิตนั้น ปริมาณเชื้อในสารคัดหลั่งต่าง ๆ สูงมาก

สองคือ พิธีกรรมของชาวคองโกในแถบนั้น จะมีการสัมผัสศพแบบใกล้ชิดมาก ทั้งกอด ทั้งจัดให้อยู่ในกิจกรรมประจำวัน มีรายงานการจุมพิตศพอีกด้วย ทำให้เกิดการติดต่อง่าย

การระบาดของอีโบล่าในคองโก ฤดูระบาด 2015-2016 เกิดจากคลัสเตอร์งานศพครับ

นอกจากอีโบล่าแล้ว โรคติดเชื้อไวรัส Marlburg ก็เป็นอีกโรคที่มีรายงานการแพร่ระบาดจากศพ และมาจากดินแดนแอฟริกาเช่นกัน โรคที่เคยมีรายงานแต่เป็นรายงานทางประวัติศาสตร์ เพราะปัจจุบันไม่ระบาดแล้วคือ กาฬโรค ในยุคที่เป็น black death ส่วนหนึ่งเกิดจากการจัดการศพที่ไม่ดี (เยอะเกินกว่าจะจัดการได้)

ไวรัสซารส์โควีทู หรือโควิด ก็เป็นอีกหนึ่งโรคที่สามารถระบาดผ่านศพ แต่รายงานน้อยกว่าโรคอื่น เพราะเราจัดการได้ดีครับ โรควัณโรคปอดก็มีรายงานการระบาดในคนที่ทำหน้าที่ชันสูตรพลิกศพ แต่รายงานก็น้อยอีกเพราะเขาป้องกันอย่างดี

CDC ของแอฟริกาให้คำแนะนำการจัดการงานศพสำหรับโรคระบาดที่มาจากศพได้ ควรจำกัดคนเข้าร่วม ไม่สัมผัสศพโดยตรง เว้นระยะห่าง ใช้เวลางานศพไม่นาน (แต่ไม่ได้บอกเวลาที่แน่นอน) สัปเหร่อที่จัดการต้องสวมชุดป้องกันโรค personal protection equipment และในโรคอีโบล่า ต้องใส่แบบป้องกันสูงสุดที่ระบุเป็น ebola protocol ด้วยครับ

วัคซีนไข้หวัดใหญ่แบบพ่นจมูก

วัคซีนไข้หวัดใหญ่แบบพ่นจมูก

มีคนสอบถามเข้ามาสามสี่ราย จึงยกมาตอบเป็นโพสต์เลยแล้วกัน จะได้ตัดสินใจได้

พ่นจมูก .. เป็นวัคซีนเชื้อเป็นนะครับ เชื้อจะถูกทำให้อ่อนแอ ไม่ก่อโรคและกระตุ้มภูมิคุ้มกันได้ ในแง่ดีคือสร้างภูมิได้ดี ครอบคลุมหลายจุดการสร้างภูมิคุ้มกัน แต่ข้อเสียคือมันหลายจุดมากไป ผลจึงแปรปรวนและแตกต่างกันมากในแต่ละคน

เชื้อเป็น .. จึงไม่แนะนำฉีดในคนท้อง ไม่แนะนำฉีดในกลุ่มโรคภูมิคุ้มกันไม่ดีหรือใช้ยากดภูมิคุ้มกัน อันนี้จะคล้าย ๆ กันกับทุกวัคซีนเชื้อเป็น

ทำไมต้องพ่นจมูก ทำไมไม่ฉีดเข้ากล้าม .. เพื่อจำลองแบบการติดเชื้อจริง การสร้างภูมิคุ้มกันตามสถานการณ์จริง มีการกระตุ้นภูมิคุ้มกัน IgA ที่ปกป้องเยื่อเมือกและอยู่ในสารคัดหลั่งในจมูก อันนี้ตรงตามกลไกการติดเชื้อ

แล้วประสิทธิภาพจากการทดลองและประสิทธิผลจากการใช้จริง แตกต่างจากแบบฉีดไหม .. แบ่งเป็นสองแบบ

ในเด็ก .. มีการศึกษามากในทุกมิติ พบว่าประสิทธิภาพ (ในการทดลอง) สูงกว่าแบบฉีดประมาณหนึ่งเท่าตัว และประสิทธิผล (จากข้อมูลจริง) ก็สูงกว่าแบบฉีด

ในผู้ใหญ่ .. การศึกษาน้อยกว่า มีความแปรปรวนสูง ประสิทธิภาพน้อยกว่าแบบฉีดและแปรปรวนมากขึ้นกับสายพันธุ์ที่ระบาด ส่วนประสิทธิผลนั้น ข้อมูลยังไม่มากพอ (จากข้อกำหนดผลิตภัณฑ์คืออายุต้องไม่เกิน 49 ปี)

คุ้มค่าไหม .. มีการศึกษาความคุ้มค่าทางสาธารณสุข พบว่าคุ้มค่าในเด็กวัยเรียนและก่อนวัยเรียน 2-17 ปี เพราะประสิทธิภาพและประสิทธิผลดีกว่า รวมถึงการเกิดภูมิคุ้มกันหมู่ที่มากกว่า แต่ความคุ้มค่านี้จะแปรผันตามราคาวัคซีนและมูลค่า GDP ของประเทศนั้น การศึกษาที่ทำในไทย (WHO+มหิดล+อังกฤษ ไม่มีทับซ้อน) พบว่าคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข ส่วนในผู้ใหญ่ยังไม่มีข้อมูลนี้

ราคาต่างกันมากไหม .. วัคซีนพ่นจมูกราคาสูงกว่าแบบฉีดประมาณ สามเท่า และต้องคิดถึงวิธีการใช้วัคซีนด้วย ต้องถูกต้องแม่นยำ และความคงตัวการเก็บรักษา 

สำหรับผู้ใหญ่ ..สรุปว่า ยังไม่แนะนำเป็นมาตรฐานเพราะประสิทธิภาพประสิทธิผลต่ำกว่าแบบฉีด และยิ่งต้องระวังผลเสียมากกว่าในเด็กเพราะโรคที่รบกวนภูมิคุ้มกันมีมากกว่า ต่างจากแบบฉีดที่แทบไม่มีข้อห้ามและข้อควรระวังเลย อาจจะพิจารณาใช้ในรายที่ไม่ต้องการฉีดยาเข้ากล้ามเท่านั้น

 

ยาขับปัสสาวะทำให้เกลือแร่ในเลือดต่ำ thiazide

 ยาขับปัสสาวะทำให้เกลือแร่ในเลือดต่ำ : เป็นสาเหตุที่พบบ่อยมากในไทย

ยาขับปัสสาวะ เป็นยาลดความดันโลหิตตัวแรก ๆ เลยนะครับและยังใช้ต่อเนื่องมาจนถึงปัจจุบัน หน้าที่หลักของบรรดายาขับปัสสาวะคือยับยั้งการดูดกลับโซเดียมที่ท่อไตจุดต่าง ๆ และตัวที่เกิดโซเดียมต่ำได้มากคือ thiazide

ตัวยาจะไปยับยั้งการดูดกลับโซเดียมที่ตำแหน่ง distal tubule ท่อไตส่วนที่ยอมให้โซเดียมกลับเข้าตัวแต่ไม่ยอมให้น้ำกลับเข้าตัว ในที่นี้ขออธิบายคร่าว ๆ นะครับ ส่วนกลไกรายละเอียดของท่อไต ผมว่าเป็นหนึ่งในเรื่องที่ซับซ้อนและต้องอาศัยความเข้าใจมากที่สุดในวิชาสรีรวิทยาเลย ให้เป็นเรื่องที่แพทย์ประจำบ้านเขาไปเข้าใจกัน ส่วนพวกเรารู้เท่าที่จะบอกย่อหน้าต่อไป

เมื่อท่อดูดกลับถูกยับยั้ง โซเดียมจะเหลือเยอะมากในน้ำปัสสาวะ ทำให้กลไกการเจือจางน้ำปัสสาวะทำไม่ได้ น้ำและถูกดูดกลับเข้าตัวมากขึ้น (ปัสสาวะไม่จาง) ผ่านกลไกฮอร์โมน ADH ทำให้น้ำในตัวดูเกิน ๆ ก็คือความเข้มข้นโซเดียมในเลือดต่ำ (ความเข้มข้น = ตัวถูกละลาย/ตัวทำละลายคือน้ำ) หรือกินน้ำเข้าไปเกินสักหน่อย น้ำก็ขับจากตัวไม่ได้แล้ว

เรียกว่าการยับยั้งการดูดกลับโซเดียมของยาขับปัสสาวะ thiazide ทรงพลังมากทีเดียว แต่ทว่า การไม่ยอมให้โซเดียมกลับเข้ามามันมีผลสองอย่าง อย่างแรกคือความดันโลหิตลดลง อย่างที่สองคือความเข้มข้นโซเดียมในเลือดต่ำ

ยิ่งขนาดยาขนาดสูง กินยานาน ความเข้มข้นโซเดียมในเลือดยิ่งต่ำหนักเลย แต่ว่าขนาดยาที่สูงขึ้นกลับไม่ได้ลดความดันได้ดีกว่าขนาดต่ำ ตรงนี้คือประเด็น

คำแนะนำที่ผ่านมาสำหรับยา thiazide คือใช้ขนาดต่ำก็พอ ยา thiazide ในยุคปัจจุบันที่แพร่หลายคือ hydrochlorothiazide จึงใช้ในขนาด 6.25, 12.5 และ 25 มิลลิกรัมเท่านั้น ยายุคเก่าในขนาด 50 มิลลิกรัมแนะนำเลิกใช้ครับ

หรือยา thiazide ที่ผสมในยาลดความดันเป็นยาเม็ดรวม จะเป็นยาขนาดต่ำทั้งสิ้น เพื่อลดผลข้างเคียงโซเดียมในเลือดต่ำ (และโปตัสเซียมในเลือดต่ำด้วย) ผมเคยเจอกินยาเม็ดรวมที่มี HCTZ ในขนาดต่ำ กินคู่กับ HCTZ เม็ดเดี่ยวในขนาดต่ำ พอรวมกันเลยเป็นขนาดสูงเลย

นอกจากขนาดยาที่ส่งผลต่อความเข้มข้นโซเดียมในเลือดต่ำ ยังมีผลอื่นอีก เราจะเห็นว่าบางคนก็กินยาขับปัสสาวะในขนาดต่ำมากแล้ว ทำไมความเข้มข้นโซเดียมในเลือดยังต่ำง่าย ๆ เลย ก็จะมีปัจจัยดังนี้

1.สูงวัย การตอบสนองต่อยาและตัวควบคุมต่าง ๆ ในไตจะทำงานผิดปกติ หนักไปทางไวต่อการกระตุ้น เสมือนทำงานหนัก โซเดียมจึงต่ำง่าย น้ำจึงเกินง่าย

2.ดื่มน้ำปริมาณมาก การดื่มน้ำมากไม่ผิดและในภาวะปกติก็ขับออกได้ แต่หากเรากินยา thiazide ความสามารถในการขับน้ำออกจากตัวไม่ลดลง ของเดิมก็ขับออกยากปริ่มจะเกิน ยังดื่มเข้าไปมากอีก ก็เกินได้ง่าย

3.ความผิดปกติของยีน คนเราเกิดมาต่างกัน บางคนยีนควบคุมบกพร่องเช่น SLCO2A1, SLC12A3 ก็จะเสียโซเดียมทางปัสสาวะได้ง่ายกว่าคนที่ยีนปกติ

ความเข้มข้นโซเดียมในเลือดต่ำ (hyponatremia) มีหลายสาเหตุนะครับ แต่ในเมืองไทย จะต้องสำรวจยาที่ใช้หรือประวัติยาเดิมให้ดี ว่ามียาขับปัสสาวะ thiazide หรือไม่ครับ

ตำนานเล่มเล็ก : สยามกีฬาสตาร์ซ็อกเกอร์ฉบับบ่าย

ตำนานเล่มเล็ก : สยามกีฬาสตาร์ซ็อกเกอร์ฉบับบ่าย 20 บาท

ย้อมกลับไปหลายสิบปีก่อน หัวเกรียนขาสั้นขาบอลทุกคนรู้จักหมดแหละครับกับ ซ็อกเกอร์เล่มเล็ก ผมก็เป็นหนึ่งในนั้น

หนังสือพิมพ์สยามกีฬาจะมีฉบับเช้า เป็นฉบับใหญ่ มีกีฬาทุกชนิด และจะออกฉบับบ่ายที่มีแต่เรื่องฟุตบอลล้วน ผมเป็นเด็กเตะบอล ดูบอล แน่นอนย่อมไม่พลาด

ในสมัยที่ไม่มีอินเตอร์เน็ตในมือ นี่คือสื่อที่เราจะติดตามผลบอล วิเคราะห์เกม ตลาดนักเตะ หรือแม้แต่บรรยายเกมเป็นหน้า ที่อ่านแล้วจินตนาการตามได้ ซีดานขึ้นบอลทางกราบซ้าย ล็อกหลบกองหลังสองคนแล้วเทิร์น ส่งให้เทรเซเกต์ยิงเสียบสามเหลี่ยมเสาไกล ชนิดที่นายทวารได้แต่ยืนขาตาย อ้าปากค้าง

ไม่ใช่แค่พรีเมียร์ลีกนะครับ สมัยนั้นตามหมดทุกลีก กัลโช่, บุนเดสลีกา, ลีกวัน, ลาลีกา, เจลีก รู้ชื่อนักเตะ ตำแหน่ง ย้ายมาจากทีมไหน ค่าตัวเท่าไร มีวีรกรรมวีรเวรอะไร ผู้จัดการชื่ออะไร … ทำไมรู้ละเอียด

สื่อยุคนั้นไม่มีปัดผ่านครับ ซื้อมาเล่มนึง 20 บาท แพงนะครับกับราคาข้าวในรร.มัธยมจานละ 15 บาท น้ำขวดละ 3-5 บาท อ่านจนครบทุกหน้า อ่านแล้วอ่านอีก และผมคิดว่าเด็กมัธยมยุคนั้นมีประสบการณ์นี้ทุกคนคือ ฉีกเล่มอ่าน..

ตัวอย่างคือ รร.ของผม จะห้ามออกนอกโรงเรียนตอนก่อนเลิกใช่ไหม เราจะรวมเงินกัน ฝากพ่อค้าข้างรั้วซื้อให้แล้วโยนเข้ามา หรือถ้าเพื่อนคนไหนจะซื้อเองก็คือเป็นเจ้านายในวันนั้น เมื่อได้มาแล้ว หนังสือพิมพ์จะถูกแบ่งออกเป็นแผ่น ๆ แย่งกันอ่าน จบแล้วเวียนกันไปเรื่อย ๆ โดยหน้าที่จะถูกแย่งชิงเป็นหน้าแรกคือ ผลบอลเมื่อคืน

ใครจะพนันติดปลายนวม ใครจะมาขิงกัน (สมัยนั้นมีการวิเคราะห์ทายผล) หรือดูว่าใครลงตัวจริง เอามาให้คะแนนทีมที่เราจัดกันเอง หน้าแรกจะถูกมือที่ไวที่สุดเอาไปเสมอ ซึ่งอาจจะไม่ใช่เจ้าของหนังสือพิมพ์ด้วยซ้ำ

และหน้าที่จะอ่านยาวและสนุกสนานคือคอลัมน์ต่าง ๆ ที่กูรูสยามกีฬาจะมาเขียนให้เราอ่าน เยอะเลยครับที่จำได้ก็ บิ๊กจ๊ะ, มาเฟียรี่, แจ็คกี้ ผู้เคยไปกินซกเล็กวัวกระทิงที่สเปนมาแล้ว, สาธนันท์ปั่นฟรีคิก

ส่วนคนที่มีการพูดถึงบ่อยที่สุด ด้วยสำนวนอันเป็นเอกลักษณ์มากคือ พี่จอม หรือ บอ.บู๋นั่นเองครับ สะเด่าส์ไปเลยมั้ยละไอ้น้อง

ผมเองก็ติดตามมาอย่างยาวนาน จนมาเรียนต่อ จึงจางหายไปด้วยเวลาและตอนนี้สตาร์ซ็อคเกอร์ “เล่มเล็ก” ได้ปิดตัวไปแล้วครับ เหลือไว้แต่ความทรงจำในอดีต สมัยที่เราบ้าบอลกันแบบสุด ๆ และหนังสือพิมพ์กีฬาก็เป็นเพียงเครื่องมืออันเดียวที่จะปลดปล่อยตัณหาของพวกเราได้ครับ

 

ไม่แนะนำใช้ ยาขยายหลอดลมแบบออกฤทธิ์สั้น เพียงตัวเดียวอีกต่อไป

 ต่อไปนี้ ไม่แนะนำใช้ ยาขยายหลอดลมแบบออกฤทธิ์สั้น เพียงตัวเดียวอีกต่อไปในการรักษาโรคหืด GINA 2026

จริง ๆ แล้วตั้งแต่คำแนะนำ GINA ฉบับที่แล้วเราก็แนะนำใช้ยาขยายหลอดลมแบบออกฤทธิ์สั้น (SABA) เป็นเพียงทางเลือกเท่านั้น ในกรณีโรคไม่รุนแรงและใช้คู่กับยาสูดสเตียรอยด์ ในกรณีกำเริบไม่บ่อย

แต่ในแนวทาง 2026 นี้หลักฐานชัดเจนขึ้น และยกระดับคำแนะนำว่า ไม่สนับสนุนการใช้ SABA เดี่ยวในทุกกรณี แม้ว่าจะเป็นโรคที่ควบคุมได้ ความรุนแรงน้อย กำเริบไม่บ่อย

ปรับเป็น SABA+ICS ในทุกระยะของโรคแล้วนะครับ

เพราะ SABA เดี่ยว ไม่มีผลในการควบคุมโรคและยิ่งใช้บ่อยแสดงว่าต้องกลับมาทบทวนว่าทำไมยังคุมโรคไม่ได้

ใครยังใช้ยาสูดหรือยาพ่นขยายหลอดลมแบบเดี่ยว (blue inhaler) ใช้เวลาอาการกำเริบ ให้กลับไปทบทวนการรักษากับคุณหมอที่รักษาประจำนะครับ