amyotrophic lateral sclerosis

amyotrophic lateral sclerosis โรคที่สตีเฟ่น ฮอว์กิ้ง นักฟิสิกส์ผู้พลิกโลก ป่วยจนต้องสร้างอุปกรณ์สื่อสารและช่วยชีวิตเคลื่อนที่ โรคที่ไม่กี่ปีก่อนเราทำ Ice Bucket challenge กันทั้งโลก เมื่อวานนี้วารสาร NEJM ได้ลงทบทวนเรื่องนี้ แต่ว่าวันนี้ผมจะมาเล่าสรุปง่ายๆให้ฟังล่ะนะ

1. โรคนี้เกิดจากการเสื่อมสลายของเซลล์ประสาทที่ใช้ควบคุมการเคลื่อนที่ของร่างกายที่เรียกว่า motor neuron จึงเกิดความผิดปกติกับการเคลื่อนที่ของร่างกาย การรับสัมผัสจึงยังปกติดี การตรวจต่างๆจึงจะพบว่าระบบประสาทที่ผิดปกติเป็นระบบประสาทสั่งการและเซลกล้ามเนื้อที่รับผิดชอบโดยเส้นประสาทนั้นๆ (motor unit)

2. สาเหตุการเกิดยังซับซ้อนและยังไม่ชัด แต่ว่าการศึกษาที่ผ่านมาเราเริ่มรู้บ้างแล้วว่าเกิดจากความผิดปกติของพันธุกรรมระดับยีน และ โปรตีนที่ผิดปกติหรือการทำงานของเซลประสาทที่ผิดปกติจาก ยีนที่ผิดปกตินั้น ยีนตัวแรกที่พบคือ SOD1 (เวลาเขียนชื่อยีน ใช้ตัวใหญ่ฟ้อนต์เอียงนะครับ) หลังจากนั้นจนถึงวันนี้พบเพิ่มมาเป็น 13 ตัวในปี 2011 และ 25 ตัวในปี 2017

3. ยังมีสาเหตุอื่นๆอีกหลายอย่าง ที่ชัดเจนและพิสูจน์แล้วคือการสูบบุหรี่ ..เนื่องจากสาเหตุยังไม่ชัดและมีตัวแปรมาก ดังนั้นอาการและรูปแบบการแสดงออกของโรคจึงแตกต่างกันมาก รวมไปถึงการพยากรณ์โรคที่ต่างกันและแนวโน้มการรักษาที่ต่างกัน (แบ่งเป็นสี่กลุ่มใหญ่ๆก่อน limb onset, bulbar onset, primary lateral sclerosis, progressive muscular atrophy)

4. อาการที่ชวนให้คิดถึงคือ มีอาการอันเกิดจากความผิดปกติของเซล motor neuron ทั้งส่วนที่ควบคุมจากสมอง(upper motor neuron) และส่วนควบคุมที่ไขสันหลัง (lower motor neuron) พร้อมๆกัน ในบริเวณเดียวกัน คือธรรมดา ในบริเวณเดียวกันจะผิดปกติไม่ส่วนบนก็ส่วนล่าง ไม่ค่อยปะปนกัน ถ้าปะปนกันก็จะคิดถึงโรคนี้
เช่นมีทั้งกล้ามเนื้อเกร็ง แต่ไม่ค่อยมีแรง(upper) พบกับกล้ามเนื้อที่อ่อนแรง ผลอยเพละ(lower) ในปริเวณต่างๆพร้อมๆกัน หรือบริเวณเดียวกัน

4. โรคมักจะเกิดในวัย 40-50 ปี ชายมากกว่าหญิงเล็กน้อย ส่วนมากจะเกิดกับกล้ามเนื้อแขนขา (limb onset : SOD1) ถึง 70% แล้วค่อยๆลุกลามไปส่วนอื่นๆ โดยทั่วไปก็จะลุกลามจนเสียชีวิตใน 2-3 ปี แต่บางส่วนและพันธุกรรมบางอย่างก็อาจอยู่ได้ยืนยาวกว่านั้น ปัญหาสำคัญที่ทำให้เสียชีวิตคือ กล้ามเนื้อหายใจไม่มีแรง และ การกินอาหารทำไม่ได้ ที่มักจะเกิดปัญหาในระยะท้ายๆของโรค

5. ผู้ป่วยบางกลุ่มก็จะมีการฝ่อของเซลประสาทที่สมองส่วนหน้า ที่ควบคุมความคิด อารมณ์ ความรู้สึก จึงอาจพบการรับรู้บกพร่อง อารมณ์แปรปรวน หรือภาวะสมองเสื่อมที่เรียกว่า frontotemporal demantia (สมองส่วนหน้า frontal ความคิด การทำงานขั้นสูง ส่วนtemporal คุมอารมณ์ความรู้สึก) แต่คงไม่ใช่กับสตีเฟ่น ฮอว์กิ้งแน่ๆ

6. การวินิจฉัยใช้อาการและอาการแสดงจากการตรวจร่างกายระบบประสาท เพื่อยืนยันโรคของ motor neuron และแยกอาการของโรคอื่นๆ โรค ALS มีการวินิจฉัยแยกโรคมากมายนะครับ ส่วนการตรวจพิเศษก็จะใช้การวัดคลื่นกระแสประสาทและกล้ามเนื้อ (neuroelectrophysiologic study) และถ้าจำเป็นก็ตัดชิ้นเนื้อตรวจ ส่วนการตรวจพันธุกรรมและสารชีวโมเลกุลที่สะสมในเซลประสาทที่เป็น ALS (TDP-43) เริ่มมีการตรวจบ้างแล้ว

7. รักษาได้ไหม..ตอนนี้ยังไม่สามารถรักษาได้เพราะ สาเหตุก็ยังไม่ชัด จุดกำเนิดโรคก็ไม่ชัด การดำเนินโรคก็หลากหลาย ผู้ป่วยเกือบทั้งหมดจะเสียชีวิต ดังนั้นการดูแลหลักๆคือการประคับประคอง ไม่ว่าจะเป็นการกายภาพ การใส่สายให้อาหารผ่านกระเพาะ การใส่อุปกรณ์ช่วยหายใจ การใช้อุปกรณ์สื่อสาร (พูดก็ไม่ได้ มือก็ใช้ไม่ได้) ป้องกันข้อติด ลดการติดเชื้อ ฯลฯ คือต้องพร้อมเหมือนฮอว์กิ้งนั่นแหละครับ

8. ยาที่ออกมา คือ riluzole ที่ช่วยลดการกระตุ้นกระแสประสาท จากความเชื่อที่ว่าการถูกกระตุ้นด้วยสารสื่อประสาทกลูตาเมตมากเกินไปจะทำให้เซลล์ประสาทที่ถูกกระตุ้นเสื่อมลง (dying forward theory) แต่ก็อาจยืดชีวิตได้ 3-6 เดือนเพราะไม่ได้รักษาตั้งแต่ต้น ส่วนอีกตัวคือ edaravone ลด oxidative strss สะสมในเซล
สรุปว่ายายังไม่ช่วยอะไร

9. ความรู้ที่เพิ่มขึ้นในเรื่องยีนต่างๆ หรือโปรตีนสะสมในเซลล์ประสาทที่อาจก่อโรค ยังมีน้อยและยังไม่สามารถพัฒนามาเป็นการรักษาในทางเวชปฏิบัติได้ รวมทั้งการดูแลประคับประคองที่มักต้องเสียค่าใช้จ่ายมากมาย ก็เป็นที่มาของ Ice Bucket Challenge และบริจาคเงินเพื่องานวิจัยนี้ โดยคุณฮอว์กิ้งเองก็เดินหน้าเป็นพรีเซนเตอร์ในการรักษาโรคนี้เช่นกัน

10. ส่วนทฤษฎี dying forward, dying back, monosynaptic neuron อันนั้นต้องหาอ่านเองนะครับ มีรีวิวเรื่องนี้อยู่พอสมควร ที่ผมอ่านแล้วนำมาสรุปก็จาก
N Engl J Med 2017;377:162-72.
Lancet 2011; 377: 942–55
Front. Aging Neurosci., 22 March 2017