stress ulcer prophylaxis

คำถามนี้ ..น่าสนใจ มีรีวิวลงในวารสาร NEJM น่าสนใจมาก ผมขอสรุปให้ฟังนะครับ

1. ความรู้ที่เรามีคือ กรดในกระเพาะจำเป็นในการย่อยอาหาร ฆ่าเชื้อโรคและปรับการทำงานหลายอย่างในร่างกาย และร่างกายมีกลไกการป้องกันตัวจากกรดแก่เหล่านี้ ทั้งด่างที่มาหักล้างกันในลำไส้ หรือสารพรอสต้าแกลนดินส์และไนตริกออกไซด์ที่กระเพาะสร้างมาปกป้อง หรือระบบการไหลเวียนเลือดใต้ผิวกระเพาะที่คอยปกป้องไม่ให้ถูกกรดทำลาย

2. ในภาวะที่ร่างกายป่วยหนัก ระบบปกป้องกรดจะทำงานน้อยลง ทำให้มีโรคที่เกิดจากกรดมากขึ้น โรคที่สำคัญคือแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้และอาการที่กังวลที่สุดคือ เลือดออกจนต้องส่องกล้อง เลือดออกจนต้องผ่าตัด เลือดออกจนระบบไหลเวียนบกพร่องต้องเติมเลือด นอกจากวิธีการแก้ไขโรคที่เป็นเพื่อให้ระบบการป้องกันกลับมาดีเหมือนเดิม เรายังใช้วิธีใช้ยาลดกรดอีกด้วย

3. แต่ในเมื่อเทคโนโลยีและความรู้ในการรักษาผู้ป่วยหนัก พัฒนามากขึ้นและเราสามารถจัดการปัจจัยเสี่ยงดีขึ้น ยาที่ทำให้เป็นแผลลดลง ความถี่การเกิดโรคของเลือดออกหรือแผลจากภาวะวิกฤตของร่างกายมันก็ลดลง คำถามคือการให้ยาลดกรดเพื่อป้องกันแผลแบบที่เราให้กันบ่อยๆนี้ยังจำเป็นหรือไม่

4. ความเป็นจริงที่เกิดขึ้นก่อนหน้านี้คือ อัตราการเกิดแผลจากกรดที่จะก่อให้เกิดปัญหานั้นมีไม่มาก โดยเฉพาะผู้ที่เสี่ยงน้อย หรือแม้กระทั่งผู้ที่เสี่ยงมากเช่นได้ยาต้านเกล็ดเลือดมากกว่าหนึ่งตัว หรือเคยเลือดออกมาแล้ว ก็ไม่มากเท่าไร แต่ทว่าอัตราการให้ยาลดกรดเพื่อป้องกันแผลนี้กลับสูงมาก ไม่ว่าจะเสี่ยงมากหรือเสี่ยงน้อยก็ตาม เรียกว่าแทบเป็น "อัตโนมัติ" ในการให้ยานี้เลย

5. ให้มากเกินแล้วเกิดอะไรขึ้นไหมล่ะ เกิดสิครับ อย่าลืมว่ากรดในกระเพาะก็ช่วยฆ่าเชื้อและคุมสมดุลหลายๆอย่าง การไปยับยั้งการหลั่งกรดพบว่าสัมพันธ์ชัดเจนกับการเกิดปอดอักเสบติดเชื้อในโรงพยาบาล การติดเชื้อ Clostridium difficle ในลำไส้ ความผิดปกติของแคลเซียมและแมกนีเซียม ดังนั้นถ้าหากไม่จำเป็นหรือเสี่ยงต่ำ การให้ยาก็ดูว่าอาจไม่สมเหตุสมผล แถมบางส่วนก็ยังให้ยาต่อไปเมื่อพ้นภาวะวิกฤติหรือกลับบ้านแล้วด้วยซ้ำ ด้วยความเชื่อที่ว่าเดี๋ยวกรดที่กดไว้มันเด้งมาตามเดิม

** ก่อนไปข้อต่อไปเรามาดูตัวเลขกันสักหน่อย การส่องกล้องพบแผลในผู้ป่วยหนักสมัยก่อน พบแผล 75% แต่ตอนนี้การส่องกล้องไปแล้วพบแผล 15-50% (ไม่ใช่ทุกคนทร่ป่วยหนักจะได้รับการส่องกล้อง) และเป็นแผลเลือดออก 5-25% เท่านั้น และจากการศึกษาขนาดใหญ่ในปี 1999 พบว่าเลือดออกจนมีปัญหาแค่ 1.5-3.5% เท่านั้น
ในขณะที่มีการใช้ยาเพื่อป้องกันแผลถึง 60% ของคนไข้ทั้งหมด และ 35% ยังได้รับยากลับไปบ้านอีกด้วย ในกลุ่มที่จำเป็นเช่นได้รับยาต้านเกล็ดเลือดสองตัว ได้รับยาป้องกันสูงถึง 79% เป็นสิ่งที่ดีแต่สิ่งที่น่าเป็นห่วงคือคนที่ความเสี่ยงต่ำหรือไม่มีความเสี่ยงก็ได้รับยาเช่นกัน สัดส่วนมากเสียด้วย **

6. จากการทำการศึกษาแบบรวมรวมงานวิจัยทั้งหลายพบว่าการใช้ยา proton pump inhibitor จะลดโอกาสการเกิดเลือดออกได้ดีกว่ายาอื่นๆอย่างมีนัยสำคัญระดับ 60-80% เลยทีเดียว แต่ว่าไม่ลดอัตราเสียชีวิตนะครับ เพราะในขณะเดียวกันมันก็เพิ่มโอกาสการเกิดปอดอักเสบติดเชื้อในโรงพยาบาลอย่างมีนัยสำคัญเช่นกัน

7. ดังนั้นเราควรเลือกให้ยาเพื่อป้องกันแผลและผลข้างเคียงเฉพาะรายที่เสี่ยงสูงเท่านั้น แบ่งเป็น(อันนี้ผมแบ่งเอง) ความเสี่ยงก่อนป่วยเช่น ได้รับยาต้านเกล็ดเลือดสองตัว มีการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ และความเสี่ยงตอนที่ป่วยเช่น ใส่เครื่องช่วยหายใจนานเกิน 2 วัน ตรวจพบการแข็งตัวเลือดผิดปกติ ใช้การบำบัดแทนไต หรือ อวัยวะล้มเหลว

8. สำหรัยผู้ป่วยหนักที่เสี่ยงต่ำหรือผู้ป่วยทั่วไป พบว่าโอกาสเกิดแผลและเลือดออกน้อยมาก ระดับน้อยกว่า 1% ดังนั้นหากใช้ยาในกลุ่มนี้ก็จะเป็นการใช้ยาโดยไม่จำเป็น ทำให้ราคาค่ารักษาแพงขึ้นและอาจมีผลแทรกซ้อนจากการใช้ยามากขึ้นด้วย

9. โดยยาที่มีประสิทธิภาพสูงหากต้องใช้คือ proton pump inhibitor ยากลุ่ม -prazole ทั้งหลาย และรองมาคือยากลุ่ม antihistamine ยากลุ่ม -tidine ทั้งหลาย และรวมถึงการรักษาไม่ใช้ยาที่สำคัญคือการให้อาหารทางลำไส้ ที่จะทำให้เซลล์ทางเดินอาหารแข็งแรงและแบคทีเรียในลำไส้มีรูปแบบคงที่ ไม่ผิดรูปแบบไป จนเกิดปัญหา

10. จึงควรทบทวนการใช้ยาป้องกันการเกิดแผลเสมอ ในขณะที่คนไข้อยู่ในโรงพยาบาล และให้คุณเภสัชกรมาตรวจสอบข้อจำเป็น ข้อบ่งใช้ และโอกาสเกิดผลข้างเคียงจะสามารถลดการใช้ยาโดยไม่จำเป็นลงได้ 58% ในคนไข้ไอซียู และลดลงได้ถึง 84% ในคนไข้ทั่วไป

จะได้ไม่เกิดการใช้ยาอย่างไม่สมเหตุสมผล ต้องทำงานเป็นทีมนะครับ

ที่มา
N Engl J Med 2018; 378:2506-2516