บันทึกการเดินทางของลิ่มเลือดดำ

"บันทึกการเดินทางของลิ่มเลือดดำ" คุณลิ่ม ได้เปิดเผยเส้นทางการท่องเที่ยวสุดมหัศจรรย์ จากเบื้องล่างสู่เบื้องลึก คุณลิ่มยินดีให้ทางเพจเปิดเผยบันทึกนี้ เรามาตามรอยคุณลิ่มกันครับ ตามลำดับการเดินทางเลย 1-9

ตามปกติแล้วในหลอดเลือดของเราจะมีระบบหยินหยางเสมอ มีการสร้างลิ่มเลือดและสลายลิ่มเลือดแบบสมดุล ทำให้ไม่มีเลือดแข็งเกินไปและไม่มีเลือดออกง่ายเกินไป เหตุการณ์นี้เกิดตามปกติทุกเมื่อเชื่อวัน แต่หากวันร้ายคืนร้าย ระบบนี้ไม่สมดุล ..
ไม่ว่าจะเป็นการแข็งตัวที่มากเกินไปหรือการสลายลิ่มเลือดที่น้อยเกินไป ก็จะเกิดลิ่มเลือด ปัจจัยที่สำคัญที่จะทำให้สมดุลผิดไปนั้น มีคนค้นพบมาเป็นศตวรรษแล้วเรียกว่า Virchow's triad (เวียคอฟ) ประกอบด้วยหลักสามข้อ หนึ่ง..เลือดไม่ไหลเวียน พบบ่อยๆคือนอนนานๆติดเตียง ผ่าตัดเข่าขยับไม่ได้ หรือมีก้อนอุดตัน สอง..หลอดเลือดผิดปกติ เช่นหลอดเลือดอักเสบ หลอดเลือดบิดเบี้ยวจากการใส่สาย ฉายแสง สาม...น้ำเลือดผิดปกติ เช่นสารการแข็งตัวในเลือดมากเกินมักเป็นความผิดปกติแต่เกิด กินยาบางชนิดที่เลือดแข็งตัวง่ายเช่น lenalidomide

เมื่อเกิดการกระตุ้นการเกิดลิ่มเลือด ลิ่มเลือดเริ่มก่อตัว กระบวนการสร้างและสลายถูกกระตุ้นจากลิ่มเลือดลิ่มแรก ในภาวะปกติมันก็จะสลายไป แต่ในภาวะที่ผิดปกติเลือดจะเป็นลิ่มหนาขึ้น ใหญ่ขึ้น จนอุดตันหลอดเลือด เกิดเป็นภาวะ deep vein thrombosis ถ้าดู #ภาพที่หนึ่ง# จะเห็นหลอดเลือดดำที่ขาส่วนที่อยู่ลึกๆ ชิดกับกระดูกนั่นแหละคือ deep vein หลอดเลือดดำชั้นลึก เส้นจะใหญ่ประมาณปากกาถึงเส้นก๋วยจั๊บ วางตัวอยู่ลึกข้างๆหลอดเลือดแดงใหญ่ตั้งแต่เท้าไปถึงขาหนีบ ส่วนหลอดเลือดดำอื่นๆเล็กๆ อยู่ใต้ผิวหนังที่เราเห็นได้ (superficial vein) ที่พาเลือดมาเทเข้าหลอดเลือดดำใหญ่ก็มีโอกาสอุดตัน แต่มักจะไม่เป็นปัญหารุนแรง เวลาเราทำอัลตร้าซาวนด์ดูหลอดเลือดดำที่ตีบ เราโฟกัสที่หลอดเลือดดำชั้นลึกนี่เอง

หลอดเลือดดำชั้นลึกนั้น จะรายรอบด้วยกล้ามเนื้อดัง #ภาพที่สอง# เพราะหลอดเลือดดำมีแรงดันต่ำ แรงบีบในหลอดเลือดน้อย ต้องอาศัยแรงบีบรอบๆจากกล้ามเนื้อช่วยบีบไล่เลือดขึ้นด้านบน ต้านแรงโน้มถ่วงโลก ดังนั้นคนที่ขยับขาไม่ได้ หรือนอนติดเตียงไม่ออกกำลังขา ไม่มีการบีบตัวกล้ามเนื้อจะเกิดลิ่มเลือดง่าย หรือเวลาเรานั่งเครื่องบินก็จะมีคำแนะนำการออกกำลังขาเพื่อบีบไล่เลือดนี่เอง

เมื่อลิ่มเลือดเกิดหลุดจากขา มันก็จะลอยตามน้ำขึ้นไป ผ่านขาหนีบและอุ้งเชิงกรานโดยขนาดของหลอดเลือดจะเพิ่มขนาดขึ้นเรื่อยๆ ลิ่มเลือดที่เกิดจากที่แคบๆ รูปร่างก็ตาม"พิมพ์" ของมันคือหลอดเลือดตรงนั้น เมื่อหลุดออกมาขนาดก็เท่าเดิม เหมือนพายเรือแคนูในคลองเล็กๆ พอออกมาแม่น้ำก็คล่องขึ้น เข้าสู่หลอดเลือดดำใหญ่ที่สุดในร่างกาย หลอดเลือดดำแห่งมหาสมุทร (vena cava) ทอดยาวคู่กับหลอดเลือดแดงที่ใหญ่ที่สุดของร่างกาย เอออร์ต้า ดัง #ภาพที่สาม# มีหลอดเลือดดำจากไต จากลำไส้ จากตับมาเปิดเข้าสู่วีนาเคว่านี้ ในช่องท้องจะมีปัจจัยทำให้การไหลของวีนาเคว่าถูกรบกวนด้วยคือแรงดันช่องท้อง เช่นคนท้องตั้งครรภ์ไงครับ เลือดดำจะเดินไม่สะดวก ขาบวมง่าย และวีนาเคว่าก็ ทะลุ..ฉึก..ผ่านกระบังลมเข้าไปในช่องอก
ใน #ภาพที่สี่# เราจะเห็นว่าวีนาเคว่าทอดตัวอยู่กลางอก หลังหัวใจขนาบข้างด้วยปอดสองข้าง อันนี้ก็เช่นกันอีกถ้าแรงดันในช่องอกจะมีผลต่อเลือดที่เข้าหัวใจ เวลาหายใจเข้าแรงดันในช่องปอดจะต่ำเลือดจะถูก "ดูด" เข้ามามากขึ้น แรงดันเลือดจะขึ้นได้ หรือเวลาลมรั่วมากๆในเยื่อหุ้มปอด แรงดันสูงมากๆจะไปดันไม่ให้เลือดดำเข้าสู่ช่องอกได้

คราวนี้ถ้าเราสังเกตภาพที่สี่และดูต่อเนื่องไปที่ #ภาพที่ห้า# จะเห็นว่าลิ่มเลือดจะเดินทางในท่อที่กว้างขึ้นเรื่อยเข้าสู่ห้องโถงใหญ่คือหัวใจห้องบนขวา Right Atrium ที่รับเลือดจากวีนาเคว่าด้านที่ตำกว่าหัวใจ เรียกว่า Inferior Vena Cava และวีนาเคว่าที่สูงกว่าหัวใจ มาจากใบหน้า คอและสมอง เรียกว่า Superior Vena Cava และผ่านลิ้นหัวใจเข้าสู่ปั๊มยักษ์ที่จะปั๊มเลือดไปปอด คือหัวใจห้องล่างขวา Right Ventricle ดังนั้นลิ่มเลือดดำจากขาจะผ่านทางสะดวกมาตลอด ไม่ติดขัดใดๆเลย
และถ้าเราดูทิศทางเลือดใน #ภาพที่หก# ในภาพสีน้ำเงินคือทิศทางการไหลของเลือดดำจากหัวใจห้องล่างขวาจะบีบเลือดผ่านไปยังหลอดเลือดดำใหญ่ที่จะส่งเลือดไปปอด Pulmonary Artery แยกซ้ายขวา จังหวะนี้แหละที่ท่อส่งมันเล็กลง โอกาสที่ลิ่มเลือดจะไปติดแหง็ก อุดตันที่ส่วนใดส่วนหนึ่งของหลอดเลือดไปปอดเพราะสาเหตุนี้เอง ท่อส่งมันเล็กลง

แล้วถามว่าลิ่มเลือดมันจะผ่านปอดผ่านมาเข้าคืนหัวใจห้องบนซ้ายได้ไหม คำตอบคือ ไม่ได้ !! เพราะทางผ่านปอดนั้น หลอดเลือดจะเล็กลงจนถึงขั้นหลอดเลือดฝอย ลิ่มเลือดมันผ่านไปไม่ได้ ถ้าจะตันต้องตันระดับหลอดเลือดแดงที่ปอดเท่านั้น ...แต่นั่นคือทางปกติ หัวใจมันมีทางลัด...

มองไปที่ #ภาพที่เจ็ด# และ #ภาพที่แปด# เป็นภาพแสดงทางลัดจากหัวใจห้องขวาไปหัวใจห้องซ้าย ถือว่าเป็นทางผิดปกตินะครับ ธรรมชาติหัวใจจะบังคับเลือดเดินทางเดียว ไม่มีย้อนศร ไม่ลัด แถมบางทีมีทางลัดก็ไม่ใช่จะไปง่ายๆ เพราะหัวใจห้องซ้ายมันมีแรงดันสูงกว่าด้านขวา ตามหลักกลศาสตร์ของไหล มันจะไหลจากบริเวณแรงดันสูงไปแรงดันต่ำ คือไหลจากซ้ายไปขวา จะกันไม่ให้เลือดมาด้านขวาจากรูรั่ว "shunt" นี้ได้ง่ายนัก (เว้นบางกรณีที่แรงดันห้องขวาสูงกว่า) ถือว่าการหลุดผ่านทางลัดนี้เกิดยากนะครับ

เอาล่ะแต่ก็เกิดได้ผ่านทั้งรูรั่วถาวรในระดับห้องบน atrial septal defect หรือระดับห้องล่าง ventricula septal defect หรือว่าผ่านรูเปิดที่มีตามธรรมชาติเป็นแผ่นบางๆ ปิดไว้ด้วยแรงดันที่ต่างกัน เรียกว่า Foramen Ovale ไอ้เจ้าช่องนี้แหละที่อธิบายว่าทำไมลิ่มเลือดดำที่ขามันดันผ่าไปอุดตันที่สมองได้ มาดู #ภาพที่เก้า# จะเห็นว่าเมื่อเลือดแดงออกจากหัวใจทางห้องล่างซ้าย ผ่านหลอดเลือดแดงใหญ่ขนาดแกนกระดาษชำระ จะมีหลอดเลือดไปที่สมองในแยกแรกเลย กรณีคุณลิ่มเลือดเกิดทะลุผ่านรูรั่ว ก็จะมาที่หัวใจห้องล่างซ้าย ออกไปหลอดเลือดแดงใหญ่ ลอยไปเรื่อยๆและเมื่อหลอดเลือดแดงไกลหัวใจออกไป ขนาดจะเล็กลงเรื่อยๆ ลิ่มเลือดก็อาจจะไปติดตันที่ใดก็ได้ ติดที่ไหนเกิดเรื่องที่นั่น ไม่ว่าจะสมอง แขนหรือขา

นำมาเล่ายาวๆ ในวันเสาร์นะครับ ภาพมาจาก หนังสือกายวิภาค Moore อ่านแล้วเลื่อนมาดูภาพประกอบกันจะเข้าใจได้ดีครับ